ИЗ ПРОШЛОГО - В БУДУЩЕЕ

2006 г. примечателен не только началом модернизации медицинской отрасли в рамках общенациональных социальных проектов, но и тем, что ровно 20 лет назад было принято созвучное этим планам решение о проведении масштабного экономического эксперимента в здравоохранении СССР. Первопроходцами в освоении "нового хозяйственного механизма" (НХМ) стали Кемеровская, Куйбышевская области и Ленинград.

Сегодня, анализируя события тех дней и сопоставляя принципы НХМ с практикой последующих преобразований, вряд ли можно утверждать, что его разработчики имели достаточно ясное представление о правилах функционирования создаваемой ими экономической модели. Да и сам эксперимент во многом не оправдал возлагавшиеся на него надежды. И хотя в отчетных документах Минздрава СССР, научных статьях и диссертациях, относящихся к этому периоду, содержатся положительные оценки новых методик финансирования и управления, медицинским работникам эксперимент запомнился в основном лишь некой суррогатной формой "бригадного подряда" и доплатами по КТУ. На практике это означало, что к фонду оплаты труда добавили финансирование вакантных должностных ставок, а "бригадиры" получили право распределять его по собственным критериям трудового участия между рядовыми членами бригады.

Для управленцев районного и областного  уровня НХМ обычно ассоциируется также с созданием территориальных медицинских объединений и переводом ряда статей сметы расходов на финансирование по медико-экономическим стандартам (МЭС). Многие помнят и то, как в условиях фиксированного бюджета активно внедряли "рыночный" метод финансирования больниц "по конечному результату".  Это, как правило, приводило к резкому увеличению количества медицинских услуг (а зачастую и показателей общей заболеваемости!) и нарастанию "картотеки задолженности" перед ЛПУ. А поскольку добиться изменения параметров бюджета территорий было крайне сложно, для устранения дисбаланса "новой экономики" обычно корректировали стоимость МЭС или  с началом нового финансового года просто аннулировали картотеку.

И все же появившаяся возможность отойти от старых коммунистических догм и использовать экономические стимулы работы коллективов вызвала тогда невиданный творческий подъем и способствовала появлению в ряде медицинских учреждений впечатляющих результатов, многие из которых и сегодня могли бы стать достойным объектом для подражания. Лично для меня, например, участие в международном конкурсе по созданию системы тарификации работы врачей, основанной на принципах доказательной медицины (проект получил золотую медаль Европейской ассоциации научного, индустриального и экономического сотрудничества), вряд ли было возможным без использования организационных технологий, апробированных еще в ходе эксперимента в Кемеровской областной офтальмологической больнице (КООБ), ТМО Тисульского района, на Новокузнецкой станции скорой помощи и др. И хотя уникальная экономическая модель КООБ после введения Единой тарифной сетки и обязательного медицинского страхования была фактически разрушена, успешное воспроизводство ее элементов в странах с развитыми страховыми системами позволяет надеяться на возрождение подобных подходов и в России. С ними я и хотел бы сегодня ознакомить читателей "Медицинской газеты".

(Окончание на стр. 6-7.)

Основные принципы модернизации

Решение о проведении эксперимента не было связано с появлением каких-то новых принципиальных идей и схем построения системы здравоохранения Советского Союза. Оно, скорее, было продиктовано необходимостью остановить дальнейшее экстенсивное развитие устаревшей организационной конструкции отрасли, построенной по "мобилизационному" принципу и ориентированной в основном на борьбу с массовыми инфекциями и социальными заболеваниями. И сделать здравоохранение экономически более  эффективным и приспособленным к нуждам конкретных людей.

Поэтому Минздрав СССР при подготовке плана масштабной модернизации отрасли смог достаточно оперативно определиться только с материальной частью (строительство 11 диагностических центров, повышение заработной платы медработникам, укрепление педиатрической службы и скорой помощи), но устоявшейся концепции "нового хозяйственного механизма" еще не было. А то, что позднее превратилось в известные всем принципы НХМ, нужно скорее воспринимать как сухой остаток из подходов, соответствующих среднему уровню восприятия чиновников и возможностям  массового копирования, чем как кристаллизацию наиболее интересных идей и результатов. Зато впервые была предоставлена широкая свобода действий, и каждая территория искала свои методы повышения эффективности работы. Ведь без опережающих структурных преобразований вряд ли можно было обеспечить рациональное использование огромных средств, выделенных на модернизацию отрасли.

При формировании экспериментальной экономической модели офтальмологической службы Кемеровской области мы решили пойти дальше общих тенденций НХМ и апробировать на практике такие мало подходящие для идеологии социализма принципы, как  врачебная автономия, свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основаниях, система персональных и групповых допусков специалистов на основе рейтинговой оценки предыдущих результатов, "квазирыночный" механизм работы коллектива, пакетное ценообразование, корпоративный метод контроля качества, взаимодействие с органами управления по принципу "черного ящика". Как оказалось, руководство области тогда не только не стало препятствовать их внедрению, но и активно поддержало. Но прежде чем описывать работу КООБ в соответствии с этим принципами, хочу дать короткие пояснения.

Врачебная автономия. Идея апробировать экономические схемы внешнего  управления путем взаимодействия с врачебной автономией, а не через администрацию больницы, была продиктована желанием активизировать эффективный управленческий ресурс так называемой системы корпоративной ответственности. Этот метод обычно не используется в планово-административной экономике, но является одним из ключевых элементов экономического менеджмента в здравоохранении западных государств. Схема принудительной корпоративной ответственности врачей, объединенных в ассоциации, возникла в Европе и Америке в ходе становления медицинского страхования в основном под давлением судебной системы (а вовсе не из-за желания медиков лоббировать свои интересы через общественные организации) и стала неотъемлемой частью  государственно-общественной модели управления.  Раздельное финансирование лечебной базы (под ответственность администрации ЛПУ) и медицинских услуг (под ответственность врачебной корпорации) делает медицинские коллективы самостоятельными субъектами права и позволяет передать часть неэффективных полномочий (внутрибольничный менеджмент, допуски к работе, оплата труда, контроль качества и пр.) от органов управления к врачебной автономии. К сожалению, в России на принципах корпоративной ответственности пока построены лишь схемы управления  таких специфических структур, как исправительные учреждения, некоторые армейские подразделения и т.п., где администрация зачастую способна поддерживать внутренний распорядок в коллективе только через взаимодействие с его неформальными лидерами.   (Подробно см. "МГ" № 1 от 9.01.04 "Труден путь к врачебному самоуправлению".)

Свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основаниях. Принцип "медицины, основанной на доказательствах", или, как мы его ранее называли, "медицины проверенных технологий", получил широкое распространение на Западе несколько позже, чем в России. Это произошло после публикации в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастер (Торонто) статьи, посвященной данному вопросу. Указанный метод, в отличие от индуцированной в свое время страховщиками "медицины вмененных алгоритмов действия", призван приблизить здравоохранение к точным наукам и одновременно с этим стимулировать врачей "к рассудительному использованию научных данных в лечении каждого конкретного больного". Медицина доказательств существенно меняет представления о принципах стандартизации и тарификации медицинской деятельности и позволяет активнее использовать творческий и интеллектуальный потенциал врачебного сообщества.

 Система персональных и групповых допусков специалистов - неотъемлемый элемент корпоративной ответственности. Способствует значительному повышению качества работы медицинского персонала путем постоянного мониторинга конечных результатов и распределения лечебной нагрузки "по способностям". Стимулирует врачей к рациональному экономическому поведению. (См. "МГ"  № 28 от 14.04.04 "Квалификация врача - категория экономическая".)

Квазирыночный механизм работы коллектива - схема финансирования больниц в пределах заранее согласованных параметров бюджета, при которой ЛПУ получает средства на обслуживание территории или прикрепленного населения, а не за каждого пролеченного больного. При этом фонд оплаты труда и некоторые другие ресурсы внутри больницы распределяются по рыночным критериям результативности. Дает выраженный экономический эффект при условии превышения потенциальной заработной платы гарантированного минимума  не менее чем на 40-50%.  

Пакетное ценообразование - один из наиболее перспективных способов тарификации медицинских услуг в общественном секторе здравоохранения. Основывается на финансировании "стандартизованных элементов медицинской деятельности" без использования типовых финансово-технологических шаблонов. Органы управления утверждают только подробный перечень стандартных элементов деятельности, а реальные тарифы формируются уже на основе их случайной комбинации в зависимости от особенностей конкретного случая (индивидуального пакета ценообразующих факторов). Власть при этом контролирует лишь правильность применения ЛПУ технологической и тарифной формулы. При таком способе финансирования практически отпадает необходимость в использовании финансовых стандартов, рассчитанных заранее для неких усредненных "шаблонов лечения", под которые бы потом подгонялась реальная деятельность лечебного учреждения. Схема финансирования  начинает работать по правилам доказательной медицины, так как врачей уже не принуждают действовать по заранее утвержденному типовому стандарту. (Подробно см. "МГ" № 11 от 11.02.05 и № 12 от 16.02.05 "Ахиллесова пята".)

Корпоративный метод контроля качества. Взаимодействие с органами управления по принципу "черного ящика". При использовании системы пакетного ценообразования и корпоративной ответственности резко снижается потребность в текущем администрировании работы ЛПУ и внешнем контроле качества. Выборочный технологический контроль "по отклонениям" необходим лишь в случаях проверки правильности применения технологической и тарифной формул. В странах с развитой правовой системой органы государственного управления непосредственно участвуют в рассмотрении вопросов качества только в спорных случаях по запросу судебных инстанций. В кибернетике схема взаимодействия объекта с управляющей системой, при которой внешний контроль осуществляется только на входе и выходе без вмешательства в процессы, происходящие внутри, называется принципом "черного ящика".

 "Законодательная база" эксперимента

  "Законодательную" функцию в отсутствии врачебной ассоциации взял на себя совет трудового коллектива. На него же была возложена ответственность за организацию всей лечебной работы. Это дало возможность администрации больницы стать полноценным представителем заказчика и сосредоточиться на задачах хозяйственного обеспечения лечебной базы.

Согласно договору, заключенному КООБ с областным отделом здравоохранения, бюджет, запланированный на содержание стационарной офтальмологической службы области (областной центр на 300 коек и 6 межрайонных отделений мощностью от 35 до 60 коек), поступал в оперативное управление больницы. Главным условием договора было то, что КООБ должна была отвечать за организацию всей стационарной офтальмологической помощи в области и при этом при расчетах с территориальным органом управления (ОУЗ) не выйти за годовой лимит финансирования.

Была определена себестоимость стандартных элементов медицинской деятельности и утвержден принцип формирования тарифных формул по всем возможным нозологическим группам для внешних взаиморасчетов. Индивидуальная курсовая стоимость лечения каждого больного определялась комбинацией факторов:

* категория сложности курации (3 уровня);

* категория сложности операции (4 категории);

* степень соответствия длительности лечения больного среднему сроку, сложившемуся в КООБ за последние  3 года для подобной категории пациентов;

* оценочные показатели качества работы персонала по медицинскому  и (отдельно) сервисному обслуживанию пациентов;

и другие.

Согласованный с ОУЗ норматив затрат на 1 день курации больного общего уровня стал своеобразной минимальной "денежной единицей" в тарифной формуле, использовавшейся для расчета курсовой стоимости лечения. Этот же критерий был  принят нами и в качестве  1 условного балла для осуществления внутриучрежденческих взаиморасчетов и распределения фонда оплаты труда.  Для заболеваний общего уровня курации (2-я и 3-я категории операции) был установлен жесткий средний (т.е. подлежащий оплате) норматив пребывания на койке, для специального уровня - с пределами отклонений от среднего норматива +/-25%, для индивидуального уровня сложности курации норматив пребывания не устанавливался.

Внутренний учет трудозатрат и распределение заработной платы осуществлялись следующим образом.  Все больные, подготовленные на выписку из стационара, обязательно  направлялись  на  комиссию лечебного контроля (КЛК), экспертиза которой стала основой всех экономических взаимоотношений в коллективе. КЛК формировалась из сменных представителей от каждого клинического подразделения и секретаря комиссии, работавшего на постоянной основе. После осмотра больного и принятия коллективного экспертного заключения заполнялась специальная карта, в которой в формализованной цифровой форме  отражались основные оценочные показатели результата лечения (всего 12 показателей).

 Стоимость каждого курса лечения  выражалась в условных баллах, сумма которых определялась сочетанием таких основных факторов, как период лечения (с учетом процента отклонения от норматива), уровень сложности курации и категория операции, оценка качества лечения  и бытового обслуживания (-1; -0,5; 0; +0,5; +1) и др. После многочисленных балансовых расчетов совет трудового коллектива пришел к выводу, что примерный паритет в использовании ресурсов и  квалификации персонала применительно к офтальмологической практике достигается в том случае, если стоимость разовой консультации общего уровня и одного дня курации специального уровня составит 2 балла (не более 75% срока лечения), индивидуального уровня - 3 балла  (не более 50% срока лечения). Операция третьей категории сложности оценивалась в 2 балла, второй - в 4, первой - в 7, высшей - в 12 баллов.   Применялся также целый ряд повышающих и понижающих коэффициентов, связанных с досрочным завершением периода, внедрением новых технологий, высокой степенью удовлетворенности пациента лечением и условиями пребывания и пр. или, наоборот, с превышением нормативного срока, дефектами лечения или обслуживания и т.п.

Заинтересованность среднего, младшего медицинского и немедицинского персонала в результатах труда своего подразделения и больницы в целом стимулировалась через систему должностных коэффициентов (например, врач-лечебник - 1,0; врач-анестезиолог - 1,18; постовая медсестра - 0,64; главный врач - 2,3; слесарь-сантехник - 0,37 и т.п.).

При расчете заработной платы за очередной период  определялось среднее количество баллов, приходящихся, по данным КЛК, на 1 условную врачебную должность в каждом лечебном подразделении. Затем это число умножалось на суммарный должностной коэффициент (СДК) подразделения и путем сложения данных, поступающих из подразделений, определялась общая сумма баллов по больнице.  После того, как выделенные на зарплату средства делились на общее количество баллов, рассчитанных для всего коллектива КООБ, и определялась стоимость 1 балла, происходило начисление зарплаты работникам.

Поясню эту схему на коротком примере. Предположим, что в отделениях № 1 и № 2 работает по 5 врачей, которые заработали за месяц соответственно 2350 и 2590 баллов. Средняя производительность одного врача в подразделении № 1 составила 470 баллов (при этом трудовой вклад каждого варьировал от 390 до 635 баллов), в подразделении № 2 - 518 баллов. Оба отделения имели одинаковый СДК для среднего и младшего персонала, который  советом трудового коллектива был определен в размере 25,5. (По решению СТК лимитировался лишь средний должностной коэффициент, а необходимое количество работников каждая бригада определяла самостоятельно). Таким образом, отделение № 1 заработало за месяц 2350 + (470 х 25,5) =  14 335 баллов, отделение № 2  -  2590 + (518 х 25,5) = 15 795 баллов.

Показатели лидеров и конкурентов помогали быстро выявлять резервы роста производительности и качества.  Например, у врачей и медсестер  подразделения № 1 значительно увеличился бы доход, если бы все доктора достигли производительности лидера в 635 баллов в месяц; сократился срок пребывания больных в стационаре или удалось получить больше оценок "+" и меньше "-" при экспертизе КЛК за качество технологий; достичь более высокой месячной оценки личной удовлетворенности пациентов качеством лечения и ухода (как в отделении № 2) и т.п. 

Считаю важным отметить ключевую роль и высокий статус в этой системе фигуры лечащего врача, так как все работники вспомогательных служб (от бухгалтера, провизора и лаборанта до санитарки и работника пищеблока) быстро начинали понимать, что в конечном итоге именно от показателей работы врача зависит благополучие каждого.

Кадры решали всё

Для рационального управления персоналом и  максимально эффективного использования потенциала каждого специалиста была внедрена система индивидуальных допусков врачей на курацию и операции той или иной категории сложности. Поскольку от этого (по принципу корпоративной ответственности) напрямую зависел доход всего коллектива, при выдаче сертификатов не учитывалась официальная квалификационная категория специалиста или его желание. Главными факторами, влияющими на распределение допусков, были реальная годовая потребность в кураторах по данной нозологической форме, общее количество кураций (операций) тем или иным врачом подобных больных, а также достигнутый ими в предыдущий период индивидуальный рейтинг качества.

Врачи стремились иметь допуски более высокого уровня и не получать штрафных очков за качество не только потому, что это в итоге отражалось на текущей зарплате всего подразделения, но и из-за желания получить достаточно высокую рейтинговую оценку качества по итогам года и не потерять допуск на данный вид операции или курации. Ведь решение о продлении допуска теперь каждые 6 месяцев принимал бесстрастный компьютер КЛК, а не квалификационная комиссия. При этом место в рейтинговом списке при очередном обновлении зачастую резко снижалось не потому, что доктор стал хуже работать, а просто потому, что другие достигли более высоких результатов.

Вчерашние заслуги могли сегодня стать нормой, а завтра уже ничего не стоить. Поэтому все идеи и находки, которые были способны повысить оценку КЛК, моментально копировались и внедрялись. Можно сказать, что в давнем педагогическом споре о том, кем должен быть современный врач: специалистом по использованию типовых технологических шаблонов или человеком, обладающим способностью к интуиции, анализу и нестандартным решениям, на "поле" КООБ победу одержали творческие личности. Это способствовало тому, что уже через год работы по новой схеме персонал больницы сократился на 15%, так как тем, кто не способен был поддерживать высокие качественные показатели, пришлось уволиться под давлением коллектива.

Хочу обратить особое внимание на одно из самых непростых решений совета трудового коллектива: не учитывать при начислении заработной платы такие критерии, как квалификационная категория, надбавки за стаж или особые условия труда, совместительство и пр. Ведь по новой схеме оценки труда вместо стабильной, но фиксированной заработной платы коллектив теперь предоставлял каждому специалисту лишь рабочее место и допуск к тем или иным видам деятельности. То есть гарантированную возможность заработать. Причем тем больше, чем выше уровень его индивидуальных допусков и шире их ассортимент. (Подробно см. "МГ" № 28 от 14.04.04 "Квалификация врача - категория экономическая".)

В первое время для некоторых ведущих специалистов КООБ "высшей категории" (профессоров, заведующих отделениями) процесс перехода на систему личных допусков стал трудным психологическим барьером. Ведь после статистической обработки результатов прошедшего периода компьютер мог, например, подтвердить их допуск  на сложнейшие виды курации и операций, но одновременно разрешить лишь операции 2-й категории (1-й категории "под контролем", высшей - только в качестве ассистента) на значительно более простые виды деятельности! Это было связано с тем, что, занимаясь сложными случаями, ведущие специалисты, как правило, не набирали за полгода достаточного количества сравнительно простых видов кураций и операций. А качественные показатели пролеченных ими пациентов с подобными заболеваниями зачастую отставали от показателей молодых специалистов, которые еще не имели допусков к "дорогим" видам курации, но, постоянно занимаясь более легкими больными, быстро превосходили авторитетных специалистов по качеству лечения отдельных видов сравнительно несложных заболеваний.

 Вспоминаю случай, когда один из врачей высшей категории, заняв 14-е или 15-е место по рейтинговой шкале качества и не попав в число 8 необходимых специалистов, которые получили допуск на курацию одного из заболеваний "общего" уровня, посчитал такое положение неприемлемым. В последующие  полгода доктор восстановил "проходную" статистику и допуск на данный вид курации. Однако экономический анализ за этот период показал, что при вынужденном отвлечении  врача на работу с подобными больными, он не только сам потерял в зарплате, но, по экономической цепочке, невольно способствовал уменьшению заработка всей бригады. При этом часть сложных и "дорогих" пациентов автоматически перераспределилась в соседнее подразделение.

 Данный пример наглядно показал тогда всему коллективу, что внедрение экономической модели организации лечебного процесса требует от всех четкой и слаженной работы, построенной на основе взаимной ответственности и максимального использования потенциала каждого члена бригады именно в тех областях, где он  является наиболее грамотным специалистом. При этом любой врач для получения относительно высокой заработной платы, независимо от формальной квалификационной категории, должен регулярно подтверждать уровень своей квалификации высоким качеством пролеченных больных в постоянной конкуренции с остальными.

Заинтересованность подразделений иметь как можно больше коллективных допусков к высоким и дорогим категориям сложности заболеваний и при этом не иметь  лишний персонал сделала бессмысленным использование таких социалистических критериев учета объема трудозатрат, как должностная ставка, совместительство, переработка и т.п. При начислении заработной платы "по конечному результату" бригадам стало невыгодно брать на курацию больше или меньше больных, чем они в состоянии качественно обслужить. По этой причине невыгодно стало сохранять повременную оплату труда или иметь свободные  должностные вакансии.

 Любой врач имел возможность при необходимости уменьшить время своей работы в больнице без соблюдения обязательных для старой системы формальностей, просто взяв под свой патронаж меньше больных, передав часть из них на курацию коллегам (и соответствующую долю баллов), или отказавшись от сложных видов курации. Хотя в реальной жизни чаще приходилось видеть другую ситуацию, когда врачи, чувствуя, что не укладываются в нормативный срок курации, могут получить штрафные оценки из-за каких-либо дефектов лечения, или, наоборот, в расчете на хорошие премиальные баллы стали уделять куда больше внимания работе среднего медперсонала и уходу за больным. Типичными стали случаи, когда доктора для подготовки больных к представлению на комиссию лечебного контроля или осуществления дополнительных лечебных и диагностических процедур приходили в больницу вечером, в выходные дни, подробно инструктировали дежурных врачей, специалистов по функциональной диагностике, постовых и процедурных медсестер, постоянно справлялись о состоянии своих пациентов по телефону и пр.

 Причина состояла в том, что компьютерная обработка данных заставила всех постоянно помнить об одной важной и ранее не проявлявшейся в явной форме закономерности. Оказалось, что при 100-процентном учете 12 параметров результативности врачей по каждому пролеченному больному наиболее высокие рейтинги качества  для переаттестации зачастую стали получать  далеко не самые авторитетные специалисты. Эти люди, как правило, не имели ярких побед и высоких премиальных оценок за отдельных больных, но обладали куда менее заметной и куда более важной способностью - добиваться "стабильно среднего" результата при лечении каждого пациента. Тотальный учет результативности тогда буквально перевернул представления о реальном уровне квалификации специалистов. Как выяснилось, осваивать новые методики и внедрять передовые технологии для многих было куда легче, чем дотошно выявлять мелкие недочеты и дефекты в лечении и заниматься организацией качественного ухода за больными.

Коллективное самоуправление и многоуровневая система

Еще одной важной стороной  эксперимента было то, что с помощью экономических стимулов удалось добиться формирования значительно более рациональной и экономичной территориальной модели офтальмологической помощи на всех  уровнях и этапах обслуживания пациентов. Для этого при расчете прогрессивной шкалы стоимости курации больных  были подобраны такие соотношения баллов и поправочных коэффициентов, которые, с одной стороны, обеспечивали полную загрузку мощностей областного центра наиболее сложными видами помощи, а с другой - делали более выгодным организовать обслуживание больных с относительно простыми заболеваниями в поликлиниках и филиалах на местах.

Бригады КООБ получили экономический стимул принимать больных из территорий с максимально возможным уровнем предварительной  консультативной, диагностической и терапевтической подготовки, так как это резко сокращало сроки пребывания пациентов в областном учреждении и общую себестоимость их лечения. А при формировании зарплаты гарантировало не только премиальные баллы, но и дополнительный доход от использования высвобождающегося коечного фонда. Неожиданным стал процесс самопроизвольного формирования "сквозных бригад", когда коллективы конкурирующих подразделений КООБ начали кооперировать свою работу с профильными службами муниципальных территорий. И в частности, организовывать работу многоуровневых интегрированных цепочек: участковый терапевт - офтальмолог поликлиники - межрайонный филиал - КООБ. (См. также "МГ" № 93 от 26.11.04  "Что имеем, не храним".)

Специалисты, задействованные в работе сквозных бригад,  выигрывали и в качестве, и в производительности, особенно в случаях, когда удавалось заменить часть курса лечения в областном центре квалифицированным обслуживанием по месту жительства. Выездная работа позволяла координировать взаимодействие со специалистами на местах, проводить все необходимые консультативные и лечебно-диагностические мероприятия у большинства сложных больных еще до госпитализации и делать многие плановые операции уже в день поступления.

Чтобы еще более усилить тенденции к рациональному распределению функций и взаимной интеграции уровней обслуживания, администрация больницы ввела схему ежеквартального премирования бригад, добившихся наиболее выгодного соотношения госпитального и негоспитальных этапов в обслуживании пациентов, а также материального поощрения за наиболее высокие  среднеарифметические показатели уровня кураций и категории операций. (Подробно см. "МГ" № 86 от 03.11.04 "Пора выйти из плена иллюзий: как построить многоуровневую систему медицинской помощи?"; "МГ" № 43 от 09.06.04 "Министерство здравоохранения и социального развития - новые возможности управления".) Итоги  первого года работы по данной схеме показали, что 1 рубль дополнительных расходов на экономическое стимулирование работников сквозных бригад к более активному использованию внегоспитальных и парагоспитальных форм обслуживания дал около 2,3 руб. экономии на содержании лечебной сети. 

Такой подход к организации лечебного процесса выгоден не только медикам, но и обществу, так как балансирует технологические возможности, материальные ресурсы и кадровый состав лечебных учреждений и гарантирует всем больным возможность лечиться у специалистов самой высокой квалификации. На качество лечения уже не оказывают решающего значения уровень обслуживания (амбулаторный, парагоспитальный, госпитальный), общая квалификационная категория, ученая степень, стаж работы или должность куратора. Патронаж "сквозной бригады" обеспечивает единую тактику ведения больного на всех этапах ее работы, а сам факт допуска специалиста в качестве лечащего врача - уже гарантия того, что по данному виду курации он является одним из лучших в коллективе. Важным является и то, что любой пациент имел возможность существенно повлиять на заработную плату бригады путем анонимной оценки качества обслуживания при выписке из стационара. А это очень быстро приучило персонал заботиться о поддержании атмосферы доброжелательности, терпимости и милосердия.

Особой оценки заслуживает то обстоятельство, что работа больницы и ее филиалов по новой схеме значительно ослабило роль административных методов управления. Практически все основные вопросы подбора кадров, повышения квалификации, сертификации специалистов, распределения ресурсов, развития новых технологий, начисления заработной платы, оценки качества, защиты прав  врачей и пациентов и пр. эффективно и сравнительно просто решались на основе принципов  коллективного самоуправления.

Врач - основа экономики здравоохранения

В рамках эксперимента власть впервые пошла на беспрецедентный для того времени шаг  - отмену для КООБ принципа постатейного финансирования по планируемой смете расходов.  Для взаиморасчетов с больницей финансовые органы стали принимать к оплате те "пакетные тарифы", которые на основе ранее утвержденной технологической формулы формировались собственной службой контроля  КООБ фактически индивидуально для каждого пролеченного больного. Поэтому на первом этапе в состав КЛК были введены представители финансово-экономического подразделения областного отдела здравоохранения, осуществляющие функции внешнего контроля над процессом ценообразования.

Необходимо признать, что финансовые эксперты поначалу находились в жесткой оппозиции к новой схеме взаиморасчетов, так как с их точки зрения было невозможно как-то прогнозировать, а тем более планировать расходы и контролировать объемы деятельности, основанные  на случайной комбинации малопонятных им "ценообразующих факторов". Ведь врачи получили возможность дополнительного финансирования за сложные случаи курации и стали фактически свободными в выборе схем лечения, причем как по технологиям, так и по стоимости! Другими словами, могли "накручивать" собственную зарплату! Тогда и сами врачи еще не предполагали, что самым сложным будет не заявить дорогой вид лечения, а обосновать его объективную необходимость и эффективность перед коллегами КЛК, материальное положение которых зависело от распределения той же "финансовой корзины".

Однако спустя некоторое время представители облздрава практически перестали участвовать в работе КЛК и свели свою экспертную функцию лишь к выборочному контролю отчетных документов и совместному рассмотрению отдельных нетипичных случаев. Практика показала, что детальный технологический разбор и документирование качественных показателей результативности по каждому пролеченному больному (без чего по новой схеме в КООБ просто невозможно было ни сформировать тариф для внешних расчетов, ни начислить зарплату коллективу, ни поддерживать систему тотального контроля качества и допусков к профессиональной деятельности и пр.) и эффективная система врачебного самоуправления существенно облегчили контроль над деятельностью ЛПУ и дали органам власти новые качественные возможности для использования экономических методов управления.

Не оправдались предсказания о росте затрат. Более того, раскрепощение творческих возможностей коллектива, технологическая конкуренция и невольное стремление врачей больше заработать привели к быстрой объективизации необоснованных расходов, связанных с нерациональной организацией лечебного процесса, неэффективным использованием технологического и кадрового потенциала и т.п. и снижению издержек. Уже за первый год работы в новых условиях количество осложнений  в КООБ снизилось в 3 раза (с 1,1 до 0,34%), число пролеченных больных при том же объеме финансирования увеличилось на 72% (!). При этом заработная плата возросла  более чем в 2 раза! (У ведущих специалистов она достигала 1000, а в отдельных случаях 1500 советских рублей). Очень высокие показатели качества работы и производительности при сравнительно низкой себестоимости обслуживания пациентов сохранились в КООБ и в последующие годы.

Хотелось бы обратить внимание еще на один, возможно самый важный, итог этого эксперимента. В процессе перехода на НХМ многие организаторы  здравоохранения основные надежды в повышении эффективности работы отрасли и оптимизации затрат возлагали на децентрализацию управления, рыночную конкуренцию ЛПУ и их хозяйственную самостоятельность. Такие попытки предпринимались, но не привели к желаемому результату. В случае с КООБ мы сознательно отошли от этой идеи. И сделали основной акцент на повышение роли врачебного коллектива, его самостоятельность и раскрепощение творческого потенциала тех, кто непосредственно занимается лечебной работой. Ведь по большому счету от того, какое решение примет врач и чем оно будет мотивировано, зависит вся экономика здравоохранения. И убедились, что были правы и что "у бюджета тоже можно зарабатывать". 

Использование системы балльной оценки стоимости (лишь с последующим переводом ее в рублевую с учетом имеющихся средств) и расчет нормативов на основе статистики собственной деятельности учреждений за предыдущий период позволили добиться высокой степени предсказуемости предстоящих расходов. А это значительно облегчало и уточняло финансовое планирование.

Наладив равноправные партнерские отношения с врачебным коллективом, власть впервые смогла активно внедриться в "кухню" лечебного процесса. А благодаря статистике пакетного ценообразования получила объективные данные о реальной внутренней структуре  затрат, истинных потребностях службы в зависимости от того или иного способа обслуживания, возможных вариантах ее перспективного развития с учетом собственных ресурсов и нужд пациентов. Принципиально изменилась и логика формирования бюджета отрасли. Вместо средств, выделяемых на содержание лечебной сети, удалось вплотную приблизиться к планированию затрат на обеспечение специализированной медицинской помощи населению. Это могло значительно упростить формирование системы государственных гарантий при намечавшемся уже тогда переходе здравоохранения на принципы государственного страхования.

Не менее важным было и то, что новая схема экономических отношений позволила повысить производительность и эффективность работы службы не за счет значимых дополнительных инвестиций и механического увеличения фонда оплаты труда, а в основном путем стимулирования медработников к поиску рациональных форм оказания медицинской помощи.

Заключение

Вряд ли в конце 80-х годов кто-то мог предположить, что экономическая модель КООБ окажется не только невостребованной, но и будет вскоре разрушена системой взаиморасчетов, принятых в ОМС. Ведь судя по впечатлениям и отзывам бесчисленного количества делегаций, приезжавших тогда из регионов СССР и зарубежных стран, эта модель на фоне общих тенденций в развитии эксперимента выглядела наиболее современной и перспективной. До сих пор на различных международных конференциях приходится встречать людей, которые помнят, как когда-то приезжали для знакомства с "феноменом свободной рыночной системы под полным контролем государства".

Думаю, своеобразным пороком описанной экономической модели было именно то, что она намного опередила время и не вписалась в общую концепцию "нового хозяйственного механизма" с его нормативно-распределительной схемой управления.  Поскольку на масштабную научную проработку и экспериментальную апробацию грядущей страховой системы уже не оставалось времени, российская версия ОМС была в сжатые сроки скомпонована, по сути, путем добавления к уже сложившимся принципам НХМ дополнительных распределительных систем фондов и страховых организаций. А присущие НХМ схемы управления, нормирования, контроля и финансирования в итоге стали доминирующими. Нужно признать, что тенденции, в соответствии с которыми на излете социализма формировалась новая теория экономического управления, хорошо просматриваются и в проектах настоящего времени. (Подробно см. "МГ" № 67 от 31.08.05 "На пороге очередной модернизации"). Поэтому 20-летие НХМ - не только историческая дата. Эксперимент в российском здравоохранении продолжается. 

Николай МЕЛЯНЧЕНКО,

профессор.