Союз стволовиков с силовиками
В отличие от 1-й конференции (см. "МГ" № 94 от 26.11.04) на нынешней акцент был сделан на вопросах биобезопасности. В рамках конференции прошел семинар "Биотерроризм: возможные объекты поражения и способы противодействия".
По словам Стефена Морса (Stephen Morse, Национальный центр инфекционных заболеваний, США) термин "биотерроризм" является довольно расплывчатым и включает в себя три взаимосвязанных компонента: биологическое оружие (использование биологических агентов - вирусов, микробов или токсинов правительствами стран для достижения военных и политических целей); собственно биологический терроризм (когда биологические агенты используются неправительственными организациями и частными лицами); биологическая преступность (когда биологические агенты применяются для убийства или иных криминальных целей).
Маловероятное событие со значительными последствиями
Хотя цели и задачи террористов могут быть разными, ответ системы здравоохранения на три вышеперечисленные угрозы одинаков. В США все биологические агенты были разделены на три категории (А, В и С). К первой, самой опасной категории были отнесены возбудители сибирской язвы, чумы, туляремии, оспы, геморрагической лихорадки и ботулинический токсин. Диагностикой особо опасных инфекций в стране занимаются около 150 лабораторий на трех уровнях - местном, на уровне штата и национальном. На примере вспышки сибирской язвы осенью 2001 г. С.Морс рассказал, как работает эта система. Некий биотеррорист рассылал письма в редакции средств массовой информации и государственные учреждения, содержащие споры сибирской язвы. Было зафиксировано 22 таких письма, которые в ряде случаев стали причиной заболевания с летальным исходом. Своих целей биотеррорист, похоже, добился. В стране началась паника. В течение 8 недель было исследовано 121 700 образцов, проведено около миллиона лабораторных тестов, истрачено несколько миллиардов долларов. Работа велась в тесном контакте с Федеральным бюро расследований (ФБР). В итоге террориста поймать не удалось, местонахождение лаборатории, откуда был похищен штамм сибирской язвы, не выяснено. Зато на порядок выросли федеральные расходы на обеспечение биобезопасности. Если до сентября 2001 г. на эти цели выделялось около 40 млн долл. в год, то в последующий период цифра расходов превысила 400 млн долл. По словам С.Морса, "биотерроризм - маловероятное событие со значительными последствиями". Сложившуюся инфраструктуру можно использовать для борьбы с другими инфекционными заболеваниями. Ведь сталкиваясь со вспышкой инфекционного заболевания, мы не можем заранее знать, является ли она природной или же искусственной.
Заместитель директора Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии "Вектор" Сергей Нетесов назвал главным биотеррористом природу, поскольку природные вспышки встречаются намного чаще. По словам заместителя руководителя Федерального медико-биологического агентства Михаила Киселева, в России создана правительственная комиссия по биологической и химической безопасности, разработана Федеральная целевая программа "Биологическая и химическая безопасность России", которая будет финансироваться из бюджета (точную цифру предполагаемых расходов на 2006 г. Киселев назвать затруднился, сказав только, что речь идет о сотнях миллионов рублей).
В нашем отчете о 1-й конференции "Молекулярная медицина и биобезопасность" отмечалось, что на ней не были затронуты этические и правовые аспекты биобезопасности. На нынешней выступил юрист Ксавье Филипп (Xavier Philippe, Международный комитет Красного Креста), подробно рассказавший о Женевском протоколе о запрещении химического оружия (1925) и Конвенции о запрещении биологического оружия (1975). Но можно ли решить проблему подписанием международных конвенций? Отнюдь. Во-первых, те страны, которые не подписали или не ратифицировали конвенцию, могут ее игнорировать. Во-вторых, она написана очень обтекаемым дипломатическим языком. В тексте нет даже определения понятия "биологическое оружие". В-третьих, она относится только к государствам, являющимся субъектами международного права. А если речь идет о внутренних военных конфликтах? Наконец, система мониторинга биологического оружия отсутствует. Свое выступление К.Филипп закончил призывом к ученым не забывать о возможности военного использования результатов своих исследований. Особое значение придается этическим кодексам, которые должны устанавливаться самим научным сообществом.
Биотерроризм на рабочем месте
По случайному совпадению накануне открытия семинара состоялось очередное заседание секции "Человек и инфекция" Московского городского научного общества терапевтов, также посвященное проблеме биотерроризма. На этом заседании с обстоятельным докладом выступил сопредседатель секции профессор Владислав Ноников, который привел поражающие воображение факты. Например, одной столовой ложки ботулинического токсина достаточно для заражения 20 млн л воды, причем при приеме 20 мл такой зараженной воды наступит смертельный исход. Однако производство, хранение и транспортировка биологического оружия требуют больших затрат. Утверждения о том, что его якобы можно приготовить на кухне, профессор Ноников назвал вымыслом безответственных дилетантов.
Весьма эмоционально выступил другой сопредседатель секции - член-корреспондент РАМН Борис Богомолов, подчеркнувший, что любой врач должен быть широко образован, поскольку он может встретиться с проявлениями биотерроризма. Биотеррористами ученый считает производителей поддельных лекарств, а также сторонников вакцинации против вируса гриппа. От этих прививок нет никакой пользы (поскольку вирус гриппа ежегодно мутирует), но много вреда. Висящие на стенах поликлиник призывы прививаться от гриппа Богомолов назвал "биотерроризмом на рабочем месте".
Впрочем, сама необходимость борьбы с инфекционными заболеваниями сегодня ставится под сомнение. На 2-й Международной конференции "Молекулярная медицина и биобезопасность" выступил академик РАМН Владимир Сергиев (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова), процитировавший лауреата Нобелевской премии Джошуа Ледерберга, по мнению которого именно включения вирусов и бактериальных генетических элементов в геном человека могли способствовать выделению Homo sapiens как самостоятельного вида. В качестве примера "селективного пресса" В.Сергиев привел малярию у негроидов и туберкулез у европеоидов. Что же касается гриппа, то, по мнению одного известного советского вирусолога, высказанному еще три десятилетия назад, его эпидемии обогащают наш генофонд и являются средством адаптации человека к химическому загрязнению окружающей среды.
Клеточный авантюризм
Как отметил в своей пленарной лекции в день открытия конференции ректор ММА им. И.М.Сеченова академик РАН и РАМН Михаил Пальцев, новые научные достижения одновременно таят в себе новые угрозы для человечества. В качестве примера академик Пальцев привел модное ныне лечение различных заболеваний с помощью стволовых клеток, которые могут быть переносчиками неизвестных нам вирусов. В апреле 2005 г. при Минздравсоцразвития России был создан экспертный совет, занимающийся проблемой клеточной терапии. К сожалению, законодательное регулирование данной сферы отсутствует. Весной 2006 г. по инициативе экспертного совета планируется провести парламентские слушания на эту тему. Все предыдущие попытки таких слушаний заканчивались провалом.
Пока что происходящее в области клеточной терапии можно назвать беспределом. Ею занимаются косметические салоны и частные клиники, не имеющие соответствующих лицензий, где под видом стволовых клеток иногда пересаживают икру рыб. Как отметил академик Пальцев, в России сложился очень большой подпольный рынок, построенный на использовании эмбриональных клеток, приносящий огромные дивиденды обладателям этих потенциально опасных технологий. На сегодняшний день официально разрешено только создание банков стволовых клеток, полученных из пуповинной крови. Вся прочая деятельность является незаконной.
Генной и клеточной терапии на конференции был посвящен отдельный симпозиум, открывшийся выступлением академика РАМН Николая Бочкова (Москва) о лечении стволовыми клетками с точки зрения доказательной медицины. Хотя проведены сотни исследований по применению стволовых клеток при разных заболеваниях, в литературе не описано ни одного протокола исследования. Поскольку нет возможности сравнивать полученные данные, нельзя провести метаанализ и обосновать метод лечения (тип клеток, их количество, способ доставки в орган-мишень, повторность введения и т.д.). Отсутствие четких представлений о механизме действия стволовых клеток не позволяет рекомендовать их для широкого клинического применения. Например, стволовые клетки при инсульте, по-видимому, играют роль неспецифических стимуляторов, а вовсе не замещают погибшие нейроны. Более того, описаны случаи трансформации введенных в мозг эмбриональных стволовых клеток в хрящевую ткань. Но, по словам Бочкова, маховик клинических исследований уже невозможно остановить. Возникло целое сообщество "клеточных терапевтов" или "стволовиков", трансплантирующих стволовые клетки при любых заболеваниях. Докладчик видит решение проблемы в создании системы мониторинга клеточной терапии.
Наглядной иллюстрацией опасений, связанных с клеточной терапией, стало выступление на симпозиуме академика РАМН Геннадия Сухих (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН), посвященное лечению недержания мочи у женщин. Нескольким женщинам со стрессовым недержанием мочи эмбриональные клетки в количестве 20 млн вводились под контролем УЗИ в область сфинктера. Другой группе с синдромом императивных нарушений мочеиспускания проводилась внутривенная инфузия фетальных клеток в количестве до 100 млн. В обеих группах отмечалось значительное улучшение. На основании нескольких случаев был сделан далеко идущий вывод, что "использование трансплантации аллогенных эмбриональных и фетальных соматических стволовых и прогениторных клеток может рассматриваться как альтернативный метод хирургического и фармакологического методов лечения недержания мочи как стрессового, так и ургентного". В этом исследовании не было ни экспериментальной модели заболевания, ни контрольной группы. Каким образом внутривенно вводимые клетки проникают через гематоэнцефалический барьер? Почему они вводились в таких больших дозах, если речь идет о стимулирующем эффекте, а не о заместительной терапии? Ответ на последний вопрос можно найти в косметических салонах, где стоимость процедуры прямо пропорциональна миллионам вводимых стволовых клеток.
По словам одного из выступавших, в настоящий момент клеточная терапия переживает период эйфории. Однако эйфория эта не всегда оправдана, что продемонстрировало блестящее выступление профессора Натальи Сергеевой (Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена), посвященное стволовым опухолевым клеткам (СОК). Они происходят от нормальных стволовых клеток и способны к неограниченному числу делений. Эффективность любого противоопухолевого воздействия определяется тем, достигнута ли с его помощью стерилизация СОК. Для некоторых опухолей удалось показать, что время безрецидивного течения после лучевой терапии и вероятность локального рецидива определяется исходной долей СОК в опухоли. В отличие от злокачественных в доброкачественных опухолях человека СОК не выявлено, что может быть использовано для дифференциальной диагностики опухолей. Таким образом, при опухолевом росте происходит активация эмбриональных механизмов. Никаких различий между обычными стволовыми клетками и СОК нет. Поэтому опасность малигнизации трансплантированных стволовых клеток представляется весьма вероятной.
Из лаборатории профессора Н.Сергеевой на конференции было также представлено два интересных стендовых доклада. Один из них посвящен замещению костных дефектов с помощью аутологичных мезенхимальных стволовых клеток у крыс. В качестве матрицы для выращивания клеточной культуры использовалась пористая керамика на основе гидроксиапатитов. Эта насыщенная стволовыми клетками биокерамика затем имплантировалась в костные дефекты, которые закрывались значительно раньше, чем в контрольной группе животных. Данная методика может быть применена в травматологии, ортопедии и нейрохирургии (например, для закрытия дефектов черепа после травм и резекционных трепанаций). Второй стендовый доклад касался использования трехмерных наноструктурных биополимеров в онкологии.
Молекулы рака
Наиболее ярким выступлением на нынешней конференции стал доклад члена-корреспондента РАМН Федора Киселева (Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН) о новых подходах к молекулярной диагностике рака. Рак является заболеванием генетического аппарата клетки, однако специфика опухолевого процесса определяется эпигенетическими нарушениями, которые подавляют или увеличивают экспрессию генов, контролирующих клеточную пролиферацию. По словам Киселева, генетический портрет каждой опухоли индивидуален. Какое значение для клинической практики имеет обнаружение мутаций в гене? Во-первых, они могут быть ранними маркерами заболевания. Во-вторых, играть прогностическую роль. Основная трудность заключается в поиске мутаций и различении функционально значимых и случайных ("бессмысленных") мутаций. Анализ экспрессии генов в опухолевых клетках может быть использован для определения их чувствительности к различным химиопрепаратам и выбора тактики лечения, установления диагноза в сложных случаях и прогнозирования течение процесса. С этой целью используется метод экспрессионных микрочипов (ДНК-овых и РНК-овых). Новые генно-терапевтические подходы включают использование ингибиторов металлопротеаз, лазерную микродиссекцию, метод тканевых микрочипов. В настоящее время проходят испытания более 100 ген-направленных противоопухолевых препаратов, восемь из которых уже разрешены к применению в клинике. По мнению Киселева, лечение, нацеленное на группы генов, которые активируются на разных стадиях опухолевого процесса, позволит продлевать жизнь больного раком на 15-20 лет.
Как отметил на пресс-конференции генеральный директор Всероссийского научного центра молекулярной диагностики и лечения член-корреспондент РАН Евгений Северин, на повестке дня стоит создание индивидуальных вакцин против возможных онкологических заболеваний. О новых достижениях в области молекулярной биологии и биобезопасности мы узнаем на 3-й международной конференции, запланированной на 2007 г.
Болеслав ЛИХТЕРМАН, корр. "МГ", кандидат медицинских наук.