Конспект врача

Туляремия по праву может быть отнесена к возвращающимся инфекциям. Зарегистрированные летом 2005 г. крупные вспышки в различных областях России (в том числе Московской, Рязанской, Владимирской, Нижегородской, Воронежской, Свердловской и др.) привлекли к себе внимание не только инфекционистов и эпидемиологов, но и врачей других специальностей (терапевтов, хирургов, дерматологов), к которым нередко поначалу обращались пациенты. Наши наблюдения свидетельствуют о многочисленных диагностических ошибках, допущенных до консультации врача-инфекциониста. Это обстоятельство, а также возможность возникновения и в будущем вспышек туляремии, побудило нас напомнить клиницистам о заболевании, известном уже почти 100 лет.

История. В 1910 г. сотрудники Калифорнийской противочумной станции (США) Мак Кой и Чепин обратили внимание на чумоподобные бубоны у местных сусликов, обитающих вблизи озера Туляре. Попытки выделить от этих животных чумной микроб не увенчались успехом, но после кропотливой работы в 1912 г. удалось обнаружить микроорганизм, названный Bacterium tularensis. В 1925 г. Х.Охара в Японии выделил тот же микроб, а позднее Е.Френсис установил их идентичность и сообщил, что инфекционная болезнь, получившая название туляремии, передается человеку от грызунов насекомыми. Имя этого исследователя увековечено в родовом названии микроба (Francisella) и одном из синонимов туляремии (болезнь Френсиса).  Другие синонимы - чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит - либо подчеркивают сходство туляремии с чумой, либо акцентируют внимание на источниках и переносчиках возбудителя инфекции, либо отражают основной клинический признак туляремии - лимфаденит.

После открытия этой новой болезни туляремию описывали в Турции, Норвегии, Швеции, Германии, Австрии, Тунисе, Франции и многих других странах.

В России туляремия впервые официально зарегистрирована в 1926 г. в низовьях Волги, у Астрахани. Полагают, что существовала она значительно раньше, но диагностировалась как легкая, "амбулаторная" форма чумы.

В изучение туляремии и борьбу с ней большой вклад внесли отечественные ученые Е.Павловский, Н.Олсуфьев, А.Боброва, Н.Гайский, Г.Руднев, И.Мещерякова, Б.Черкасский, И.Домарадский и другие.

Распространение. Природные очаги туляремии распространены на всех континентах Северного полушария в Европе, Азии и Северной Америке. Заболевания  людей регистрируются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в Австрии, Франции, Германии, Швеции, Японии, США и других странах. Нередко вспышки охватывают несколько сотен человек. Рост заболеваемости наблюдается в годы повышения численности грызунов.

В Российской Федерации туляремия обнаружена на территории практически всех краев, областей, автономных республик. Значительные вспышки возникали в юго-восточных районах Европейской части СССР во время Великой Отечественной войны, они были связаны с размножением огромного количества мышей.

В 90-е годы прошлого века в нашей стране ежегодно диагностировалось от 100 до 400 случаев заболевания людей, при этом 75% приходилось на Северный, Центральный и Западно-Сибирский регионы России. Зарегистрировано несколько вспышек, в том числе в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан, а также в Москве (1995). В 2000-2003 гг. заболеваемость в РФ существенно снизилась и составляла 50-65 случаев в год, однако в 2004 г. число заболевших вновь возросло до 123, а в 2005 г.  туляремией заболело несколько сотен человек.

Этиология. Возбудитель - Francisella tularensis относится к семейству Brucellaceae, роду Francisella. Это мелкая грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) палочка, неподвижная, спор не образует. Некоторые штаммы имеют тонкую капсулу. Франсиселла относится к факультативным анаэробам. Чрезвычайно прихотлива к условиям культивирования, не растет на обычно питательных средах - мясо-пептонном агаре и бульоне. Оптимальными являются сложные агаровые или желточные  слабощелочные среды с добавлением цистеина, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов и других стимуляторов роста.

Микроб содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антиген, обладает антигенным сродством с бруцеллами и возбудителем чумы, что объясняет перекрестные серологические реакции и должно учитываться клиницистами при интерпретации результатов иммунологических исследований. Основным фактором патогенности является эндотоксин, аналогичный таковому других грамотрицательных бактерий.

В различных эколого-географических зонах мира циркулируют возбудители туляремии, отличающиеся между собой по патогенности, вирулентности, ферментативным и другим свойствам. Тип А (Nearctica, неарктический) распространен только в Северной Америке, высокопатогенен для человека и кроликов, ферментирует глицерин, продуцирует цитруллинуреидазу; его выделяют от грызунов и кровососущих насекомых. Тип В (Palaearctica, голарктический) регистрируется в Европе и Азии, умеренно патогенен для человека и кроликов, не ферментирует глицерин, не содержит цитруллинуреидазу, выделяется из воды и ее обитателей. На территории России циркулирует подвид туляремийного микроба, относящийся к голарктическому типу.

Возбудитель туляремии характеризуется высокой устойчивостью в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при -30оС, сохраняется во льду до 10 месяцев, в мороженом мясе до 3 месяцев), менее резистентен к высыханию (в шкурках павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 месяцев при комнатной температуре и до 1 недели при температуре 30оС). Остается жизнеспособным в речной воде при температуре 10оС до 9 месяцев, в почве до 2,5-4 месяцев, на зерне, соломе при температуре -5оС до 190 дней, при 8оС до 2 месяцев, при 20-30оС до 3 недель. Длительно сохраняется в молоке, сливках при низких температурах. Малоустойчив к высоким температурам (при 60оС погибает через 5-10 минут, при 100о С - в течение 1-2 минут), солнечному свету, УФ-лучам, дезинфицирующим средствам (растворы лизола, хлорамина, хлорной извести убивают его за 3-5 минут).

Бактерии туляремии in vitro чувствительны к стрептомицину и другим аминогликозидам, левомицетину, тетрациклину, рифампицину, устойчивы к пенициллину и его аналогам.

Эпидемиология. Туляремия является классической природно-очаговой болезнью. Источником возбудителя инфекции служат многие животные, восприимчивые к этой инфекции. Таковых около 150 видов, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек и других гидробионтов. На территории РФ основным источником и резервуаром возбудителя инфекции являются грызуны: обыкновенная и водяная полевки, домовые мыши, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки. Эти животные высокочувствительны к туляремии, переносят ее как тяжелое, септическое, нередко смертельное заболевание. Их выделения, а также органы павших животных содержат огромное количество Fr. tularensis. При высокой численности животных в природных очагах возникают эпизоотии.

Туляремийный микроб выделяют из различных объектов окружающей среды, в том числе из воды мелких рек, прудов, озер, куда они попадают с выделениями грызунов и длительно сохраняются благодаря, в том числе, гидробионтам (моллюски, ручейники, лягушки и др.), в организме которых возбудитель остается жизнеспособным продолжительное время.

В популяции грызунов передача возбудителя инфекции осуществляется преимущественно алиментарным путем (при поедании трупов сородичей, через контаминированный корм и воду). Существование микроба в природных очагах поддерживается также кровососущими насекомыми: иксодовыми клещами, комарами, слепнями.

 Природные очаги широко распространены по всей территории РФ, они характерны для определенных ландшафтов (степные и лесостепные зоны, поймы и дельта рек, берега озер и болот, тундра), отличаются стойкостью, могут существовать неопределенно долгое время, веками (дельта Волги, пойма Дона, луга в Тульской, Рязанской, Московской областях и др.).

От обитающих в природе животных - носителей туляремийного микроба, заражаются синантропные грызуны, в свою очередь могущие быть источником инфицирования людей. Хотя и некоторые виды сельскохозяйственных животных (лошади, крупный рогатый скот, свиньи) способны инфицироваться Fr.tularensis, заражение людей чаще всего происходит не от них, а в природных очагах, при прямом или косвенном контакте с грызунами.

Туляремии присуща множественность путей передачи: трансмиссивный, алиментарный, контактный и аспирационный.

Трансмиссивный путь осуществляется посредством укуса переносчиками (клещи, слепни, оводы, комары, мошки); алиментарный - при употреблении в пищу без необходимой термической обработки мяса больных животных (кроликов, зайцев), контаминированных выделениями грызунов пищевых продуктов или  сырой воды из рек, прудов, колодцев и т.д. Контактный путь характерен для охотников, занимающихся промыслом водяных полевок, зайцев, ондатры, кротов и т.д.; в этих случаях микроб проникает через кожу или слизистые оболочки человека при снятии шкурок, разделке тушек. Впрочем, заражение контактным путем возможно также при купании в контаминированном водоисточнике, переходе его вброд, умывании, полоскании белья. Аспирационный способ заражения реализуется при вдыхании пыли от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна. Заражение людей может происходить при разборке сена, соломы, работе на элеваторе, переборке и сушке овощей. Во время Великой Отечественной войны зимой 1942 г. среди солдат воинских частей в Подмосковье была вспышка туляремии, охватившая несколько десятков тысяч человек; заражение произошло вследствие использования соломы для утепления окопов. Прежде, до введения в практику вакцинации, аспирационным путем нередко заражались сотрудники лабораторий.

Трансмиссивный и контактный пути передачи характерны для лета, аспирационный - для поздней осени, зимы и весны.

Восприимчивость человека к туляремии очень высокая, практически абсолютная вне зависимости от возраста. Хотя человек заражается туляремией преимущественно в сельской местности, среди заболевших в последние годы преобладают жители городов. Это - современная особенность и многих других природно-очаговых инфекций в России, связанная с множеством причин, среди которых расширение границ городов, стремление горожан отдыхать на лоне природы, осваивать садово-огородные участки, что приводит к более интенсивным контактам с природными очагами различных инфекций. В самих городах заражение туляремией может произойти при употреблении поступающих из сельской местности инфицированных продуктов (в 1995 г. мы наблюдали вспышку ангинозно-бубонной формы туляремии среди москвичей, связанную с употреблением сырого молока, привезенного в автобочке из Шаховского района Московской области). Кроме того, природные очаги туляремии есть и на территории городов (лесопарки, водоемы, агропредприятия и др.), в том числе Москвы.

Среди людей возможны как спорадические случаи туляремии, так и вспышки (так называемые трансмиссивные, промысловые, охотничьи, пищевые, водные), каждая из которых характеризуется определенной клинической формой (см. ниже).

Отмеченные эпидемиологические особенности туляремии и свойства возбудителя, среди которых длительная устойчивость микроба во внешней среде; почти 100%-ная восприимчивость человека к этой инфекции; множественность путей заражения, в том числе аэрогенный, при котором достаточно минимальной инфицирующей дозы (в эксперименте 10-25 микробных клеток), чтобы вызвать тяжелую форму болезни, - все это объясняет место Bact. tularensis в высшей категории А среди патогенных агентов, кандидатов в качестве бактериологического оружия.

Больной человек не является источником заражения для окружающих.

Патогенез. Франсиселлы внедряются в организм человека как через кожный покров, так и через слизистые оболочки (глаз, дыхательных путей, ротовой полости, кишечника). В месте входных ворот возбудитель размножается, вызывая патологический процесс с формированием первичного аффекта (язва на коже, конъюнктивит, некротическая ангина). Далее микроб проникает в регионарные лимфатические узлы и, будучи лимфотропным, вызывает развитие специфического лимфаденита - бубона. В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер, поступает в кровь, развивается бактериемия, инфекция принимает генерализованный характер, что проявляется увеличением печени и селезенки, а также лимфатических узлов вне связи с местом внедрения микроба (вторичные бубоны). Циркулирующие в крови Bact. tularensis захватываются макрофагами, при этом часть микробов погибает, другие способны длительное время сохраняться внутриклеточно, что объясняет возможность рецидивов.

Франсиселлы образуют белок 23 КД, необходимый для персистенции бактерий в макрофагах. Предполагают, что с этим же белком связана способность франсиселл подавлять образование макрофагами TNF-альфа и IL-1.

Гибель микроба в лимфатических узлах и в крови приводит к высвобождению эндотоксина, клинически это проявляется усугублением интоксикации и местного воспалительного процесса (аденит, периаденит).

В патогенезе болезни определенную роль играет также сенсибилизация организма к продуктам жизнедеятельности микроба.

Патоморфология. Наиболее характерными являются специфические туляремийные гранулемы, выявляемые в лимфатических узлах и внутренних органах (особенно селезенке и печени), макроскопически схожие с туберкулезными бугорками. Гранулемы формируются из эпителиоидных клеток, полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, с участками некроза в центре. Скопление гранулем может привести к образованию абсцессов. Гранулематозный процесс более всего выражен в регионарных лимфатических узлах, возможен сплошной некроз соответствующего узла. При аспирационном заражении наиболее значимые изменения обнаруживаются в трахеобронхиальных лимфатических узлах и легочной паренхиме в виде фокусов альвеолярного некроза, мононуклеарной клеточной инфильтрации, формирования гранулем.

Иммунитет после перенесенной туляремии стойкий, повторное заболевание - исключительная редкость. 

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода - от нескольких часов до 3 недель, обычно в пределах 3-7 дней (по нашим данным, от 1 до 4-5 дней). В опытах на добровольцах показано, что он самый короткий при заражении аспирационным (аэрогенным) путем большой инфицирующей дозой возбудителя.

Самое яркое проявление туляремии - лимфаденит.

Клиническая форма зависит от пути заражения и входных ворот возбудителя инфекции.

При контактном пути заражения через кожу возникает бубонная форма, при трансмиссивном развивается язвенно-бубонная; алиментарное заражение приводит к ангинозно-бубонной или абдоминальной форме; аспирационное - к легочной или глазо-бубонной.

По длительности течения принято различать острую (до 3 мес.), затяжную (до 6 мес.) и рецидивирующую туляремию, по тяжести - легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Как и многие другие инфекционные болезни, туляремия протекает циклически, после инкубационного периода следует начальный, далее разгар и выздоровление.

Независимо от клинической формы, проявления начального периода однотипны. Болезнь начинается обычно остро, без продрома, с озноба, лихорадки, симптомов интоксикации. Температура тела повышается до 38-40?С в течение нескольких часов, одновременно появляются головная боль, общая разбитость и слабость, мышечные боли (чаще икроножных и поясничных), снижается аппетит. Впрочем, мы наблюдали нескольких пациентов, у которых температура тела повышалась лишь до субфебрильной, а интоксикация была слабо выражена. Характерен внешний облик и поведение больных: они эйфоричны, лицо одутловато и гиперемировано, сосуды конъюнктивы инъецированы. Возможны относительная брадикардия, гипотония. Продолжительность начального периода - 2-3 дня, затем наступает период разгара, во время которого сохраняются лихорадка, симптомы интоксикации, могут увеличиться печень и селезенка, выявляются типичные для каждой конкретной формы симптомы.

В частности, при бубонной форме возникает лимфаденит (бубон), локализация которого зависит от места проникновения возбудителя (чаще паховый, бедренный, подмышечный, шейный). Вначале появляется умеренная болезненность в месте формирования бубона, размеры лимфатического узла увеличиваются (до 3-10 см в диаметре), он имеет четкие контуры, болезнен при пальпации, окраска кожи над ним поначалу не изменена; подвижность лимфатического узла ограничена. Воспалительный процесс может захватывать несколько регионарных лимфатических узлов, при этом возможно образование конгломерата. Эволюция бубона бывает различной: чаще с конца 2-й недели он начинает уменьшаться в размерах и постепенно полностью рассасывается или становится плотным и склерозируется. Реже происходит нагноение (в конце 2-й - в начале 3-й недели), кожа над бубоном краснеет, лимфатический узел спаивается с ней, усугубляется его болезненность, появляется флуктуация, через несколько дней бубон вскрывается, образуется свищ, из него выделяется густой гной, а затем происходит медленное рубцевание. Возможно формирование вторичных бубонов, не связанных по локализации с входными воротами; размеры их значительно меньше, чем первичного, они не нагнаиваются и полностью рассасываются.

Рассасывание же первичного бубона происходит нередко не только очень медленно, но и волнообразно, в этих случаях без соответствующего лечения продолжительность бубонной формы возрастает до 3-4 месяцев и более.

Отличительной чертой самой частой, язвенно-бубонной формы является наличие первичного аффекта - в месте внедрения возбудителя на коже появляется вначале пятно, затем папула, превращающаяся в везикулу и пустулу (некоторые пациенты ошибочно принимают ее за прыщ или фурункул); последняя вскрывается, обнажая небольшую (5-7 мм) безболезненную язвочку, которую больные нередко вовсе не замечают. Через 1-2 дня отмечается увеличение регионарного лимфатического узла, который претерпевает те же стадии развития, что и при бубонной форме. Язвочка заживает под корочкой довольно медленно, в течение 2-3 недель и дольше, после отпадения корочки остается депигментированное пятно или плоский рубец.

Вопреки литературным данным, в соответствии с которыми экзантема бывает лишь при генерализованной форме туляремии, мы нередко наблюдали различные высыпания на коже (пятнисто-папулезные, везикулезные, типа узловатой эритемы, петехиальные и др.) при всех формах, в том числе язвенно-бубонной.

Ангинозно-бубонная форма возникает в случае проникновения Fr. tularensis через рот - при употреблении пищевых продуктов или воды, контаминированных выделениями грызунов либо их трупами, недостаточно термически обработанного мяса зайца или кролика. Первичный аффект при этом бывает чаще всего либо на одной  миндалине, либо на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. На фоне описанных выше симптомов интоксикации, лихорадки начального периода появляется умеренная боль в горле при глотании. При осмотре обнаруживается специфический острый тонзиллит, обычно односторонний - миндалина гиперемирована, покрыта серовато-белым островчатым или пленчатым налетом, под которым через несколько дней обнаруживаются одна или несколько язв, впоследствии медленно заживающих. На слизистой оболочке, твердом нёбе нередко появляются петехии. Одновременно с ангиной выявляется шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит с соответствующей стороны. Бубон имеет характерные для туляремии вышеописанные признаки и эволюцию. Боль в горле может сохраняться длительно, до 1 месяца.

В результате проникновения туляремийного микроба через рот иногда развивается абдоминальная форма, для которой характерны интенсивные разлитые боли в животе, постоянные или схваткообразные, обусловленные мезаденитом и воспалением лимфатических образований в стенке тонкой кишки. Эта редкая форма возникает при массивной инфицирующей дозе, преимущественно у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока.

Глазо-бубонная форма наблюдается при заражении через конъюнктиву (возбудитель вносится в глаз загрязненными руками или воздушно-пылевым путем), характеризуется специфическим острым односторонним конъюнктивитом, сопровождающимся выраженным отеком век, появлением папул и язвочек на конъюнктиве одного глаза, слезотечением, увеличением и незначительной болезненностью околоушного, переднешейных или поднижнечелюстного лимфатических узлов с соответствующей стороны. Эта форма встречается редко, не более чем в 1-2%, может протекать длительно и осложняться дакриоциститом - воспалением слезного мешка вплоть до флегмоны.

Легочная форма может протекать в одном из двух вариантов: бронхитическом или пневмоническом. Первый из них клинически характеризуется субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, иногда болью за грудиной. При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы, при рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение трахеобронхеальных лимфатических узлов. Течение этого варианта доброкачественное, клиническое выздоровление наступает через 10-14 дней.

Пневмонический вариант, напротив, протекает обычно тяжело и длительно, до 2 и более месяцев. Больных беспокоит кашель вначале сухой, потом со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой, изредка с примесью крови; выраженная слабость, лихорадка, профузная потливость, особенно по ночам, одышка; возможны загрудинные боли.

Физикальное исследование легких может не выявить каких-либо изменений, иногда отмечается укорочение перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически обнаруживаются усиление легочного рисунка за счет периваскулярных и перибронхиальных инфильтратов, увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Возможен плевральный выпот. Кроме длительности и тяжести, туляремийная пневмония отличается склонностью к абсцедированию, рецидивам.

При лабораторном заражении, массивном инфицировании высоковирулентными штаммами, а также у ослабленных лиц возможна генерализованная форма, кардинально отличающаяся от всех прочих отсутствием каких-либо изменений в месте проникновения инфекта и прежде всего регионарного лимфаденита. Характеризуется резко выраженной интоксикацией, высокой волнообразной лихорадкой в течение 3 и более недель, гепатоспленомегалией, экзантемой. Сыпь чаще всего имеет вид полиморфной экссудативной эритемы, локализуется обычно симметрично на ногах и руках, у некоторых больных элементы сыпи сгущаются на лице, шее, груди (туляремийная "маска", "воротник", "носки", "гетры"). Экзантема сохраняется 8-12 дней, после ее угасания нередко остается  отрубевидное или крупнопластинчатое шелушение, затем пигментация.

Сыпь на коже нередко сочетается с поражением суставов (преимущественно кистей, стоп) в виде их болезненности  и припухлости.

Течение этой формы тяжелое, летальность высока, а выздоровление наступает очень медленно, рецидивы возможны спустя несколько лет.

При любой из вышеописанных форм туляремии продолжительность лихорадочного периода обычно не превышает 2-3 недель, но может удлиняться до нескольких месяцев в случаях присоединения осложнений или вследствие возникновения рецидивов. Лихорадка имеет преимущественно ремиттирующий или интермиттирующий характер, сопровождается выраженной потливостью. В периоде реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром.

Рецидивы возникают обычно при позднем начале адекватной антибактериальной терапии и проявляются в виде лимфаденита, локализация которого соответствует первоначальному воспалению регионарного лимфатического узла; лихорадка и интоксикация при этом могут быть слабо выражены. Возможны слабость, потливость, нарушение сна. Размеры воспаленного лимфатического узла обычно меньше, чем при первичном заболевании, нагноение происходит значительно реже.

Течение любой формы может осложниться вторичной туляремийной пневмонией; к числу специфических осложнений принято относить также менингит и менингоэнцефалит, перитонит (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорацию роговицы.

Гемограмма в начальном периоде характеризуется нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом, повышением СОЭ; в разгар болезни типичны лейкопения, лимфомоноцитоз; при нагноении бубонов отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Туляремия относится к болезням с доброкачественным течением и невысокой смертностью (не более 0,5%). Но летальность может достигать 60% при умышленном использовании высоковирулентных штаммов в высокой концентрации в аэрозоле.

Диагностика базируется на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Наиболее демонстративным клиническим проявлением туляремии является воспаление лимфатического узла (одного или нескольких) в виде бубона, сочетающееся с высокой ремиттирующей лихорадкой, умеренной интоксикацией, характерными (от пятна до язвы) изменениями в месте входных ворот возбудителя инфекции. При наличии такого симптомокомплекса следует тщательно собрать и проанализировать эпидемиологический анамнез, обращая внимание на сведения о наличии больных туляремией в окружении пациента, образ жизни и увлечения (охота и др.) больного, выявление возможного контакта с источником инфекции (мелкие и крупные грызуны), употребление сырой воды из открытых водоисточников и купание в них, укусы кровососущими насекомыми и другие ситуации, могущие привести к заражению туляремией (см.  раздел "Эпидемиология"). Существенно, что туляремийный лимфаденит не сопровождается лейкоцитозом периферической крови.

Основным методом специфической лабораторной диагностики считается  реакция агглютинации (РА)  с туляремийным диагностикумом. "Диагностическим" титром считается 1:100 и выше. Агглютинины в сыворотке крови обычно обнаруживаются с 10-15-го дня от начала болезни, титр их нарастает через 7-10 дней в 2-4 раза, что свидетельствует о "свежем" случае туляремии. Следует учитывать, что у лиц, вакцинированных против туляремии, антитела  могут обнаруживаться в течение 5-7 лет в невысоком титре.

С помощью РПГА антитела к туляремийному эритроцитарному диагностикуму могут быть обнаружены в титре 1:100 раньше, чем в РА - уже с конца 1-й недели, а через 1-1,5 месяца титр их достигает 1:10 000 и более, то есть диагностическая ценность этой реакции значительно выше, чем РА.

Разработаны и другие серологические методы диагностики как текущей туляремии, так и перенесенной в прошлом - РТПГА, ИФА, ИФ.

Вспомогательное значение имеют бактериологические методы и биологическая проба на животных.

Полимеразная цепная реакция, с помощью которой может быть обнаружена специфическая ДНК в различных биологических субстратах, пока не внедрена в широкую практику.

Туляремия является одним из немногих инфекционных заболеваний, в диагностике которых может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения Москвы и Центра  госсанэпиднадзора в Москве № 437/147 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. К тому же она относится к ранним диагностическим методам, становится положительной уже с 3-5-го дня болезни. В основе метода лежит известная роль гиперчувствительности замедленного типа в патогенезе туляремии, вследствие чего введение небольшого количества специфического антигена (в данном случае это тулярин - взвесь убитых франсиселл) в кожу вызывает местную аллергическую реакцию в виде отека, гиперемии и болезненности. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья; результат учитывают через 24-48 и 72 часа. Пробу считают положительной при наличии инфильтрата и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Проба с тулярином положительна также в течение нескольких лет у вакцинированных и  ранее переболевших.

Дифференциальная диагностика  проводится прежде всего с болезнями, сопровождающимися развитием бубона, в частности с чумой. Для последней характерны более выраженная, чем при туляремии, интоксикация; резкая болезненность и значительная плотность бубона, нечеткость его контура, изменение кожи над ним в виде напряжения, гиперемии, повышения местной температуры; рассасывание чумного бубона происходит редко, а нагноение и вскрытие наступают значительно раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 недели). Язва при туляремии отличается от таковой при чуме малой болезненностью (или вообще безболезненна).

Впрочем, ареал распространения чумы и туляремии редко совпадает. На практике значительно чаще возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз между бубонной формой туляремии и "банальными" лимфаденитами стафило- или стрептококковой этиологии. Последним обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, мастита и т. д. Гнойный лимфаденит часто сочетается с лимфангитом, а сам лимфатический узел отличается резкой болезненностью, кожа над ним гиперемирована. Лихорадка и симптомы интоксикации не предшествуют появлению лимфаденита, как это бывает при туляремии, а возникают одновременно. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ.

Ангинозно-бубонная форма туляремии нередко ошибочно диагностируется как обычная ангина. Между тем для туляремии характерен односторонний тонзиллит, наложения на миндалине напоминают дифтерийный налет, после отторжения которого обнаруживается язва; регионарный (поднижнечелюстной или переднешейный) лимфатический узел на соответствующей стороне увеличивается значительно, но малоболезненен при пальпации; боль в горле обычно менее интенсивна, чем при ангинах, появляется не с первого дня болезни, а спустя 2-3 суток.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальный диагноз между бубонной формой туляремии и туберкулезом лимфатических узлов, доброкачественным лимфоретикулезом, инфекционным мононуклеозом, болезнью от укуса крыс. У некоторых наблюдавшихся нами летом-осенью 2005 г. заболевших туляремией москвичей поначалу предполагались онкологические, гематологические, гинекологические и другие болезни, что было обусловлено не сходством их с туляремией, а игнорированием врачами эпидемиологического анамнеза, а именно пребывания пациентов в Шатурском, Орехово-Зуевском, Талдомском и других районах Московской области, где к этому времени уже были зарегистрированы вспышки туляремии.

 При глазо-бубонной форме туляремии следует иметь в виду сходство ее с аденовирусным конъюнктивитом, дифтерией глаза, глазо-железистой формой листериоза и фелиноза. Легочную форму дифференцируют с пневмококковой пневмонией, туберкулезом, Ку-лихорадкой, ТОРС.

Лечение. Больных с туляремией или подозрением на нее следует госпитализировать. Этиотропная терапия проводится аминогликозидами или тетрациклинами. Стрептомицин назначают обычно по 0,5 г дважды в сутки внутримышечно, а при легочной или генерализованной формах по 1,0 г 2 раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально из расчета 3-5 мг/кг/сут  в 1-2 введения.

При рано начатом лечении, легком или среднетяжелом течении любого варианта бубонных форм специфическая терапия проводится антибиотиками тетрациклинового ряда. Наиболее эффективен доксициклин в суточной дозе 0,2 г, чуть менее - тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки).  Согласно рекомендации некоторых авторов, возможно применение и рифампицина по 0,3 г  3 раза в сутки.

Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. В случае рецидива назначается антибиотик, не применявшийся во время первой волны болезни.

При нагноении бубона, появлении флуктуации необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие лимфоузла и тщательное опорожнение его от гноя.

Вскрывать везикулу, пустулу на месте укуса насекомого не следует!

Патогенетическая - дезинтоксикационная терапия проводится по показаниям.

Выписка реконвалесцентов определяется состоянием пациента с учетом регресса размеров и воспалительных изменений со стороны соответствующих лимфатических узлов.

Профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий. В случае заболевания людей устанавливаются источник(и) возбудителя инфекции и обстоятельства заражения. Дальнейшие мероприятия зависят от конкретной ситуации. В частности, при водной вспышке необходимо запретить употребление некипяченой воды; при трансмиссивном заражении временно ограничивают посещение мест, где оно могло произойти и т.д. Специфическая профилактика (вакцинация) проводится живой туляремийной вакциной. Контингенты, подлежащие вакцинации, определяются центрами госсанэпиднадзора.   

Всплеск заболеваемости людей туляремией в 2005 г. связан с прекращением массовой вакцинации населения на территории природных очагов, необычайно большой численностью  грызунов и кровососущих насекомых в этом году.

Практикующие врачи должны иметь в виду возможность заболеваний туляремией зимой 2005-2006 гг. и весной-летом 2006 г., учитывать представленные выше клинико-эпидемиологические особенности этой болезни, назначать соответствующие лабораторные исследования и адекватную антибактериальную терапию.

Николай ЮЩУК,  академик РАМН.

Галина  КАРЕТКИНА,  кандидат медицинских наук, доцент. 

Московский государственный медико-стоматологический университет.