О КЛИНИЧЕСКОЙ НАБЛЮДАТЕЛЬНОСТИ

Это необходимая предпосылка состоятельности врача в нестандартных ситуациях

Наблюдательность врача, несомненно, имеет профессиональную окраску: увидеть клинические проявления болезни, ее картину в целом и в частностях, проследить динамику состояния  больного, оценить результаты терапии.  Исторически наблюдение долгое время было единственным методом диагностики. Отточенная наблюдательность врачей позволила описать семиотику патологии и выделить различные болезни задолго до раскрытия их этиологии и патогенеза. Закономерно поэтому, что названия многих симптомов и заболеваний носят имена впервые сообщивших о них ученых. Например, симптом раздражения оболочек мозга, характерный для менингита и субарахноидального кровоизлияния, носит имя русского ученого Кернига, симптом разгибания большого пальца стопы, характерный для поражения пирамидных путей, - французского невролога Бабинского и  т.д.  и  т.д.  Можно вспомнить такие образцы высокой наблюдательности, которые в буквальном смысле спасли человечество. В частности, в конце XVIII века наблюдательность Эдуарда Дженнера позволила предложить прививку против оспы, а в 20-е годы XX века наблюдательность Александера Флеминга привела к обнаружению антибиотиков.

Открытия, связанные с научной или клинической наблюдательностью исследователя, конечно, продолжаются и в наше время. Однако может показаться, если иметь в виду врачебную практику, что методы неинвазивной визуализации патологии угрожают развитию повседневной наблюдательности клинициста. Внимание с изучения непонятного больного невольно   переключается на ожидание картинок, где можно легко увидеть точный субстратный диагноз и все понять. Бесспорно, методы визуализации надо как можно шире внедрять в наше здравоохранение, но вместе с тем всячески способствовать сохранению активной наблюдательности врача у постели больного. Это - необходимая предпосылка его состоятельности в ситуациях, выходящих за стандартные рамки, основа накопления личного клинического опыта.

Мне довелось быть учеником замечательного профессора-невролога Юлия Коновалова. Он являл образец творческой наблюдательности у постели больного. Смотреть, как обследует пациента Юлий Вениаминович, было лучшей школой для становления молодого врача. Помню, к примеру, как обратив внимание, что у больного вызывает неприятные ощущения в правой руке старый свитер, и сопоставив эту локальную гиперпатию с общей клинической картиной, Юлий Вениаминович один из первых в мире до применения контрастных методов исследования поставил труднейший диагноз опухоли левого зрительного бугра, верифицированный затем на операции. И подобных достижений наблюдательности у моего учителя было много.

Следуя за ним, мне удалось описать новый большеберцово-стопный рефлекс, ирритацию корнеальных рефлексов при опухолях задней черепной ямки и ряд других неврологических феноменов.

Клиническая симптоматология далеко не исчерпана. Более того, она меняется, и появляются  ранее неизвестные состояния и признаки, обнаруживаемые при врачебном наблюдении. Методы визуализации способствуют их пониманию и раскрытию сущности.

Изучая диффузное аксональное повреждение (ДАП) головного мозга вместе с  профессорами - нейрохирургом Александром Потаповым, психиатром Тамарой  Доброхотовой, нейроморфологом Светланой Касумовой, мне удалось выделить новый класс неврологических симптомов. Оказалось, что наряду с симптомами раздражения и выпадения, имеются симптомы разобщения коры  больших полушарий и подкорково-стволовых образований. Они обычно возникают при переходе из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние.

Вегетативное состояние при ДАП длится от нескольких суток до нескольких месяцев и даже лет и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков - симптомов функционального и/или анатомического разобщения больших полушарий и ствола мозга. При отсутствии каких-либо проявлений функционирования первично грубо неповрежденной коры мозга растормаживаются подкорковые, орально-стволовые, каудально-стволовые и спинальные механизмы. Хаотичная и мозаичная автономизация их деятельности обусловливает появление разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных феноменов.

Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях. Восстанавливается живая реакция зрачков на свет. Хотя анизокория может сохраняться, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или - в ответ  на световые раздражения - парадоксальным расширением. Глазодвигательные автоматизмы проявляются в виде медленно плавающих движений глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскостях; дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали. Отмечаются спазмы взора (чаще вниз). Болевые  и, особенно, позные раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма.

Вызывание роговичных рефлексов, в том числе с помощью падающей капли, часто обусловливает появление различных патологических ответов: корнеомандибулярного рефлекса, оральных автоматизмов, генерализованных некоординированных движений конечностей и туловища. Характерен  тризм. Часто выражены лицевые синкинезии: жевание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдаются зевательные и глотательные автоматизмы. При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, плача. Тетрапарез сохраняется, нередко с характерной позой рук - они согнуты в локтевых суставах, а кисти при этом свисают, напоминая "лапки кенгуру".

На фоне пирамидно-экстрапирамидного синдрома с двустронними изменениями мышечного тонуса и сухожильных рефлексов спонтанно или в ответ на различные раздражения, в том числе пассивную перемену положения тела, может развертываться гамма позно-тонических и некоординированных защитных реакций: приводящие тонические спазмы в конечностях, стойкое напряжение мышц туловища вплоть до опистотонуса, повороты корпуса, повороты и наклоны головы, пароксизмальное напряжение мышц передней брюшной стенки, тройное укорочение ног, крупноамплитудные движения рук, двигательные стереотипии, тремор кистей, сложно-вычурные позы пальцев и др.  При  этом следует отметить их асимметричность, парадоксальность распространения, неадекватность предъявляемым стимулам. Например, на сильное болевое раздражение грудины какая-либо реакция конечностей отсутствует, а в ответ на обычное вызывание коленного рефлекса неожиданно возникают сведение и флексия рук.

Формула инвертированных реакций многократно меняется у одного и того же больного в течение даже короткого промежутка времени. Среди бесконечного множества патологических рефлексов, обнаруживаемых при ДАП, могут встречаться и неописанные в литературе варианты (например, феномен двусторонней ирритации брюшных рефлексов на фоне тетрапареза с угнетением периостальных и сухожильных рефлексов и т.п.).

Выделенные симптомы разобщения коры головного мозга с подкорково-стволовыми образованиями оказались настолько характерными для посттравматических вегетативных состояний, что позволяют ставить этот диагноз еще до применения КТ- или МРТ- исследований, обогатив понимание их находок. Например, обнаружение при вегетативном состоянии значительных скоплений ликвора над лобными долями ранее трактовалось как объемные гигромы, требовавшие оперативного удаления. Теперь же эти же ликворные объемы обоснованно расцениваются как заместительные, вследствие коллапса или атрофии вещества мозга.  Более того, по мере выхода больных из вегетативного состояния и регресса симптомов разобщения большие полушария расправляются, увеличивается их масса, что обусловливает вытеснение скоплений цереброспинальной жидкости вплоть до полного исчезновения. Очевидно, что клиническая наблюдательность и методы нейровизуализации взаимно дополняют и развивают друг друга.

Клиническая наблюдательность есть ни что иное, как внимание к больному. Адекватно оценить выражение лица и глаз, мимику, голосовые интонации, понимание речи и качество произносимых слов, ориентировку, спонтанные движения, четкость выполнения инструкций, поведенческие реакции, эмоциональное состояние, то есть все, что характеризует личность, улавливая при этом любые отклонения, связанные с заболеванием, преморбидом и возрастом,  способно только непосредственное наблюдение обследуемого врачом.  Клиническая наблюдательность является полноценной лишь тогда, когда  общению с  больным уделяется достаточное время, его смотрят в динамике и с пониманием внимают его переживаниям. Благодаря этому, услышанное на лекциях и прочитанное в книгах превращается в клинический опыт и обусловливает состоятельность доктора в сложных ситуациях.

Наблюдательность врача - активный процесс, реализующий его призвание и развивающий клиническое мышление. Нередко замеченная во время осмотра деталь в картине заболевания решает вопрос об его этиологии и тактике лечения. Вспоминаю больную с установленным в неврологическом стационаре диагнозе: "боковой амиотрофический склероз". Главным, казалось, неоспоримым аргументом в пользу неизлечимого заболевания была характерная смазанная бульбарная  речь с носовым оттенком у 50-летней пациентки. При обследовании я обратил внимание, что, когда больная отвечает на вопросы, у нее как-то странно оттопыривается нижняя губа и опадает, когда она замолкает. Продолжил наблюдение и в поисках объяснения непонятного феномена заложил свой язык за губу. Выйдя из кабинета, попробовал произнести несколько слов и получил типичную речь больного боковым амиотрофическим склерозом.  Распутать затем диагностический узел не составило труда - симуляция. Таковы бывают плоды клинической наблюдательности. "Хуже" или "лучше" больному врач определяет на утреннем обходе, а потом уже запускаются аппараты для уточнения истины.

Симбиоз клинической наблюдательности и визуалиционных технологий обеспечивает своевременное и адекватное решение  диагностических и практических задач при сохранении так необходимого больным человеческого контакта и внимания.

 Леонид  ЛИХТЕРМАН,

профессор,

 заслуженный деятель науки РФ.

Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.