Деловые встречи

Очередное заседание кардиологической секции Московского городского научного общества терапевтов называлось "Инфаркт миокарда: вчера, сегодня, завтра".

Доклад профессора Нины Новиковой (кафедра  неотложной и профилактической кардиологии ФППО Московской медицинской академии  им. И.М.Сеченова) был посвящен тромболизису при лечении острого инфаркта миокарда. В развитых странах от ишемической болезни сердца ежегодно умирает примерно 6,3 млн человек, при этом четверть из них  - от инфаркта миокарда, причем половина смертей происходит на догоспитальном этапе.

Инфаркт миокарда обычно развивается утром, в течение первого часа после пробуждения. Он также чаще регистрируется в зимние месяцы - при падении температуры на 10°С вероятность развития инфаркта увеличивается на 13%. Инфаркт миокарда также провоцируется сильными стрессами и физическими нагрузками. Например, вероятность его возникновения в течение двух часов после стресса увеличивается в 15 раз!

В своем докладе профессор Новикова представила краткий исторической обзор развития методов интенсивной терапии острого инфаркта миокарда. Первые отделения интенсивной терапии и реанимации для кардиологических больных появились в СССР в 1961 г., причем большую роль в их создании сыграл профессор В.Попов, памяти которого и было посвящено нынешнее заседание секции. В результате госпитальная смертность от острого инфаркта миокарда снизилось вдвое  (с 30 до 15%). В 80-е годы для лечения инфаркта миокарда стали широко применяться бета-адреноблокаторы и тромболизис, а в 90-е - ингибиторы АПФ. С началом реперфузионной эры, когда для лечения инфаркта стали широко применяться аспирин и тромболизис, летальность уменьшилась до 6,5%.

Современная терапия острого инфаркта миокарда направлена на предупреждение повторного тромбоза и уменьшение некротический зоны. Она включает купирование болевого синдрома с помощью наркотических и ненаркотических аналгетиков и тромболизис в первые 6 часов после начала приступа (при наличии подъема сегмента  ST на ЭКГ). Кроме того, для предупреждения повторного тромбоза коронарных артерий применяются гепарин и аспирин.

Прием бета-адреноблокаторов с целью ограничения зоны некроза в первые часы  после инфаркта приводил к снижению летальности на 15%, однако их назначение противопоказано при брадикардии, артериальной гипотонии (АД менее 90/60 мм рт.ст.) и нарушениях проводимости сердца, а также при бронхиальной астме. В качестве стандартной терапии острого инфаркта миокарда предлагается комбинированное назначение тромболизиса, аспирина и бета-адреноблокаторов.

Внутривенное введение нитратов при остром инфаркте миокарда показано  при острой левожелудочковой недостаточности и рецидивировании болевого синдрома, а также в случае стойкой артериальной гипертензии.

Ингибиторы АПФ применяются с целью уменьшения зоны некроза и профилактики перестройки (ремоделирования) левого желудочка. Мета-анализ исследований, охватывавших 100 тыс. больных, свидетельствует об эффективности ингибиторов  АПФ в остром периоде инфаркта миокарда. В последующем рекомендуется назначение холестеринснижающей терапии (одновременно с аспирином больной получает 80 мг аторвастатина).

В  перспективе  планируется применять на догоспитальном этапе  тромболитики третьего поколения, а  для лечения острого инфаркта миокарда использовать комбинированный препарат, содержащий  статин, аспирин, бета-блокатор и ингибитор АПФ в одной таблетке.

После доклада развернулась оживленная дискуссия по поводу  тромболизиса на догоспитальном этапе. В европейских странах в 80% случаев тромболизис осуществляется парамедиками. В то же время, по словам постоянного оппонента кардиологической секции профессора Павла Воробьева,  в Москве тромболизис производится в 1-3% случаев инфаркта, причем почти исключительно на госпитальном этапе.

Профессор Олег Аверков (Российский университет Дружбы Народов)  выступил с собственным докладом, посвященным антитромбоцитарным средствам при остром коронарном синдроме (ОКС). Как было показано в рандомизированном клиническом испытании с участием 20 тыс. больных, регулярный прием аспирина в дозе 250-325 мг/день приводит к уменьшению летальности на 12% и на 42% снижает число инсультов. Применение аспирина при ОКС без поднятия сегмента ST на ЭКГ приводит к двукратному снижению риска развития инфаркта миокарда. По данным международных рандомизированных испытаний, прием клопидогрела  при ОКС на 20% снижает риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта, а число рецидивов инфаркта миокарда  снижается на 9%. В стадии клинических испытаний находятся новые антитромбоцитарные  средства, такие как плазугрель и абциксимат.  Но ничто не может пока сравниться по эффективности и экономической доступности с аспирином. Как  отметил профессор Аверков,  аспирин - "это прошлое, которое всегда с нами".

Выступление профессора Михаила Гуревича (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского) касалось применения мононитратов  при  ранней постинфарктной стенокардии (РПС), которая развивается в сроки от 2 до 4 недель после острого инфаркта миокарда. У больных с РПС в первый год после перенесенного инфаркта летальность достигает 50-55%. Докладчик предложил следующий алгоритм купирования ангинозного приступа. Если приступ не купируется приемом нитроглицерина в максимально переносимых дозах и наркотических аналгетиков, больному показана коронарография. Если же с их помощью приступ удается купировать, то затем больному назначают бета-адреноблокаторы, пролонгированные мононитраты, антикоагулянты и антиагреганты. Кроме того, могут быть назначены антагонисты кальция, но это сопряжено с известным риском. Введение мононитратов улучшает  гемодинамические параметры и сопровождается артериальной гипотензией и  тахикардией. Иногда в начале лечения возникают головные боли, которые через несколько дней уменьшаются. Противопоказаниями к назначению мононитратов являются острые паренхиматозные кровоизлияния (например, геморрагический инсульт) и выраженная артериальная гипотензия ( АД ниже 90/60 мм рт.ст.).

Кандидат медицинских наук Вероника Ростороцкая (городская поликлиника № 11 Юго-Западного административного округа Москвы) поделилась с аудиторией своим опытом  длительного применения статинов в поликлинических условиях. В основную группу вошло 137 человек с гиперхолестеринемией. При содержании холестерина  в крови менее 7,8 ммоль/л назначался симвастатин в дозе 10 мг/день, а при значениях более 7,8 ммоль/л дозировка симвастатина удваивалась (20 мг/день). Контрольная группа (20 человек) находилась на диете. По результатам исследования был сделан вывод  о целесообразности  длительного назначения  симвастатина в амбулаторных условиях. Однако высокая стоимость  оригинального препарата  является существенным ограничителем его приема. Поэтому автор рекомендует применять дженерик отечественного производства.

Подводя итоги, сопредседатель кардиологической секции  профессор Мария Глезер (кафедра  неотложной и профилактической кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова) подчеркнула, что  проблема лечения острого инфаркта миокарда заключается, прежде всего, в уровне профессионализма врачей первичного звена, которые плохо знают ЭКГ. Например, в Москве больные с низкой фракцией выброса госпитализируются в среднем через 18 часов после начала приступа.  Подобные заседания  - прекрасная возможность для практических врачей повысить свой профессиональный уровень.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

кандидат медицинских наук.