ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям. Язвенная болезнь (ЯБ) - одно из распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На прежнем уровне сохраняется частота перфорации язв. Существенно возросла частота язвенных кровотечений (причем за счет язв желудочной локализации), что обуславливается растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В Российской Федерации больных с язвенной болезнью более 3 млн, из которых 70-80 тыс. ежегодно оперируют. Распространенность ЯБ у женщин по сравнению с мужчинами  колеблется от 1:2 до 1:7. У женщин в молодом возрасте ЯБ встречается реже, ее частота возрастает в климактерическом периоде. Соотношение локализации язв в желудке и двенадцатиперстной кишке - 1:7, в том числе в возрасте до 25 лет 1:14, в подростковом возрасте 1:18.

Патогенез 

С современных позиций патогенез ЯБ рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относятся: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуации из желудка, дуоденально-гастральный рефлюкс, некоторые лекарственные вещества (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды). Среди факторов защиты чаще всего выделяют достаточную секрецию бикарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер (желудочная слизь + целостность клеток), который способен нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание; клеточную регенерацию эпителия; эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки; структурную резистентность гликопротеидов соединительной ткани к  протеолизу, нейтрализующую способность "смеси", состоящей из содержимого, выделяемого двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой; антродуоденальный кислотный "тормоз", то есть цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение соляной кислоты в конце пищеварения.

 Роль Helicobacter pylori  (Нр)

В настоящее время известно значительное количество работ, в которых утверждается прямая связь между ЯБ и Нр. Этот микроорганизм в последнее время часто рассматривается в качестве главного этиологического фактора ЯБ. В настоящее время в качестве возможных причин возникновения язв рассматриваются нестероидные противовоспалительные препараты. Ряд факторов (в частности алкоголь, курение и некоторые другие) в определенной степени могут способствовать повреждению слизистой оболочки, но эти факторы, как правило, отсутствуют у детей. По мере увеличения возраста больных в патогенезе ЯБ усиливается значение и других факторов, один из которых -  ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка. Появление гипоксии - одно из основных условий образований язв желудка и, прежде всего, так называемых старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов являются одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации ЯБ (прежде всего желудка), особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Классификация

При оформлении клинического диагноза необходимо указать: форму (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка), анатомо-морфологическую характеристику (острая язва, хроническая язва, рубцово-язвенная деформация), локализацию (двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна; для язвы желудка: кардиальный отдел, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный, пилорический, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна), фазу течения (острая язва, обострение: частое - более 1 раза в 6 месяцев, редкое - 1 раз за 6 месяцев, неполная ремиссия, ремиссия), осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, постбульбарный стеноз с указанием: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, активный гастрит, чаще активный гастродуоденит, ассоциированный с пилорическим хеликобактериозом, что следует отразить в диагнозе.

Клиника

Клинические проявления  ЯБ очень разнообразны. Имеет значение пол, возраст больного, локализация язвенного дефекта и др.

 Ведущим симптомом в клинической картине является боль. Ее  отличительными особенностями следует считать периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии), ритмичность (появление боли в связи с приемом пищи), сезонность (обострение весной и  осенью, а у ряда больных зимой и летом), нарастающий характер болей по мере развития заболевания, изменение и исчезновение болей после приема пищи, антацидов, применения тепла, после рвоты, антихолинергических средств. Наиболее характерной при ЯБ является боль, связанная с приемом пищи. По времени появления после приема пищи боли подразделяются на ранние (возникают сразу или через 30-60 минут после приема пищи) и поздние (появляются через 1,5-3 часа после еды, а у ряда больных и через более продолжительное время, причем в таких случаях нередко боль заметно уменьшается или полностью исчезает после еды), ночные.  Ритмичность появления болевых ощущений у больных ЯБ определяется секрецией соляной кислоты, связыванием ее с буферными компонентами пищи и временем эвакуации желудочного содержимого. Время появления боли имеет значение для топической диагностики язвы: ранние боли характерны для высокорасположенных язв желудка (кардиальные язвы, субкардиальные язвы, язвы тела желудка), для редко встречающейся пептической язвы пищевода; в то время как поздние, голодные, ночные боли более типичны для язв привратника и двенадцатиперстной кишки. Указанная зависимость, однако, имеет лишь относительное значение. Ряд больных не может установить строгой зависимости между появлением боли и приемом пищи, предъявляя длительное время жалобы на боль постоянного характера. Постоянные боли могут свидетельствовать о различных осложнениях - проникающей язве, перигастрите или перидуодените.

Локализация болей при ЯБ различна и не всегда определяется местонахождением язвы. Тем не менее, при расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке в подложечной области -  справа от средней линии, а при язвах кардиального отдела желудка - за мечевидным отростком. Иррадиация боли различна: при язвах кардиального и субкардиального отдела, при язве дна желудка они иррадиируют в левую половину грудной клетки, левое плечо, левую лопатку и нередко приводят к неправильному диагнозу "ИБС". Наблюдается иррадиация болей в пояснично-крестцовую область, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Боли при неосложненной ЯБ неинтенсивны, поэтому нет необходимости назначать наркотики. Применение тепла, антацидов, антиспастических и антихолинергических медикаментозных средств является достаточным для их уменьшения и прекращения.

 У 30-80% больных с ЯБ характерным симптомом, нередко предшествующим появлению боли, является изжога (так называемая инициальная изжога). В последующие периоды болезни она часто сочетается с болевым синдромом или чередуется с ним, повторяя типичные черты, свойственные ему (поздняя, голодная, ночная изжога). В ряде случаев изжога как бы перерастает в боль и больные часто с трудом дифференцируют эти два симптома. В более поздние периоды заболевания изжога может исчезнуть. Этот симптом ЯБ связан с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не с секреторной функцией.  Иногда изжога обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Рвота в сочетании с тошнотой при локализации язвы в пилорическом отделе  бывает у 46-75% больных. Рвота при язве кардиального и субкардиального отдела появляется через 10-15 минут после еды, при медиогастральной язве - через 1,5 часа, а при гастродуоденальной через 2-2,5 часа после еды.

Отрыжка имеет место у 50-60% больных ЯБ. Кислая отрыжка обусловлена наличием гастроэзофагального рефлюкса. При дуоденально-гастральном рефлюксе происходит отрыжка горечью. Отрыжка тухлым яйцом обусловлена задержкой пищи в желудке с распадом белковых компонентов пищи - при присоединении органического стеноза привратника.

Запоры наблюдаются у 50% больных ЯБ и усиливаются при обострении ЯБ. При медиогастральной язве бывают поносы, обусловленные снижением кислотообразующей функции желудка, присоединением панкреатита, иногда слабительным действием антацидов.  Аппетит при  ЯБ не только сохранен, но иногда резко усилен. Так как боли связаны с приемом пищи, то иногда у больных появляется страх перед едой, в связи с чем наблюдается похудание. Для правильной диагностики ЯБ необходим тщательный анализ клинических симптомов. Общий осмотр дает мало для распознавания заболевания. Астенический тип телосложения отмечается у больных  молодого возраста с дуоденальной локализацией язвы. При ЯБ желудка пациенты могут иметь все конституциональные типы. Иногда наблюдается бледность кожных покровов (указывает на наличие явных или скрытых кровотечений), она может быть обусловлена спазмом мелких кровеносных сосудов на фоне выраженного болевого синдрома. При неосложненных формах ЯБ язык влажный, чистый, при сопутствующем гастрите - с налетом бело-желтого цвета. При развитии осложнений (перфорация, пенетрация)  язык становится сухим. При осмотре живота часто никакой патологии выявить не удается. При стенозе привратника и истощении больного наблюдается волнообразное движение, обусловленное активной перистальтикой привратника. Пальпацию и перкуссию живота следует проводить в горизонтальном и вертикальном положениях (более доступны при пальпации субкардиальные отделы живота), в период обострения ЯБ при поверхностной пальпации часто определяется локальная болезненность в эпигастральной области, значительно реже - обширная.

Клинические проявления в зависимости от ее локализации.

Частота язв в кардиальном и субкардиальном отделе составляет 1,6-18,4% от всех локализаций ЯБ желудка. Чаще они встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет. Длительность анамнеза от нескольких месяцев до нескольких лет. Процент диагностических ошибок велик. Боли ощущаются в области мечевидного отростка, за грудиной или слева от нее, иррадиируют в прекардиальную область, левую лопатку. Возникают боли через 15 минут после приема пищи, но могут и через 1-1,5 часа, у некоторых  больных без связи с едой. Характер боли - ноющая, жгучая, сжимающая, уменьшается после приема антацидов. Могут быть тошнота, отрыжка, изжога, похудание, часто сочетание с рефлюкс-эзофагитом. Осложнения часто связаны с магнилизацией язвы (7,9%), желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у 17,7% больных.

Язва малой кривизны желудка. Чаще болеют мужчины от 40 до 60 лет. Развитию заболевания предшествует различная клиническая симптоматика (в среднем 4,4 года). Больные жалуются на тяжесть или умеренные боли в подложечной области после еды, изжогу, тошноту, рвоту. Боли возникают через 1-1,5 часа после еды, реже - поздние, голодные боли и ночные. Иррадиация боли в левую половину грудной клетки,  правое и левое подреберье, поясничную область. У 1/3 больных наблюдается снижение аппетита.

Язва большой кривизны желудка наблюдается редко, преобладают мужчины 40-70 лет, у большинства больных длительный язвенный анамнез. Клиника чаще не имеет специфических признаков. Трудна рентгенологическая  диагностика (в трети случаев выявляется "ниша" из-за утолщения складок слизистой оболочки желудка). Они часто становятся злокачественными (поэтому необходимо повторное исследование биоптатов).

Язва антрального отдела желудка (15-27,4%). Чаще имеет место у мужчин молодого возраста. Боли поздние, голодные, локализуются в правом участке эпигастральной области. Имеет место рвота. У 50% больных язва не рубцуется в течение 1,5-3 месяцев стационарного лечения, может малигнизироваться.

Язва двенадцатиперстной кишки чаще встречается у мужчин. Боли появляются через 2-3 часа после еды, голодные, ночные. Имеют место тошнота, рвота, изжога. Боли локализуются в правой половине надчревья, обострение болезни чаще происходят в весеннее и осеннее время .

ЯБ в пожилом и старческом возрасте. Необходимо различать ЯБ длительно протекающую, возникающую в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность обострения и ремиссии у пожилых людей и гастродуоденальную язву, впервые возникшую у лиц старше 60 лет. Длительно протекающая ЯБ у больных пожилого и старческого возраста по своей клинической картине напоминает таковую в молодом и среднем возрасте и отличается от нее лишь более тяжелым течением, более длительными и упорными обострениями и глубиной язвенного дефекта, медленным рубцеванием. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания. ЯБ, впервые возникшая у лиц старше 60 лет, чаще протекает на фоне других заболеваний (ИБС, хронические обструктивные заболевания легких и др.). Чаще язва в желудке характеризуется повышением показателей кислотообразующей функции желудка. У 1/3 больных имеет место отчетливый болевой синдром, характерно чередование обострений и ремиссий с высоким уровнем соляной кислоты.

 Гастродуоденальные язвы могут протекать со стертой и неопределенной клинической симптоматикой (слабый болевой синдром, отсутствие периодичности и четкой связи с приемом пищи). Напротив, диспептические расстройства нередко обусловлены у данных больных гастродуоденальными язвами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. Может наблюдаться острое развитие ЯБ, проявляющееся  профузным желудочно-кишечным кровотечением. Чаще наблюдается локализация язвы по малой кривизне субкардиального отдела, иногда язва имеет большие размеры. Прогноз гастродуоденальных язв в этом возрасте более серьезный (кровотечения, в том числе повторные). Очень важным является установление доброкачественности язвенных поражений, особенно при впервые выявленной ЯБ. Рубцевание язв может быть как быстрым, так и вялым и медленным.

Клиника язвенной болезни с сочетанными и множественными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота 6,2-7%. 42% больных ЯБ желудка имеют сопутствующую рубцово-язвенную деформацию или активную язву луковицы  двенадцатиперстной кишки. Сочетанные язвы чаще встречаются у мужчин 40-60 лет. Обычно вначале возникает ЯБ двенадцатиперстной кишки, реже - одновременное развитие ЯБ двенадцатиперстной кишки и желудка. Очень редко первой формируется ЯБ желудка. От момента возникновения ЯБ  двенадцатиперстной кишки до последующего присоединения язвы желудка может проходить от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. При присоединении вторичных язв (чаще с локализацией в желудке) у таких пациентов изменяется первоначальная клиника заболевания - боли становятся более распространенными, нарастая по интенсивности, к поздним болям присоединяются ранние, исчезает сезонность обострения. У 40% больных клиника не изменяется, и язвы обнаруживаются  при рентгенологическом обследовании и фиброгастродуоденоскопии, кислотность остается высокой. Иногда клиника сочетанной ЯБ варьирует  от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого синдрома. Имеется склонность сочетанных язв к осложненному течению (желудочно-кишечныме кровотечения, пенетрация, развитие рубцово-язвенного стеноза, высокая частота их рецидивирования, неэффективность консервативной терапии).

Клиника ЯБ у женщин молодого возраста достаточно типичная. Язвенный процесс обычно локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, протекает с четким чередованием периодов обострения и ремиссии. Болевой синдром менее выражен, чем у мужчин, имеют место диспептические расстройства, высокие показатели кислотообразующей функции желудка. У женщин старше 45 лет выраженная клиническая картина, симптомы более яркие, нежели у молодых женщин. При язве желудка клинические проявления нередко весьма скудные.

Осложнения ЯБ у женщин встречаются реже, чем у мужчин. Беременность положительно влияет на течение ЯБ. Развитие заболевания в этот период встречается очень редко. У 63-78% беременных определяется стойкая ремиссия ЯБ, которая при завершении нормальными родами сохраняется в дальнейшем многие годы. Прерывание беременности или преждевременные роды часто сопровождаются обострением ЯБ.

ЯБ у детей и подростков

 Диагностика ЯБ у беременных в ряде случаев затруднена из-за присоединения раннего токсикоза, проявляющегося со сходными симптомами при ЯБ (тошнота, рвота и др.)

В 50-е годы ХХ столетия было опровергнуто представление о том, что ЯБ не свойственна детям и подросткам. У подростков имеет место явное преобладание ЯБ двенадцатиперстной кишки над язвой желудка (18:1). Среди подростков с ЯБ двенадцатиперстной кишки преобладали мальчики (3,2:1). По характеру язвы могут быть острыми и хроническими. Критерием острой формы ЯБ у подростков и лиц молодого возраста можно считать: короткий анамнез (до 1,5 лет), часто развитие заболевания с быстро нарастающим язвенным симптомокомплексом, быстрый (в течение 5 суток) эффект от проведенной терапии, небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с умеренными (в большинстве случаев) и ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденального отдела; рубцевание язвы и обратное развитие эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в срок до 20-25 дней, отсутствие или наличие лишь незначительной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки после рубцевания язвы.

Хронические формы язвенной болезни - наиболее часто встречающийся вариант заболевания, характеризующийся медленным развитием симптомов и длительностью течения.  ЯБ двенадцатиперстной кишки у мальчиков протекает с более выраженной клинической симптоматикой. Это приводит к наиболее частому диагностированию заболевания в пределах 1 года у мальчиков (29,8%), чем у девочек (5,9%). При наличии язвы луковицы двенадцатиперстной кишки клиника бывает более яркая. В то же время в ряде случаев при наличии язвы в луковице симптоматика бывает менее выраженной, чем у больных только с наличием рубцово-язвенной деформации луковицы. Далеко не у всех пациентов с язвой луковицы, даже в фазе обострения, имеются такие симптомы, как напряжение мышц правой половины эпигастрия, положительный симптом Менделя. Не последнюю роль в особенностях клинической картины у подростков ЯБ двенадцатиперстной кишки играет часто сопутствующий ей рефлюкс-эзофагит. Изжога наблюдается у мальчиков в 40,7%, у девочек - в 20,5% случаев. Рвота при неосложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки отмечается у 4-6% больных, а при осложненном течении - от 7 до 46-78%. Ухудшение зависит от времени года: увеличивается количество обострений в осенний (45,8%) и весенний (33,8%) периоды как у мальчиков, так и у девочек. Наблюдается явная тенденция  к увеличению числа мальчиков с повышенной кислотностью желудочного сока по сравнению с девочками. У большинства подростков язвы бывают диаметром 0,3-0,5 см. Сроки заживления язв зависят от характера кислотообразующей желудка, давности заболевания, частоты обострений, сопутствующих заболеваний и т.д. Язвы диаметром 0,9 см заживают чаще, чем язвы меньшего размера. Их рубцевание происходит через 5 недель. Быстрее рубцуются язвы, локализующиеся на верхней и задней стенке луковицы. Удлиняются сроки заживления при наличии рубцово-язвенной деформации луковицы и привратника.

В целом клиническая картина ЯБ двенадцатиперстной кишки у подростков не отличается от хорошо известной "классической" картины  этого заболевания у взрослых. У ряда лиц от 18 до 20 лет, особенно у  мужчин, имеет место так называемая латентная форма ЯБ. Она характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Боли появляются эпизодически и могут внезапно исчезнуть. Типичны для данной формы рвота, появляющаяся в любое время суток, саливация, повышенная возбудимость, раздражительность. Иногда диагноз подтверждается внезапно возникшим желудочным кровотечением на фоне хорошего самочувствия.

Осложнения

 В 10-15% случаев наблюдается желудочно-кишечное кровотечение, клинически проявляющееся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомом острой кровопотери. Кровавая рвота встречается чаще при ЯБ желудка (рвота  цвета кофейной гущи). При обильном кровотечении алой кровью черная окраска стула наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Встречается в 5-20% случаев ЯБ у мужчин, что в 10-20 раз чаще, чем у женщин. Клинически перфорация проявляется "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума, а затем перитонита. В 75-80% случаев при перфорации рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости. 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки  луковицы двенадцатиперстной кишки.

Пенетрация - распространение язвы за пределы желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс. Возможны усиление болевого синдрома и его резистентноть к проводимой терапии. Рано появляются признаки поражения того органа, в котором произошла пенетрация. Может иметь место субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

В 6-15% случаев ЯБ осложняется стенозом привратника и постбульбарным стенозом. Клиника зависит от степени его выраженности. При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды и рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется сразу после еды, отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. При декомпенсированном стенозе состояние больного становится тяжелым, прогрессируют истощение, обезвоживание, учащается рвота, кожа становится сухой, могут наблюдаться судороги вследствие выраженных нарушений водно-солевого обмена. Значимым объективным диагностическим признаком стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании в эпигастральной области.

Малигнизация. По мнению авторов, 8-10% язв желудка трансформируются с течением времени в рак желудка. Разграничение язвы желудка и первично-язвенной формы рака -  трудная задача. Не вызывает сомнения возможность заживления раковых язв. В период образования раковой язвы часто появляется "голодная" и ночная эпигастральная боль, которая полностью изчезает при ее рубцевании. Отсутствуют абсолютные дифференциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. В связи с этим каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гистологическим и цитологическим изучением биоптатов.

Диагностика

Анализ клинических симптомов болезни и анамнез заболевания, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и/или рентгенологическое исследование этих органов - основные методы диагностики ЯБ этих органов. Учитывая возможность ЯБ, ассоциированной и неассоциированной с Нр с целью определения или исключения обсемененности Нр слизистой оболочки желудка в международных рандомизированных исследованиях, как правило, используют быстрый уреазный тест (Clo-test), дыхательный уреазный тест и гистологический метод исследования материалов множественных прицельных гастробиоптатов антрального отдела и тела желудка. В обычной практике для выявления Нр нередко используют и другие методы  (однако их должно быть не менее двух).

Прогноз при ЯБ устанавливается в каждом случае заболевания в зависимости от возраста больного, особенностей клинического течения, давности и стадии болезни, наличия осложнений. В 1990 г. W.Burget и соавторы опубликовали данные метаанализа работ, на основании которых пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддержать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 часов. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный.  Около 1/3 язв рубцуются без последующих рецидивов. При прекращении курсового лечения процент обострений заболевания в течение первого года достигает 70. Благоприятен прогноз при длительно существующей ЯБ, в клиническом течении которой преобладают длительные ремиссии и отсутствуют обострения. Ухудшается прогноз при развитии заболевания в юношеском возрасте, а также при осложненных формах ЯБ, особенно при перфорации, кровотечении или малигнизации язвы желудка. Язва желудка рубцуется медленнее, чем язва двенадцатиперстной кишки, но последняя отличается большой склонностью к рецидивам.

Лечение

 Улучшение качества жизни и устранение факторов риска -  наиболее важные факторы улучшения состояния больных и предотвращения рецидива ЯБ. Принципы фармакотерапии: одинаковый подход к лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; обязательное проведение базисной антисекреторной терапии; выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН > 3 около 18 часов в сутки; назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе; эндоскопический контроль с 2-недельным интервалом; длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы; эрадикационная антихеликобактерная терапия в зависимости от сроков заживления язвы; обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4-6 недель; повторный курс антихеликобактерной терапии при ее неэффективности; поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у Нр-негативных больных; влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена нестероидных противовоспалительных препаратов парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ-2); коррекция медикаментозного лечения больных с учетом сопутствующих заболеваний; учет индивидуальных особенностей больных (возраст, масса тела, переносимость конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов, умение обслуживать себя и т.п.); учет финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если их лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

При лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЯБ, необходимо дополнительно следовать следующим принципам:  дополнительное лечение больных (особенно со старческими язвами) медикаментозными препаратами, улучшающими кровоснабжение, регенерацию и защитный слизистый барьер, снижение обычных дозировок так называемых противоязвенных медикаментозных препаратов с учетом возраста больных, предпочтительно применение быстрорастворимых (лингвальных) медикаментозных препаратов. С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных целесообразно своевременно вносить определенную коррекцию в схемы лечения.

Режим. За последние годы подходы к лечению больных с ЯБ существенно изменились. В настоящее время большинство исследователей не считает обязательным госпитализацию больных с неосложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так как не установлено достоверного различия в сроках заживления язв при стационарном и поликлиническом лечении больных. Показания для  амбулаторного лечения: больные с обострением ЯБ при отсутствии выраженного синдрома, размеры язвы менее 1 см, возможность проведения эндоскопического контроля с прицельной биопсией (при язве желудка). Больной должен быть заинтересован в амбулаторном лечении при условии проведения в домашних условиях необходимой терапии. 

Стационарному лечению подлежат следующие больные: 1) с осложненным течением, в том числе в анамнезе; 2) с часто рецидивирующим течением болезни; 3) с впервые выявленной язвой желудка; 4) с язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом; 5)  с язвой более 1 см; 6) с гастродуоденальной язвой  (ослабленные больные или имеющие тяжелые сопутствующие заболевания); 7) при невозможности организовать амбулаторное лечение из-за экономических трудностей.

Диета. Многие годы диету считали основой лечения ЯБ. В настоящее время показано, что противоязвенные диеты не имеют существенного преимущества перед обычным питанием и мало влияют на сроки рубцевания язвы (особенно в случае одновременного приема ранитидина, омепразола или рабепрозола). По-видимому, не следует полностью отвергать роль диеты в лечении ЯБ, однако изменения характера питания могут быть небольшими или совсем незначительными. В первую очередь больным необходимо прекратить прием алкоголя и кофе.

Фармакотерапия является основным компонентом лечения при обострении ЯБ. Протокол лечения ЯБ предполагает прежде всего проведение базисной антисекреторной терапии, целью которой является купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также достижение рубцевания язвенного дефекта в максимально короткие сроки. Базисный антисекреторный препарат следует назначать в строго определенной дозе. Продолжительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом (т. е. через 4, 6, 8 и т. д. недель лечения). При выборе  антисекреторного препарата ведущая роль отводится ингибиторам протонной помпы, их эффективность может быть неодинаковой. Время начала действия препаратов зависит от того, насколько быстро они превращаются из неактивной формы в активную (сульфамидную).  Например, рабепрозол превращается в свою активную форму быстрее, чем омепразол, лансопрозол и пантопрозол, что обуславливает более быстрое начало его ингибирующего действия  по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы. Доза омепразола 20 мг в сутки 1 раз, реже - 40 мг, рабепрозола - 20 мг или 40 мг 1 раз в сутки. Современные антикислотные препараты обеспечивают снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, быстрое купирование симптомов заболевания, рубцевание язв, создание оптимального внутрижелудочного уровня рН для местного действия большинства антибактериальных средств.

Медикаментозная терапия больых ЯБ ассоциированной с Нр. У каждого больного, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается Нр, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом и др.), проводится эрадикационная терапия. В настоящее время рекомендованы две линии антихеликобактерной терапии (Маастрих, 2000). Эрадикационная терапия 1-й линии включает: ингибиторы протонной помпы 2 раза в сутки (или ранитидин висмут цитрат 2 раза в сутки), кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии 7 дней. При рубцевании язвы - контроль Нр через 4-6 недель. При эрадикации - Нр контроль за рецидивом и при отсутствии рубцевания язвы эрадикационная терапия 2-й линии, включающая: ингибиторы протонной помпы 2 раза в сутки, де-нол 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклин 2 г в сутки, метронидазол 1,5 г в сутки. Длительность терапии 2-й линии - 7 дней.

Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться в двух вариантах: часто рецидивирующем течении болезни (т.е. с частотой обострения 2 раза в год и выше) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения). Факторами, определяющими часто рецидивирующее течение язвенной болезни, являются: обсемененность слизистой оболочки желудка Нр, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, низкий комплайенс,  проявляющийся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов. К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часто рецидивирующим течением язвенной болезни, можно отнести следующие: эрадикация Нр, снижающая при ее успешном завершении частоту рецидивов язв в течение года с 70 до 4-5% и уменьшающая также риск повторных кровотечений: назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами больным с Нр-отрицательной язвенной болезнью, замена нестероидных противовоспалительных препаратов парацетамолом, селективными ингибиторами циклооксигеназы-2; повышение комплайенса.

Факторами, способствующими формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать инфекция Нр, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, низкий комплайенс больных, большие и гигантские размеры язв, скрыто протекающий синдром Золлингера - Эллисона. Проведение вышеперечисленных мероприятий, а также увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2-3 раза, позволяют во многих случаях успешно решать и проблему лечения рефрактерных язв.

(Окончание следует.)

Медикаментозная терапия больных ЯБ, не ассоциированной с Нр. Медикаментозные препараты, которые чаще всего в настоящее время применяются в терапии язвенной болезни - ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов, препараты висмута, сукральфат и антацидные препараты. Ингибиторы протонной помпы по сравнению с другими противоязвенными препаратами обладают наиболее продолжительной способностью ингибировать кислотообразование в желудке, уменьшая желудочную секрецию (базальную и стимулированную). В настоящее время известно, что все ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол) избирательно в кислом содержимом канальцев желез слизистой оболочки желудка передвигаются к обкладочным клеткам и у поверхности их апикальных мембран связывают ионы водорода, переводя их в активную форму. В результате происходит снижение уровня базальной и стимулированной секреции.

Наиболее эффективным из группы блокаторов протонного насоса является эзомепразол, который медленнее метаболизируется в печени, его биологическая доступность выше, чем у других препаратов этой группы.  В результате большее количество действующего вещества достигает обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и (уже после первого приема препарата) блокирует большее число протоновых помп.

Повышение биодоступности эзомепразола благодаря его низкому клиренсу дает возможность повысить концентрацию этого препарата для торможения работы обкладочных клеток. Этим можно объяснить более выраженный тормозной эффект эзомерпазола на секрецию соляной кислоты.

Аналогичными свойствами обладает и рабепразол, способный поддерживать в течение суток уровень внутрижелудочного рН ( 3 около 18 часов. Ни Н2-блокаторы, ни селективные холинолитики, ни, тем более, антациды выполнить это условие не могут. Лишь ингибиторы протонной помпы удовлетворяют этому требованию, что и объясняет их эффективность при лечении язвенной болезни. Частота рубцевания язв составляет: при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при приеме рабепразола 40 мг/с  в течение 4-х недель - 90,9%, при язвенной болезни желудка при той же дозе в течение 6 недель - 96%.

Блокаторы Н2-рецепторов блокируют один из возможных механизмов синтеза соляной кислоты и, соответственно, обладают меньшими возможностями в ингибировании соляной кислоты. Тем не менее блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), хотя и в меньшей степени, но все же значительно уменьшают объем желудочного сока за счет торможения выделения базальной и стимулированной соляной кислоты, подавляют и выделения пепсина. Существенных различий при использовании стандартных дозировок ранитидина и фамотидина при ЯБ в терапевтическом эффекте не установлено.

Чаще всего утверждается, что период действия фамотидина по ингибированию выделения соляной кислоты несколько более продолжителен, чем ранитидина. Ранитидин в части случаев оказывается более эффективным в устранении болей и изжоги. Наблюдается большая эффективность (особенно в первые 1-2 недели) заживления язв двенадцатиперстной кишки при лечении больных ингибиторами протонного насоса по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов (и другими препаратами). Показано, что для заживления язв желудка чаще всего необходимо все же более длительное лечение больных.

Продолжительность способности того или иного препарата, ингибирующего кислотообразование в желудке на уровне интрагастрального рН выше 3, в значительной степени определяет и возможности этого препарата в лечении ЯБ (прежде всего в устранении болей, изжоги, заживлении язв и эрадикации Нр).

В ряде случаев для повышения эффективности лечения целесообразно (при хорошей переносимости и отсутствии побочных действий) на 3-5 дней увеличивать дозировки блокаторов Н2-рецепторов (фамотидина до 60 мг/с и ранитидина до 450 мг/с).

Де-нол при поступлении в желудок больных образует белково-коллоидную пленку, предохраняющую дно язвы от воздействия желудочного содержимого. Этот препарат повышает синтез простагландинов в слизистой оболочке, способствуя увеличению секреции слизи, бикарбонатов, улучшению микроциркуляции. Препарат образует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняет ее от воздействия агрессивных факторов, способствуя заживлению язвы.

Сукральфат в кислой среде образует белково-сульфатный комплекс в виде пастообразной пленки, покрывающей слизистую оболочку, повышает уровень простагландинов, особенно групп Е и F2(, ингибирует активность пепсина. Назначают сукральфат по 1 г 4 раза в день за 1 час до еды и перед сном. Курс от 4 до 6 недель, что приводит к рубцеванию язв в 60-100%, причем нередко рубцуются язвы, резистентные к блокаторам Н2-рецепторов. По своим терапевтическим возможностям де-нол и сукральфат менее эффективны в устранении выраженных болей в пилородуоденальной и эпигастральной области (по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов), но практически равноценны в заживлении язв двенадцатиперстной кишки и более эффективны в заживлении язв желудка, превышающих 0,6-0,7 см.

В ряде случаев сукральфат по сравнению с де-нолом оказывается более эффективным в терапии язв желудка, располагающихся в его субкардиальном отделе. При наличии значительных по интенсивности болей в эпигастральной и/или пилорадуоденальной области и изжоги в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно назначить де-нол по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин. до завтрака и ужина) в сочетании с ранитидином и фамотидином (соответственно по 150-300 мг и 20-40 мг) перед сном, что позволяет повысить эффективность лечения больных и расширить возможности применения этих препаратов. Такая терапия больных особенно показана при язвах желудка, превышающих 1 см и более.

Антацидные препараты - препараты различного состава, способные нейтрализовать соляную кислоту, выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки в просвет желудка. Эти препараты обладают также вяжущим, адсорбирующим, некоторые из них (маалокс, мегалак и др.) и противовоспалительным действием.

Существенное достоинство антацидных препаратов, особенно назначаемых в виде гелей, - быстрое уменьшение болей и изжоги не только при курсовом лечении больных, но и в виде симптоматической терапии по требованию.

В настоящее время антациды более целесообразно использовать при лечении больных ЯБ в качестве дополнительной терапии к блокаторам Н2-рецепторов или симптоматической терапии для устранения изжоги. В тех случаях, когда больные ЯБ по тем и/или иным причинам не могут глотать таблетки (капсулы) следует использовать омепразол (в качестве ингибитора протонной помпы) и для устранения диспепсических расстройств, ассоциированных с поражением желудка, быстрорастворимый домперидон (в качестве прокинетика).

Для улучшения обменных процессов в тканях при лечении больных пожилого и старческого возраста (особенно при больших язвах желудка) наряду с де-нолом, улучшающим микроциркуляцию крови в желудке (в случае необходимости в сочетании с ранитидином или фамотидином), дополнительно целесообразно назначить больным актовегин или солкосерил и другие препараты, улучшающие кровоснабжение в желудке.

Впечатляющие успехи консервативной терапии ЯБ оставили за хирургами осложненные формы заболевания. Акцент в этих случаях делается на малоинвазивную хирургию (остановка желудочного кровотечения с помощью эндоскопического метода). Широко распространены лапароскопические манипуляции при перфорации язвы.

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением с неполной ремиссией, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы или язвы зарубцевавшейся, но при этом сохраняется активный гастродуоденит и инфицированность НР. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3 лет нет обострений, и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Александр АВТАНДИЛОВ,

профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины РМАПО.

Геннадий КОРОЛЕВ, доцент кафедры.