Куда кривая выведет?

Ежегодно у нас более 30 тыс. человек умирают от туберкулеза. За год регистрируется почти 120 тыс. новых случаев заболевания. Около 10 человек ежедневно заболевают коварным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, который с трудом поддается лечению. А уж сочетанный с ВИЧ-инфекцией туберкулез и вовсе приводит к "гремучей смеси", исход которой, рано или поздно, один - смерть.

Тем не менее, несмотря на распространение этой инфекции, внимание властей, общества к проблеме весьма прохладное. Многие мало верят в позитивные перемены, пребывают в растерянности. Как, например, в день 24 марта 1882 г., когда Р.Кох, выступая в Берлине, потряс мир сенсационным заявлением об открытии возбудителя этого опасного заболевания - микобактерии туберкулеза. Кстати, в этой связи ВОЗ и предложила именно 24 марта напоминать всем, что борьба с эпидемией этой болезни представляет общемировую задачу. А мы по наивности полагали, что 3 тысячелетие ознаменуется полным избавлением от страшной заразы.  

Хотя... В последнее время частенько можно было слышать, что эпидситуация по туберкулезу в нашей стране под контролем, более того - находится на переломе. Предварительные же цифры по прошлому году оптимизма не прибавляют: заболеваемость остается   на прежнем уровне (примерно 83 случая на 100 тыс. населения), а смертность даже немного возросла и составила 21,6 против 21,3. О чем же идет речь? О переломе на подъеме или о подъеме на переломе?

В чем виноваты фтизиатры?

Подчас в росте заболеваемости и смертности от туберкулеза винят фтизиатров, мол, плохо выявляют, плохо лечат. А правомерны ли такие обвинения? Особенно сегодня, когда центр тяжести переносится на первичное звено - участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики.

- Вся работа по выявлению туберкулеза, - считает главный специалист-эксперт фтизиатр  Минздравсоцразвития России, директор НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, академик РАМН М.Перельман, - лежит на врачах общей лечебной сети. Фтизиатр  выявлением больных туберкулезом не занимается - этого у нас никак не могут осознать. К сожалению, среди врачей ОЛС нет достаточных знаний и настороженности в отношении туберкулеза, вот мы и получаем его прирост, а без выявления больных нельзя добиться улучшения результатов лечения. В этой связи федеральные НИИ фтизиопульмунологии и туберкулеза должны стать центрами подготовки, переподготовки, повышения квалификации специалистов первичного звена. Очень хорошо, что участковые терапевты и педиатры и работающие с ними медсестры начали получать солидные добавки к заработной плате. Но вот участковых фтизиатров  и участковых медсестер, которые работают с ними, это не коснулось. Разве это справедливо? Я считаю, что в современных условиях фтизиатры, имеющие дело с такими опасными инфекциями, как туберкулез и ВИЧ, должны получать существенную прибавку к зарплате. Если посмотреть на возраст этих людей, окажется, что он гораздо выше, чем возраст всех других специалистов, работающих в медицине. Нужно материальное стимулирование, иначе мы лишаемся притока молодежи во фтизиатрию. Кто станет лечить туберкулезных больных?

Еще одна проблема. Сегодня более половины больных туберкулезом страдают еще и сердечно-сосудистыми патологиями, расстройствами желудочно-кишечного тракта, болезнями печени, почек, на что требуются дорогостоящие лекарства. Но в противотуберкулезных диспансерах, как правило, финансирование рассчитано лишь на лечение туберкулеза. Как быть врачу в такой ситуации?

Кроме того, проводить дифференциальную диагностику и в стационаре, и в амбулаторном звене фтизиослужбе приходится за  бюджетные средства, которые и без того достаточно скудны. При этом у 85-90% обследуемых диагноз "туберкулез" не подтверждается. Было бы целесообразно проведение дифференциальной диагностики оплачивать за счет средств ОМС, что успешно практикуется в ряде российских регионов.

Санитарная грамотность россиян, к сожалению, сегодня очень низка. Мало кто знает, что происходит в организме человека при заболевании туберкулезом. М.Перельман рассказывал совершенно дикий случай, который произошел во время съемки учебного кинофильма для студентов Московской медакадемии. По сценарию один из участников фильма интересовался у случайных прохожих, что им известно о туберкулезе. Оказалось, что абсолютное большинство людей на улицах не какой-то богом забытой деревни, а Москвы не имеет об этом реального представления. Например, у девушки-студентки спросили, как передается туберкулез.  Анально-половым путем - последовал ответ...

Можно ли насильно загонять в рай?

В прежние времена в нашей стране существовала статья Уголовного кодекса, предусматривающая ответственность за возможность заражения других людей. Сегодня же если больной, допустим, активной формой туберкулеза, не желает лечиться, привлечь его к ответственности невозможно. Можно сколь угодно долго ломать копья, но (к сожалению или счастью?) в современной России просто нет учреждений, где можно было бы осуществлять принудительное лечение.

- По этому поводу могу сказать, что ни в одной стране мира нет понятия о принудительном лечении, речь идет о его добровольности или не добровольности. - Говорит первый заместитель начальника медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний А.Кузнецова. - В России встречаются случаи, когда больные оставляют лечение, но это право их выбора, которое мы обязаны уважать. Доктору надо больше работать с такими людьми, растолковывая им необходимость лечения. Хотя проблема гораздо глубже. Порой мы узко смотрим на нее, говорим о том, как лечить, какие деньги на что направить... В то время, пока мы боремся с заболеваниями, весь мир заботится о здоровом образе жизни. Вот и нашему государству пора, наконец, обратить серьезное внимание на здоровый образ жизни, улучшение качества быта людей.

- Принудительное лечение любой болезни малоэффективно, - считает также М.Перельман. - Показателен в этом отношении западный опыт. Например, я спросил одного немецкого врача, есть ли в Германии пациенты, которые отказываются от лечения. Доктор с трудом понял вопрос, а потом ответил, что если больной туберкулезом не желает лечиться, его направляют на консультацию к психиатру.

- Это весьма значимая проблема, "белое пятно" в нашем законодательстве, - вторит Михаилу Израйлевичу  директор программы "Развитие стратегии лечения населения России, уязвимого к туберкулезу" Глобального фонда Д.Голяев. - Когда мы говорим о защите прав пациента, который не хочет лечиться, мы абсолютно забываем о гражданских правах тех людей, которых он заражает. И с целью защиты их права на жизнь, возможно, было бы целесообразно временно ограничить права того человека, который подвергает их жизнь опасности. Мне близок опыт американцев, которые строго выполняют назначения врача. Если пациенту предписан амбулаторный режим на время принятия интенсивной терапии, он не должен выходить из дома до тех пор, пока не станет абациллярным. Учитывая, что туберкулезная инфекция отнюдь не пустяк, надо соотносить уровни опасности, иначе нам постоянно придется бороться с тяжкими последствиями.

Туберкулез за "колючкой" и рядом с нами

Совсем недавно в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) регистрировался большой прирост заболеваемости и смертности от туберкулеза, что негативно отражалось на общих показателях. Во многом это сводило на нет немалую работу гражданского здравоохранения по обузданию инфекции. В последние годы ситуация зримо изменилась к лучшему. Налицо неуклонное снижение уровней заболеваемости и смертности. Налажено очень тесное взаимодействие пенитенциарного и гражданского здравоохранения. Опыт показывает, что рациональное вложение средств в тюремный сектор приводит к позитивному результату.

- Тюрьма на сегодня стала тем, пожалуй, единственным местом, - говорит А.Кузнецова, - где под строгим контролем врачей возможно проведение абсолютно всех лечебно-оздоровительных программ.

- Если на свободе маргинал может наплевательски относиться к своему здоровью,- добавляет начальник медицинского управления ФСИН заслуженный врач РФ А.Смирнов, - то за решеткой это невозможно при условии строгого контроля со стороны администрации учреждения. Таким образом, обеспечивается практически стопроцентная приверженность к лечению.

Главный фтизиатр ФСИН С.Сидорова рассказывала мне об опыте работы администрации и медицинской службы Томской колонии. Каждое утро на пятиминутке врач докладывает о всех возникающих проблемах, например, о случае отказа больного от сдачи мокроты. После этого начальник колонии лично проводит беседу с осужденным и убеждает его в необходимости всерьез позаботиться о своем здоровье.

Там, где налажено международное сотрудничество, в частности, с Международным Красным Крестом и Красным Полумесяцем (Хабаровский край, Белгородская область, Республика Чувашия), с больными заключенными работают психологические службы. Там больше контроля за качеством питания, условиями содержания, больше возможностей для лекарственного обеспечения. В этих регионах отмечается практически 100%-ый "доход" освобождающегося осужденного из тюрьмы до гражданского здравоохранения по месту жительства, где он продолжает проходить назначенный курс лечения. Человек не разгуливает по всей стране как разносчик инфекции, усугубляя не только криминальную, но и эпидемиологическую ситуацию. 

- Иная ситуация по стране в целом, - замечает руководитель отдела эпидемиологии и организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова профессор М.Шилова.-  Наши исследования показывают, что количество пациентов уголовно-исполнительной системы, освобождающихся из тюрем и не обращающихся впоследствии в гражданские ЛПУ, постоянно снижается. В 2003 г. этот показатель составлял 67%, в 2004 г. - 47%.

Хотя, справедливости ради надо сказать, что ситуация понемногу меняется к лучшему. Теперь за 2 месяца до освобождения врачи начинают прицельно работать с больным, направляют выписки из медицинской документации в ЛПУ по месту его жительства. Более того, привлекают комиссии по трудоустройству, чтобы предоставить ему работу, взаимодействуют с социальными службами.

G8 сподвигает на сотрудничество

Мы уже привыкли к тому, что наступление на туберкулез легче вести сообща. Серьезная озабоченность мирового сообщества проблемами туберкулеза, ВИЧ-инфекции и малярии сподвигла лидеров "Большой восьмерки" к решению об учреждении Глобального фонда по борьбе с этими заболеваниями. Вот и на предстоящей вскоре в С.-Петербурге  встрече стран G8 под председательством В.Путина в числе прочих важных вопросов будет затронута проблема инфекционных заболеваний. 

Нашей страной совместно с международными партнерами была подготовлена заявка по компонентам ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. В канун 2006 г. между Глобальным фондом и фондом "Российское здравоохранение" подписано соглашение о двухгодичном гранте на  сумму 49,4 млн долл. для реализации программы по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза за счет повышения доступности и качества оказания противотуберкулезной помощи больным, прежде всего малоимущим и представителям уязвимых групп.

- Общий бюджет программы, которая рассчитана на 5 лет, - рассказывает координатор Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в РФ В. Якубовяк. - составляет 91 млн долл. Она дополнит те мероприятия, которые проводит Россия, и в конечном счете способствует достижению целей развития тысячелетия, одобренных 189 государствами-членами ООН, достижение которых приведет к снижению распространенности и смертности от туберкулеза на 50% в 2015 г. (по сравнению с показателями 1990 г.).

- Надо отметить, что не все программы, которые осуществляются в странах Центральной и Восточной Европы, проходят гладко и успешно, - рассказал  руководитель проектов Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией в Восточной Европе и Центральной Азии У.Вебер. - Как показывает опыт, при этом часто недостает управленческой составляющей. Хотелось бы сообщить врачам РФ, что эта программа буквально с первых  и до последних страниц разработана исключительно российскими специалистами-профессионалами. Безусловно, при технической помощи и поддержке, в первую очередь, со стороны ВОЗ. Работа над программой проходила в духе сотрудничества и взаимодействия. Поэтому мы готовы обеспечивать ее финансирование при условии достижения положительных результатов. Глобальный фонд не выдвигает никаких условий, кроме высоких стандартов качества.

-  Эта программа, - продолжает Д.Голяев, - будет реализовываться во всех регионах страны в тесном сотрудничестве с такими международными организациями, как ВОЗ, ЮНЭЙДС, ЮСЭЙД, Красный Крест. Основными партнерами кроме региональных организаций здравоохранения станут  федеральные НИИ - опорные пункты выполнения практически всех мероприятий. Предусмотрена большая программа сотрудничества с ФСИН. В целом программа направлена на развитие инфраструктуры здравоохранения России. Она позволит зримо улучшить выявление, диагностику, лечение и профилактику туберкулеза, усовершенствовать межведомственное взаимодействие в обуздании туберкулеза. Впервые в проекте такого уровня запланированы меры профилактики и лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Мы нацелены на продолжение более тесного сотрудничества противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью, развитие кадрового потенциала, укрепление социальной поддержки опекаемых нами больных. Вкупе все это, вне сомнения, должно значительно улучшить результаты лечения. Надеюсь, это будет тем счастливым случаем, который выпадает в жизни не каждого человека, но нам он выпал. А результатом нашей работы должны стать спасенные человеческие жизни, что, я считаю, является основной задачей этой программы.

Надо подчеркнуть, что предлагаемая нашими зарубежными партнерами программа, конечно же, не разрешит враз всех годами копившихся проблем. Более того, доля Глобального фонда в финансовом плане составит меньше 10% от потребности, а более 90% средств на проведение противотуберкулезных мероприятий, по-прежнему, приходится на госбюджет. Программа полностью адаптирована к российским реалиям, поэтому никаких противоречий, а уж тем более конфликта при ее выполнении возникнуть не должно.

Кое-кто из оптимистов начало реализации проекта скоропалительно называет своеобразным переломным моментом в борьбе с туберкулезом. Довольно с нас очередных "переломов"! Как говорится, поживем - увидим. Но если программа позволит укрепить материально-техническую базу противотуберкулезной службы, повысит эффективность проводимых мероприятий - это, право, очень немало.

Усилия органов и учреждений здравоохранения, конечно, неоценимы, но не следует забывать главного, что основную роль в обуздании туберкулеза играют не они. Почти на 85% ситуация определяется социально-экономическими условиями и уровнем жизни населения. Тем не менее выявление туберкулеза за последние годы улучшилось, показатели заболеваемости и смертности стабилизировалась, и хоть и невысокими темпами, но понемногу снижаются. Сказывается то, что отечественная противотуберкулезная служба была хорошо организована. К счастью, организацию удалось сохранить в самые тяжелые времена. Это дает уверенность, что кривая заболеваемости и смертности от туберкулеза все же устремится вниз. 

Александр ИВАНОВ,

корр. "МГ".