Наследники барона Мюнхаузена
Более полувека назад английский исследователь Ашер описал патологическое состояние, названное "синдромом Мюнхгаузена" (в честь знаменитого вруна и фантазера барона Мюнхгаузена - героя книги Э.Распе). Это состояние до сих пор является предметом пристального внимания не только психиатров, но и хирургов, терапевтов, так как считается довольно сложным и неоднозначным. В качестве синонимов медики нередко используют такие термины, как "синдром завсегдатая больниц", "кочующий больной", "синдром госпитальной блохи" и тому подобное. Пациенты с данной патологией чуть ли не всю свою взрослую жизнь путешествуют по больницам, требуя хирургического вмешательства в области "локализации боли", и рассказывают врачам такие невероятные истории о собственных заболеваниях, которые, наверное, не приснились бы и самому барону Мюнхгаузену.
Этот синдром, который все чаще и чаще встречаются в отечественной клинической практике, изучают специалисты кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов.
Вообразим себе следующую картину: ночь, приемный покой больницы. На дежурстве - молодой, неопытный врач. "Неотложка" доставляет пациента с драматическими жалобами на острую абдоминальную боль, "катастрофические кровотечения", "значительные кровопотери", "выключение сознания на длительное время" и с другими жалобами. Больной буквально настаивает на немедленном хирургическом вмешательстве, а когда ему отказывают в операции и даже в необходимости обследования, человек тут же покидает стационар и поступает со своим "острым состоянием" уже в другую больницу. По мнению исследователей у некоторых больных стремление к постоянной госпитализации является чуть ли не главной целью в жизни.
Комментирует заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РУДН профессор Валерий МАРИЛОВ:
- Мы выделяем три клинические разновидности синдрома Мюнхгаузена. Первый - острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) - проявляет признаки так называемого "острого живота" и следы неоднократных предыдущих лапаротомий. Именно у таких больных живот испещрен многочисленными постоперационными рубцами. Для хирургов это может служить признаком наличия синдрома Мюнхгаузена, поскольку является наиболее частым и диагностически простым, так как при внешнем драматическом проявлении этого "заболевания" даже элементарные анализы крови указывают на отсутствие какой-либо абдоминальной патологии. В эту же группу (с известной долей условности) можно отнести и больных с функциональной гастралгией, патологией, внешне напоминающей клинику язвенной болезни и даже прободную язву желудка.
Геморрагический тип (истерическое кровотечение) обычно характеризуется периодически возникающими естественными, а чаще всего искусственно созданными кровотечениями из различных частей тела, при этом больные для большей драматизации нередко прибегают к использованию крови животных и многочисленным порезам. Подобные состояния по механизмам развития напоминают так называемые "викарные кровотечения" фанатичных католиков, у которых периодически появляется кровь на ладонях рук и ступнях ног, куда были вбиты гвозди при распятии Иисуса на Голгофе.
Мы выделяем и третий, неврологический тип, который включает в себя острые преходящие неврологические симптомы: припадки, параличи, обмороки, сильную головную боль, отсутствие чувствительности, необычную шаткость походки. Больные именно этого типа "по показаниям" подвергаются в некоторых странах краниотомии или префронтальной лейкотомии.
По словам профессора, позже к данной классификации были добавлены еще несколько разновидностей синдрома Мюнхгаузена: кожный тип, кардиальный, легочный, глотательный, смешанный или полисимптоматический, необычный и так далее. Например, необычный тип синдрома специалисты отмечают не часто, но он включает в себя исключительно казуистические случаи. Скажем, больная на последних сроках беременности вызывала досрочные родовые схватки путем протыкания околоплодного пузыря длинной шляпной заколкой. В другом случае больной с "острой порфирией" длительное время подворовывал мочу для анализа у реального пациента с порфирией.
В последние годы психоаналитики описывают такую разновидность синдрома Мюнхгаузена, как синдром Альбатроса. Эта патология наблюдается у психопатических личностей, страдающих пристрастием к приему некоторых лекарственных средств, и заключается в преследовании ранее лечившего или оперировавшего их врача, в вымогании у него аналгетиков, наркотиков, а иногда и в требовании повторной операции. Для таких больных характерны жалобы на непрекращающуюся слабость, болевые ощущения, частую рвоту.
Но сколько бы ни было разновидностей синдрома, всех больных объединяют образ и стиль поведения, мотивы которых самые разнообразные: и желание быть в центре внимания, и недовольство врачами, как и медицинскими учреждениями, и желание получить "обезболивающее" лекарство (наркотики) и крышу над головой (хотя бы на ночь)...
Также, по утверждению исследователей, для всех больных характерны выраженная ипохондричность, стремление к бродяжничеству, патологическая лживость. Этим людям свойственны склонность к одиночеству, эмоциональная лабильность, невозможность установления прочных эмоциональных связей с окружающими. Они интересуются только специальной медицинской литературой, поражая лечащих врачей доскональным знанием клиники симулируемого заболевания. Причем женщины более истеричны, а мужчины более агрессивны в сравнении с нормой. Со своей эмоциональной охваченностью в отношении болезни и наряду с определенными познаниями в области медицины такие больные нередко индуцируют в стационаре других больных, что заметно осложняет лечебный процесс и создает дополнительные трудности для медицинского персонала.
- При психологическом исследовании больных с синдромом Мюнхгаузена выявляется ограниченная, эгоцентричная, эмоционально-незрелая, слабо интегрированная личность с выраженной амбивалентностью и мазохизмом, - говорит В.Марилов. - Для таких людей гораздо значимее и важнее сам процесс лечения и нахождения в больнице, чем его результат. И, что интересно, врачи воспринимаются ими, как аудитория для фокусника. Больные снисходительны к интернистам и тщательно избегают контактов с психиатрами, откровенно не доверяя последним. Как уже говорилось, пациенты предпочитают обращаться в больницы поздно вечером или ночью, а также в праздники, когда, по их мнению, в приемных покоях дежурят молодые неопытные врачи, которым легче всего навязать версию заболевания. По этой же причине они никогда не посещают поликлиник и не общаются с участковым терапевтом. Для наших больных характерны бутафорские суицидальные попытки, которые никогда не заканчиваются летально и не приносят никакого вреда.
Среди пациентов с синдромом Мюнхгаузена многие страдают наркотической зависимостью, имеют криминальное прошлое. Такие больные легко перемещаются из тюрьмы в больницу и наоборот, воспринимая это как должное. Во многих больницах их имена знают наизусть, и они занесены в специальный "лист мошенников". Пик заболевания приходится на возраст от 15 до 30 лет. Мужчины заболевают значительно чаще, причем патология часто отмечается у медицинских работников, которым легче симулировать какое-либо заболевание.
Психоаналитики, занимающиеся синдромом Мюнхгаузена, делают выводы о том, что практически все больные либо воспитывались в неполных семьях, либо родители совершенно не заботились о них. Получается, что это заболевание - хронификация детского конфликта, проявление потребности в любви и ласке, не полученных в свое время от родителей. Возможно, именно поэтому больной идентифицирует родителей с врачами и медицинским персоналом, к которому относится негативно.
Но, к сожалению, иногда происходят случаи, когда врач не может адекватно распознать истинное соматическое заболевание. Зарубежные психоаналитики приводят пример смерти от "острого живота", когда больному с типичным синдромом Мюнхгаузена было отказано в очередном хирургическом вмешательстве.
Многие исследователи считают, что специфическими предрасполагающими факторами этого синдрома являются истинные физические заболевания, перенесенные в детстве, в результате которых больной долго лечился и уже имел негативный опыт общения с медицинскими работниками.
Специалисты кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН для адекватной диагностики этого состояния рекомендуют придерживаться следующих клинических признаков: богатая история путешествий в поисках все новых больниц с целью госпитализации; короткие сроки пребывания в больницах, обусловленные уходом из отделения вопреки советам врачей даже после оперативного вмешательства; необычно-фантастическая история болезни, обилие в речи больных медицинских терминов, отсутствие реального эмоционального реагирования в беседе о заболевании; вариабельность симптоматики заболевания в зависимости от ситуации; патологическая лживость; обилие постоперационных рубцов на коже живота; наличие правонарушений в анамнезе.
Дальше - больше: в последние годы детская психиатрическая практика стала пополняться новыми случаями, напримертак называемым "синдромом Мюнхгаузена по доверенности" (грубое обращение с детьми). Родители (или один из них) начинают квалифицированно и даже изощренно манипулировать состоянием здоровья своего малолетнего ребенка, который и говорить-то еще не умеет, не то чтобы предъявлять какие-то жалобы. Жалуется, как правило, родитель. Он просто издевается над малышом: сначала наносит ему различные повреждения. У детей находят в желудке, легких, толстой кишке инородные предметы, а потом мать или отец начинают "борьбу", и весьма драматическую, за здоровье ребенка. Воюют с педиатрами, убеждая их в необходимости проведения срочного оперативного вмешательства. Но как только ребенок подрастает и начинает говорить о своих жалобах врачам, причем реальных, а не вымышленных родителями, этот вариант синдрома Мюнхгаузена сразу исчезает. К сожалению, как утверждают исследователи, заболевание нередко заканчивается летальным исходом, и родители погибших детей мгновенно начинают длительную тяжбу против медицинских работников, якобы угробивших сына или дочь.
Профессор В. Марилов приводит собственное клиническое наблюдение. Больная А., 36 лет, не замужем, находилась в хирургическом отделении больницы по поводу старого спаечного процесса, развившегося после удаления аппендикса 4 года назад. Больная всячески настаивала на удалении спаек, так как спаечный процесс доставлял ей "невыносимые страдания". Но хирургов смутили некоторые обстоятельства: большое количество послеоперационных рубцов в области живота. По словам пациентки, ей ранее неоднократно иссекали спайки. Больная считала, что по каким-то причинам спаечный процесс принял злокачественное течение и единственный путь прервать такое течение - нож хирурга.
Врачи отметили, что болевые ощущения от спаек носили странный характер: совершенно не зависели от физических нагрузок, а также от позы пациентки, но всегда провоцировались ее эмоциональным состоянием. Наличие большого количества постоперационных рубцов на коже живота, а главное, четкая взаимосвязь болевого синдрома со стрессовыми моментами и отсутствие четкой клинической картины реального спаечного процесса заставили хирургов обратиться за помощью к психиатру. В частной беседе лечащий врач высказал предположение о том, что больная симулирует заболевание.
В разговоре с психиатром женщина пыталась сама директивно навязать линию беседы, ловко уклонялась от конкретных вопросов, пересказывала истории болезней соседей по палате, акцентируя особое внимание на "врачебных ошибках и промахах". При этом она проявляла знание хирургических терминов, а также владела весьма сносной информацией не только о своем заболевании, но и о страданиях других пациентов.
В процессе беседы удалось восстановить картину ее заболевания в динамике. "Приступ аппендицита" случился у больной 4 года назад во время отдыха на юге после кратковременного, но бурного курортного романа, который кончился полным крахом. Однажды поздно вечером, уже после разрыва с любимым человеком, женщина почувствовала сильную боль в правой подвздошной области. Прибывший по вызову врач заподозрил воспаление аппендикса, больная была госпитализирована в хирургическое отделение и молодым дежурным хирургом в ту же ночь прооперирована. Как объяснили больной позже, у нее оказался ложный аппендицит, то есть на самом деле воспаления придатка не было, но, поскольку брюшина уже была вскрыта, аппендикс удалили. В последующем, в течение года, никаких послеоперационных осложнений не было. Однако через год, после очередной неудачной попытки выйти замуж, больная ночью вновь стала испытывать боли в правой подвздошной области. Скорой помощью была доставлена в больницу и с диагнозом "спаечный процесс" прооперирована.
В последующем женщина еще 3 раза попадала на операционный стол с таким же диагнозом, причем "обострение" всегда наступало после какого-либо важного "жизненного кризиса" (как правило, связанного с неудачной попыткой завести семью), поздно вечером или глубокой ночью. Боли при этом всегда носили "невыносимый характер", сопровождались драматизмом и определенной театральностью (так называемая "истерическая паника"). Больная сама отмечала определенную причинно-следственную связь между стрессами и обострением "спаечного процесса", объясняя это своей повышенной эмоциональностью.
Пациентке назначили нейролептики в небольших дозах. Буквально через 3 дня после начала их приема болевые ощущения стали затухать, и клиника "спаечного процесса" постепенно редуцировалась.
Данный случай - наиболее типичный вариант синдрома Мюнхгаузена, связанный с симптоматикой так называемого острого живота. Он манифестировал у личности истерического склада после выраженного стресса.
Татьяна КУЗИВ,
корр. "МГ".