ОСТРЫЙ ЖИВОТ
"Острый живот" - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при этом требуется... срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. О.ж., не являясь окончательным диагнозом, служит тревожным сигналом, заставляющим ... принять немедленные меры для экстренной госпитализации больного в профильное учреждение..." (БМЭ, 1982, т.18 стр. 32)
Подобные определения термина "острый живот" и рекомендации по его диагностике и лечению (в виде неотложных мероприятий) приводятся в многочисленных научных, учебных и методических изданиях, посвященных данной теме.
Очевидно, что именно необходимость экстренных, обычно хирургических, мероприятий является одной из основных причин нечастого применения лучевых методов исследования, хотя нельзя сказать, что возможности использования рентгенологической и ультрасоноскопической диагностики при острых абдоминальных состояниях изучены недостаточно.
Введение
Еще в 1960 г. появилась книга J.Frimann Dahl "Roentgen
examinations of acute abdominal diseases", а двумя десятилетиями раньше его же первая статья по этому вопросу в журнале Acta Radiologica (1939). В отечественной литературе этому вопросу посвящены интересные работы Э.Бересневой, В.Петрова, М.Щербатенко. Имеется значительное количество публикаций, посвященных ультразвуковой диагностике острых абдоминальных состояний (острый холецистит, аппендицит, тупая травма живота, заворот кишок и пр.).
Однако, несмотря на относительную изученность вопроса, в клинической практике далеко не полно используются возможности средств лучевой диагностики, даже в пределах тех скромных аппаратных возможностей, которые имеются практически в каждом стационаре. Для оправданного и эффективного использования рентгеновского и ультрасоноскопического методов при остром абдоминальном синдроме необходимо прежде всего четко представлять их потенциальные возможности.
Как известно, перечень заболеваний, объединяемых понятием "острый живот", чрезвычайно широк. Это прежде всего воспалительные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (острый гастрит, энтерит, аппендицит, холецистит, пиелонефрит). Травматические и ятрогенные повреждения органов живота также сопровождаются острой абдоминальной симптоматикой. Выраженная клиническая картина сопровождает нарушения проходимости кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов и т.п. Особо следует отметить, что признаки острого живота развиваются, главным образом, при осложненном и тяжелом течении патологического процесса любой этиологии.
Ведущими клиническими признаками симптомокомплекса острого живота являются боли, тошнота и рвота, нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Наряду с этими проявлениями могут отмечаться симптомы, не связанные прямо с патологией органов брюшной полости - лихорадка, озноб, задержка мочеиспускания, другие дизурические проявления (гематурия).
Лабораторные показатели также весьма вариабельны и не всегда специфичны.
Ввиду многообразия болезней, сопровождающихся синдромом острых абдоминальных болей, в данной статье делается попытка изложить лишь общие методологические принципы, общий подход к комплексной (включая лучевые методы) диагностике и мониторингу данных больных.
Приоритет клинико-лабораторной диагностики при острой абдоминальной симптоматике не вызывает сомнения. Однако столь же безусловным обстоятельством, по нашему мнению, является существенно большая точность определения (как топографического, так и количественного) жидкостного содержимого в брюшной полости с помощью ультрасонографии и газа (в кишечнике и брюшной полости) при рентгенологическом исследовании.
Во всех случаях острой абдоминальной патологии принципиальным остается признание приоритета ультрасонографического метода для выявления жидкости и определения состояния паренхиматозных и полых органов; рентгенография же более целесообразна для выявления газа в просвете кишечника и в брюшной полости. При правильном использовании оба лучевых метода, никак не конкурируя, прекрасно дополняют друг друга.
Исходя из этого положения, может быть определен общий принципиальный перечень и порядок диагностических мероприятий:
1. При клинико-анамнестических указаниях на тупую травму живота сразу после физикального осмотра следует выполнять ультрасонографическое исследование для определения повреждения внутренних органов и внутрибрюшного кровотечения. Рентгенография органов брюшной полости у больных этой группы производится в тех случаях, когда ультразвуковое исследование оказывается неинформативным ввиду наличия значительного количества газа в брюшной полости и вкишечнике.
2. Явления кишечной непроходимости, выраженный метеоризм, подозрение на заворот кишок предполагают вслед за клиническим исследованием проведение рентгенографии, которая по характеру распределения газа и жидкости в брюшной полости нередко позволяет выявить специфические признаки, свидетельствующие о причине развивающейся картины острого живота.
3. При анамнестических и клинических признаках острого воспалительного заболевания органов брюшной полости на втором, после физикального осмотра, этапе исследования (возможно еще до получения результатов лабораторной диагностики), целесообразно проведение ультрасонографии.
4. В прочих, неясных и особо сложных случаях (нелокализованные боли, атипичная их иррадиация, спутанное, неполное сознание и даже бессознательное состояние больного) с прямыми или косвенными указаниями на абдоминальную катастрофу мы считаем целесообразным, в качестве первого диагностического мероприятия, выполнение ультразвукового исследования.
Рассмотрим роль лучевых методов исследования в оценке двух ведущих синдромов, их своеобразия при различных заболеваниях, сопровождающихся приступами болей в области живота.
Свободная жидкость в брюшной полости
Свободная жидкость в брюшной полости характерна для многих заболеваний: она наблюдается при травмах, асците, перитоните, кровотечениях в брюшную полость, перфорациях полых органов.
Наиболее информативным методом определения свободной жидкости в брюшной полости, как уже говорилось выше, является метод ультразвуковой диагностики. Значительные количества жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной) легко определяются даже при наличии метеоризма. При затруднении исследования из-за газа в кишечнике можно проводить осмотр в положении пациента на боку, располагая датчик снизу в проекции латерального канала. Но наилучшие результаты достигаются, когда для исследования больной занимает коленно-локтевое положение. Свободная жидкость через несколько минут нахождения в таком положении перетекает в самую низкую точку брюшной полости, которая будет располагаться в эпигастральной области сразу за передней брюшной стенкой у нижнего края печени. Даже значительный метеоризм не оказывает в этом случае отрицательного воздействия на результаты исследования.
Отдельным преимуществом данной методики является и решение вопроса о свободном или фиксированном расположении жидкости в брюшной полости. Осумкованная жидкость при изменении положения тела не перемещается.
Особо следует отметить, что незначительное (2-5 мл) количество жидкости в прямокишечно-маточном пространстве является абсолютной нормой для периода овуляции и ранней секреции. Можно считать допустимым (в качестве индивидуальной нормы) наличие подобных количеств жидкости и в другие периоды менструального цикла в нижнем отделе брюшной полости, а также у мужчин.
На рентгенограммах, как было показано еще J.Frimann-Dahl, свободная жидкость лучше всего видна в малом тазу. Перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь. Для того чтобы жидкость опустилась в самые нижние участки малого таза, перед рентгенографией больной на короткое время принимает вертикальное положение сидя на стуле или снимочном столе.
Небольшое количество жидкости (20-30 мл) выявляется в малом тазу в виде узкой полосы между брюшиной и кишечными петлями с затеками в межкишечные щели в виде полос треугольной или звездчатой формы. Большее количество жидкости (100-150 мл) на рентгенограммах дает картину серповидной тени (симптом новолуния). При дальнейшем нарастании объема жидкости (до 200-300 мл и более) жидкость приобретает вид "полулуния". Еще большее количество жидкости (300-500 мл) заполняет малый таз полностью, при этом она в виде рогов распространяется на боковые каналы.
Свободный газ в брюшной полости
Для определения свободного газа в брюшной полости, безусловно, приоритетным является рентгенологическое исследование.
Причиной наличия свободного газа в брюшной полости является нарушение целости полого органа: при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при тяжелых травмах с разрывом полых органов пищеварительного тракта, при неудачных инструментальных исследованиях и т.д. Свободный газ в брюшной полости занимает самое высокое место. В вертикальном положении больного газ обычно располагается под правым куполом диафрагмы, который является самой высокой точкой брюшной полости. В положении лежа на спине при горизонтальном ходе луча он находится у передней брюшной стенки, в положении латерографии на левом боку - между печенью и боковой брюшной стенкой.
К перфорации полого органа может привести травма (в том числе инструментальная, ятрогенная) или деструкция патологического очага (язвенная болезнь, распадающийся рак, аппендицит). Наиболее характерным рентгенологическим признаком перфорации является свободный газ в брюшной полости, который при обзорной рентгенографии удается выявить в 75-80% случаев. В некоторых случаях свободный газ в брюшной полости выявить не удается, вследствие перекрытия перфорационного отверстия спайками.
При перфорации расположенных забрюшинно органов, газ занимает место, соответствующее расположению поврежденного органа, но нередко распространяется и более широко. В подобных случаях свободный газ распространяется по межмышечным промежуткам и подкожной клетчатке. При этом формируется картина так называемой интерстициальной эмфиземы. Наиболее частой причиной спонтанного пневмоперитонеума является перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
Перфорация постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки приводит к распространению газа в ретроперитенеальную клетчатку по обе стороны от позвоночника. Поднимаясь краниально до уровня диафрагмы, газ иногда даже проникает в средостение. При перфорации задней стенки прямой кишки (что случается при повреждении кишечной стенки во время инструментальных исследований) газ может подниматься кверху, в паранефральную клетчатку.
Наличие газа в стенке полого органа называется пневматозом. Подобное состояние в желчном пузыре называется эмфизематозным холециститом, в желудке - эмфизематозным гастритом, в кишечнике - эмфизематозным дуоденитом, энтеритом, колитом. Причиной пневматоза является газообразующая инфекция.
При подозрении на перфорацию стенки желудочно-кишечного тракта рентгенологическое исследование проводят с использованием водорастворимого контрастного средства, которое принимают per os или вводят через назогастральный зонд. Барий для этих целей не показан.
Для сонографического метода газ, в целом, представляет помеху в проведении исследования. Однако это касается только присутствия значительных его объемов как в кишечнике, так и в брюшной полости. Необходимо обратить внимание на то, что малые и сверхмалые количества газа лучше определяются с помощью ультразвуковой диагностики, чем рентгенологически. Это связано с наличием артефакта под названием "хвост кометы". Малые пузырьки газа в просвете кишки и брюшной полости под воздействием ультразвукового импульса начинают колебаться, становясь самостоятельным источником сигнала, который воспринимается датчиком. Этот феномен позволяет выявлять небольшие газовые пузырьки, например, при перфорации органов кишечной трубки, локальных гнойных очагах и перитоните, вызванных газообразующей инфекцией. Хорошо выявляется пневмобилия в печеночных желчных протоках и желчном пузыре после оперативных вмешательств в панкреато-дуоденальной зоне и, иногда, гастродуоденоскопии.
Целесообразно кратко рассмотреть принципы нозологической диагностики некоторых заболеваний, манифестирующихся синдромом острого живота, с использованием возможностей лучевых методов.
Аппендицит
Острый аппендицит является самой частой патологией в экстренной хирургии. Лучевые методы исследования особенно показаны при осложненных формах заболевания. Острый аппендицит может осложняться образованием аппендикулярного инфильтрата, формированием абсцессов брюшной полости (межкишечного, тазового, поддиафрагмального, подпеченочного), что нередко отчетливо определяется при ультразвуковом исследовании. Выявляемые при этом множественные пузырьки газа указывают на газообразующую инфекцию.
При ультразвуковом исследовании в продольном (по длинной оси отростка) направлении определяется отечная утолщенная стенка, экссудат в просвете и, нередко, свободная жидкость вокруг. В ортоградной проекции можно выявить симптом "мишени" в виде двух концентрически расположенных колец, представляющих собой слои отечной стенки воспаленного червеобразного отростка.
При остром аппендиците часто определяется отечность окружающих тканей в виде эхонегативных зон, располагающихся вокруг червеобразного отростка, а также отечно измененный купол слепой кишки.
Наиболее специфичным рентгенологическим признаком аппендицита являются аппендиколиты (фекалиты), наблюдаемые примерно у 5% взрослых больных аппендицитом. Эти плотные, иногда обызвествленные образования лучше выявляются на КТ.
В запущенных случаях, когда формируется абсцесс или происходит перфорация, развивается перитонит. При этом может развиться цекальный илеус, выражающийся в виде изолированного растяжения терминальных петель подвздошной и слепой кишок с горизонтальными уровнями. Отечность слепой кишки на рентгенограммах проявляется утолщением гаустр в виде отпечатков пальцев. Часто наблюдается атония всего кишечника. Перфорация червеобразного отростка редко ведет к образованию пневмоперитонеума, так как воспаленный отросток практически не сообщается с кишечником, а воспаленная брюшина препятствует распространению газа в свободную брюшную полость. Важным признаком перфорации отростка или наличия перицекального абсцесса является обнаружение неподвижного парацекального газового пузыря или скопление множества газовых пузырьков в правом боковом канале. Прикрытая перфорация с образованием жидкости в правом боковом канале ведет к деформации наружного контура восходящей ободочной кишки. Перицекальный абсцесс имеет вид образования с плотностью близкой к плотности мягких тканей. Нередко наблюдается искривление позвоночника выпуклостью влево, вызванное защитным спазмом правой поясничной мышцы.
При подозрении на аппендицит в качестве дополнительного метода может быть выполнена неотложная ирригоскопия. Она применяется, например, для исследования пациентов с повышенным операционным риском. Неотложная ирригоскопия выполняется без специальной подготовки кишки. Для острого аппендицита характерны следующие признаки: 1) отсутствие заполнения червеобразного отростка; 2) наличие инфильтрата, вызывающего деформацию, вдавливание медиального (внутреннего) контура слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; 3) неравномерное, частичное заполнение червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что червеобразный отросток не заполняется контрастным веществом примерно у 10% здоровых людей.
Острый холецистит
Острый холецистит является одной из наиболее частых причин развития клинической картины острого живота. В свою очередь, наиболее частой причиной его развития является желчнокаменная болезнь. В хирургической клинике по частоте острый холецистит занимает второе место после аппендицита.
В подавляющем большинстве при холецистите боли возникают вследствие закупорки камнем пузырного или общего желчного протока. В результате усиленных сокращений пузыря, направленных на преодоление обструкции, возникает приступ желчной колики, характеризующейся приступообразными болями в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, часто с иррадиацией в правое плечо или лопатку, нередко сопровождающийся тошнотой и рвотой.
Ультрасонография сегодня является доминирующим методом в диагностике желчнокаменного холецистита. Рентгеноконтрастная холецисто- и холангиография практически утратили свое значение. Камни желчевыводящих путей обычно рентгенонегативны, поэтому на обзорных рентгенограммах выявляются редко.
Ультразвуковое исследование позволяет установить наличие камней в 85-90% случаев. Точность метода повышается, если диаметр камней превышает 3 мм.
Характерные признаки желчнокаменной болезни - 1) наличие эхогенных образований в просвете желчного пузыря, дающих акустическую тень; 2) смещение этих образований при перемене положения пациента.
К ультразвуковым признакам острого (или обострения хронического) холецистита относятся изменение стенки желчного пузыря (утолщение или истончение, отек, неодинаковая эхогенность в разных отделах) и наличие жидкости в околопузырном пространстве.
Панкреатит
Лучевые методы приобрели сегодня большое значение в диагностике острого панкреатита. Их роль сводится к оценке глубины и протяженности поражения, выявлению осложнений, таких как некроз, абсцедирование, экстравазация панкреатического секрета в ткань поджелудочной железы и за ее пределы. Лучевые методы имеют большое значение для мониторинга развития осложнений острого панкреатита и прогноза исхода заболевания.
При остром панкреатите обзорная рентгенография дает возможность оценить характер и степень выраженности динамической кишечной непроходимости, часто сопутствующей панкреатиту.
Характерным симптомом острого панкреатита при контрастном исследовании желудка является развернутая подкова двенадцатиперстной кишки. Нередко выявляется симптом "вырезанной ободочной кишки" - отсутствие газа в ободочной кишке на уровне поджелудочной железы.
При остром панкреатите в первые сутки заболевания доминирующее значение имеют клинико-лабораторные методы. Ни ультрасонография, ни компьютерная томография на этой стадии болезни в большинстве случаев не обнаруживают никаких отклонений от нормы. В период разгара болезни, на 2-3-и сутки наступает местное или общее увеличение органа и нарушение его структуры. В этой фазе железа в ультразвуковом изображении выглядит в виде диффузного образования пониженной эхогенности с неравномерными, нечеткими контурами. Расстояние между задней стенкой железы и аортой значительно увеличивается. Увеличение железы иногда бывает столь значительным, что раздутые газом кишечные петли смещаются. Простая отечная форма панкреатита по акустическим и денситометрическим характеристикам вследствие повышенной гидрофильности приближается к содержащим жидкость структурам. Проницаемость железы как для эхосигнала, так и для рентгеновских лучей повышается, структура становится однородной, характерная для нормальной железы зернисто-сетчатая структура исчезает, границы между сегментами и дольками стираются, контуры железы становятся неровными и нечеткими. При неосложненном течении панкреатита на 6-8-е сутки наступает регрессия отмеченных изменений, железа возвращается к исходным размерам, восстанавливаются ее структура и денситометрические показатели, уменьшается отек окружающих тканей, нормализуется функция кишечника, исчезает метеоризм.
Любая форма панкреатита может осложниться панкреонекрозом. Эта тяжелейшая форма панкреатита имеет крайне неблагоприятный прогноз. При тяжелых формах панкреатита, осложненных некрозом и нагноением, эхографическая картина железы обогащается рядом новых признаков. Вследствие нарушения целости вирсунгова протока панкреатический сок проникает в перипанкреатическое пространство. Примерно в 60% случаев острого панкреатита можно отметить отек и скопление жидкости в перипанкреатических тканях, количество которой быстро нарастает.
При гнойном или некротическом воспалении железа резко увеличивается в размерах, ее структура становится неоднородной; крупные гипоэхогенные участки хаотически чередуются с зонами усиленного отражения, контуры железы теряют четкость, капсула утолщается. Гнойное воспаление быстро распространяется за пределы капсулы железы, вследствие чего развивается гнойный перипанкреатит, который в случае осумкования приводит к формированию абсцесса. При формировании парапанкреатического инфильтрата эхографически в эпигастральной области выявляется объемное образование с нечеткими контурами, сливающееся с тканью поджелудочной железы. Наличие гноя можно отличить от простого скопления серозной жидкости или панкреатического сока по наличию воздушных пузырьков, обусловленных деятельностью газообразующей инфекции.
При регрессии острых воспалительных явлений в поджелудочной железе или в окружающих ее тканях часто формируются ложные кисты (псевдокисты). Стенки их образованы фиброзно измененными окружающими тканями. Внутренняя поверхность этих образований не имеет эпителиальной выстилки, в связи с чем они и называются псевдокистами. Содержимое ложной кисты может быть представлено серозной жидкостью, кровью, панкреатическим соком и тканевым детритом. Осложненное течение псевдокисты проявляется нагноением, прорывом в брюшную полость или пенетрацией в рядом расположенный полый орган. Опорожнение образования в брюшную полость ведет к развитию так называемого панкреатического асцита.
Мочекаменная болезнь
Камни мочевыводящих путей обычно образуются в полостной системе почек, а затем спускаются ниже.
Выявляемость камней на рентгенограммах зависит от их химического состава и, естественно, от качества рентгенограммы. Камни, состоящие из оксалатов и фосфатов, хорошо поглощают лучи и потому отчетливо выявляются на рентгенограммах. Белковые, цистиновые и ксантиновые камни, составляющие около 10% всех конкрементов мочевыделительной системы, не дают отчетливого отображения на рентгенограммах. Обзорная рентгенография позволяет выявлять около 80-90% камней мочевыводящих путей.
Ультрасонография в силу своей довольно высокой информативности, безопасности и экономичности имеет сегодня приоритетное значение в исследовании практически всех отделов генитоуринарной системы.
Современная программа обследования пациента с подозрением на заболевание почек должна начинаться с ультразвукового сканирования и обзорной рентгенографии, позволяющих подтвердить или отвергнуть камни мочевыводящих путей. Выявление камней в расширенной чашечно-лоханочной системе обычно не вызывает затруднений. Если же мочевые пути не расширены, выявить мелкие камни (размером менее 5 мм) довольно трудно. Сонографический критерий наличия камня - эхогенный очаг высокой интенсивности с отчетливой акустической тенью. Метод менее чувствителен в диагностике камней среднего уровня мочеточников. Простой комплекс (сонография + обзорная рентгенография) в большинстве случаев обеспечивает выявление конкрементов.
Перитонит и абсцессы брюшной полости различных локализаций
Специфических рентгенологических признаков перитонита не существует. J.Frimann-Dahl выделил следующие симптомы перитонита:
1. Задержка газа и наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишках.
2. Угнетение моторики кишечника.
3. Изменение рельефа слизистой за счет отека.
4. Нечеткость боковых структур брюшной стенки.
5. Сетчатость структуры подкожного жирового слоя.
6. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы.
7. Вторичные изменения в легких и плевре.
Перитонит обычно сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью. При этом на обзорных рентгенограммах живота определяется общее расширение просвета тонкой и толстой кишок с наличием воздуха и горизонтальных уровней жидкости.
Абсцессы часто возникают в брюшной полости после оперативного вмешательства. Типичной локализацией послеоперационных абсцессов в порядке убывающей частоты является поддиафрагмальное пространство, сумка малого сальника, гепаторенальное пространство, (морисонова сумка) и дугласово пространство, реже забрюшинне пространство. В 20-30% абсцессы множественные.
Формирование абсцесса проходит фазу воспалительного инфильтрата. На этом этапе при обзорной рентгенографии выявляется уплотнение тканей брюшной полости или забрюшинного пространства. На рентгенограммах и компьютерных томограммах инфильтрат выглядит в виде уплотнения, равного по плотности мягким тканям. В зоне инфильтрации происходит гомогенизация тканевых структур, облитерируются жировые прослойки. Крупные инфильтраты смещают и деформируют соседние органы, межкишечные абсцессы раздвигают кишечные петли. При гнойном расплавлении, несмотря на прогрессирование процесса, на обычных рентгенограммах выявляется по существу та же картина. Недренированный абсцесс на рентгенограммах выглядит в виде однородного бесструктурного затемнения с нечеткими очертаниями.
Формирующийся абсцесс иногда содержит воздух в виде одной крупной полости или множества мелких воздушных пузырьков. Появление воздушных пузырьков обусловлено присутствием газообразующей флоры. При обзорной рентгенографии газ в зоне абсцедирования выявляется не более чем в 20-25% случаев.
Компьютерная томография позволяет отличить инфильтрат от абсцесса путем денситометрической оценки. Плотность инфильтрата равна плотности мягких тканей. Содержимое абсцесса имеет меньшую плотность. Абсорбционная способность содержащегося в абсцессе гноя приближается к плотности воды, составляет от 5 до 15 единиц Хаунсфилда. После внутривенного введения контрастного вещества происходит повышение оптической плотности инфильтрата и капсулы абсцесса. Гнойное содержимое абсцесса не накапливает контрастное вещество.
Компьютерная томография позволяет отличить абсцесс от гематомы. Свежая гематома имеет плотность около 30 ед. Хаунсфилда. Кроме того, для абсцесса характерна неоднородная плотность за счет тканевого детрита и газовых пузырьков.
При развитии гнойного процесса в брюшной полости или в забрюшинном пространстве часто наблюдаются сопутствующие изменения в грудной полости. Характерным является высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы. В базальных отделах легких часто появляются дисковидные ателектазы и развивается пневмония. Нередко в плевральной полости выявляется небольшое количество жидкости.
Нарушение мезентериального кровообращения.
Причиной нарушения мезентериального кровообращения могут быть тромбоз и эмболия мезентериальной артерии или вены.
Источником артериальной эмболии мезентериальных сосудов обычно являются тромбы, образующиеся в левых камерах сердца. Тромбоз брыжеечной артерии как конечная стадия атеросклеротического процесса обычно проявляется брюшной жабой. Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или следствием какой-либо патологии, например портальной гипертензии, сепсиса, различных коагулопатий при паранеопластическом синдроме и пр.
Спектр клинических проявлений острой окклюзии брыжеечной артерии или вены довольно широк - от небольшого дискомфорта в виде брюшной жабы до угрожающего жизни инфаркта кишечника.
При рентгенологическом исследовании на обзорных снимках и компьютерных томограммах выявляется картина динамической непроходимости в виде распространенного расширения просвета и утолщения стенки тонкой кишки вследствие отека и кровоизлияний. Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставится с помощью ангиографии.
Кишечная непроходимость
Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.
Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника.
Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют.
При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект.
Механическая тонкокишечная непроходимость. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.
Классическими рентгенологическими признаками механической тонкокишечной непроходимости, выявляемыми при обзорной рентгенографии живота, являются:
1) перерастянутые петли тонкой кишки выше места обструкции с наличием поперечной исчерченности за счет керкринговых складок;
2) наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа (чаши Клойбера);
3) воздушные арки;
4) отсутствие газа в толстой кишке.
В норме тонкая кишка, в отличие от толстой, не содержит газа. Однако при высокой кишечной непроходимости газ из толстой кишки выходит естественным путем и поэтому на рентгенограммах может не выявляться. Отсутствие газа в толстой кишке указывает на полную непроходимость тонкой кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости в тощей кишке выявляется незначительное количество газа, поскольку содержимое тощей кишки, расположенное проксимальнее места обтурации, забрасывается в желудок.
Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).
Чаши Клойбера являются наиболее характерным рентгенологическим признаком тонкокишечной непроходимости. Они представляют собой уровни жидкости с расположенными над ними скоплениями газа полуовальной формы.
При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки.
В типичных случаях тонкокишечные чаши Клойбера отличаются от толстокишечных тем, что ширина уровня жидкости в этой чаше больше высоты газового пузыря над ним. При непроходимости толстой кишки соотношение обратное - высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости.
Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается.
При обтурации в более дистальных отделах тонкой кишки ее расширенные петли располагаются параллельно друг к другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Растянутые петли тонкой кишки обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки обычно находится под самым нижнем уровнем жидкости. Умеренно растянутые петли тонкой кишки на рентгенограммах легко отличить от газосодержащих петель толстой кишки.
Для тонкокишечной непроходимости характерна поперечная исчерченность кишки, обусловленная отображением циркулярно расположенных керкринговых складок, распространяющихся на весь диаметр кишки. При этом возникает картина, напоминающая растянутую пружину. Поперечная исчерченность видна только в тощей кишке, в подвздошной кишке она отсутствует, поскольку там керкринговы складки выражены в меньшей степени. По мере растяжения тонкой кишки складчатый рисунок смазывается, и тогда бывает трудно отличить петли тонкой кишки от толстой.
Рельеф толстой кишки при ее вздутии представлен более толстыми и редкими полулунными складками, отделяющими гаустры, пересекающими не весь диаметр кишки.
При странгуляционной непроходимости можно выявить симптом "отпечатков пальцев".
При высокой кишечной непроходимости может быть полезным рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным средством.
Механическая толстокишечная непроходимость обычно возникает на почве обтурации просвета опухолью; самой частой причиной непроходимости толстой кишки является колоректальный рак. Ведущие клинические признаки толстокишечной непроходимости - задержка стула, метеоризм и вздутие живота. Клинические симптомы появляются позже, чем при тонкокишечной непроходимости.
При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера наблюдаются реже; чаще имеет место резкое супрастенотическое вздутие кишки.
При ретроградном введении водно-бариевой взвеси или воздуха можно установить уровень препятствия, а также определить характер обтурирующей опухоли, часто выявляется дефект наполнения с неровными контурами или ее тень на фоне введенного воздуха.
Инвагинацией называется внедрение проксимального участка кишки в дистальный. Различают тококишечную, тонкокишечно-ободочную (илеоцекальную) и ободочную инвагинацию. Наиболее частой является илеоцекальная инвагинация.
На обзорных рентгенограммах живота в острой стадии проксимальной или дистальной тонкокишечной непроходимости обнаруживаются раздутые петли с уровнями жидкости. При илеоцекальной инвагинации наблюдается отсутствие газа в слепой и восходящей ободочной кишке. Ценным методом диагностики инвагинации толстой кишки является контрастная клизма, которая может явиться одновременно и лечебной процедурой. После введения контрастного вещества может наступить расправление инвагината. При ирригоскопии могут выявляться следующие признаки: дефект наполнения полукруглой формы, морфологическим отображением которого является инвагинированная кишка, симптом двузубца и трезубца, симптом кокарды.
Заворот. При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Острый заворот тонкой кишки начинается внезапными схваткообразными болями в мезогастрии, рвотой, быстрым ухудшением состояния, вплоть до шока. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания.
Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом "автомобильной шины". Он появляется при значительном расширении петель кишки выше перекрута. Кишка при этом резко вздувается, приобретая вид раздутой камеры, разделенной центральной перегородкой. Некоторые исследователи эту картину сравнивают с формой кофейного боба, разделенного перегородкой на две доли. При ретроградном заполнении кишки с помощью контрастной клизмы участок кишки ниже обструкции приобретает вид птичьего клюва. При завороте по часовой стрелке клюв направлен вправо, при повороте кишки против часовой стрелки - влево.
Заключение
Таким образом, лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике причин острого живота и должны применяться в возможно ранние сроки от начала появления первых клинических признаков. Многие заболевания являются причиной развития клинической картины синдрома острого живота. Рентгенологическая и ультрасонографическая картина этого синдрома зависит от локализации очага поражения, стадии и распространенности процесса, вовлечения соседних органов, развития сопутствующих осложнений, нарушения кровообращения. Все это обусловливает характер клинических проявлений, тяжесть состояния больного, рентгенологическую и ультрасонографическую картину. Знание возможностей лучевых методов и рациональное их применение во многих случаях решает вопрос выбора рациональных методов лечения и определяет исход болезни.
Павел ВЛАСОВ,
доктор медицинских наук, профессор.
Михаил ШИПУЛО,
кандидат медицинских наук, доцент.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации
Федерального медико-биологического агентства.