С юга на север и обратно
"Актуальные проблемы эпидемиологической ситуации в России" - такова была тема недавно состоявшегося в Москве расширенного заседания центрального правления Национального союза "Медико-биологическая защита". В эту добровольную организацию входят представители органов государственной власти, руководители ведущих НИИ, производственных и коммерческих предприятий, известные общественные деятели. Президентом Национального союза "Медико-биологическая защита" является академик РАМН Валентин Покровский, который во вступительном слове дал общую оценку эпидемиологической ситуации в стране.
Наряду с появлением новых инфекционных болезней, на борьбу с которыми необходимо сейчас бросить все силы, по мнению В.Покровского, большую опасность представляют такие известные и когда-то вроде бы побежденные заболевания, как краснуха, туберкулез, малярия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др. Их опасность нельзя недооценивать.
Но, конечно, с особым интересом участники прослушали доклад директора НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН академика РАМН Дмитрия Львова по такой важной теме, как "Причины и последствия проникновения на территорию России высокопатогенного вируса гриппа птиц Н5NI". Он напомнил, что этот вирус был изолирован от диких птиц крачек еще в 1961 г. Сейчас известно, что среди диких птиц водного и околоводного комплексов широко распространены 16 вирусов гриппа А. А за счет сегментированного генома вируса возможна реассортация его 8 генов при заражении одного объекта двумя разными вирусами. Именно так возникают новые пандемические варианты. Заболевание у диких птиц протекает без выражений клинической картины и не сопровождается их гибелью. Это результат длительного (возможно, на протяжении миллионов лет) взаимодействия популяций возбудителя заболевания и его основного хозяина в биосфере птиц.
Как отметил Д.Львов, все случившиеся в XX веке пандемии были вызваны вирусами, появившимися в результате реассортации между вирусами гриппа птиц и человека. Для того чтобы этот факт стал общепризнанным, понадобилось 20 лет исследований, значительная часть которых была проведена в России.
Все 16 известных вирусов гриппа А, сообщил Д.Львов, циркулирующих среди людей, домашних и диких животных способны к обмену генетического материала в процессе реассортации и, следовательно, обладают единым, защищенным генофондом. Возникающие реассортанты обладают различными сочетаниями поверхностных и внутренних белков, кодируемых соответствующими генами. Эпизоотический процесс существенно отличается от эпидемиологического - у диких птиц грипп в виде энтерита возникает при элементарном заражении. Выделяясь с фекалиями, вирус заражает среду обитания, в воде он может сохраняться месяцами. Через воду в природе чаще всего и происходит заражение.
В процессе популяционных взаимодействий между вирусом гриппа А и человеком участвуют домашние животные и птица - куры, утки, верблюды, лошади и особенно свиньи. Последние в силу специфики клеточных рецепторов обладают уникальной способностью к инфицированию всеми вирусами гриппа птиц и человека и являются идеальной ареной для реассортации, возникновения новых пандемических вариантов, которые молниеносно распространяются в мире, унося десятки миллионов человеческих жизней.
Д.Львов обратил внимание слушателей на то, что независимо от основного генотипа вирусные популяции принято различать как высоко патогенные - HPAI и низко патогенные - LPAI. Первичные эпизоотии обычно начинаются с циркуляции LPAI, которые через 2-6 месяцев, мутируя, превращаются в HPAI, вызывая заболевания и часто быструю поголовную гибель домашних птиц.
Первичный занос вирусов LPAI в популяции домашних птиц происходит, как правило, от зараженных диких сородичей (через заражение фекалиями внешней среды). Одного грамма фекалий достаточно для заражения миллиона птиц. Вирус распространяется через корм, воду, с мухами, пылью, через подстилки, колесами машин и т.д., стремительно перемещаясь от фермы к ферме.
При температуре +60оС вирус инактивируется через 30 минут, сохраняет жизнеспособность до месяца при +22о С, а в замерзшей воде - до нескольких месяцев.
Д.Львов сообщил, что основной задачей исследований в России, начатых 30 лет назад, было изучение эволюции вирусов гриппа. А в процессе взаимодействия вирусных популяций с популяциями диких птиц и домашних животных, формирования штаммов с эпидемической потенцией. Сейчас в РФ изолированы 15 из 16 известных в мире вирусов, изучены их биологические и молекулярные генетические свойства. Д.Львов доложил на конгрессе по гриппу в Японии (который проходил за три месяца до первых сообщений о начале эпидемии птичьего гриппа Н5N1 в Юго-Восточной Азии), что в России был выделен этот вирус от диких птиц. Эти штаммы, по данным молекулярно-генетического изучения, отнесены к группе низкопатогенных. Выявлена высокая близость гемагглютинина сибирского штамма и тех, что позднее появились в Юго-Восточной Азии.
Так, был сделан первый прогноз Д.Львовым и его сотрудниками: возможность интродукции LPAI-североазиатских штаммов (с перелетными птицами) в птичьи хозяйства Юго-Восточной Азии, где они могут превратиться в HPAI. Возможно, что так и произошло: возникшая эпизоотия в короткий срок охватила 10 стран, погибло более 150 млн кур и уток, заразились свыше 130 человек, большинство из которых умерли. Эпизоотия, заражение и гибель людей продолжается и сейчас. Вирусные популяции проникли и в свиные, и это вызывает глубокую тревогу. Возможно, по мнению Д.Львова, мир стоит на пороге эпидемиологической катастрофы -реассортанты могут сформироваться в любой момент при одновременном заражении свиней вирусом Н5 и вирусами человека НI и Н3, циркулирующими по всей планете.
Второй прогноз: в случае заражения диких птиц высокопатогенными штаммами в местах зимовок появляется высокий риск их занесения на территорию России, особенно в Сибирь и на Дальний Восток во время весенних миграций. В прошлом году это произошло в середине июля. На юге Западной Сибири были выявлены эпизоотии среди домашних птиц (с летальностью свыше 90%) и быстрым распространением зараженности.
Сотрудники НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН изолировали штаммы от домашних и диких птиц и депонировали их в Государственную коллекцию вирусов. Идентичность генетических характеристик изолированных штаммов доказывает непосредственную связь между вирусами, циркулирующими в популяциях диких и домашних птиц. Эти штаммы следует использовать для производства ветеринарной вакцины. Вместе с тем выделенные штаммы имеют существенное отличие от штаммов прошлых лет, в том числе от тех, которые предлагались в нашей стране для производства медицинской вакцины.
А вот какой штамм следует использовать для иммунизации людей, будет зависеть от антигенной характеристики возникшего пандемического варианта. Возможно, он будет отличаться от того, который уже есть сейчас. В любом случае абсолютно недопустимо использование живой вакцины. Генетическое взаимодействие вакцинных и полевых вирусов может привести к возникновению реассортантов с непредсказуемыми последствиями.
Выявленные молекулярно-генетические и биологические свойства вируса, проникшего на территорию РФ, свидетельствуют о его высоком патогенном потенциале в отношении и домашних животных, и людей. Есть и одна хорошая новость. Вирус чувствителен к действию препаратов ремантадин, виразол, арбидол и тамифлю, которые могут быть использованы для профилактики и лечения. Их нужно иметь в достаточном для населения страны количестве.
Итак, как и когда высокопатогенный грипп Н5N1 проник на территорию России и какова дальнейшая перспектива развития событий? Вирус "прилетел" к нам с озера Кукунор в провинции Цинхай на северо-западе КНР весной 2005 г. Высокопатогенные штаммы разлетелись с дикими птицами в места их гнездовий на территории более 10 млн км2, вплоть до берегов Северного Ледовитого океана. Эпизоотический взрыв произошел после попадания вируса в популяции домашних птиц летом 2005 г.
Третий прогноз заключался в том, что, когда осенью 2006 г. птицы полетят в места зимовок через густонаселенные территории России и других стран, они вновь разнесут вирус. Так уже было. В РФ вирус осенью 2005 г. достиг как минимум Тулы, Калмыкии и дельты Волги (где после пролета северных уток произошла массовая гибель лебедей). Уже распространившей на территории трех континентов - Азии, Африки и Европы вирус на протяжении полугода не потерял высокопатогенных свойств, сохранил свой генотип. Вирусом заражены многие водоемы в местах гнездования и на путях пролета стай, он сохранится там до весны 2006 г. Это "минные поля"...
Последний, четвертый прогноз академик РАМН Д.Львов назвал самым неутешительным. Весной 2006 г. и зараженные, и здоровые птицы вернутся обратно, пролетев через "минные поля" - водоемы, загаженные фекалиями зараженных птиц. И потому события летом 2006 г. и далее могут стать значительно более грозными, чем в 2005 г.
В докладе Д.Львов назвал и схему перелетов с юга зимовавших диких птиц Европы и Азии. Прогноз, к сожалению, оправдывается. "Загорелся" Юг России. По мере освобождения водоемов ото льда эпизоотия будет охватывать новые территории. Учитывая существенные популяционные связи разных пернатых на путях перелетов и в местах зимовок можно реально ожидать вовлечения диких и домашних птиц и затем развития панзоотии на всех континентах. А когда высокопатогенные штаммы, циркулирующие сейчас среди диких птиц, вернутся к низкопатогенным - месяцы или годы потребуются на этот процесс, предсказать пока невозможно. Это предмет приоритетного изучения. Ключевое значение имеют экосистемы на территории РФ.
Пандемический вирус, скорее всего, проникнет в Россию из Китая, это может произойти в любой момент. То, что в такой ситуации следовало бы делать, было сформулировано Д.Львовым еще два года назад: мониторинг, экспертная диагностика, производство противовирусных препаратов, готовность к выпуску вакцин. Необходимо быть готовыми к приему в палаты интенсивной терапии сотен тысяч пациентов.
Учитывая международный опыт борьбы с "испанкой", нужно иметь в виду, что никакие карантинные меры не окажут существенного влияния на развитие пандемии.
Проведенные в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН исследования следует рассматривать как модельные при изучении чрезвычайных эпидемических ситуаций, возникших в результате природных факторов или криминальных действий. В институте создана межлабораторная группа быстрого реагирования, способная по "конвейеру" быстро и надежно собрать полевые материалы и обследовать их при помощи комплекса вирусологических и молекулярно-генетических методов. Исследования проводились в тесном комплексе с сотрудниками федеральных служб госсанэпиднадзора, охотоведами Новосибирской, Астраханской, Иркутской областей, Приморского края, Еврейской автономной области, республик Калмыкия и Бурятия.
А что должны делать медики для спасения, пусть пока, к счастью, малого числа, людей заразившихся птичьим гриппом? На этот вопрос корреспондента "МГ" Дмитрий Константинович ответил:
- Всем лечащим врачам следует иметь в виду, что они могут столкнуться с огромным количеством больных, которых нужно будет спасать от смерти. Речь может идти об искусственной вентиляции легких, о необходимости делать трахеотомию, поддерживать сердечную деятельность и многое другое, о чем лечащие врачи знают гораздо лучше меня - вирусолога. Главное - ведение таких больных предусматривает помещение их в палаты интенсивной терапии, наличие достаточного резерва необходимых медикаментов.
Леонид ПЕРЕПЛЕТЧИКОВ,
обозреватель "МГ".