Туберкулез без жесткости не отступит

По данным ВОЗ, около 1,7 млн человек во всем мире инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно этот тяжелый недуг поражает около 10 млн и умирают от него около 3 млн. Только в индустриально развитых странах ежегодно регистрируется около 4 тыс. новых случаев заболеваний и 40 тыс. смертей. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 лет туберкулез останется одной из 10 ведущих причин заболеваемости и смертности на Земле.

Об обеспокоенности сложившейся ситуацией говорит глобальный план борьбы с туберкулезом в мире на 2006-2015 гг., презентация которого состоялась недавно в Москве. Он направлен на объединение усилий всех стран в борьбе против этого страшной болезни. Несмотря на то, что туберкулез излечим, он уносит ежедневно жизни 5 тыс. людей. В России около 30 тыс. человек умирают от него ежегодно. Государство несет серьезные экономические потери, потому что, как ни печально, основное число заболевших составляют люди трудоспособного возраста. Наиболее высокий показатель смертности от туберкулеза регистрируется в возрастной группе от 40 до 59 лет.

В обсуждении этой проблемы мы попросили принять участие директора ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России профессора Юлию Михайлову, которая около 20 лет проработала в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова.

- Юлия Васильевна, какими данными располагает ваш  институт о распространенности этой опасной инфекции?

- Туберкулез - социально обусловленное инфекционное заболевание. И в этом вся его сложность. Чтобы человек заболел, он должен быть достаточно ослаблен. И сегодня, и всегда бедные болели туберкулезом больше, чем богатые, хорошо питающиеся люди. Та сложная эпидемиологическая ситуация, которая сложилась после революции и после войны, напрямую была связана с тяжелым социально-экономическим положением в стране. Нынешний кризис и прошедшие в связи с ним перемены привели к тому, что туберкулез снова поднял голову.

А ведь все складывалось как нельзя лучше. К началу 80-х годов эпидемия находилась в фазе ее "ограничения", и даже предстоял переход в фазу "ликвидации" туберкулеза как существенной проблемы здравоохранения. Изменилось его место в общей панораме болезней человека. Удельный вес туберкулеза среди причин смерти снизился до 0,95%. С 1965 по 1982 гг. число больных активным туберкулезом сократилось на 60,3%, в том числе среди детей - на 90,4%, среди подростков - на 82,6%, среди взрослых - на 54,6%. Сокращение источников туберкулезной инфекции уменьшило первичную заболеваемость (новые случаи) на 84,6%. То есть достижения были очень большие. И казалось всем, что туберкулез навсегда покинул нашу страну.

- И что, за несколько лет все достижения советской медицины в этой области канули в Лету?

- Ситуация даже хуже, чем кажется. На данный момент практически все население страны инфицировано туберкулезом.  К этому привело ухудшение условий жизни, когда многие люди оказались за чертой бедности, а то и вовсе стали   бездомными.   Военные   конфликты   породили   беженцев.   В   условиях постоянного стресса, недостаточности питания, тесноты и несоблюдения гигиены иммунная   система   ослабевает.   И   тогда   социальный   характер   заболевания проявляется на полную мощность.  Именно этот фактор определяет уровень заболеваемости и потенциальные группы риска.

Но есть и вторая составляющая - то, что туберкулез - заболевание инфекционное. Известен возбудитель, пути передачи инфекции, антибактериальные препараты (пусть их немного и выбор невелик, но они достаточно эффективны); известны пути специфической и неспецифической профилактики и реабилитации. А Россия, кстати, всегда отличалась великолепной школой организации борьбы с туберкулезом как с инфекцией. В советские годы работала вся общелечебная сеть на раннее выявление туберкулеза, была организована целая система, при которой фтизиатры лечили этих больных, направляли на реабилитацию в санатории. Эффективно действовала система централизованного контроля за эффективностью лечения. В результате люди возвращались на работу. Система диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и даже излеченными от него была эталоном организации медицинской помощи.

Парадокс сегодняшнего дня заключается в том, что мы слишком много говорим о социальной обусловленности этого заболевания, как бы снимая с себя ответственность за высокий уровень смертности от туберкулеза. Бездействие всегда очень легко оправдать, поскольку идеальных условий жизни не будет никогда и всегда будут бедные, злоупотребляющие алкоголем люди.

В  результате такого, исключительно "социального" подхода к проблеме туберкулеза мы многое потеряли по сравнению с советской    системой.    Например,    раннюю    выявляемость.    Посмотрите    по территориям, в некоторых регионах до 25-30% составляют больные, которые умирают либо сразу после выявления, либо в течение первого года наблюдения. Это то же самое, что выявить рак в четвертой стадии.  Таких  больных  уже   не   вылечить.

 -    То есть сегодня  надо уделять больше  внимания  инфекционной природе туберкулеза?

 -    Конечно.   Что,   абсолютно   изменился   возбудитель?  Да,   имеется  форма лекарственной устойчивости, но она достигает не более 8%. Это тоже в какой-то степени   проблема, но ее значимость в уровне смертности преувеличена. Считалось, что туберкулез у взрослых людей - следствие, как правило, эндогенной реактивации старых очагов. Сейчас все чаще он развивается в результате экзогенной суперинфекции, чему способствует  большое число больных заразными формами. Ежегодно в России выявляется около 60 тыс. бациллярных  больных, еще свыше 60 тыс.  страдают хроническими формами, в течение длительного времени выделяют микобактерии. При столь большом резервуаре инфекции риск ее распространения резко увеличивается. Один бациллярный больной в течение года может заразить 5-10 контактирующих с ним людей, в благоприятных для распространения микобактерий условиях - до 100 и более человек. 

В первую очередь такая ситуация связана с ослаблением работы наших поликлиник. В 70-80-е годы у них была программа клинического минимума. То есть каждый больной, который приходил на прием с температурой и кашлем, в обязательном порядке проходил обследование на туберкулез. Сейчас такой практики в поликлиниках нет. Хуже того, больной может месяц ходить с температурой, ему даже снимок не сделают. Вторая причина - массированная словесная атака с аргументами, что, мол, флюорографию делать нельзя, потому что человек получает большую дозу радиации. И это говорится сегодня, когда цифровые флюорографы дают радиационный фон не больше, чем на улице! Но мнение, что флюорография - вредный вид обследования, сформировалось, к сожалению, даже у медицинских работников.

- То есть все зависит от состояния системы здравоохранения?

- Мы не можем не признать, что наши противотуберкулезные меры оказались неэффективными. Никто не снимает значимости социально-экономических факторов в ухудшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу, и при разработке стратегии борьбы  с этим тяжелым недугом межведомственный, комплексный подход является базисом. Но система лечебно-профилактической помощи, в свою очередь, должна быть максимально качественной и эффективной, и ориентация ее - на собственный опыт, знания, профессионализм как практических фтизиатров, так и организаторов здравоохранения. К сожалению, организующая сила борьбы с туберкулезом слабеет и слабеет, и тому подтверждение - рост предотвратимой и преждевременной смертности от туберкулеза.

- Что можно изменить?

-     На мой взгляд, в научном плане необходимо обратить внимание на специфическую профилактику. Используемая десятилетиями вакцина не спасает от туберкулеза, но спасет от  его смертельной формы - чахотки. Поэтому научная мысль идет в поисках новой вакцины. В этом направлении есть обнадеживающие    наработки    в    Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.  

В части активного выявления больных туберкулезом важны два аспекта, и прежде всего это профилактические осмотры. В 2004 г. массовыми осмотрами на туберкулез было охвачено 57,8% населения. Тогда как 20 лет назад эта цифра была равна 80-90%. Второй аспект проблемы - это пассивное выявление. Сегодня нужно возвратиться к опыту советской школы. Каждый больной, который приходит к врачу общей практики или участковому терапевту, должен рассматриваться с позиции потенциального больного туберкулезом, если есть на то показания. Речь идет о том самом клиническом минимуме. Как только его вернем, получим и раннюю выявляемость туберкулеза. И, кстати, это может стать индикатором оценки работы участкового врача в свете сегодняшней 10-тысячной прибавки к зарплате.

Это относится и к онкологическим заболеваниям в том числе. И не нужно ничего другого изобретать. У нас в институте разработаны методические рекомендации по выявлению туберкулеза в первичном звене здравоохранения.

-     Каким должен быть следующий этап?

 -    Дальше    нужно    своевременно    передать    больного    на    лечение фтизиатрической  службе.   В  свое  время  господствовало  мнение,   что  раз  с болезнью   практически   покончено,   значит,   материально-техническая   база противотуберкулезной службе не нужна. И сейчас фтизиатрические   больницы   и   диспансеры   находятся в гораздо  худшем   состоянии, чем ЛПУ общего профиля.  Пройдитесь   по   палатам   Института   туберкулеза   и посмотрите - по  10-12 человек лежат вместе.  А в  Карачаево-Черкесии  в диспансере нужно идти по доскам, чтобы не провалиться под землю. И это называется противотуберкулезная служба! Поэтому на сегодняшний день самая насущная задача - поднять материально-техническое и, конечно, лекарственное обеспечение фтизиатрических учреждений.

Да и о кадрах неплохо бы было подумать. Необходимо создать такие условия, чтобы сильные и молодые специалисты шли работать во фтизиатрию. Сейчас ситуация тяжелейшая: большинство занятых здесь людей - пенсионного возраста. Наступит время, и их некем будет заменить.

А ведь борьба с туберкулезом требует еще и четкой организации. Фтизиатры должны следить, как работают поликлиники, участковые врачи по выявлению больных, а это требует поездок. То есть они должны быть мобильными, высокопрофессиональными специалистами.

 -    Но  ведь  в любом  случае  после диагноза  "туберкулез" больной поступает в стационар?

-     Раньше существовала категорическая установка, что минимум 3 месяца, а то и 6-9, в зависимости от формы, больные должны находиться в стационаре. Сегодня, когда больной абациллирован, он вполне оправданно может продолжать лечение в стационарах дневного пребывания или на амбулаторном лечении. Речь идет о развитии дневных стационаров при диспансерах. Становление их идет медленно. И после всего этого, конечно, - реабилитация и санаторно-курортное лечение. Необходимо восстановить все виды бесплатного санаторно-курортного лечения. Чтобы каждый больной после лечения имел право на санаторно-курортный этап.

Туберкулез - проблема межведомственная. Сейчас фтизиатрическая служба должна работать, как система МЧС. Очень хорошо, что вернулась  курация институтами туберкулеза территорий. Организационно-методическая работа НИИ позволит все самое новое, что разрабатывается в этой области, внедрять сразу же на местах.

Нельзя умолчать и о том, что много больных туберкулезом находится в исправительных колониях. Несколько лет назад они считались рассадниками этой болезни. Но здесь нужно быть объективными - туда поступают уже с туберкулезом. Поэтому нельзя говорить, что только колонии и тюрьмы выдают в нашу среду большое количество таких больных.

 -    Но вроде бы в последнее время ситуация там потихоньку изменяется к лучшему?

 -    Да,  и надо отметить, что,  медицинская работа по туберкулезу в исправительно-трудовых учреждениях значительно улучшилась. Если в 1998 г. заболеваемость туберкулезом в тюрьмах составляла 4 тыс. на 100 тыс. человек, то в последние годы она уменьшилась почти в 3 раза. Я бываю в ИТУ и вижу, что они максимально используют свои возможности. Строгая дисциплина, стремление врачей максимально абациллировать и вылечить больных - все говорит о том, что они действительно борются с инфекционным заболеванием.

- Но ведь ситуация с туберкулезом тяжелая не только в нашей стране. Насколько глобальна проблема?

- Мировое сообщество обеспокоено тем, что в условиях глобализации, перемещение большого количества людей из одной страны в другую, в частности из неблагоприятных в этом отношении регионов, может привести к пандемии. И глобальный   план   борьбы   с   туберкулезом,   принятый   ВОЗ, лучшее   тому подтверждение. Конечно, помощь всегда хороша, но мне бы не хотелось, чтобы выделенные средства были растрачены на все другое, кроме реального плана действий. А то опять получится, что мы всего лишь немного улучшим ситуацию, а суть не изменится.

 Был уже такой негативный опыт по другим направлениям, когда на одной территории работало несколько международных проектов. И что, был прогресс? Не было. Надо действовать самим. Сейчас началась реализация проекта борьбы с туберкулезом, и нашему институту поручено ответственное дело - осуществлять мониторинг за эффективностью выполнения проекта. Мы будем тщательно отслеживать рациональность использования  выделенных, причем немалых,     средств. У нас уже есть опыт, мы ведем мониторинг всех мероприятий по СПИДу. Этим занимается отдел изучения проблем социально обусловленных заболеваний.

Я считаю, что выход в том, чтобы вернуться к жесткой организации борьбы с туберкулезом как инфекционным заболеванием. И тогда мы достигнем очень многого.

У нас в стране есть огромные организационные резервы, накопленные знания, нам нужны не советы, а дисциплина, высокая степень ответственности, нужно всем "ощетиниться" и правильно использовать средства Международного проекта на борьбу с  туберкулезом.

В рамках реализации Национального проекта "Здоровье" предоставлена уникальная возможность скоординировать работу поликлиник и фтизиатрической службы на оздоровление населения страны от туберкулеза. 

Беседу вела Галина ПАПЫРИНА.