Сегодня грабли на том же месте...
Автор предлагаемой публикации Николай Наглый 35 лет назад окончил Одесский государственный медицинский институт, работал долго в Украине, на Чукотке. Сейчас возглавляет Мурманскую инновационную медико-экономическую лабораторию.Николай Николаевич достаточно часто и плодотворно выступает со своим видением проблем здравоохранения на страницах "МГ". Некоторые позиции, изложенные в данной публикации, могут показаться весьма спорными, но профессиональный и жизненный опыт автора дает ему право высказать их.
В стране ведется много разговоров о национальных проектах, одним из которых и первым по величине выделенных средств является медицинский под достаточно конкретным названием "Здоровье".
Согласно нему, практически с 1 февраля этого года начались первые финансовые действия в виде дополнительных выплат медикам первичного звена здравоохранения. С учетом предполагаемой и на первый период реально достижимой цифры - 200 тыс. сотрудников - 88 млрд руб., выделенных на проект, не кажутся большими деньгами. Тем не менее встает вопрос: будет ли реальный эффект от этих действий? Несомненно будет, но лишь кратковременный. Кратковременность объясняется тем, что все первичные движения по Национальному проекту "Здоровье" основываются не на экономических принципах и законах, а на формировании многочисленных финансовых потоков, вводе в действие различных "стимулирующих" надбавок для медработников первичного звена, оптовых закупках медицинской техники, строительстве центров высоких технологий. А надо было перед вхождением в эту амбициозную программу прежде всего иметь современную концепцию реформирования здравоохранения России. Она должна органично вписываться в планы Правительства РФ по финансированию медицины на ближайшее десятилетие.
Концепция в обязательном порядке должна включать экономику здравоохранения в качестве инструмента предстоящей реструктуризации. И эта же концепция (которой пока нет в приличном варианте) должна лежать в основе системной концепции информатизации Российского здравоохранения. Это две глобальные первоочередные задачи, решение которых создаст как практическую, так и теоретическую базовую платформу для последующих действий.
Как только через год-два будет произведено неизбежное повышение заработной платы узким специалистам, так сразу же пойдет обратный отток специалистов из первичного звена в узкую специализацию. Произойдет это потому, что в здравоохранении страны не создана система экономической мотивации как для медработников, так и для потребителей медицинской помощи.
Весьма важным тормозом в общем реформировании российского здравоохранения видится явная нелепица в оплате труда врачей общей практики. Простое повышение зарплаты ничего не даст в государственном масштабе!
Совсем не отработана система оплаты их труда через перечисление на их банковские счета грамотно просчитанных половозрастных нормативов финансирования в зависимости от индексов потребления объемов медицинской помощи, выраженное в рублях. В городах и районах нет прикрепления населения к добровольно и осознанно выбранному семейному врачу с перенаправлением финансовых потоков за его лечение, диспансеризацию из поликлиники по месту его проживания на личный счет врача первичного звена, выбранного самим больным. Практически сегодня это те же обычные участковые терапевты с несколько расширенной сферой работы, за приличную дополнительную зарплату из средств национального проекта. И при всей активной позиции общероссийского идеолога семейной медицины профессора И.Денисова ему пока не удалось добиться реальной свободы для новой врачебной генерации, а значит, и перспективы их становления все еще весьма туманны. Нет у врача первичного звена личного счета в банке - нет экономической свободы. Два-три года поработает семейный врач в подчинении районной поликлиники и уйдет из общей практики. Имеет смысл провести сравнительный анализ подготовленных в стране таких специалистов с числом реально на сегодня работающих в качестве врача общей практики. Если быть честными, то получится, что соответствующие готовящие их кафедры работают всего на 50%!
Последние и уже реализованные решения нашего президента об увеличении заработной платы врачам и медсестрам первичного звена на 10 и 5 тыс. руб. проблему снимут лишь частично и временно, так как по отношению к этим специалистам резко усилились "придирочные" действия со стороны их руководителей. Необходим закон о враче общей практики, защищающий его от такого чрезмерного "внимания" медицинских чиновников. Этого специалиста необходимо выводить из подчинения поликлинического сектора. Только равное партнерство, только их договорные отношения с различными ЛПУ помогут в становлении нового направления. В этом же секторе не проработаны научные и экономические вопросы частичного фондодержания средств врачами общей практики за лечение его больных в других медицинских секторах (стационарное лечение, амбулаторное обследование, при вызовах скорой помощи, при лечении социально значимых заболеваний и т.д.).
Врачу общей практики сегодня экономически все равно, сколько дней проведет с диагнозом "радикулит" его больной в неврологическом стационаре. Отсутствует система экономической мотивации такого доктора за лечение его больных на иных (не его) секторах оказания медицинской помощи. Врачи всего первичного звена по ныне действующим тенденциям и положениям не имеют финансовой самостоятельности, входят в состав поликлиник и за качество лечения, диспансеризацию и т.д. отвечают через множество различных показателей, зачастую зависящих от видения проблем здравоохранения конкретным заведующим поликлиникой, где и служит данный медработник первичного звена. На сегодня число контролирующих показателей по эффективности лечения и дефектам лечения врачом общей практики достигло 28.
Так работает достаточно надежная система медицинского чиновничьего капитализма, но она не имеет никаких шансов на повышение качества оказания медицинской помощи в стране и тем более не изменит среднюю продолжительность жизни россиян. Все же надо было выходить на формирование общегосударственной модели создания экономических мотиваций для медработников при качественной работе, для предпринимателей - при меньшей заболеваемости их сотрудников, для местных администраций - при повышении средней продолжительности жизни населения на их территориях и т.д.
А сделать это можно только создав серьезную модель формирования в каждом регионе РФ экономически грамотных тарифов на оказание различных видов медицинской помощи. Много лет рассматриваемая новая версия закона об обязательном медицинском страховании вряд ли решит нерешенные ключевые вопросы медицинской реформы. Этот новый закон не сможет быть прорывным по своей сути, так как он по-прежнему основывается на идеологических просчетах разработчиков первого (ныне действующего) Закона о медицинском страховании. У них на первом месте изначально всегда стояло формирование финансовых потоков отрасли в связи с действием медицинского страхования.
Отсюда появление необычной для мировой практики системы мощных территориальных фондов ОМС (исключение - одна из стран Европы), забвение законов экономики при формировании стоимости медицинской помощи. Это явная и застарелая ошибка наших медицинских законодателей, как прежних, так и нынешних. А Закон о медицинском страховании - это закон о правилах оказания гарантированного объема медицинской помощи плюс функционирование страховых рисков в сфере оказания медицинской помощи. Но страховые риски должны основываться на грамотной медицинской экономике и сопряженной с ней медицинской статистике, которых на сегодня в России реально не существует. Я уже не говорю о невостребованности прогнозных технологий в здравоохранении. Они есть, практически они созданы, но не востребованы! Будут ли работать страховые медицинские риски, когда новая версия закона, предположительно осенью 2006 г., без труда будет проведена по всем парламентским этапам? Ответ однозначный - НЕ БУДУТ! Почему? По причине отсутствия в российском здравоохранении экономических регуляторов и стимулов. Новый закон о медицинском страховании в своем проекте значительно лучше прежнего. Но он имеет серьезный недостаток. Если закон о медицинском страховании не будет принят одновременно с законом о медицинских тарифах, его ожидает судьба своего предшественника, и через 5-6 лет неизбежно появление третьей версии закона о медицинском страховании.
И так будет многократное хождение по кругу с пользой для законодателей (налицо демонстрация их активности), но с несомненным ущербом для населения и медработников. Не сможет медицинское страхование работать без узаконенного порядка формирования полноценных медицинских тарифов. Система общероссийских медицинских тарифов по обязательному медицинскому страхованию в стране практически сегодня не разрабатывается. Если не считать несколько регионов, нескольких частных фирм. Но пока гласно не проводятся даже координационные действия по выработке общероссийской методологии расчета медицинских тарифов.
И как бы в подтверждение этого актуальные слова премьера М.Фрадкова на заседании Правительства РФ 08.07.04 остались без логических поступков других правительственных чиновников. Фрагмент из его выступления: "...Надо создавать единую методику формирования тарифов на медицинскую помощь". Как система математического моделирования тарифы на медицинскую помощь в ОМС представляют собой сложную систему взаимосвязанных медицинских, экономических, статистических баз данных и баз знаний. При этом многие данные должны быть подвергнуты серьезной независимой экспертизе.
Пишу об этом, имея за плечами 15-летний личный опыт работы по этому направлению и за эти годы проведя встречи с сотнями специалистов по данной проблеме в различных регионах РФ. Нельзя создать экономически грамотные тарифы на различные виды медицинской помощи, не пересмотрев ныне все еще действующие (рекомендательно) временные нормативы при осуществлении различных работ и исследований, штатные расписания и многое другое. Многие сегодняшние нормативы по времени выполнения тех или иных медицинских работ и исследований завышены в 5-7 раз. Почти анекдотическая ситуация! Если ничего в нормативах и законодательстве не менять, то России в будущем необходимо создавать медицинские тарифы отдельно для сотрудников-мужчин и сотрудников-женщин.
Продолжительность рабочего времени в здравоохранении разная, дифференцирована по половому признаку, а индексы полезного рабочего времени во всех медицинских специальностях рекомендуется применять без половой дифференциации. Такое вот у нас нынешнее законодательство в здравоохранении, совершенно не пригодное без изменения для современных информационных тарифных технологий. В масштабе отдельно взятого региона эти законодательные позиции и профсоюзные завоевания менять чрезвычайно сложно, но в масштабе страны выход найти все же полегче. Хорошо, что теперь, особенно в крупных городах появились островки частного здравоохранения, где эти нормативы их владельцами приводятся в реальную плоскость. Особенно меня поразили частные отделения по оказанию гемодиализной помощи в московских больницах. Вот где и экономика, и медицинский менеджмент, нормативы!
Это, кстати, дает и приличные заработки для медработников, умеющих много и качественно работать. Но в большинстве случаев в нашем здравоохранении многие нормативы имеют 10-15-летнюю историю и не учитывают современную аппаратуру, реактивы, возможности медицинского менеджмента. Ведь все эти данные надо при государственном формировании медицинских тарифов делать экономически грамотными, что приведет к удешевлению стоимости базовой программы отдельно взятого региона и, соответственно, базовой программы обязательного медицинского страхования страны в целом.
Вернувшись еще раз к проекту новой версии закона о обязательном медицинском страховании нельзя не затронуть статью под номером 33. В ней говорится о полном возмещении всех затрат при оказании медицинской помощи. Многие годы те, кто занимался данным вопросом, ждали такого решения! Но, к сожалению, в ст. 46 этого же проекта говорится о вступлении данного пункта в действие только с 2008 г. Если не убрать из закона эту статью, то по крайней мере один год для медицины (вернее, для структурной перестройки) будет утерян.
К тому же в медицинских тарифных инновациях имеется и политическая проблема, забытая в новой версии закона о медицинском страховании. Если рассматривать главный политический вопрос в начальном этапе медицинского реформирования, то он лежит в заявлении нашего президента. В.Путин озвучил на одном из совещаний: "...Зарплата работников бюджетной сферы должна приближаться к средней зарплате в промышленности..." Если мы в тарифные общероссийские технологии через закон о медицинских тарифах заложим такую идеологию, то в конкретном регионе общероссийский 8-9-й разряд ЕТС (т.е. уровень медсестры с 1-й квалификационной категорией) будет связываться со среднепромышленной зарплатой в данном регионе. Тем самым мы создаем экономические возможности для медработников данного региона достойно зарабатывать. Это не простое повышение заработной платы, а принципиально новые посылы к интенсификации труда, к поиску и высвобождению наших уже выделенных внутрисистемных средств. Все эти данные говорят о необходимости первоочередной работы над законом о медицинских тарифах.
В любой отрасли в стране все проблемы начинают решаться только при решении тарифных вопросов. Везде, кроме медицины! Как будто экономика здравоохранения не имеет экономических правил и ведет себя как-то по своим законам. Вполне возможно, что она в таком специфически социальном секторе, как медицина, иногда будет "проваливаться", и это нормально. Но это должны быть социально обусловленные, заранее прогнозируемые "провалы", и государство может и должно их стабилизировать своими возможностями. Одним из стабилизирующих факторов должно быть правило: государство координирует и наблюдает за процессом формирования медицинских тарифов, дает рекомендации и т.д. К тому же в функциях государства остается контроль за тем, чтобы медицинские тарифы выполняли свою реструктуризирующую роль, а не служили опорой развития медицинского чиновничьего капитализма.
Хочу привести пример. При расчете региональных тарифов на исследования с применением ультразвуковой техники какую стоимость аппаратуры будем вводить в информационные технологические комплексы? Берем "Медицинский бюллетень". Аппарат для УЗИ. "Алока SSD-5500", диапазон цен от 120 до 380 тыс. долл. Прозвонив по дилерской сети, я выяснил, что в основном приобретаются УЗ-аппараты по 250-380 тыс. долларов. Имеет смысл задуматься над причинами такого явления. В состоянии ли работники Счетной палаты РФ, я уже не говорю об их сотрудниках в регионах, эти процессы отслеживать, не имея специальных информационных технологий. Конечно, не в состоянии! Если эти направления не координировать методами государственного тарифного регулирования (совершенно не вмешиваясь в систему закупок аппаратуры конкретным ЛПУ), то такие внеэкономические подходы и возможность таких приобретений переработают средства еще нескольких национальных медицинских проектов без получения дополнительной реальной помощи населению России.
Медицина - это та отрасль, которая в состоянии освоить средства, в десятки раз превышающие те финансы, которые выделены в рамках нынешней серьезной программы. Для противодействия такой чиновничьей вольнице Росздравнадзору необходимо выработать единые правила взаимодействия, и по ним же в будущем можно будет контролировать расходование средств.
* * *
Сегодняшние успешно создаваемые и утверждаемые в Минздравсоцразвития России протоколы ведения больных не математизированы, не имеют цифровой матрицы и, соответственно, не могут быть автоматически перерассчитаны и применяться при расчетах стоимости базовой программы в конкретном субъекте РФ. И так по всей большой цепочке идет нестыковка, и без неотложной корректировки национальный проект повторит судьбу многообсуждаемой медицинской концепции 1998 г. Когда в 1998 г. (17 и 18 декабря) на общегосударственном форуме, выходя на трибуну, десятки региональных медицинских руководителей безудержно хвалили ту концепцию, автор данной статьи был единственным на том совещании, кто в своем докладе сказал, что "...без инновационных экономических технологий данная концепция провалится".
Жизнь, к сожалению, подтвердила мою правоту. Но были потеряны 8 лет! Сегодня грабли лежат на том же месте, и мы уже почти наступили на них. В проектах Минздравсоцразвития России все последние годы торжествует система распределения средств, а не создается система экономической мотивации для медработников и населения, что должно быть первичным. Необходимо переосмысливать уже сегодня, как отходить от распределительной системы оплаты труда в здравоохранении и переходить к зарабатывающей. Главным лицом в здравоохранении должен стать врач, медсестра, санитарка. А руководителям ЛПУ неизбежно придется становиться координаторами процессов, происходящих в ЛПУ. Это намного сложнее, чем распределять деньги, что сегодня весьма успешно делает подавляющее число медицинских руководителей. Решение видится в использовании системы интрапренерства - это передача части экономических и финансовых проблем и решений на уровень среднего управленческого звена ЛПУ. Вопросы его появления встречают определенное и ощутимое неприятие со стороны первых лиц медучреждений. Из других важных и пока не решаемых проблем необходимо учитывать, что современные технологии управления станут возможными и эффективными только при одноканальности финансирования ЛПУ, выписке индивидуальных счетов за каждого больного и наличии субсчетов для отделений и служб в лечебном учреждении. Руководители сегодня уже не могут раскрывать дополнительные экономические и управленческие ниши и возможности в своих больницах без использования энергии управленцев среднего звена. Система единоначалия в ЛПУ может и сегодня существовать, но она обречена на вялое развития и НИКОГДА не сможет адекватно и своевременно реагировать на те или иные проблемы, возникающие в современном мире управления медициной. Нам нужно создавать что-то на примерах японского метода управления, через более широкое партнерство, привлекать к экономическому управлению многих медработников.
* * *
Еще проблема, требующая своего решения. В проекте нового закона об ЛПУ с наделением их более расширенными правами и полномочиями говорится о наблюдательных советах в медицинских учреждениях. Возможно, это несколько снизит коррупцию в медицинской среде, но такое возможно, если предстоящие реформы будут проводиться стремительно. Нельзя пропасть перепрыгнуть двумя шагами. Если преобразования делать медленно, то их противники легко все разрушат, затормозят и будут спокойно заниматься прежним своим благополучием, за счет обнищавшего населения и основной массы медработников. При этом неизбежные внедренческие проблемы будут ими использованы для дискредитации нового, для отката назад. Об этом российском отношении к новому писали Витте, Столыпин и другие наши российские реформаторы. Наблюдательные советы, советы директоров крупных корпораций, имеющие сеть своих уже негосударственных лечебных учреждений, не должны поддаваться искушению создавать те или иные системы оплаты труда своих медицинских работников через формирование различных премиальных фондов. Ведь вторым шагом будет неизбежное собрание трудового коллектива и обсуждение "кому... что... выделить".
Недавно пришлось в крупной промышленной корпорации анализировать проект "Положение о премировании медицинских работников...". В нем заранее планируется разобщение в оплате труда работников аппарата управления ЛПУ и основного коллектива, и вместо партнерства и сотрудничества всех медработников предлагается введение административно-премиального управления лечебными учреждениями корпорации.
Еще один из парадоксов экономики нашей медицины. На этапе подготовки к реальным медицинским реформам требуется на уровне Минэкономики, Минздравсоцразвития России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и т.д. обсуждение вопроса о периодичности индексации тарифов на медицинскую помощь. Официальные инфляционные прогнозы правительства на 2006 г. составляют 9%. За январь и февраль 2006 г. имеем уже 4% (со слов Президента РФ от 06.03.06). Возможно, будет почти 2% инфляционного роста за месяц. Для медицины это потеря огромных средств. Но в каком регионе России индексация на медицинские тарифы проводится ежемесячно с учетом этих 2%?
Между тем с информационных позиций и возможностей это не представляется сложным и обременительным, а экономический баланс интересов при такой форме индексации был бы соблюден, больницам станет легче маневрировать своими средствами при такой ежемесячной индексации. Прав Л.Рошаль, который на одном из последних совещаний, посвященных здравоохранению, сказал, что нельзя за счет сильных регионов дотировать слабые. Мы это проходили в различных видах так называемых медицинских реформ. Правительство не прояснило понятного для общества пути их осуществления. Ведь государство первоначально должно создать систему экономически состоятельных медицинских тарифов, перейти на систему индивидуальных счетов за каждого больного и просчитать стоимость полноценных региональных программ по ОМС и только затем дотировать регионам недостающую сумму из средств национального проекта. Таким образом, государство должно дотировать поло-возрастные нормативы финансирования медицинских страховок. рассчитанных по полноценным медицинским тарифам, а не закупать рентгенотехнику чохом на всю страну.
Колоссальная вероятность лоббистских действий в этом направлении! Деньги национального проекта при их внеэкономическом использовании (даже при минимизации разворовывания) будут быстро и успешно освоены! Но тот ли это путь? Путь с использованием ввода в работу здравоохранения экономически состоятельных медицинских тарифов более продолжительный и трудоемкий, но он более благодарный по своим будущим результатам.
Учитывая необходимые для такого комплексного и системного пути развития нашей медицины финансовые затраты, денег национального проекта для такого движения хватит только на 6-7 регионов РФ, но зато в них полноценно заработает медицинская экономика и начнется реальная реструктуризация с последующим высвобождением гигантских внутрисистемных средств, которые в следующем периоде (ориентировочно через 1 год) должны будут пойти на реструктуризацию следующих нескольких регионов РФ. И так поэтапно, эволюционно можно многое изменить. Не будет перетекания медиков из одной группы в другую, не будет внутрикорпоративных трений.
Прозвучала информация, что в РФ число врачей первичного звена за месяц увеличилось на 10 тыс. человек. Но ведь в основном, если проанализировать квалификацию этих перешедших, можно спрогнозировать их предстоящую работу в другом, новом для них секторе. Переходят в основном слабые, несостоявшиеся в своих узких специальностях врачи. Сильные и сегодня, через так называемые теневые платежи добирают себе на пропитание и вовсе не рвутся в первичное звено. Пользы от таких перемещений будет совсем немного, это временное 1-2-летнее положительное движение. Но при нем осуществится простое перемалывание средств с непредсказуемым дискредитационным эффектом.
* * *
Только серьезное обсуждение с привлечением широких кругов специалистов различных структур, включая негосударственные, только анализ имеющихся предложений поможет в поиске направлений реализации Национального проекта "Здоровье".
Срочно необходима гласно работающая группа независимых специалистов, под эгидой РАМН для позитивного оппонирования мнению Минздравсоцразвития России. Возможно, имеет смысл и новому президенту РАМН Михаилу Давыдову в развитие своего проектного доклада сформировать и представить в Правительство РФ видение медицинской академии пути реформирования российского здравоохранения. Созданный в Правительстве РФ Департамент приоритетных национальных проектов (распоряжение от 28.02.06) также не сможет (не должен!) остаться в стороне от экономических медицинских проблем! И мнение медицинской комиссии Общественной палаты может быть весьма интересным! Пишу об этом с большой убежденностью, так как внимательно прослушал два выступления одного из уважаемых всем медицинским сообществом академика А.Воробьева на декабрьских "круглых столах" в Государственной Думе РФ и Совете Федерации в 2005 г. А куратору национального проекта (Д.Медведеву) при принятии окончательных стратегически важных решений необходимо учитывать наряду с мнением профильного министерства и мнение такой независимой группы. Вероятность ошибочного решения уменьшится. Но, к сожалению, на сегодня даже мнение столь видных академиков чиновники легко и без личных последствий игнорируют и обходят.
* * *
Говоря об экономической составляющей в медицинских тарифах, подразумеваем прежде всего целый комплекс нерешенных на общероссийском уровне проблем учета материальных затрат. Проблема столь огромна и внешне непрезентабельна, что, по-видимому, многопрофильность и обширность необходимых баз данных по материальному учету отпугивают исследователей от этой непростой и во многих регионах РФ нерешенной проблемы или решаемой на глазок. Принципиальнейший вопрос!
Нельзя решить проблему материального учета, создать систему периодического перерасчета и реинновации материальных затрат в медицинских тарифах, не создав систему общероссийских классификаторов. На первом этапе для такой работы их необходимо формировать как минимум по 6 позициям. Но пока нет ни по одной. Правда, группа по созданию общероссийских единых справочников и классификаторов по данным "Медицинской газеты" в Минздравсоцразвития России уже создана и ее возглавляет В.Стародубов. Зная стиль, темпы работы министерства на протяжении последних 15 лет, не берусь спрогнозировать окончание такой работы.
Но как только они, классификаторы, все же появятся, в последующей цепочке действий обязательно необходим мониторинг общероссийских и общерегиональных средневзвешенных цен по всем позициям этих классификаторов, проводимых по единым технологиям (в нескольких регионах они уже созданы, но страной пока не востребованы).
* * *
В вопросе формирования эталонной базовой цены на различные составляющие в системе учета и перерасчета материальных затрат проблема чрезвычайно распространенной медицинской коррупции выходит на первое место, и без общегосударственной и жесткой региональной политики не обойтись. Над проектом закона о коррупции, рассмотрение которого намечено на эту осень, должны поработать и законодатели Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, внести свою лепту. Им есть что вносить. Главный вопрос в борьбе с медицинской коррупцией - это добиться прозрачности в медицинских расходах для государственных чиновников, напрямую не связанных с медициной.
Несомненно, ТФОМС в регионах должны создавать и отслеживать через современные информационные технологии, так называемые системы экономического мониторинга средневзвешенных региональных цен на материальные ресурсы, используемые при оказании медицинской помощи. Минздравсоцразвития России создало порядок формирования протоколов ведения больных, некоторое число их уже утверждено и опубликовано. Точно так же необходимо сформировать общефедеральный математизированный протокол (можно назвать его базой) составляющих материальных затрат при оказании различных видов медицинской помощи. И создавать возможности их перерасчета в конкретном регионе, в любой необходимый момент в плане стоимостных рублевых величин, по всем составляющим в конкретном протоколе по затратам.
* * *
Немаловажный аспект, который требует своего решения на первом подготовительном этапе тарифных технологий, - вопрос страхования профессиональной ответственности врачей и специалистов других медицинских категорий. Он важен еще и потому, что уже много лет на полках Комитета Госдумы РФ по охране здоровья пылится закон о страховании профессиональной ответственности врачей. Средств на реализацию этого закона требуется много, и это одна из главных причин его пребывания на полке. Но реально денег потребуется в два раза меньше, если идти несколько иным путем. Ведь мало кто предполагает, что такой закон должен через тарифные технологии связываться с изменениями оплаты труда медработников только при выполнении ими работ повышенного риска или работ, требующих высоких интеллектуальных затрат, особенно в системе диагностики. И здесь правомочен вопрос: а надо ли страховать всех врачей на одну и ту же сумму даже в разрезе одной специальности? Ведь число операций у хирургов даже из одного отделения также, как правило, неодинаково.
Не грамотнее ли в индивидуальные работы повышенного риска и сложности (физические, интеллектуальные, правовые) закладывать через тарифные технологии более высокие возможности оплаты труда, используя коэффициенты сложности этих конкретных работ. Мы в своих разработках применяли при выведении сложности оперативных вмешательств, сложных диагностических и параклинических исследованиях и пособиях многокомпонентную систему приоритетов возможного риска, необходимых интеллектуальных затрат и создавали через информационные системы реальные возможности для дифференцированной оплаты труда. Такую работу у нас сделали заведующие специализированными отделениями, практически все доктора медицинских наук. Были при этом и наши локальные споры и проблемы! Но если сейчас такую работу или подобную подвергнуть общегосударственной экспертизе и доработке, то получился бы вполне приличный материал.
О профессиональном страховании медицинской деятельности. Оплачивая медработникам по более высоким ставкам работу повышенного риска и требующую повышенного интеллектуального вклада, мы создаем возможность для этих медиков иметь средства для медицинской страховки своей личной профессиональной ответственности. Больше проводишь сложных операций, занимаешься более сложными видами исследований, больше имеешь средств для своей личной страховки. А государство в этой ситуации через свои управленческие структуры в содружестве с общероссийскими и региональными профессиональными сообществами и ассоциациями должно контролировать работу компаний, страхующих медицинские личные профессиональные риски.
* * *
Наше медицинское ведомство пока закрыто для дискуссий, поэтому и публикую данную статью в независимом издании. Слыша неоднократные призывы в различных телеинтервью Михаила Юрьевича Зурабова к диалогу, в "Медицинской газете" № 85 за 2005 г. я задал 10 вопросов "штурманам" реформы, и никто, даже чиновник "шестого ранга" из министерства, не дал хоть какого-то ответа. Можно не через газету, но ведь полное молчание вряд ли способствует продвижению отрасли вперед. А может, там не читают профессиональную прессу?
Мой 15-летний опыт работы над медицинскими тарифами аккумулирует труд тысяч медработников из различных регионов России, я много ездил по стране, владею медико-экономической ситуацией и тем не менее уверен, что идеальной модели в России по медицинским тарифам на сегодня нет. Но после специального конкурса за 1-2 месяца на основе имеющихся разработок можно создать, взяв одну за основу, вполне работоспособную общероссийскую модель. В Москве необходимо создать Общероссийский центр математического моделирования медицинских тарифов. В нем должны создаваться и по мере необходимости корректироваться, совершенствоваться программные продукты, то есть должны писаться тексты программного обеспечения, производиться внесение общероссийских информационных и прежде всего медицинских баз данных. А в регионы должна направляться лишь рабочая технологическая модель, где сами регионы вводят свои индивидуальные местные особенности и передают получаемую расчетно-тарифную базу в ЛПУ различной формы собственности и назначения. Таким образом, осуществится координирующая роль государства и профессиональных, медицинских, профсоюзных сообществ в тарифном регулировании и будет формироваться система экономической мотивации при оказании медицинской помощи. Изменение системы оплаты труда медработников станет реальностью.
Довольно большого внимания требует и вопрос об информатизации ЛПУ, вопрос формирования корпоративных медицинских систем в регионах или округах. Регулярно проводятся общероссийские конференции по информатизации с демонстрацией достижений. Это все необходимо продолжать, так как прогресс и задел на будущее необходимы. Но для сбережения внутрисистемных средств, более быстрого продвижения необходима и система закрытых конкурсов на инновации, и здесь свое слово должна сказать РАМН. Закрытость конкурса нужна, чтобы уменьшить лоббирующую роль высоких медицинских чиновников в пользу той или иной информационной фирмы, что сегодня налицо.
Минздравсоцразвития России и Федеральный фонд ОМС из своих средств могли бы на основе таких конкурсов организовать закупки современных программных продуктов или заказывать их разработку (доработку) после изучения и анализа проектов и тиражировать впоследствии по всей России. Этот подход приведет к удешевлению средств и формированию единых баз данных, как в информационных региональных технологиях, так и внутри отдельного ЛПУ.
Тревожное положение в предстоящем медицинском реформировании занимает нарастающий объем и рост платных услуг в здравоохранении. Здесь необходимо принятие самых жестких мер к руководителям здравоохранения, особенно когда после принятия специального закона о гарантированных объемах медицинской помощи ЛПУ будут продолжать брать деньги за лечение заболеваний, входящих в бесплатную государственную программу. Зачастую ЛПУ наращивают платные услуги не от недостатка финансовых средств, а чтобы прикрывать управленческие просчеты и неумение части медицинских чиновников современно работать. Интересен опыт Новосибирского (пока единственного) региона, где вначале пошли на тотальный запрет платных услуг в масштабе всего региона и через систему жесткого контроля поэтапно пропускают в платный сектор только то, что не входит в медицинское страхование. При этом начали контролировать и порядок ценообразования при платных услугах.
Почему, кстати, в нарушении Конституции и Закона о медицинском страховании не все граждане России имеют полисы медицинского страхования? Почему больницам не оплачивают средства, потраченные на лечение лиц (граждан России), не имеющих вышеуказанных полисов? Ведь свои технологические недоработки фонды ОМС много лет назад успешно переложили на ЛПУ и население.
Больницам обязаны оплачивать все счета. Нет у человека полиса, виноват фонд ОМС, а не больница. Больница в таком случае только оказывает медицинскую помощь и выставляет счет местной администрации. И это проблема власти спросить с фонда или филиала, почему у человека, проживающего в регионе или даже бомжующего, нет документа ОМС. И так надо по всей стране.
...И в завершении, анализируя почти 15-летнюю работу первой версии Закона о медицинском страховании с созданием территориальных фондов, хочется сказать: эта модель оказалась на поверку явно нежизнеспособной, невзирая на всю пропагандистскую значимость своего существования, тиражируемую самими работниками территориальных фондов ОМС различного уровня. Фонды явно теперь должны трансформироваться в региональные аналитико-расчетные центры, передав часть своих функций СМК. За фондами, вероятно, имеет смысл дополнительно оставить функции клиринговых центров для межрегиональных и межведомственных расчетов. Пусть фонды также не отягощают себя проверками в ЛПУ по использованию финансовых средств. Экономика здравоохранения через грамотные тарифы сама будет следить за правильным использованием денег.
Это часть, как мне кажется, наиболее важных проблем, которые необходимо решить на первом этапе реструктуризации нашей медицины. Многие мои мысли, предполагаю, не бесспорны, они подлежат обсуждению. Но необходимо не критиковать, а реально предлагать, что надо делать в предстоящих реформах.
Николай НАГЛЫЙ,
директор частной инновационной
медико-экономической лаборатории.
Мурманск.