Когда госпитальное лидерство во вред

Идут активная реализация и обсуждение Национального проекта "Здоровье", в частности реформирования первичного звена здравоохранения, при этом обращается внимание, прежде всего, на основные проблемы участковой службы: закрепление кадров путем значительного повышения оплаты их труда, развитие и внедрение современных технологий, и наконец, совершенствование подготовки медицинских кадров для работы в первичном звене. Именно эти подготовленные участковые кадры и призваны обеспечить должный уровень медицинской помощи всему населению, которое только в 15-20% пользуется стационарной помощью, все остальное приходится на амбулаторно-поликлиническую сеть.

Вместе с тем складывающаяся вокруг этих проблем обстановка вызывает озабоченность. Так, на фоне всестороннего и активного обсуждения первой позиции и массового потока публикаций, направленных на реализацию второй позиции, то есть на разработку и внедрение предложений по развитию современных технологий, практически отсутствуют обсуждения о готовности участковых врачей к работе в новых условиях, хотя от этого в конечном итоге зависит реализация всех других поставленных задач. Можно упомянуть, пожалуй, единственное в последнее время  широкое  обсуждение,  которое  состоялось  на  одном  из заседаний X конгресса педиатров России в Москве "Современные проблемы подготовки врачебных кадров". Однако отсутствие на заседании представителей Минздравсоцразвития России, курирующих это направление, снизило результативность обсуждения, хотя на конгрессе и присутствовали профессора всех педиатрических факультетов России.

Правда, после завершения конгресса многие из них  включились  в работу  семинара на  базе  кафедры  поликлинической педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, где прозвучало более 15 лекций и докладов. В процессе этих обсуждений сложилось единодушное мнение, что необходимы  значительные изменения последипломной подготовки педиатров. В частности, нужно безотлагательно трансформировать одногодичную интернатуру,   максимально приблизив  ее  к  практическим,  "производственным"  условиям,  в  которых предстоит работать начинающему врачу. Дело в том, что после окончания педиатрического  факультета,  получая  единую  специальность "педиатрия", часть врачей оформляется на должность "участковый врач-педиатр", а другая - на должность "врач-педиатр" (больничный ординатор). Функциональные обязанности их, как    и    условия работы,    существенно    различаются. Следовательно, различна должна быть и их подготовка, то есть интернатуру необходимо выстроить адекватно должностным обязанностям по двум программам: по поликлинической педиатрии и по госпитальной. В настоящее время она осуществляется по одной общей программе, где проблемы поликлинической педиатрии занимают всего 15-20% времени, все остальное ориентировано на госпитальную педиатрию. Если подобное госпитальное лидерство при базовом, вузовском обучении оправдано (создается необходимый клинический фундамент и для будущего участкового врача), то при первичной специализации (в интернатуре) оно теряет свою целесообразность. Более того, преимущественная работа в госпитальных условиях создает у начинающего врача "госпитальный менталитет". Подобное обстоятельство не является безобидным. Прежде всего, выпускник стремится работать в привычной госпитальной обстановке.

Кроме того, в стационарных условиях, как правило, находятся дети с тяжелым течением болезни. Последнее невольно воспитывает у молодого врача мобилизацию внимания именно на подобные формы болезни, снижая тем самым ответственное отношение к ее начальным и легким проявлениям, что применительно к детям раннего возраста в амбулаторных условиях чревато трагическими последствиями. Поэтому недостаточная готовность педиатров к работе и с больными детьми в амбулаторных условиях является одной из причин высокой внегоспитальной младенческой смертности. Достаточно сказать, что на протяжении нескольких последних десятилетий в России треть детей первого года жизни погибает без стационарной помощи.

Вот почему для выпускников педиатрического факультета, получивших должность участкового врача, должна быть полновесная программа по поликлинической педиатрии, а для должности врача-педиатра - масштабная программа по госпитальной педиатрии.

Сейчас, с учетом реформирования первичного звена, необходимо рассмотреть и  другие предложения, касающиеся подготовки кадров, например введение двухгодичной интернатуры для выпускников педиатрического факультета, которые после его окончания оформляются на должность "участковый врач-педиатр". Подобное пролонгирование диктуется стремительной специализацией медицины, к чему должен быть готов начинающий врач поликлинической общей педиатрической практики. Он должен усвоить навыки по оказанию первичной медицинской помощи не только по всему спектру патологии детского возраста, но и по субпедиатрическому,   узкоспециализированному   профилю,   а  также   быть готовым к решению многих задач социального и реабилитационного плана, организованного детства, подростковой медицины и прочее.

Только подобная готовность позволит участковому педиатру восстановить утраченный статус - главной, центральной фигуры амбулаторно-поликлинической службы, имевший место ранее, до внедрения узкоспециализированной медицины в первичном звене. Этим самым участковый врач избавится от "диспетчерских" функций, что будет содействовать росту его авторитета у населения, а также росту его заработка и заинтересованности в своей должности. Пролонгирование интернатуры полностью соответствует зарубежному опыту, где послевузовская подготовка для работы в первичном звене рассчитана на несколько лет.

Кроме того, следует поэтапно переводить интернатуру в вузовский город, чтобы повысить и качество, и контроль за ее проведением со стороны выпускающего вуза. Понятно, что этот процесс сложный, и он нуждается в специальной проработке со всеми заинтересованными организациями и ведомствами, но начинать его нужно, не откладывая.

Ответственность и контроль за работой интернов на должности участкового врача-педиатра должны быть возложены на кафедру (курс) поликлинической педиатрии вуза. Кстати, последние были созданы на педиатрических факультетах России еще 20 лет назад (1986 г.) и, несмотря     на     сложные     условия, доказали    свою необходимость в системе подготовки педиатров. Особенно остро эта необходимость ощущается в настоящее время, когда так быстро нарастает востребованность в развитии амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.

Для реализации этих предложений, в том числе и разработки (создания) программы интернатуры для должности "участковый врач-педиатр", необходимо создание рабочей  группы.   Она должна  быть   сформирована распоряжением Минздравсоцразвития России, а возглавить ее следует представителям поликлинических кафедр Российского государственного медицинского университета - флагмана педиатрического образования России. Обязательно предусмотреть включение в рабочую группу профессоров поликлинической педиатрии периферийных вузов, которые плодотворно работают в данном направлении (Оренбург, Смоленск, Тверь, Ярославль и др.). Следует сказать, что эти высшие учебные заведения имеют дополнительные сложности по сравнению с РГМУ в Москве, что необходимо учитывать при разработке программы.

Даже частичная реализация обозначенных выше предложений позволит уже в  нынешнем году, с августа 2006 г., перейти на новые условия интернатуры, а значит, приведет к адекватной подготовке участковых педиатров. Однако потребуется еще определенное время, пока специалисты этого уровня смогут удовлетворить запросы амбулаторно-поликлинической службы. Поэтому не менее остро сейчас встает вопрос и о подготовке работающих участковых педиатров, способных качественно выполнять свои обязанности в новых условиях.

Отражением   этой   потребности   явилось   создание,   по   распоряжению Минздравсоцразвития  России, типовой      программы дополнительного профессионального образования участковых педиатров.   Программа   в   ускоренные    сроки   разработана   московскими специалистами РМАПО и РГМУ и рассчитана на 4-недельный цикл. Полезность такого шага бесспорна, особенно если учесть, что из-за кадрового и финансового дефицита детские поликлиники практически были лишены возможности направлять врачей на усовершенствование в положенные сроки (раз в 5 лет). Вместе с тем сигналы с мест свидетельствуют, что и эта подготовка участковых педиатров уже фактически полностью отдана в распоряжение кафедр госпитального профиля, работающих только на стационарных базах. А ведь главным организатором в проведении подобных циклов должны быть кафедры (циклы) поликлинической педиатрии. Работая на базах учреждений первичного звена, они наиболее полно представляют проблемы и задачи участковой службы, а главное - издержки в подготовке педиатров для работы на участке, которые в больничных условиях в необходимой мере освоить невозможно.

Одновременно следует сказать, что за короткий срок подобного усовершенствования (всего 4 недели) участковый педиатр успеет ознакомиться только с разработками последних лет применительно к основной патологии детского возраста. Освоение навыков по оказанию первичной узкоспециализированной помощи в эти сроки, естественно, невыполнимо, следовательно, и невозможно избавление от диспетчерских функций.

Чтобы изменить эту ситуацию, некоторые территории несколько лет назад стали изыскивать новые формы последипломной подготовки педиатров. Так, в Оренбурге по инициативе профессора С.Лебедьковой, разработали и реализовали систему последипломной подготовки участковых педиатров общей практики. Последнее стало возможным благодаря поддержке городской администрации, что позволило проводить не единичную, а групповую подготовку педиатров детских поликлиник. Именно для группы подготовленных докторов возможно внесение изменений в структуру и организацию работы поликлиники; ради единственного врача общей педиатрической практики подобная сложная реорганизация нерентабельна.

Следует подчеркнуть, что в Оренбурге за 5 лет функционирования новой системы последипломной подготовки участковых педиатров, а она  продолжается около 6 месяцев, удалось значительно улучшить основные показатели работы детских поликлиник города, уже к 2002 г. закрепить кадры и обеспечить ими полную укомплектованность. Однако в дальнейшем отсутствие федерального обоснования и утверждения этой новой формации участковых педиатров стало тормозом в их сохранении в отличие от врача общей практики (семейного врача). Последние имеют сертификат по соответствующей специальности, право на категорию, на учет стажа, расчет пенсии и прочее, чего лишены эти участковые педиатры. В силу всего сказанного среди профессоров-педиатров России, работающих в условиях первичного звена, стало формироваться убеждение в необходимости выделения и утверждения специальности участкового врача-педиатра общей педиатрической практики через систему последипломной специализации.

Задача это сложная: нужно провести разработку большого числа и объема документов, их согласования с различными инстанциями и т.п., что способна выполнить опять-таки только высококвалифицированная рабочая группа профессоров, работающих и знающих проблемы поликлинической педиатрии, а с другой стороны, способных оценить возможности педагогического процесса в плане подготовки участковых педиатров общей практики.

Трудности состоят еще и в том, что отдельные представители госпитальной ("больничной") педиатрии не видят настоятельной необходимости в подобной специальности. При этом выдвигается несколько аргументов. Например, произойдет расчленение единой педиатрии, что приведет к ее разрушению и ослаблению. Подобный аргумент не   выдерживает   критики:   после   окончания   педиатрического   факультета постоянно происходит расчленение "единой педиатрии" по двум направлениям: педиатрия участковая и педиатрия госпитальная, и никаких "разрушений" от этого раздвоения не совершается, но преобразование должности участкового педиатра в специальность только улучшит подготовку этого врача и повысит престижность "общей педиатрии". Кстати, в условиях современного развития медицины именно госпитальная педиатрия давно уже расчленяется по многим направлениям: детская кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, гематология, не говоря уже о неонатологии, эндокринологии и др. Таким образом, именно в первичном звене сохраняется и развивается единая педиатрия, и необходимо способствовать ее дальнейшему становлению.

Другой аргумент: "введение специальности "участковый педиатр" не позволит врачу с участка перейти на работу в стационар". Очевидна несостоятельность и этого аргумента. При необходимости участковый врач после освоения цикла специализации по госпитальной педиатрии может оформиться на работу в больницу, и наоборот, прежде чем с должности больничного  ординатора перейти  на должность участкового  врача,  нужна специализация  по  поликлинической  педиатрии.

Итак, в последние десятилетия на фоне стремительного развития стационарной (специализированной) педиатрии отчетливо проявляется отставание амбулаторной педиатрии: хроническая неукомплектованность и отток кадров, низкая техническая оснащенность и пр. Один из способов воздействия на подобные негативные процессы - совершенствование последипломной подготовки педиатров. Последняя может складываться как из безотлагательных мер (введение двух программ в одногодичной интернатуре), так и пролонгированных (двухгодичная интернатура, введение специальности "участковый врач-педиатр").

Антонина ГРАЧЕВА,

профессор кафедры поликлинической педиатрии
 Российской медицинской академии последипломного образования,
заслуженный работник высшей школы РФ.