Жизнь без приступов
Международные съезды по эпилепсии собираются раз в два года. В работе нынешнего форума в Париже приняли участие более 5000 врачей и ученых со всего мира. За 4 дня состоялось 42 сессии, на которых выступили более 300 приглашенных докладчиков, а общее число сообщений (как устных, так и стендовых) превысило 1300. Научная программа включала 7 основных тем: эпилепсия и другие неврологические расстройства; лекарственная устойчивость, летальность и хирургическое лечение; припадки и развивающийся мозг; гены и синдромы; кросс-культуральные аспекты оказания помощи при эпилепсии; пол, гормоны и беременность; депрессия, тревога и психоз. Кроме того, в рамках съезда прошло 5 сателлитных симпозиумов, организованных фармацевтическими компаниями.
Новая роль ЭЭГ-лаборанта
Накануне официального открытия съезда состоялась интерактивная сессия для медсестер и лаборантов, занимающихся записью ЭЭГ. Как подчеркнула сопредседатель сессии Полина Дин (P.Dean, США), роль ЭЭГ-лаборанта в диагностике и лечении эпилепсии часто недооценивается. Вместе с тем, по словам Дин, "врачи приходят и уходят, а лаборанты всегда остаются". Сессия была действительно интерактивной. Например, Доротея Кастелейжн (D.Kasteleijn, Нидерланды) прерывала свой доклад, посвященный зрительным стимулам в повседневной жизни и фотосенситивности, показом фрагментов видео-ЭЭГ и спрашивала аудиторию, как можно было бы трактовать ту или иную кривую на ЭЭГ и/или видеозапись во время приступа.
Дин рассказывала о, казалось бы, рутинных вещах: как правильно наложить на голову электроды, как удержать их на месте, какие параметры видеозаписи являются оптимальными, как сделать запись видео-ЭЭГ информативной без ущерба для безопасности больного. Как редко можно услышать (тем более - увидеть) на сегодняшних конференциях упоминание о собственных ошибках. А учатся, как известно, именно на них.
Медсестры и ЭЭГ-лаборанты находились в зале в явном меньшинстве, но, как сообщила Нандини Муллатти (N.Mullatti, Англия), за последние 15 лет в Англии появилась новая специальность - медсестра-эпилептолог (epilepsy nurse specialist). Такая медсестра (с университетским дипломом) после ряда лет практической работы в неврологической клинике и специализации в области эпилептологии получает право самостоятельно назначать больному противосудорожные препараты, устанавливать параметры стимуляции блуждающего нерва (СБН) (vagal nerve stimulation - VNS) при эпилепсии и глубинной стимуляции мозга (ГСМ) (deep brain stimulation - DBS) при паркинсонизме и эпилепсии. Она берет на себя многие функции врача, играя, по словам Муллатти, "роль клинического советника, координатора процесса дохирургической оценки, наставника и исследователя". Аналогичная специальность существует и в США. Как отметила Полина Дин, "мы выполняем ту же роль, что и врачи, проходящие последипломную подготовку (residents); разница заключается в том, что наша специализация (residency) никогда не кончается". Как подчеркивали обе выступавшие, такие медсестры могут работать только под наблюдением врача, который и несет в конечном счете ответственность за больного. Но это вовсе не означает, что медсестра бежит к врачу советоваться по поводу каждого назначенного ею препарата. Она беспокоит врача лишь в особых, сложных случаях. При этом в США врач должен признать квалификацию этой медсестры и согласиться с ней работать (т.е. нести за нее ответственность).
Подобное расширение полномочий медсестры вызвало недоумение у более консервативно настроенных врачей из континентальной Европы. Однако, успокоила их Муллатти, медсестра не собирается заменить собой врача, а служит лишь связующим звеном между больным эпилепсией, с одной стороны, и специалистом (неврологом или нейрохирургом), с другой. При этом решающим аргументом в пользу перераспределения полномочий является экономический - сестринская медицинская помощь оказывается существенно дешевле врачебной. Например, в Англии средний годовой заработок медсестры составляет 25 тыс. фунтов стерлингов (т.е. 1 млн 250 тыс. руб.), у медсестры-консультанта с университетским дипломом (consultant nurse) он достигает 60 тыс. фунтов, а у врача-консультанта (consultant physician) - 75 тыс. фунтов. Пока медсестер-эпилептологов насчитывается лишь несколько десятков, но тенденция к росту их числа очевидна.
Чем лечить припадки?
Казалось бы, ответ на этот вопрос можно получить в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний. Однако так называемая "доказательная медицина" (evidence-based medicine) в реальной клинической практике часто не работает. Этому вопросу на съезде была посвящена одна из сессий Европейской академии эпилепсии (Eurepa). Дело в том, что больные, отобранные для клинических испытаний, могут сильно отличаться от общей популяции. Например, больные с внутримозговыми опухолями или после инсульта из протокола клинических испытаний противоэпилептических препаратов (ПЭП), как правило, исключаются. Чем лечить больного 40 лет с астроцитомой низкой степени злокачественности с парциальными припадками? Когда тот или иной препарат становится лекарством выбора? Что важнее - эффективность или переносимость? Препарат, "хорошо переносимый больным", может на практике оказаться менее эффективным. Последствием решения о замене эффективной терапии на более щадящую может оказаться возобновление или утяжеление приступов, что нанесет больший ущерб здоровью больного.
Трудно сравнивать базовые и относительно недавно появившиеся препараты (о первых мы знаем очень много, о вторых - существенно меньше) риски, связанные с их применением, можно будет оценить через десятки лет. Неизученность влияния этих препаратов на фертильность, последствия, связанные с возможным негативным влиянием на последующие поколения ограничивают их применение. Ситуация осложняется еще и тем, что помимо медицинских соображений приходится брать в расчет экономические: препараты последнего поколения в 50-75 раз дороже базовых ПЭП.
Кому назначать вальпроаты?
В дни работы ХХVI Международного cъезда по эпилепсии компанией "Санофи-Авентис" была организована пресс-конференция, посвященная роли вальпроатов в лечении больных эпилепсией разного возраста. В июне 2005 г. в Гетеборге (Швеция) прошло совещание, в котором приняли участие 40 ведущих специалистов из разных стран мира. В рамках данной встречи состоялось 3 секции, посвященных, соответственно, лечению эпилепсии у детей, взрослых и пожилых. Результаты их работы и были доложены на пресс-конференции в Париже.
На секции, посвященной применению вальпроатов у детей, особое внимание уделялось опасному действию многих ПЭП на когнитивные способности и поведение детей. Согласно мнению профессора Альберта Альденкампа (Albert P. Aldelkamp, Маастрихт, Нидерланды), специализирующегося на психологических аспектах эпилепсии, "вальпроаты остаются препаратом выбора в этой возрастной группе при всех типах эпилепсии, за исключением редких случаев. Побочные эффекты вальпроатов на когнитивные функции более предпочтительны в сравнении с прочими ПЭП, что делает использование вальпроатов наиболее привлекательным в детской возрастной группе". Эпилептический статус - тяжелое, недооцениваемое состояние, встречающееся чаще в детском возрасте, чем в других возрастных группах. Эксперты согласились с тем, что внутривенно вводимый вальпроат является препаратом второго выбора после внутривенного назначения бензодиазепина, а также предостерегли от внутривенного введения фенитоина, который до сих пор широко применяется в практике неотложной помощи.
Подводя итоги секции, посвященной применению вальпроатов у взрослых, профессор Элинор Бен Менахем (Elinor Ben Menachem, Гетеборг, Швеция) отметила, что "клинический опыт (IV уровень доказательности) позволяет предположить, что вальпроаты обладают хорошей эффективностью при широком спектре противоэпилептических синдромов. Для многих "новых" ПЭП потенциально широкого спектра действия клинический опыт является более ограниченным".
Особой терапевтической тактики требует противосудорожное лечение женщин детородного возраста. Тератогенный риск вальпроатов хорошо изучен, в то время как мало что известно о рисках, связанных с применением ПЭП последнего поколения. Несмотря на потенциальную тератогенность, женщинам, принимающим вальпроаты, не следует советовать избегать беременности. Ключевую роль здесь играет индивидуальный подход, обеспечение соответствующего консультирования, модификация лечебного режима либо отмена препарата, если таковое представляется возможным.
Как отметил профессор Эуген Тринка (Eugen Trinka, Иннсбрук, Австрия), лечение эпилепсии у пожилых требует мультидисциплинарного подхода. Помимо эпилептолога, такие больные должны наблюдаться терапевтами и кардиологами. На секции не было выработано консенсуса в отношении фармакотерапии первого тонико-клонического приступа - начинать лечение рекомендуется после второго припадка. Вальпроаты обладают широким спектром и возможностью быстрого наращивания доз, в том числе посредством внутривенного введения. При этом отсутствуют случаи сердечных приступов и редки случаи гипонатриемии. Кроме того, в этой возрастной группе оказываются не значимыми постоянно предлагаемые для обсуждения побочные явления, связанные с их приемом.
Участники секции пришли к консенсусу, что в пожилом возрасте вальпроаты более привлекательны по сравнению с другими существующими на сегодняшний день ПЭП.
Таким образом, по мнению экспертов, вальпроаты являются основой противоэпилептической терапии благодаря своей эффективности при всех типах эпилептических приступов и синдромов, малому риску вызывать парадоксальную аггравацию приступов и отсутствию нежелательных эффектов со стороны центральной нервной системы.
Хирургическое вмешательство
Цель лечения эпилепсии очевидна - полное прекращение припадков. Однако достичь ее при назначении одного или двух ПЭП удается лишь у 60-70% больных. У остальных припадки продолжаются, несмотря на противосудорожную терапию, причем в половине случаев они являются частыми и инвалидизирующими. Продолжающиеся припадки являются причиной психологических проблем, физических травм, прогрессирующих когнитивных расстройств и преждевременной смерти. Например, в США лишь 24% больных эпилепсией работают на полную ставку. Внезапная смерть у них наступает в 24 раза чаще, чем в общей популяции, а риск самоубийств - в 1,7 раз выше. Они в 15 раз чаще тонут.
По данным Филиппа Рывлина (P.Ryvlin,Франция), ежегодный риск внезапной смерти при резистентной эпилепсии составляет 0,5-1%. Описаны случаи асистолии во время припадка, которые могут являться причиной летального исхода. Частота подобных асистолий 1 на 20 или 50 приступов. Особенно часто они встречаются при поражении островка (insula).
Что делать в случае резистентной эпилепсии? Выбор невелик - или попробовать назначить препараты последнего поколения ПЭП, или направить больного нейрохирургу.
Хирургия эпилепсии являлась одной их центральных тем съезда. Способна ли она устранить лекарственную резистентность? Поможет ли избавиться от лекарственной зависимости? Назначать ли ПЭП после хирургического лечения? Считается, что оперативные вмешательства по поводу эпилепсии восстанавливают эффективность лекарств у ранее резистентных больных. Однако у 1 из 3 оперированных больных, у которых прекратились эпилептические припадки, отмена ПЭП приводит к повторному появлению приступов. Контролируемых исследований такой повторно возникшей резистентности нет. Предполагают, что каждый 4-й оперированный взрослый и каждый 3-й ребенок после вмешательства на височной доле не нуждается в последующем назначении ПЭП. Однако возможны рецидивы припадков с развитием вторичной рефрактерности.
Что такое эпилептогенная зона? Этому вопросу была посвящена специальная сессия. Известный эпилептолог Ганс Людерс (H.Luders, США) определяет эпилептогенную зону как "минимальное количество мозговой ткани, которое необходимо иссечь для избавления от припадков". Однако при более пристальном рассмотрении оказывается, что эта зона неоднородна, и, в свою очередь, сама состоит из нескольких областей - области начала припадка, собственно эпилептогенного очага, "симптоматогенной" области и области функционального дефицита. Различие между французскими и итальянскими эпилептологами, с одной стороны, и американскими - с другой, заключается в том, что первые пропагандируют резекцию отдаленных от зоны начала припадков участков мозговой ткани, в то время как американцы не считают зону распространения судорог частью эпилептогенной зоны.
Тему продолжил Филипп Каган (P.Kahane, Франция), рассказавший о концепции Жана Банко и Жана Талайраха об эпилептогенной зоне как месте начала и первичной организации эпилептических припадков. Для подтверждения этой концепции использовались данные стерео-ЭЭГ, полученные с помощью вживленных внутримозговых электродов. Согласно данной концепции, эпилептогенная зона является не только статическим (морфологическим) понятием, но и динамическим процессом, имеющим характерный паттерн. Иными словами, эпилептогенная зона по-французски - это место начала припадка плюс "симптоматогенная" область, а вовсе не зона мозга, которую необходимо хирургически удалить. Удаляемый участок мозговой ткани может быть меньше, равен или больше эпилептогенной зоны.
Сьюзан Спенсер (S.Spencer, США) выступила с гипотезой "больших сетей", согласно которой эпилептический припадок является "сетевым" расстройством, и перерыв патологической сети в любом месте может приводить к прекращению этого припадка. Именно исходя из данной гипотезы можно объяснить успех электростимуляции в прекращении судорожных приступов. Например, хроническая стимуляция блуждающего нерва (СБН) вдвое снижает частоту приступов при любых формах эпилепсии.
Сессия завершилась выступлением Хайнца Визера (Н.Wieser, Швейцария), по мнению которого пути распространения эпиприпадков аналогичны нейроанатомическим связям. Визер предложил подразделить хирургию эпилепсии на 1) вмешательства, направленные на перерыв этих путей (амигдалогиппокампэктомия, каллозотомия и т.д.) и 2) паллиативные вмешательства (ГСМ, СМБ). Что касается вторичного эпилептогенеза и вопроса об объеме резекции, то Визер подчеркнул роль островка и медиальных отделов височной доли в развитии мезиальной височной эпилепсии.
Как известно, 80% больных эпилепсией живут в развивающихся странах. Отдельная сессия была посвящена проблеме лечения эпилепсии в условиях ограниченных ресурсов. По мнению Е.Якубян (E.Yacubian, Бразилия), одним из способов снижения расходов является развитие хирургии эпилепсии. Операция окупает себя в течение 7-9 лет за счет полного прекращения приема ПЭП в послеоперационном периоде или значительного снижения их дозировок. Если средняя стоимость одного хирургического вмешательства в США составляет 38 500 долл., во Франции - 24 169 евро, то в Бразилии государство выплачивает за нее больнице 4700 долл. Эта сумма, включающая предоперационное обследование, полностью покрывает все связанные с операцией затраты. Андре Пальмини (A.Palmini, Бразилия) подробно остановился на результатах хирургии эпилепсии в условиях развивающейся страны. Если сравнить статистику операций по поводу эпилепсии в Швеции и Индии, то окажется, что у шведа шансы быть прооперированным в 66 раз превышают шансы индуса. В качестве объяснения малого числа хирургических операций при рефрактерной эпилепсии обычно говорят об их высокой стоимости. Пример Бразилии показывает несостоятельность подобных утверждений. За последние 10 лет число операций по поводу эпилепсии увеличилось там в 13 раз, достигнув 500 вмешательств в год, а число центров хирургии эпилепсии возросло с 3 до 8.
Операции у детей
Хирургии эпилепсии у детей было посвящено несколько сессий. C. Гарвей (S.Harvey) представил данные обо всех хирургических вмешательствах по поводу эпилепсии за 2004 г. у лиц моложе 18 лет, предоставленные 10 центрами хирургии эпилепсии из разных стран мира. Всего на 543 больных было проведено 742 вмешательства, из которых 325 оказалось операциями на открытом мозге, в 27% имплантировались мозговые электроды, в 15% осуществлялась СБН. Средний промежуток между началом припадков и хирургическим вмешательством составил 4,2 года. Данное исследование было ретроспективным. В настоящий момент подкомиссия по детской нейрохирургии Международной противоэпилептической лиги (МПЛ) собирается начать проспективное исследование по хирургии эпилепсии у детей.
Сабина Рона (S.Rona, Германия) проанализировала результаты резекции эпилептогенного очага у 102 детей, оперированных за 6 лет в университетской клинике Фрейбурга. В целом, результаты вмешательств были благоприятными. Лишь у 5% оперированных детей не наблюдалось никакого эффекта от операций, а в 66-86% случаев (в зависимости от продолжительности катамнеза) припадки полностью прекратились. Неврологические осложнения (гемипарез, частичная афазия) отмечались в 3% случаев.
Как отметил М.Духовный (M.Duchowny, США), особенно обнадеживают результаты хирургического вмешательства у детей с височной эпилепсией. Из них у 60% выявляется склероз гиппокампа. В 80% случаях при височной эпилепсии у детей и в 30% случаев височной эпилепсии у взрослых имеет место двойная патология (сочетание склероза гиппокампа с корковой дисплазией). Медикаментозное лечение эффективно в 70-80% случаев (назначение карбамазепина, леветирацетама, окскарбазина). Однако протокола ведения таких больных нет. Для визуализации склероза гиппокампа требуется специальная методика МРТ. Он часто возникает после менингитов и энцефалитов, являясь распространенной причиной фармакорезистентности у детей.
В этой связи хотелось бы упомянуть, что, по данным "Медлайна", за последние 15 лет опубликовано более 6 тыс. статей, посвященных склерозу гиппокампа. Несмотря на то, что на исследование данной проблемы потрачено около миллиарда долларов, эпилептологи до сих пор не могут решить, является ли склероз гиппокампа следствием или же причиной эпилептических припадков.
По словам О.Делялянда (O.Delalande,Франция), при лечении гипоталамических гамартом вместо полного удаления очага сейчас практикуется разобщение между первичной эпилептогенной зоной и окружающей мозговой тканью. Докладчик представил результаты 33 оперированных им больных с гамартомами и предложил свою классификацию гамартом, разделив их на 4 типа, а в качестве метода разобщения рекомендовал эндоскопическое вмешательство.
Ни одного российского доклада по хирургии эпилепсии у детей на конгрессе не прозвучало, что неудивительно. Современная хирургия эпилепсии в нашей стране практически отсутствует. В единичных случаях дети с резистентной эпилепсией оперируются за границей. Удел остальных - отставание в психическом развитии и преждевременная смерть.
В зеркале искусства
Весьма любопытной оказалась сессия, посвященная художественному восприятию эпилепсии. Как отметил Дж.Куананг (J.Cuanang, Филиппины), на протяжении человеческой истории эпилепсия трактовалась то как "священная болезнь", то как "одержимость бесом". Аристотель, пророк Мухаммед, Жанна Д'Арк, Наполеон, Достоевский - список великих эпилептиков может быть продолжен.
Эпилепсия в кино - тема доклада С.Баксендейл (S.Baxendale, Англия), в котором было проанализировано около 20 художественных фильмов (в основном американских), изображающих эпилептический припадок. Поскольку лишь половина населения когда-либо видела настоящий судорожный приступ, неудивительно, что кинематографисты снимают зачастую совсем не те припадки, которые имеют место в реальности, а действия окружающих ошибочны (в показанных фрагментах фильмов эпилептиков госпитализируют, что-то засовывают им в рот, пытаются помешать мышечным сокращениям и т.д.).
Новый президент МПЛ Питер Вольф (Peter Wolf, Дания) посвятил свой доклад отражению эпилепсии в художественной литературе. Как считает Вольф, культурно-историческое исследование этого заболевания не должно ограничиваться медицинскими текстами. Произведение художественной литературы позволяет увидеть эпилепсию в новом свете. Вокруг падучей болезни возникли замечательные метафоры. Художественное произведение может быть основано на личном опыте автора, который наблюдал приступы у своих друзей или ближайших родственников, или сам страдал этой болезнью. Однако оно также может быть основано на стереотипах и предрассудках. Кроме того, припадок и его описание могут являться структурным элементом литературного произведения, принадлежащего к определенной традиции.
Кого считать больным?
Одна из пленарных сессий была посвящена кросс-культуральному подходу к здоровью и болезням. К сожалению, заявленный в программе докладчик - известный американский антрополог Артур Клейнман приехать на конгресс не смог. Вместо его лекции был устроен "круглый стол", на котором обсуждалось отношение к эпилепсии в разных социокультурных контекстах. Эпилепсия - болезнь, которую, в отличие от инсульта или паркинсонизма, можно скрыть. Она является заболеванием, распространенным во всем мире, а потому, как и всякая глобальная проблема, требует глобальных решений. На "круглом столе" говорилось о необходимости привлечь политиков, поскольку от них зависит определение приоритетов и распределение ресурсов. МПЛ вместе с Международным бюро по эпилепсии и ВОЗ объединили усилия для помощи больным эпилепсией в развивающихся странах.
Одно из направлений этой работы - борьба с предрассудками и вызывающими их причинами. Например, папа Иоанн Павел II называл эпилептический припадок "работой дьявола". В Японии больные эпилепсией, особенно дети, подвергаются остракизму, поскольку многие обыватели считают это заболевание заразным. Необходимо противостоять стигматизации больных эпилепсией. Этому вопросу посвящена новая инициатива МПЛ "Выйти из тени".
Выступивший на круглом столе Питер Вольф затронул вопрос о роли знахарей и шаманов в профилактике и лечении эпилепсии. Если в Сенегале знахари активно сотрудничают с врачами, то, когда Вольф заговорил о необходимости подобного сотрудничества в Киргизии, местные эскулапы подняли его на смех.
Эпилепсия, подобно другим хроническим заболеваниям, должна рассматриваться в контексте той или иной культуры. Что такое здоровье? Ответ на этот вопрос в разных культурах будет различным. Здоровым является тот, кто считается таковым данным сообществом (семьей, общиной и т.д.). При этом необходимо различать недомогание (illness) - субъективное переживание больным и его семьей тех или иных симптомов и нарушений, и болезнь (disease) - понимание врачом патофизиологии того или иного страдания. На "круглом столе" также говорилось и о высокомерии западной медицины, и о конфликте между патерналистской и потребительской моделями взаимоотношения врача (или знахаря) и больного.
Выступая на закрытии съезда, экс-президент МПЛ Джулиано Аванцини (G.Avanzini, Италия) призвал своих коллег учиться у альтернативной медицины и учитывать ожидания больного. Во всем мире, напомнил собравшимся Аванцини, чаще всего назначают лекарство не врачи, а бабушки. Этим самым распространенным лекарством от всех болезней является куриный бульон.
Болеслав ЛИХТЕРМАН, спец. корр. "МГ", кандидат медицинских наук.
Париж-Москва.