САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы. При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности  к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов.

По своему характеру указанные изменения углеводного обмена расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию у женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе – диабета беременных (гестационный).

В настоящее время определяют 4 формы нарушения углеводного обмена во время беременности:

• Женщины, которые имели сахарный диабет 1 и 2 типа до зачатия. Эти женщины не подвергаются скринингу и диагностическим тестам на наличие диабета. Женщины с нарушением толерантности к углеводам.

• Женщины с гипергликемией, впервые выявленной во время беременности. После родов уровень глюкозы у них нормализуется

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет – это нарушения углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во время беременности

 Группы риска развития гестационного сахарного диабета 

 Критерии выявления гестационного сахарного диабета на основании глюкозотолерантного теста

Проба на толерантность к глюкозе производится утром натощак. Определяется глюкоза крови, после чего женщина выпивает 50г глюкозы в 200мл воды. Через 2 часа вновь определяется содержание глюкозы крови. При положительном скрининг-тесте с 50 г глюкозы проводят 3-часовой тест на толерантность к глюкозе. Тест проводят утром после 8-часового голодания. Нагрузка – 100г глюкозы.

Если повышен только 1 показатель, тест повторяется через 2 недели. 

Гестационный сахарный диабет диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для глюкозотолерантного теста со 100 г глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 недели. 

Лечение гестационного сахарного диабета

• Калорийность 25-30 ккал/кг идеальной массы тела (углеводы 35-40%, белки 20-25%, жиры 35-40%)

• Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны

• Инсулинотерапия проводится человеческими инсулинами при уровне гликемии натощак >5,5 ммоль/л и через 2 ч после еды >7,8 ммоль/л на фоне соблюдения диеты

• Поскольку базальная секреция инсулина сохранена, лечение может ограничиться назначением инсулина короткого действия, вводимого перед приемами пищи. В случае гипергликемии натощак необходимо назначение базис-болюсной (интенсивной) инсулинотерапии

• Дальнейшее ведение и лечение беременных с гестационным сахарным диабетом как при манифестном СД

 Тактика наблюдения после беременности

• Отмена инсулинотерапии сразу после родов

• Реклассификация состояния углеводного обмена матери не позднее, чем через 6 недель после родов

• При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года

• При выявлении нарушенной толерантности к углеводам – 1 раз в год

• Планирование следующей беременности, контрацепция 1,0-1,5 года.

 БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

У женщин с предшествующим диабетом беременность сопровождается ухудшением контроля гликемии и повышением потребности в инсулине при 1 типе СД. Возможно также развитие кетоацидоза. Это объясняется тем, что беременность индуцирует инсулинорезистентность, так как гормоны плаценты и прогестерон обладают диабетогенной активностью. Действие их направлено на обеспечение энергитических потребностей фетоплацентарной системы, которые удовлетворяются за счет глюкозы, содержащейся в крови у матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит. В норме уровень глюкозы в крови плода на 0,6-1,1 ммоль/л ниже, чем у матери.

В отсутствии диабета инсулинорезистентность приводит к гипергликемии и усилению липолиза, поэтому может рассматриваться как благоприятное явление с точки зрения улучшения питания растущего плода. 

Противопоказания к беременности – медицинские показания к прерыванию беременности (определяют эндокринолог – диабетолог и акушер-гинеколог):

• Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией

• Тяжелая ишемическая болезнь сердца

• Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия

Беременность нежелательна (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):

• Возраст женщины старше 38 лет

• Гликозилированный гемоглобин более 7% в ранний период беременности

• Развитие кетоацидоза в ранние сроки беременности

• Наличие диабета у обоих супругов

• Сочетание сахарного диабета с резус сенсибилизацией у матери

• Сочетание СД и активной формы туберкулеза легких

• Наличие хронического пиелонефрита

• Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития

• При плохих социально-бытовых условиях

 Тактика лечения при планировании беременности – до зачатия (определяет эндокринолог-диабетолог)

• Информирование больной о риске для нее и для плода

• Планирование беременности

• Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия (гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды 5,0-7,8 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин < 6,5%)

• Использование только генноинженерных человеческих инсулинов

• Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)

• Лечение ретинопатии

• Антигипертензивная терапия ( отменить ингибиторы АПФ)

• Прекращение курения

 ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ МАТЕРИ, СТРАДАЮЩЕЙ СД

• Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС)

• Частое развитие гипогликемии, кетоацидоза

• Частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)

ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА

• Высокая перинатальная смертность

• Врожденные аномалии (чаще в 2-4 раза)

• Неонатальные осложнения

• Риск развития сахарного диабета (1,3% - если у матери 1 тип СД, 6,1% - если у отца 1 тип СД) 

В первом триместре беременности женщинам с диабетом 1 типа необходимо соблюдение адекватной диеты: 30 ккал/кг ИМТ, оптимизация контроля гликемии для снижения концентрации глюкозы натощак 3,5-5,5 ммоль/л и 5,0-7,8 ммоль/л после приема пищи. Одновременно проводится скрининговое исследование для выявления осложнений: самоконтроль гликемии, обучение, гликированный гемоглобин, суточная протеинурия (альбуминурия – при каждом посещении эндокринолога), уровень креатинина сыворотки, острота зрения, исследование глазного дна, АД, ЭКГ 

До 16 недель беременности:

• плацента проницаема для глюкозы и непроницаема для инсулина, поэтому часть глюкозы расходуется на развитие плода, уровень инсулина остается прежним;

• ХГЧ обладает инсулиноподобным действием и способствует утилизации глюкозы

• С 10-12 недели гестации поджелудочная железа плода начинает секретировать инсулин и глюкогон; гипергликемия у матери вызывает гипергликемию у плода и стимулирует секрецию им инсулина.

Все это вызывает снижение уровня гликемии у беременной. В данный период необходимо снизить дозу вводимого инсулина, так как женщина может испытывать гипогликемии. Потребность в инсулине уменьшается приблизительно на 10-20% от суточной. 

В 1 триместре повышен риск самопроизвольного выкидыша при неудовлетворительной компенсации диабета. 

С 16 по 28 недели беременности:

• ухудшение метаболизма глюкозы за счет действия контринсулярных гормонов плаценты, надпочечников и передней доли гипофиза.

• Появляется склонность к кетоацидозу.

Необходимо увеличить дозу получаемого инсулина до достижения компенсации углеводного обмена.

Во втором триместре беременности необходимо: диетотерапия 35-38 ккал/кг ИМТ, самоконтроль концентрации гликемии, определение сывороточного фруктозамина, острота зрения, глазное дно, сут протеинурия, креатинин, АД, ЭКГ, осмотр невропатолога, лечение осложнений.

Мониторинг состояния плода: 18-24 нед.: основные аномалии развития, 20-24 нед.: состояние сердца; начиная с 26 нед.: рост и объем жидкости. 

С 36 недель беременности:

• повышается  активность инсулярного аппарата плода

• резко увеличивается проницаемость плаценты (гипогликемизирующее влияние плода)

• снижается потребность в инсулине

В третьем триместре необходимо: диетотерапия 35-38 ккал/кг ИМТ, контроль уровня гликемии, глазное дно, альбуминурия до 34 недели – каждые 2 недели, после – еженедельно, снижение дозы вводимого инсулина, частое ультразвуковое сканирование для выявления макросомии (абдоминальный жир, окружность головы), выявление осложнений у матери (преэклампсия, преждевременные роды).

 Необходимы госпитализации (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)

• на раннем сроке беременности (для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации СД, прохождения «школы диабета»)

• при сроке 21-24 недели (при угрозе осложнений)

• при сроке 35-36 недель (для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения)

 Тактика родоразрешения

Оптимальный срок родоразрешения 38-40 недель. Оптимальным методом является программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов. Во время родов диабет компенсируют путем непрерывной внутривенной инфузии инсулина (обычно со скоростью 2-4 Ед/ч) и 5% раствором глюкозы. Оптимальным уровнем гликемии являются цифры 6.6-8,8 ммоль/л. После родов потребность в инсулине быстро снижается до уровня, предшествовавшего беременности и дозу его уменьшают во избежание гипогликемии.

Кесарево сечение показано при невозможности нормальных родов из-за механического препятствия (неправильное предлежание плода, несоответствие размеров), а также при неблагополучном состоянии  плода и тяжелой преэклампсии, наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности. В день операции больную не кормят и не вводят ей инсулин. Во время операции уровень гликемии поддерживают до 8 ммоль/л, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию проводят инсулином короткого типа действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на инсулин продленного действия.

Течение родов может осложниться:

• несвоевременным началом (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод вследствие многоводия и связанные с этим осложнения: длительный безводный период, аномалии родовой деятельности)

• слабость родовой деятельности в следствии перерастяжения матки водами или крупным плодом

• гипоксия плода

• клинически узкий таз за счет анатомического сужения таза (характерны поперечно-суженные) и крупного размера плода. Неблагоприятные вставления головки

• высокий травматизм матери и плода. Следует ожидать затруднения при выведении плечевого пояса плода. При развитии этого осложнения ждать самостоятельного рождения плечиков в течение только одной потуги, далее приступать к ручным приемам

• возможны гипотонические кровотечения, за счет неполноценного сокращения перерастянутого миометрия

• гнойно-септические осложнения после родов

Во время беременности противопоказаны:

• любые таблетированные сахароснижающие препараты

• ингибиторы АПФ

• ганглиоблокаторы

• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.)

 Во время беременности используется следующая гипотензивная терапия:

• метилдопа по 250 мг х 3 раза в день в течение всего периода беременности

• нифедипин (коринфар) по 10 мг х 3 раза в день при гипертонических кризах

• фуросемид его применение определяется состоянием беременной (при угрозе жизни матери)

 Тактика ведения больных после родов

(определяет эндокринолог)

       Дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза. Осуществляют контроль уровня гликемии, так как через 2-3 суток содержание сахара в крови начинает увеличиваться, что требует коррекции дозы инсулина.

       Определение возможности грудного вскармливания. В случае грудного вскармливания продолжить инсулинотерапию и предупредить женщину о возможном развитии гипогликемии. Возможно снижение дозы инсулина

       Продолжить контроль за компенсацией сахарного диабета, развитием осложнений, изменением веса, уровнем артериального давления

 Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете

           Необходимо назначение интенсивной инсулинотерапии

           Проведение коррекции дозы инсулина на различных этапах беременности

           Во время беременности не назначают аналоговые инсулины (Хумолог, Новорапид, Лантус)

 Кетоацидоз и беременность

Во время беременности у больных сахарным диабетом повышен риск развития кетоацидотического состояния и гипогликемии. Кетоацидоз у беременных может быть спровацирован нехваткой инсулина, обострением сопутствующих заболеваний, развитием гестоза.

Лечение кетоацидотического состояния:

• из пищи исключаются жиры, увеличивается количество углеводов

• доза инсулина увеличивается до 1-1,5 Ед/кг массы тела

• производится перевод пациентки на короткие инсулины

• регидратация проводится внутривенным введением физиологического раствора и 5% раствором глюкозы с добавлением инсулина короткого действия

   БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Учитывая, что 2 тип сахарного диабета чаще возникает у людей старше 30 лет на фоне ожирения, данная группа женщин не так многочисленна.

Диета беременных, больных сахарным диабетом 2 типа должна содержать уменьшенное количество углеводов, жиров (25-30 ккал/кг идеальной массы тела).

Пероральные антидиабетические средства противопоказаны беременным: они проходят через плаценту и оказывают тератогенное действие

Инсулинотерапия назначается:

• при уровне гликемии более 5,3 ммоль/л натощак и более 6,7 ммоль/л через 2 часа после еды

• начать инсулинотерапию необходимо как можно раньше, даже при легком течение болезни

• лучше дробное введение простого инсулина, использовать только человеческий инсулин

 Антенатальная оценка состояния плода

Развитие поджелудочной железы у человека начинается на 3-4 неделе эмбриональной жизни, из панкреатического дивертикула. Панкреатические островки (Лангерганса) и ацинусы появляются при сроке беременности 10-12 недель. Инсулин у плода является гормоном роста, а у новорожденного регулирует углеводный обмен, стимулирует синтез протеинов и липидов. Он участвует в транспорте аминокислот и ионов К+ через клеточную мембрану. Эугликемия обеспечивается балансом инсулина и глюкогона. 

 Степень риска для плода в значительной мере зависит от поддержания нормогликемии у матери во время беременности. Недостаточная компенсация повышает риск врожденных пороков развития, которые являются самой частой причиной гибели новорожденных. Чаще всего поражаются ЦНС, сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути. Причина развития пороков - гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первых 4-6 недель, обусловленное гиперкалиемией. Нормализация уровня глюкозы и гликированного гемоглобина у матери позволяет снизить риск развития врожденных пороков развития плода.

В 3-м триместре возможно развитие задержки внутриутробного развития плода (вследствие недостаточной функции плаценты) плоть до его гибели. Гибель плода непосредственно связана с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии.

Макросомия плода – увеличение его массы за счет гиперинсулинемии, развивающейся у плода вследствие гипергликемии у матери (в 3 триместре беременности). Проявляется избыточным отложением жира и увеличением размеров печени плода. Размеры головки и головного мозга остаются в пределах нормы, однако резко увеличиваются размеры плечевого пояса, что может стать причиной затруднения выведения плечиков в родах. Характерен синдром каудальной регрессии – недоразвитие нижней части туловища и конечностей.

На фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода, связанное с нарушением синтеза лецитина в легких, который является основным компонентом сурфактанта. Синтез лецитина нарушается под влиянием гиперинсулинемии плода. С этим связаны случаи респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

   Также диабетическая фетопатия характеризуется развитием выраженного гипертрихоза у новорожденных.

Ирина Бондарь,

доктор медицинских наук, заведующая кафедрой эндокринологии НГМА,

 главный диабетолог Департамента здравоохранения Новосибирской области,

Елена Зенкова, 

ассистент кафедры эндокринологии НГМА.