Диктатура, которой очень не хватает
Отношение к законам в России исстари было, скажем так, запанибратским. Всякий более-менее влиятельный и богатый человек в общении с ними быстро переходил на "ты". Да и сами законы, несмотря на кажущуюся суровость, с легкостью "соглашались" на такое к себе отношение. У нас существовала масса "высоких" указаний, которые никогда не исполнялись. Сегодня, в ХХI веке, ситуация не очень-то поменялась.
Это касается и здравоохранения. Начиная с 1990 г. по стране прокатился бум нормотворческой работы. За это время свет увидели более 50 отраслевых законов. Справедливости ради заметим, что были приняты фундаментальные документы, которые сформировали правовую базу и определили стратегию развития национального здравоохранения. Но при этом проекты самых важных из них по сей день пылятся на полке.
О процессе подготовки нового пакета законопроектов, регулирующих правовые основы здравоохранения, а также о проблемах повышения уровня профессиональной подготовки врачей в области законодательства по охране здоровья людей мы беседуем с заместителем председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, академиком РАМН, заслуженным врачом РФ Н.ГЕРАСИМЕНКО.
- Николай Федорович, вы уже трижды избираетесь депутатом Госдумы РФ, дважды возглавляли Комитет по охране здоровья, были разработчиком и активным участником принятия более 20 законов. Но не кажется ли вам, что в здравоохранении нет основополагающего закона, вследствие чего мы живем, простите, стоя враскоряку?
- В 1999 г. в первом чтении Госдумой РФ был принят закон "О здравоохранении Российской Федерации", который мы готовили вместе с Министерством здравоохранения. Прошло 7 лет, но даже до второго чтения этот законопроект не дошел, хотя, как вы знаете, здоровье людей только ухудшилось. Пока мы работаем в рамках не отраслевого закона "О здравоохранении", а "Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан". Принятые в начале 90-х, они во многом устарели, да и касаются, в основном, вопросов охраны здоровья, а не здравоохранения. А это, как говорится, две большие разницы. В жизни произошло очень много изменений, появились Бюджетный и Налоговый кодексы, другие законы (№ 95-ФЗ, № 131-ФЗ), затрагивающие полномочия власти в области здравоохранения. В результате возникло много нестыковок.
На сегодня у нас нет единого отраслевого закона (как, например, об образовании), который должен определить основные направления государственной политики в области охраны здоровья, полномочия федерального, регионального, муниципального уровней и ряд иных жизненно важных вопросов. Должна быть прописана законодательная основа устойчивого функционирования российского здравоохранения. Отсутствие такого основополагающего документа в правовом поле российского здравоохранения напоминает лоскутное одеяло. Без комплексного подхода, корректировки законопроекта, согласования с реалиями сегодняшнего дня ситуацию в отрасли мы не поправим.
- Вы, законодатели, задали тон регионалам, и более половины из 88 территорий приняли свои законы о здравоохранении. Федерального же до сих пор нет. Что мешает?
- Это была вынужденная мера со стороны субъектов Федерации, так как отсутствует федеральный отраслевой закон.
Законопроект широко обсуждался общественностью на парламентских слушаниях, всероссийских совещаниях. Поступило более тысячи поправок. В принципе, его поддерживают все. Однако только депутатскому корпусу принять его не по силам. Закон затратный, поэтому сейчас очень важна позиция Минздравсоцразвития России и Минфина России, которые должны предусмотреть финансовые ресурсы. По опыту работы в парламенте могу сказать, что предложения правительства принимаются практически без изменений. Надежду вселяет то, что на заседании Государственного совета, который проходил в Пензе в 2005 г., среди законов, предложенных к скорейшему принятию, назван и закон "О здравоохранении".
- Назовите важнейшие положения закона.
- Принципиально им должен быть определен вектор государственной политики в области здравоохранения. Сегодня медицина представлена тремя системами - государственной, муниципальной и частной, каждая из которых автономна, отчего малоуправляема. В большинстве стран мира такого нет, там функционирует единая национальная система, в составе которой есть секторы общественного здравоохранения (государственный) и частный, или муниципальный.
Определены полномочия Российской Федерации, субъектов Федерации и муниципалитетов в области здравоохранения.
Еще одно важнейшее положение касается финансирования отрасли. Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая утверждается постановлением Правительства РФ, просто не может быть выполнена, поскольку недофинансируется примерно на 40% и во многом зависит от возможностей субъектов Федерации. Проблема в том, что программа не является законом. Вот почему сейчас важно на законодательном уровне принять Закон о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи, который закрепит конституционные гарантии, которые содержатся в ст. 41 Конституции РФ. Когда будет разработан механизм финансирования, программа перестанет быть декларативным заявлением. А пока с пациентов частенько взимают плату даже за те медицинские услуги, которые оказываются бесплатно. Кроме того, нужно установить жесткий контроль финансовых потоков, четко разграничить гарантии государства и его возможности по финансовому обеспечению этих гарантий. Все законы, в том числе о госгарантиях и о медицинском страховании, должны работать в единой связке.
В течение ряда последних лет постоянно говорилось о недофинансировании здравоохранения. По нормативам ВОЗ, только для его поддержания, без учета развития, необходимо не менее 5% от ВВП. У нас этот показатель почти в 2 раза ниже - менее 3%. Разве вылечишь больного за 50% от необходимых средств? И никто не несет ответственности за недостаточное выделение ресурсов. Притом ситуация со здоровьем россиян крайне серьезная: заболеваемость в среднем на 30%, а смертность примерно на 60% выше, чем в Европе. Только закон снимет проблему дефицита бюджетного финансирования. Прежде всего, на нужды отрасли предполагается законодательно закрепить 5% ВВП.
Законопроектом определяется ответственность государства за здоровье граждан, а поскольку государство ответственно за здоровье, правительство должно ежегодно отчитываться перед парламентом по этой теме.
Определяются принципы функционирования российского здравоохранения.
Таковы наиболее важные положения. Кроме этого следует урегулировать вопросы международных отношений в здравоохранении, лицензирования, страхования профессиональной ответственности медработников, охраны прав пациента, деятельности так называемых народных целителей и т.д. Ну а в целом закон обязан гарантировать устойчивую и целенаправленную работу российского здравоохранения в рамках российской Конституции и международных норм, направленных на достижение целей XXI века, рекомендованных ВОЗ, и улучшение деятельности медицинских работников.
- В обществе с настороженностью ждут нового закона "О государственном регулировании частной медицинской деятельности", опасаясь этого самого "регулирования". Не беспочвенны ли такие опасения?
- Это пока одно из рабочих названий законопроекта, поэтому опасаться врачам частной практики, думаю, не стоит. Кстати, я тоже полагаю, что правильнее было бы его назвать "О частной медицинской деятельности". Всем понятно, сколь необходим такой закон, потому что де-факто частные медицинские организации существуют, а де-юре по ним накопилось очень много вопросов - налогообложение, страхование профессиональной ответственности, лицензирование и т.д. Закон послужит становлению частной медицины, поддержит развитие среднего и малого бизнеса в области здравоохранения. А у пациентов появится выбор, где лечиться. Здоровая конкуренция только укрепит и разовьет единую систему здравоохранения страны.
- Какую роль, по-вашему, играют сегодня отечественные общественные врачебные организации?
- В нашей стране они появились только в начале 90-х и поэтому до сих пор отстают от зарубежных, которые насчитывают многовековую богатую историю. Там профессиональные ассоциации традиционно играли значимую роль. Они имеют собственные средства, и немалые. На Западе ассоциации разрабатывают стандарты, занимаются повышением квалификации врачей, проводят научные исследования и т.д. У них хорошо развито страхование профессиональной ответственности, отлажена юридическая поддержка. Например, в США министерство здравоохранения всегда было достаточно слабым, а ассоциации - сильными.
У нас же была совсем другая традиция. Но и в нашей стране роль врачебных организаций нужно поднимать. Это объединит врачей, будет способствовать решению многих проблем, связанных с обучением специалистов, выработкой стандартов, предупреждением врачебных ошибок и т.д. К сожалению, пока некоторые наши ассоциации стремятся не к объединению коллег, а к осуществлению контроля за здравоохранением, требуют предоставить им больше полномочий.
Правда, есть хорошие примеры конструктивной деятельности. Это касается Общероссийской ассоциации врачей частной практики. Они первыми занялись конкретными делами - организовали систему обучения врачей частной практики, проводят научные исследования, разрабатывают новые информационные технологии, например обучающие видеопособия и др.
- А насколько знакомы российские врачи с азами правового регулирования медицинской деятельности?
- Очень печально, когда в силу своего незнания доктор не может воспользоваться своими правами и преимуществами, что подчас наносит вред пациенту. Но по своему опыту работы заведующим кафедрой основ законодательства в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова могу сказать, что в последнее время знание законов в области охраны здоровья приобретает все большую значимость в профессиональной деятельности медиков. Либерализация государственного устройства, децентрализация управления, появление новых организационно-правовых форм ЛПУ диктуют необходимость четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Большое влияние на этот процесс оказывает повышение общей информированности о международном опыте правового регулирования сферы здравоохранения и прав человека. Среди гражданских дел все чаще встречаются претензии пациентов к ЛПУ. Это также побуждает доктора совершенствовать свою юридическую защиту.
Мы всегда охотно оказываем консультативно-методическую помощь регионам, практическому здравоохранению. В последнее время важным разделом взаимодействия с субъектами Федерации, например, с Рязанской областью, Краснодарским краем, Ханты-Мансийским автономным округом стала экспертиза региональных законопроектов, а также помощь в подготовке законов в сфере охраны здоровья.
- Интересно, есть ли данные о хорошо работающих законах, а также о действующих частично либо вовсе мертворожденных? Поскольку в силу объективных и субъективных причин многие законы не выполняются, может, доктору и не нужно их знать?
- Это философствование. Еще давным-давно говорили, что строгость российских законов компенсируется необязательным их исполнением. К сожалению, в нашей стране к законам до сих пор относятся очень негативно. А, например, немцы даже улицу не перейдут на красный цвет, будут терпеливо ожидать. Или во всем мире приняли закон, ограничивающий курение в общественных местах. За это полагаются колоссальные штрафы - 500-800 евро. Мы тоже принимаем законы, но, несмотря на это, детям продают сигареты или водку, и милиция не штрафует нарушителей. Можно сказать, это вопрос национальной ответственности за реализацию законов. Даже на уровне правительства нет должного понимания. Например, мы до сих пор не подписали Декларацию ВОЗ по борьбе с табакокурением. К этой Рамочной конвенции присоединились 172 страны, и только Россия, в ряду двух десятков государств Африки и Латинской Америки, остается пока в стороне.
Если говорить о необязательности знания законов, могу возразить, что во многих государствах врача не допустят к работе, не выдадут лицензии, если он в них не ориентируется. Действительно, как можно врачевать, не зная прав и ответственности гражданина и медицинского работника, что разрешено, что запрещено? Особенно ныне, когда остро обозначились проблемы информированного согласия, эвтаназии, клонирования человека, забора органов для трансплантации и т.д.
Но, к сожалению, правовая неграмотность врачей у нас просто вопиющая. А ведь когда В.Путин стал президентом, он заявил, что в стране должна быть диктатура закона, диктатура права, поскольку мы строим правовое государство. Нельзя жить и трудиться в правовом государстве без соблюдения законов.
Не стоит забывать, что еще в царское время существовал огромный свод законов. Законодательство регламентировало практически любой нюанс, все четко прописывало, в частности, определяло заработную плату врача. Например, если доктор работал в Сибири, он получал больше, чем лейб-медик при царском дворе. Женатому полагалось платить на 100 руб. больше, чем холостому.
Сейчас этот пробел вновь восполняется. Россия подписала Болонскую конвенцию, которой предусмотрено, что доктор не может врачевать, не зная законов своей страны. А, например, в Америке - еще и законов того или иного штата. С каждым годом знание законов будет все более востребованным. Для врачей важно четко ориентироваться в море законодательных актов. Никто не отменял постулат, который гласит, что незнание закона не освобождает от ответственности, причем не только административной, но и уголовной. Dura lex, sed lex (закон суров, но это закон), - говорили древние. И этот постулат актуален, как и прежде.
Беседу вел Александр ИВАНОВ,
корр. "МГ".
Фото Александра ХУДАСОВА.