О риске гемотрансфузий и пользе лейкофильтрации
В "Медицинской газете" (№ 69 от 07.09.05) опубликовано интервью с профессором В.Максимовым "Кровное дело в России".Валерий Алексеевич - известный гепатолог, озабоченный в последнее время продвижением на рынок продукции одного из подмосковных предприятий, в частности фильтров для удаления лейкоцитов из донорской крови. Мы знаем Валерия Алексеевича как человека эмоционального и увлеченного. Не будучи трансфузиологом и, очевидно, увлекшись, он сформулировал несколько не совсем корректных тезисов о службе крови и ее работниках. Иногда высказать голословное обвинение проще, чем доказывать, что ты не верблюд. Позвольте привести опровержение наиболее спорных утверждений. Последующий материал построен по схеме: тезис (Т) - контраргумент (К).
1. Т. Наше общество не осознает всей угрозы передачи с донорской кровью ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, сифилиса, герпеса... И напрасно. При сегодняшнем положении дел любой пациент, кому по жизненным показаниям потребуется переливание компонентов крови, не гарантирован от инфекции.
К. Только факты. В последние годы в России ежегодно выявляется около 30 тыс. ВИЧ-инфицированных. Из них 2-3 человека получают инфекцию с переливанием крови (эти случаи, являющиеся предметом тщательных разбирательств, связаны или с нарушением правил, или с серонегативным периодом). Такую же долю (сотые доли процента) от всех случаев вирусных гепатитов В и С занимают посттрансфузионные гепатиты. Случаев посттрансфузионного сифилиса за последние 30 лет не зарегистрировано ни в России, ни на планете. Данных о посттрансфузионном герпесе вообще нет.
2. Т. Основными составляющими безопасной трансфузиологии являются лейкофильтрация и карантинизация.
К. Общее у лейкофильтрации и карантинизации - только суффикс и окончание. Лейкофильтрация - процесс удаления лейкоцитов из крови и ее компонентов, предназначенных для переливания, с использованием специальных устройств - лейкоцитарных фильтров. Карантинизация (карантинное хранение, карантин) свежезамороженной плазмы - хранение свежезамороженной плазмы с запретом ее использования на протяжении определенного времени. Эти мероприятия являются дополнительными (оказывают "краевой эффект") к базовым элементам службы крови - организации донорства, технологиям заготовки крови и приготовления ее компонентов, лабораторному обследованию донора, выбору тактики трансфузионной терапии. Если группировать технологии безопасности в службе крови по использованному уважаемым профессором грамматическому принципу, то список можно продолжить: информатизация, компьютеризация, пастеризация и т.д. Нигде на планете ни лейкофильтрация, ни карантинизация всех компонентов не являются обязательными. В отличие, например, от определения группы крови или скрининга маркеров ВИЧ у доноров. Не говоря уже о том, что трансфузиология - наука о переливании крови. Соответственно, ни "опасной", ни "безопасной" трансфузиологии не бывает, как не бывает и ее составляющих.
3. Т. В службе, например, работает немало главных врачей станций переливания крови, которые в течение своей жизни ни дня не стояли у постели больного.
К. Во-первых, обратимся к Положению о враче-трансфузиологе, утвержденному приказом Минздрава России № 172 от 29.05.97. Врач-трансфузиолог - специалист с высшим медицинским образованием по специальности "лечебное дело" или "педиатрия", прошедший послевузовскую подготовку (интернатура, ординатура) или дополнительную подготовку (повышение квалификации, специализация) по трансфузиологии и владеющий теоретическими знаниями и практическими навыками по общей, производственной и клинической трансфузиологии в соответствии с требованиями квалификационной характеристики. Руководители организаций службы крови - врачи-трансфузиологи. Большинство - главные трансфузиологи регионов (есть даже главный гематолог). И в процессе подготовки, и в повседневной работе организация трансфузионной терапии требует клинического мышления. Наконец, доноры - тоже живые люди (4 млн россиян ежегодно), получающие медицинские вмешательства, за качество которых отвечает руководитель центра крови. Во-вторых, "стоять у постели больного" - сомнительная профессия. Объективно есть лечащие врачи и есть те, кто им помогает - специалисты лабораторной диагностики, рентгенологи, патологоанатомы, трансфузиологи, врачи-профилактики и т.д., организаторы здравоохранения, наконец. Подозревать последних в отсутствии клинического мышления можно, но контрпродуктивно. Если профессор Максимов хотел обидеть главных врачей станций переливания крови, то это у него получилось. В-третьих, В.Максимов ставит проблему с ног на голову. Продвигаемые уважаемым профессором лейкофильтры потому и не внедряются, что "стоящие у постели больного" врачи преимуществ этих устройств не находят и приготовленные с их помощью трансфузионные среды не заказывают. Случаев отказа центра крови в приготовлении обедненного лейкоцитами гемокомпонента не зарегистрировано.
4. Т. Известно, что чуть ли не у каждого второго отмечаются посттрансфузионные реакции, ухудшение самочувствия, повышение температуры и т.д.
К. При наличии такой информации необходимо сообщать ее в комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений, созданную в соответствии с приказом Минздрава РФ № 82 от 16.02.04 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений". В течение года в стране зарегистрировано 2 гемолитических осложнения у 2 млн реципиентов крови. То есть частота осложнений, регистрируемых людьми, "стоящими у постели больного", составляет 0,0001%, а не "чуть ли не 50%".
5. Т. Инфицированность вирусными гепатитами В и С больных гемофилией, которым требуется регулярное переливание компонентов крови, достигает порой 90%.
К. Человеку, начинающему "стоять у постели больного", прошедшему курс факультетской терапии, на 4-м курсе мединститута, известно, что больным гемофилией переливание компонентов крови требуется не более регулярно, чем среднестатистическому человеку. Гемофилия - дефицит фактора свертывания VIII или IX, который корригируется введением лекарственного средства - препарата фактора свертывания VIII или IX соответственно. Беда российских больных гемофилией состоит в том, что препараты эти, применяющиеся на планете несколько десятилетий, отсутствуют в арсенале некоторых отечественных специалистов, стоящих у постели больного гемофилией.
Уважаемый профессор Максимов, несомненно, хорошо знаком с диссертацией О.Гарезиной "Особенности клинических проявлений и оптимизация терапии у больных врожденными коагулопатиями, инфицированных вирусами гепатита В и С", защищенной в РНИИ гематологии и трансфузиологии. Были обследованы все 349 проживающих в С.-Петербурге больных врожденными коагулопатиями, получавших трансфузионную терапию. Нbs-антиген обнаружен у троих пациентов с гемофилией А (0,86%). Антитела к вирусу гепатита С выявлены у 60,5% (211/349) пациентов. Среди взрослых больных гемофилией анти-HCV были выявлены у 80,4% (160/199) обследованных, с болезнью Виллебранда - у 30% (30/100), среди пациентов детского возраста - у 42% (21/50) человек. Следует отметить, что скрининг доноров на Hbs-антиген начат в 1965 г., а на антитела к вирусу гепатита С - в 1993 г. Соответственно, 12 лет назад кровь, содержащая вирус гепатита С, переливалась, поскольку вирус был человечеству неизвестен. О.Гарезина обследовала также 54 родственника (матери, отцы, жены, дети, братья, сестры) инфицированных больных врожденными коагулопатиями. HBsAg и ДНК HBV не были выявлены ни у одного обследованного. В то же время у 41,4% (12/29) родственников были обнаружены анти-HBs, которые свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции. У 11% (6/54) человек, без трансфузионного анамнеза и клинических проявлений, выявлены антитела к вирусу гепатита С. Откуда вирусы гепатитов В и С у не получавших гемотрансфузии родственников? Откуда повышенная распространенность вирусных гепатитов В и С у не получавших гемотрансфузии военнослужащих, проживающих в казармах? Бытовой путь передачи вирусов гепатитов В и С убедительно доказан в докторской диссертации главного эпидемиолога Минобороны России П.Огаркова "Эпидемиология вирусных гепатитов А, В, С, D, Е и обоснование совершенствования мероприятий по их профилактике в войсках" (1996). Гепатологи, "стоящие у постели больного", несомненно, хорошо знакомы с этой работой.
Таким образом, нельзя сбрасывать со счетов иные факторы риска вирусов В и С помимо гемотрансфузий. Такие факторы можно обнаружить в любом процедурном кабинете. Например, полотенце для рук может быть одноразовым бумажным, а может - вафельным, ланцет для взятия крови из пальца может быть одноразовым, а может и очищаться-стерилизоваться. Та же ситуация с капилляром для взятия крови из пальца. Донорская кровь обследуется, а ланцет с капилляром, элементы парентерального вмешательства - никогда. Не говоря уже о полотенце.
6. Т. Сегодня, к нашему стыду, трансфузиологию преподают на 3-м курсе. На этом же курсе образование и заканчивается, в результате врач не в состоянии даже определить группу крови, поскольку с этим практически не встречается.
К. В цельном виде трансфузиологию вообще не преподают будущим врачам, поскольку трансфузиология - предмет дополнительной подготовки дипломированного врача (см. вышеупомянутый приказ Минздрава России № 172 от 29.05.97). Отдельные элементы трансфузиологии преподают на протяжении всего обучения в рамках физиологии, хирургии и других дисциплин. Стыдиться нам нечего, потому что этот подход идентичен мировому.
7. Т. Чтобы свести к минимуму негативное воздействие медицинской системы для начала нужно повсеместно проводить лейкофильтрацию при заготовке компонентов крови. Ведь известно, что любая инфекция транспортируется в лейкоцитах. Процесс фильтрации позволяет практически стопроцентно задерживать вирусы герпеса, Т-клеточного лейкоза человека, цитомегаловирус, а вирус гепатита, ВИЧ - более чем на 50%.
К. Тезис о том, что "любая инфекция транспортируется в лейкоцитах" - заблуждение. Некоторые инфекции передаются воздушно-капельным, фекально-оральным и другими путями. Некоторые даже половым. Профилактическое значение элиминации лейкоцитов доказано только в отношении цитомегаловируса.
Вирусы гепатитов, к сожалению, прекрасно сохраняются в плазме, при температуре -150оС в течение десятилетий. В отношении всех перечисленных инфекций, кроме цитомегаловируса (кстати, это и есть вирус герпеса - род Cytomegalovirus подсемейства бета-герпесвирусов (Bethaherpesvirinae) семейства герпесвирусов (Herpesviridae), нужны иные профилактические мероприятия, нежели элиминация лейкоцитов.
8 Т. За рубежом и эритромасса, и плазма подлежат обязательной лейкофильтрации. У нас этот показатель составляет всего 5%. В развитых странах мира осознают ответственность перед реципиентом. Поэтому, например, во Франции риск передачи гепатита С составляет примерно 1 случай на 500 тыс. гемотрансфузий.
К. Универсальная лейкодеплеция - элиминация лейкоцитов из всех эритроцитов (а не всех трансфузионных сред) является обязательной лишь в отдельных богатых странах с идеально отлаженными базовыми технологиями безопасности в службе крови. В ряду совершенствования технологий службы крови универсальная лейкодеплеция внедряется после обязательного генотестирования. В США, например, как и в Европейском союзе, лейкодеплеция обязательной не является. Риск передачи гепатита с донорской кровью во Франции, как и в других странах, определяется системой отбора и обследования донора. Лейкофильтрация тут не при чем. И еще один парадокс, проникший в терминологию. Уважаемый профессор использует термин "фильтрованный", то есть там, где применили фильтр.
В мире общепринят термин "обедненный лейкоцитами" (Leukocyte depleted), вне зависимости от применяемого устройства.
9. Т. В регионах отсутствует понимание необходимости обязательной фильтрации. В некоторых территориях, например, до сих пор не закупили ни одного фильтра.
К. Уважаемый профессор судит о внедрении лейкоцитарных фильтров только по продажам уважаемого подмосковного производителя. Также по объему закупок указанных изделий определяется уровень коллективного сознания и профессиональной квалификации медицинских работников. При этом игнорируется, что в России зарегистрировано несколько моделей лейкоцитарных фильтров разных производителей. И "некоторые территории", обвиняемые уважаемым профессором в непонимании необходимости прогресса, просто используют иные модели фильтров.
10. Т. Хотя в некоторых регионах накоплен позитивный опыт. Например, главный государственный санитарный врач Свердловской области Б.Новиков своим приказом ввел обязательную лейкофильтрацию и карантинизацию. Я не знаком с ним, но считаю его врачом от Бога, поскольку он устремлен в день завтрашний и исполнен чувства высокой гражданской ответственности, что ныне не часто встретишь.
К. Опыт Свердловской области уникален и подлежит углубленному изучению. На планете больше не существует региона, где предписано обязательно фильтровать все гемокомпоненты. Также нет опыта обязательной карантинизации плазмы для переливания. Исполнить указанный приказ буквально - значит обречь на гибель потенциальных реципиентов тромбоцитов. Лейкоцитарные фильтры, рекомендуемые уважаемым профессором, для производства тромбоцитов не предназначены.
А обязательная карантинизация плазмы неизбежно повысит себестоимость плазмы минимум вдвое - за счет необходимости списания плазмы доноров, не явившихся для повторного обследования в течение двух лет. Таких доноров достаточно много: доноры-родственники, однократно пришедшие помочь своей кровью близкому, беременной жене например. Или солдаты, заканчивающие службу. Их плазма не пройдет карантинизацию. Стало быть, объем выдачи плазмы в клиники Свердловской области сократится. Профессор непоследователен: все-таки может быть "врачом от Бога" специалист, не "стоящий у постели больного". Тем не менее высокая гражданская ответственность не заменит необходимость анализа возможных медицинских и экономических последствий управленческих решений.
11. Т. Карантинизация плазмы дополнительно уменьшает риск инфицирования практически до уровня полной безопасности.
К сожалению, ничего абсолютного в природе не бывает. Риск остается и может быть обусловлен, например, ложноотрицательным результатом повторного обследования.
12. Т. Отечественный лейкофильтр соответствует международным стандартам.
К. Лейкофильтр, рекомендуемый уважаемым профессором, надо промывать перед использованием, что международным стандартам не соответствует.
13. Т. Лейкофильтрация должна проводиться гравитационным методом, а не аппаратным.
Прогресс в службе крови связан с внедрением автоматических технологий. Аппаратные технологии в меньшей степени зависят от мануальных навыков оператора. Тем не менее уважаемый профессор, не будучи трансфузиологом, настаивает на отказе от передовых технологий, внедренных в странах, приводимых в пример в тезисе 8. Нелогично, но мотивация такой рекомендации очевидна - лоббируемый производитель не производит аппаратов для афереза.
14. Т. Стоимость нашего фильтра 280 руб., в то время как зарубежного аналога от 700 руб.
К. Все-таки не стоимость, а цена. Уважаемый профессор позабыл включить цену физраствора, необходимого для промывания рекомендуемого фильтра. Также следует указать на различные потребительские качества "аналогов". После применения рекомендуемого фильтра эритроциты должны быть перелиты в течение 6 часов, тогда как при использовании зарубежного аналога срок годности эритроцитов - до 42 суток.
15. Т. На Московской городской станции переливания крови на сегодняшний день лейкофильтрация не проводится.
К. Это неправда. Коллеги используют устройства иные, нежели рекомендует уважаемый профессор.
16. Т. Пока этого (применения нашего лейкофильтра) нет, практически вся заготовленная впрок кровь некачественная. Заготавливая ее столь чудовищным образом, врачи своими руками плодят инфекции.
К. Бездоказательное обвинение тысяч добросовестных российских трансфузиологов в преступлении, предусмотренном статьей 122 Уголовного кодекса РФ. Кроме горечи и раздражения, ничего этот неверный и голословный тезис не вызывает. Служба крови - материалоемкая специальность. Увеличение объема продаж изделий для службы крови - понятная цель бизнесмена. Понятна активность специалистов по метаанализу в сфере продвижения кровезаменителей (см. "МГ" № 29 от 20.04.05). Понятна и мотивация уважаемого профессора. Но держаться лучше в рамках. Призыв "кто не купит, тот дурак" чаще рождает противодействие.
17. Т. Одна из главнейших задач, ждущих своего решения в России, - создание национального банка аутокрови, в котором каждый из нас хранил бы собственную кровь. Такие банки уже созданы в ряде стран мира, где думают о благополучном будущем своих граждан.
К. Уважаемый профессор, не будучи трансфузиологом, распространяет идею, достойную гоголевского Манилова. Срок хранения плазмы, например, 2 года. Оглянемся на собственную жизнь: в последние два года около 97% населения переливание плазмы не было показано. То есть если бы нашу аутоплазму заготовили для "национального банка", то все труды и затраты были бы напрасны. Ни с экономической, ни с технологической точек зрения идея "национального банка аутокрови" не выдерживает критики. Ни в одной стране мира такого банка не существует. Нет даже отдельных примеров использования компонентов крови (здесь речь не идет о стволовых клетках), заготовленных у человека без предполагаемой кровопотери. Резервирование аутокрови показано при подготовке к операции или родам. Здоровым людям нужно просто быть донорами. Принцип работы банка крови аналогичен финансовому банку, ведь в банке мы можем вернуть свои деньги, но не те купюры, которые мы сдали в банк. Если в стране достаточно доноров, то каждый может быть уверен, что в случае болезни или травмы донорская кровь найдется. Не хочется обидеть уважаемого В.Максимова, но, даже "стоя у постели больного", нужно трезво оценивать рамки своего профессионального кругозора.
18. Т. При переливании крови в организме начинают происходить реакции воздействия антитела на антиген, которые со временем могут торпедировать развитие очень серьезных, порой фатальных заболеваний.
К. Студенту 3-го курса за такую фразу поставили бы двойку. Не пытаясь понять тайный смысл этой фразы, хочется обратить внимание уважаемого профессора на формальную логику: если что-то может "торпедировать развитие заболеваний", то это - благо.
19. Т. На Западе пошли еще дальше. Там создали предприятия, которые с помощью химической и термической обработки полностью обеззараживают кровь и ее компоненты. Этот процесс называется вирусинактивацией. Кровь поступает в ЛПУ лишь после комплексной обработки. У нас ни одного подобного завода пока нет. Одним из путей выхода из той ситуации, в которой мы оказались, я вижу строительство заводов вирусинактивации. Стоимость одного составляет около 20 млн долл. При этом следует активнее привлекать спонсорские средства. Имея такие предприятия, мы получали бы качественные компоненты, соответствующие международным стандартам.
К. Предприятий по обеззараживанию крови не существует. Промышленная технология вирусинактивации плазмы может быть реализована на одном из четырех строящихся в России заводов по производству препаратов крови (Москва, Киров, Дмитров, С.-Петербург). Первая в мире технология вирусинактивации отдельного компонента крови - концентрата тромбоцитов зарегистрирована и применяется в России. На фото в "МГ" от 07.09.05 самарский трансфузиолог Елена Мачехина держит в руках контейнер с вирусинактивированными тромбоцитами, полученными аппаратным методом. Лейкоциты из этого гемокомпонента удалены без применения устройств, рекомендуемых уважаемым профессором Максимовым. Скоро будет зарегистрирована технология вирусинактивации одной дозы плазмы. И вновь без приснопамятных фильтров.
Евгений ЖИБУРТ,
председатель совета Российской
ассоциации трансфузиологов, директор Центра
крови ФМБА России,
доктор медицинских наук, профессор.