ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественная  гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространенных  заболеваний  мужчин пожилого возраста и  представляет собой гистологически доброкачественную ткань, расположенную в окружности проксимального отдела  мочеиспускательного канала.

Изменение демографической ситуации в большинстве стран мира характеризуется увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что  делает эту проблему особенно актуальной. С учетом этого рекомендации по обследованию и лечению больных данным заболеванием обновляются каждые 2-4 года.

Исследования в области эпидемиологии и патогенеза, а также появление новых возможностей лечения больных являются показанием к довольно частому пересмотру рекомендаций.

Этиология и патогенез

С современных позиций  процесс гиперпластических изменений в предстательной железе  рассматривается как результат сложных гормонально-энзиматических пертурбаций. Тестостерон, циркулирующий во внеклеточном секторе, проникает в простатическую клетку, где под влиянием  5-альфа-редуктазы превращается в  5-альфа-дегидротестостерон (ДГТ). Под воздействием 3-альфа-редуктазы  ДГТ восстанавливается в андростандиол, а с помощью 17-бета-редуктазы  трансформируется в   андростендион, который продуцируется и накапливается в надпочечниках.

Часть ДГТ  связывается с андрогенным цитоплазматическим  рецептором и образует с ним комплекс, который  фиксируется на ДНК ядра,  способствуя  размножению  клеток и синтезу белка.  Активность 5-альфа-редуктазы зависит от воздействия на нее эстрогенов, в частности эстрадиола. На продукцию ДГТ  влияют  пролактин и  простагландины.

Различные изменения в гормональном балансе мужского организма  и  возникающие последствия зависят от типа регуляции и расположения порогов, за пределами которых возникают патологические реакции. Если пороги близки друг к другу, то малейшие изменения гормонального баланса в сторону увеличения или уменьшения вызовут срыв компенсаторных  регулирующих механизмов, и возникающий дисбаланс  определяет начало патологического процесса. Другое дело, когда пороги  гормонального баланса  расположены  далеко друг от друга. Здесь нужны значительные изменения, чтобы нарушить  равновесие. Именно различные типы гормональной регуляции объясняют, почему у одних лиц патологический процесс возникает рано, у других -  нет.

Патогенез гиперплазии предстательной железы рассматривается с современных позиций  таким образом, что под влиянием  даже небольших гормональных колебаний возрастает активность 5-альфа-редуктазы, что ведет к образованию большого количества ДГТ, который не метаболизируется в нужном количестве в андростендиол из-за низкой активности 3-альфа-редуктазы. Малое количество андростендиола  сопровождается  ночной поллакиурией, императивными позывами, затрудненным мочеиспусканием.

А.Пытель (1994)  высказал гипотезу о том, что  андростендиол  является биологическим  альфа-1-блокатором, определяющим  оптимальные условия функционирования детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Косвенным доказательством этого является положительный результат от использования селективных  адренергических  альфа-1-блокаторов у больных ДГПЖ.

Помимо низкой активности 3-альфа-редуктазы у части пациентов наблюдается инактивация   17-бета-редуктазы, в результате чего из ДГТ не образуется   андростендион. Большое количество ДГТ связывается с андрогенным  рецептором, образуя   ДГТ-рецептор-комплекс, который будет  оказывать неблагоприятное воздействие на хроматин, в частности на его составляющие - ДНК и РНК. ДГТ-рецептор-комплекс, проникая в ядро клетки, включается в клеточный геном, приводя к усиленному  синтезу информационной РНК, а фиксация его на ДНК способствует  бурному размножению клеток. Клинически это проявляется  отеком простаты, сдавлением уретры, спазмом, воспалением.

Таким образом, на  возникновение гиперплазии предстательной железы  большое влияние оказывает  возвращающийся в цитоплазму клеток ДГТ-рецептор-комплекс  вместе  с информационной РНК, которые создают  условия для усиленной продукции  белков.

Для понимания протекающих в простате процессов большое значение  имеет представление об анатомических особенностях органа. J.E. McNeal  в 1981 г. описал зональную анатомию предстательной железы, согласно которой  в органе выделяется две большие зоны: центральная, занимающая около 23% массы железы,  и периферическая,  составляющая примерно 75% ее массы. Около  2% массы простаты занимает промежуточная зона, окружающая мочеиспускательный канал. Именно  из нее развивается доброкачественная гиперплазия, оттесняющая всю железистую ткань к периферии  и  создающая из нее тем самым  так называемую  хирургическую капсулу предстательной железы. Железы каждой зоны имеют свои особенности. Так, центральная зона состоит из  крупных ацинусов - желез с папиллярным эпителием, плотно окруженных стромой. Эти ацинусы примерно в 3-4 раза  больше, нежели  ацинусы  периферической зоны. Комплексы ацинусов  разделены плотными фибромускулярными трабекулами. Периферическая зона окружает центральную  сзади, сверху и сбоку. Составляющие ее железы небольшие, круглые, состоящие из гладкого эпителия и свободной стромальной ткани.

Промежуточная зона состоит  из двух небольших парауретральных  долек, соответствующих среднему уровню предстательной железы. Морфологически они  аналогичны железам периферической зоны, но многочисленнее и окружены более плотной стромальной тканью. Эти две дольки находятся между везикосфинктерной системой, которая окружает проксимальную уретру  и протоками центральной и переферической зон,  открывается в дистальную уретру. Маленькие ходы и ацинусы промежуточной зоны пенетрируют препростатический сфинктер, а круглые волокна сфинктера пенетрируют строму  промежуточной зоны.

Клиника

Клиническая симптоматика ДГПЖ заключается в учащении мочеиспускания  как днем, так и ночью, в вялости струи мочи, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, затрудненном мочеиспускании и прерывистости струи мочи. В далеко зашедшей стадии заболевания может иметь место парадоксальная  ишурия.

В клиническом течении ДГПЖ  различают  три стадии: компенсации, субкомпенсации  и декомпенсации.

Главным признаком 1-й  стадии заболевания является эффективное опорожнение мочевого пузыря благодаря компенсаторной гипертрофии  его мышц. Остаточной мочи нет, или ее количество не является существенным. В этой стадии больные отмечают  изменение динамики акта мочеиспускания, которое становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Характерно появление императивных позывов, моча начинает выделяться  вялой струей. В первой стадии отсутствуют существенные изменения функционального состояния почек и верхних мочевых путей.

Истощение резервов компенсации  означает переход в следующую,  вторую стадию заболевания, которая  характеризуется  промежуточными этапами нарушения функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.  Мочевой пузырь  при мочеиспускании  опорожняется не полностью, появляется остаточная моча в количестве 100-200 мл, которая увеличивается, достигая сотен миллилитров  и более. Вследствие развивающихся дистрофических изменений в детрузоре теряется  его способность активно изгонять мочу, он дилатируется. В  результате  повышения  давления в мочевом пузыре, механического сдавления устий мочеточников гиперплазированной тканью железы, утраты эластичности мышечными структурами детрузора появляются  нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям и их расширение. На  этом фоне  продолжает снижаться  функция почек (компенсированная или интермиттирующая  стадия почечной недостаточности).

Срыв механизмов  компенсации  означает переход  заболевания в третью, завершающую стадию. Она характеризуется  полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почечной недостаточностью  поздних стадий (интермиттирующая  или терминальная стадия ХПН). В этой стадии  мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, стенка его растянута, он переполнен мочой, определяется пальпаторно внизу живота, при этом моча выделяется каплями из переполненного мочевого пузыря. Таким образом,  наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, что получило название парадоксальной ишурии. В 3-ей стадии  наблюдается выраженное расширение верхних мочевых путей и переход интермиттирующей стадии ХПН в терминальную, если не оказать срочную помощь больному.

Острая задержка мочи  может осложнять и первую,  и вторую стадии заболевания. Целый ряд факторов может привести к этому осложнению -  прием лекарственных препаратов, употребление алкоголя,  заболевания сердечно-сосудистой системы, запоры, вынужденный постельный режим, операции на органах малого таза и пр.

Диагностика

Диагностика ДГПЖ   основывается на  данных анамнеза, пальцевого ректального исследования,   функциональных методах  определения уродинамики, лабораторных данных, ультразвукового  и рентгенологического исследования.

Ректальное пальцевое исследование позволяет определить размеры предстательной железы, оценить ее консистенцию, которая должна быть эластичной, гладкой, безболезненной, сглаженность  междолевой бороздки, четкость контуров  железы и неизмененную окружающую клетчатку.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)  предстательной железы  является неинвазивным скрининг-методом, позволяющим определить размеры  органа в миллиметрах, его  структуру, однородность, наличие камней в мочевом пузыре,  дилатации  мочеточников и чашечно-лоханочных  систем почек. УЗИ можно проводить как линейным датчиком, так и  ректальным. Измерение железы дает возможность  определить ее массу и объем, что имеет большое значение для выбора  метода лечения. В новых аппаратах УЗИ имеется компьютер, автоматически определяющий  объем ДГПЖ. Сопоставление данных УЗИ с определением веса железы, полученного  при открытой простатэктомии, показывает, что наиболее достоверная информация получается при  массе железы 45-75 г.

Среди методов оценки уродинамики основным является урофлоуметрия. Возможность количественной оценки зависимости объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания без каких-либо воздействий на больного максимально приближает это исследование к естественным физиологическим условиям. Выявляемые у больных уменьшение максимальной и средней скорости потока мочи,  увеличение времени мочеиспускания, снижение урофлоуметрического индекса позволяют диагностировать  нарушение мочеиспускания  и в количественном выражении  оценить тяжесть нарушения. Но эти изменения могут встречаться на только при  ДГПЖ, но и при злокачественном поражении предстательной железы.  Максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с  является  показателем  нарушенного мочеиспускания, вызванного  инфравезикальной обструкцией.

Среди лабораторных методов обследования, кроме общепринятых,  большое значение в настоящее время  придается  определению простатспецифического антигена (ПСА), необходимого для дифференциальной диагностики ДГПЖ и рака простаты. Простатспецифический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием предстательной железы. Уровень ПСА  более 4 нг/мл   является  поводом для исключения рака предстательной железы.

Рентгенологическая диагностика заключается в выполнении экскреторной  урографии с  поздней  цистографией, цистографии с кислородом, цистографии с контрастным веществом и двойным контрастированием  по Кнайзе - Шоберу. Эти методы позволяют определить  функцию почек, наличие или  отсутствие  нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, визуализировать ДГПЖ, диагностировать камни и дивертикулы  мочевого пузыря, определить остаточную мочу и провести дифференциальную диагностику  со злокачественным процессом в простате и  склерозом шейки мочевого пузыря. В неясных случаях следует провести  компьютерную  и магнитно-резонансную томографию.

  Эндоскопическое исследование (цистоскопию) больным с ДГП проводят с целью выявления гиперплазированной простаты, установления источника кровотечения из мочевого пузыря, если таковое имеет место, определения дивертикулов  и камней мочевого пузыря, визуализации средней доли, уточнения тактики лечения.

  В сомнительных ситуациях промежностная или трансректальная  биопсия предстательной железы позволяет  установить окончательный диагноз.

  Подводя итоги  описанного нами обследования пациента с целью выявления ДГПЖ,  мы хотим обратить внимание  на стандартные диагностические тесты  для первичного обследования,  рекомендованные Европейской ассоциацией урологов:  сбор анамнеза,  общий осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, заполнение опросника  IPSS, анализ мочи, анализ уровня креатинина и простатспецифического антигена сыворотки крови, урофлоуметрию и измерение количества  остаточной мочи.

Лечение

Основной задачей лечения  доброкачественной гиперплазии простаты являются уменьшение выраженности  симптомов  нижних мочевых путей, улучшение качества жизни больных и профилактика осложнений, связанных с наличием ДГПЖ, таких как острая задержка мочи  и расширение верхних мочевых путей.  Основными направлениями лечения таких больных являются:

- динамическое наблюдение;

- медикаментозная терапия;

- хирургическое вмешательство;

- минимально инвазивные  методы лечения.

Динамическое наблюдение показано пациентам с низким риском развития острой задержки мочи,  образования камней мочевого пузыря, развития  почечной недостаточности  и  необходимости оперативного лечения. В понятие динамического наблюдения по усмотрению врача   могут быть включены  такие элементы, как информационная беседа,  периодические контрольные осмотры и рекомендации по стилю жизни. Наиболее популярными  следует считать рекомендации  по уменьшению количества выпиваемой жидкости, уменьшению или полному исключению из рациона алкоголя и кофеина,  отвлекающую и расслабляющую  терапию (пережимание полового члена, дыхательные упражнения), тренировку мочевого  пузыря, исключение нежелательных с точки зрения возможного ухудшения качества мочеиспускания  препаратов, помощь при ухудшении общего состояния, ментального статуса  или потери  мобильности, а также нормализацию функции кишечника.

      Медикаментозная  терапия проводится в начальных стадиях болезни или  при абсолютных противопоказаниях к операции. В качестве  основных  медикаментозных препаратов  прежде  всего рекомендуются ингибиторы 5-альфа-редуктазы. В настоящее время известны  два препарата этой  фармакологической группы  -  селективный ингибитор  5-альфа-редуктазы второго типа  финастерид  и ингибитор  5-альфа-редуктазы первого  и  второго типов  дутастерид. На фоне лечения  финастеридом  регистрируется  снижение уровня  дегидротестостерона на 70-75%.  Отсутствие 100%-го снижения ДГТ   обусловлено избирательным воздействием  финастерида  лишь на 2-й тип  5-альфа-редуктазы.  Дутастерид  может вызвать  снижение ДГТ на 90-95%. Оба препарата хорошо изучены в ходе длительных рандомизированных клинических исследований. Оба препарата  способны уменьшать объем предстательной железы на  20-30%, снижать  выраженность симптоматики  на 3-4 балла по шкале  вопросника и увеличивать  максимальную скорость  потока мочи на 1,5-2,5 мл/с. Оба ингибитора 5-альфа-редуктазы  показаны пациентам с увеличением  предстательной железы (объем простаты  более 30-40 см 3).  Клинический эффект  лечения проявляется  обычно через 3-6 месяцев   непрерывного приема препарата. Оба препарата вызывают уменьшение  уровня простатспецифического антигена  сыворотки крови  в среднем на 50%. Побочные эффекты  в основном касаются сферы нарушений сексуальной функции  и  проявляются в снижении либидо у 6% пациентов, возникновении эректильной дисфункции  у 8%, нарушении эякуляции у 4% пациентов. Оба препарата уменьшают риск  возникновения острой задержки мочи и необходимости  оперативного вмешательства в среднем на 50%. Таким образом, медикаментозная терапия ингибиторами  5-альфа-едуктазы  показана пациентам с умеренно и значительно выраженными симптомами инфравезикальной обструкции и увеличением предстательной железы более 30-40 см 3. Эти препараты могут назначаться  больным с увеличением простаты с целью профилактики прогрессирования заболевания. Возможные особенности терапии  ингибиторами 5-альфа-редуктазы (длительность  лечения, возможные осложнения, стоимость, рак предстательной железы) должны обязательно  оговариваться с пациентом до начала приема препарата.

     Медикаментозная терапия ДГПЖ  альфа-адреноблокаторами основана на гипотезе, согласно которой симптомы нижних мочевых путей являются следствием гипертонуса гладких мышц  простатической капсулы, простаты и шейки мочевого пузыря, что и обусловливает наличие у этих пациентов симптомов нижних мочевых путей.

      Причиной повышенного тонуса  гладких мышц является  адренергическое влияние. В последнее десятилетие  альфа-адреноблокаторы   стали наиболее популярными препаратами  для лечения ДГПЖ и признаны на сегодняшний день препаратами  1-й линии  у больных со средне- и  значительно выраженной симптоматикой. На фоне терапии вышеуказанными препаратами суммарный балл вопросников снижается на 4-6  пунктов,  а максимальная скорость потока мочи  возрастает на  2-3 мл/с. Эффект от назначенной терапии проявляется уже через 48 часов после начала приема препарата, но следует отметить, что альфа-адреноблокаторы не влияют на объем предстательной железы и не предотвращают ее дальнейшего увеличения, а также  не изменяют уровень ПСА. Из нежелательных побочных действий следует  сказать о головной боли, головокружении, постуральной гипотензии, слабости, сухости в носу и ретроградной эякуляции.  Многими исследователями была показана целесообразность  назначения альфа-адреноблокаторов  с целью  медикаментозного лечения острой задержки мочи. Таким образом, медикаментозная терапия альфа-адреноблокаторами показана пациентам с умеренно  и значительно выраженными симптомами инфравезикальной обструкции. Все четыре препарата этой фармакологической группы - тамсулозин, теразозин, альфузозин и доксазин имеют одинаковую клиническую эффективность, в то время как  характер побочных эффектов может зависеть от препарата.

      В понятие медикаментозного  лечения  ДГПЖ включено назначение растительных экстрактов. Исторически терапия заболевания  препаратами растительного происхождения была популярна во многих странах.  Наиболее часто использующимися растительными экстрактами  служат корень  Hypoxis rooperi,  плоды  Sabal serulata,  кора  Pygenum  africanum,  экстракт пыльцы, семена Сucubita pepo, корни  Echinacae  purpurea.  Предполагается, что лечебное воздействие фитотерапевтических препаратов может быть объяснено следующими  вероятными механизмами:  антиандрогенным и  антиэстрогенным  действием, подавлением факторов  роста, сокращением образования белка, связывающего половые гормоны, подавлением 5-альфа-редуктазы и ароматазы, изменением метаболизма простагландинов и др. Наиболее известными  фитотерапевтическими препаратами являются пермиксон и таденан.

       Пермиксон  представляет собой   n-липидостероловый  экстракт вееролистной карликовой  пальмы Serenoa repens, обладающий  ингибирующим  активность 5-альфа-редуктазы  действием, местным антипролиферативным эффектом  и  противовоспалительным  действием. 

      Таденан, приготовляемый на основе коры  Pygenum africanum, подавляет избыточную пролиферацию фибробластов и обладает противовоспалительным действием.

      Наибольший эффект в консервативном лечении ДГПЖ получен при комбинированной  медикаментозной терапии  альфа-1-адреноблокаторами и финастеридом. Последнее исследование  MTOPS,  продолжительность которого составляла  4-5 лет, убедительно показало значительное преимущество комбинированной терапии   ингибиторами  5-альфа-редуктазы (финастерид) и альфа-1-адреноблокаторами (доксазин) в профилактике прогрессирования заболевания, риска возникновения острой задержки мочи и необходимости оперативного вмешательства. Комбинированная терапия вышеуказанными препаратами  более эффективна и надежна, чем монотерапия  любым из этих препаратов.

       Хирургическое  лечение  показано пациентам с  умеренно и значительно выраженными  симптомами инфравезикальной обструкции, у которых не получено улучшения от проведения медикаментозной терапии, которые отказываются  от проведения  консервативного лечения, предпочитая ему  хирургическое вмешательство, а также  при имеющихся абсолютных показаниях к  хирургическому вмешательству. Такими абсолютными показаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются:

- ретенционные изменения со стороны верхних мочевых путей;

- почечная недостаточность;

- камни мочевого пузыря;

- рецидивирующая инфекция органов мочевой системы;

- рецидивирующая макрогематурия, не поддающаяся  лечению ингибиторами 5-альфа-редуктазы.

     К стандартным хирургическим методам  мы относим открытую  простатэктомию, трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) и трансуретральную инцизию предстательной железы (ТУИП).

     ТУИП является операцией выбора для мужчин, у которых объем предстательной железы не превышает  30 см 3 и отсутствует  "средняя доля". Открытая операция показана при объеме простаты  более 80-100 см 3. ТУРП применяется при промежуточных значениях объема простаты.

     Количество  интра- и послеоперационных осложнений прогрессивно уменьшается в течение последних десятилетий. После оперативного  вмешательства средний балл вопросника  уменьшается на 15-20 пунктов, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на  10 мл/с.  Наиболее  частыми осложнениями оперативного вмешательства являются  ретроградная эякуляция (после ТУИП  -  40%, после ТУРП -  65-70%,  после  открытой простатэктомии - 80%),  контрактура шейки мочевого пузыря и  стриктура  уретры (менее 5%  пациентов)  и недержание мочи (1-2% пациентов). Отдаленные результаты оперативного лечения обычно хорошие. По сравнению с ТУРП и открытой простатэктомией  ТУИП характеризуется   более высоким риском повторной операции.

     К хирургическим методам лечения относится и трансуретральная  электровапоризация  предстательной железы (ТУВП). Это одна из разновидностей  электрохирургических операций, в ходе которой в соответствии  со стандартными принципами электрохирургии используется инструмент с круглыми электродами, основной особенностью таких вмешательств является  большая площадь  поверхности  и высокоэнергетическое непрерывное воздействие на ткань простаты. В ходе операции моча в мочевом пузыре не должна нагреваться выше  45оС, что достигается путем постоянной ирригации жидкости. Несколько рандомизированных клинических исследований, в ходе которых сравнивались результаты применения ТУРП и ТУВП  у больных ДГПЖ, продемонстрировали  равное влияние этих операций на  симптоматику и  динамику максимальной скорости потока мочи. Следует отметить, что в послеоперационном периоде после ТУВП выраженность дизурии и  ирритативной симптоматики несколько выше, чем после ТУРП. Основное неудобство  ТУВП заключается в быстром уменьшении эффективности  вапоризации после обугливания ткани, что особенно заметно у пациентов с большим объемом предстательной железы. Тем не менее, анализ отдаленных результатов ТУВП вполне  обнадеживающий.  Таким образом, ТУВП является альтернативным ТУРП методом лечения у пациентов  с небольшим объемом простаты и значительным риском  оперативного вмешательства.

     Лазерная простатэктомия показана пациентам с высоким риском  оперативного вмешательства, нуждающимся в хирургическом лечении.

Для лечения ДГПЖ использовались  четыре разновидности  лазерного излучения  -  Nd:Yag,  гольмиевый:Yag, КТР:Yag  и диодный лазер. Визуальная  лазерная аблация простаты (ВЛАП) характеризуется  кратковременным  в сравнении с ТУРП  улучшением симптоматики, скорости потока мочи и качества жизни. Частота послеоперационных эпизодов задержки мочи и необходимости катетеризации мочевого пузыря после  бесконтактной ВЛАП больше, чем после ТУРП. Недостатком ВЛАП  является медленное улучшение состояния пациента после операции, зачастую требующее  проведения  длительной (до 6 недель)  интермиттирующей катетеризации  мочевого пузыря.  Интерстициальная лазерная коагуляция преследует цель развития в ткани простаты  участков коагуляционного некроза. Следует отметить, что два рандомизированных исследования, проведенных для изучения эффективности  этой методики,  не ответили на вопрос об отдаленных  послеоперационных результатах. Последствия использования  гольмиевого лазера для резекции ткани простаты сравнивались с таковыми после ТУРП и открытой простатэктомии. Эффективность всех вышеупомянутых операций оказалась сопоставимой, в то время как риск кровотечения, продолжительность  катетеризации мочевого пузыря после операции и периода  госпитализации оказались меньше в группе пациентов, у которых использовался гольмиевый лазер.

В ходе  лазерной резекции простаты механизм воздействия лазерной энергии на ткань сопоставим   с таковым   при ТУВП. Результаты лечения и недостатки также аналогичны  таковым у ТУВП. Таким образом, результаты резекции предстательной железы с  использованием гольмиевого лазера могут быть признаны альтернативой  ТУРП  безотносительно к каким-либо  особенностям строения  простаты.

      Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ) предстательной железы  приводит к деструкции  ткани простаты посредством микроволнового воздействия, проводником которого является  специальный  уретральный катетер. Контроль за проводимым лечением осуществляется компьютерной системой.  Специальный  механизм  охлаждения защищает  мочеиспускательный канал от теплового воздействия. ТУМТ  на сегодняшний день  является  самой популярной в мире малоинвазивной  методикой лечения ДГПЖ, проведенной более чем у 100 тыс. пациентов. Лишь немногие из  использующихся установок для ТУМТ  прошли рандомизированные  клинические исследования. Последние проводились в  двух направлениях - изучение эффективности  низкоэнергетической ТУМТ (малое количество  исследований) и высокоэнергетической (подавляющее большинство исследований). Высокоэнергетическая ТУМТ способна вызывать субъективное и  объективное улучшение состояния у пациентов с достаточно хорошими отдаленными результами лечения  (ухудшение - 2-10% в год).  Практически единственным недостатком методики  является высокий риск необходимости  дренирования мочевого пузыря уретральным катетером  после операции в течение длительного периода времени (до 6 недель). Безусловными преимуществами ТУМТ являются отсутствие  анестезии, возможность проведения процедуры  амбулаторно, относительная легкость освоения и выполнения. В рекомендациях  Американской ассоциации урологов опубликованы  одобренные FDA данные  о риске возникновения свищей уретры после ТУМТ у пациентов, перенесших в анамнезе лучевую терапию органов малого таза. Таким образом, ТУМТ является методом лечения для пациентов, избегающих оперативного вмешательства, не получающих достаточного эффекта от медикаментозной терапии или   не желающих длительно принимать  лекарственные препараты на регулярной основе. ТУМТ также показана пациентам с рецидивными задержками мочи и высоким риском хирургического лечения.

     Трансуретральная  игольчатая аблация простаты (ТИАП)  представляет собой  простую и безопасную манипуляцию, производящуюся  под местной анестезией, которая может быть использована у большого числа пациентов. После проведения ТИАП симптоматика, по данным  вопросников,  улучшается на 8-10 пунктов, а максимальная скорость  потока мочи возрастает  на  3-4 мл/с.  В настоящее время  имеются данные лишь одного рандомизированного клинического исследования, предоставляющие довольно скудную  информацию  об отдаленных  результатах лечения. Следует отметить, что ТИАП  не является  рекомендованным методом  первой линии терапии и может выполняться у пациентов с крайне   высоким риском хирургического вмешательства.

     Простатические стенты   были  предложены в качестве альтернативы  катетеризации    и показаны  только пациентам с рецидивными задержками мочи и абсолютными  противопоказаниями к выполнению хирургических  оперативных вмешательств. Они  чреваты риском  таких серьезных осложнений, как инкрустация, присоединение инфекции, возникновение хронического болевого симптома и др.

      Существуют и методы лечения ДГПЖ, находящиеся на стадии изучения. Это высокоинтенсивный ультразвук, химическая аблация предстательной железы, водноиндуцированная  термотерапия,  плазмокинетическое  воздействие. В настоящее время  проводится изучение эффективности и безопасности   применения  перечисленных методов.   Следует подчеркнуть, что применение этих методов  возможно только в  рамках  проведения  клинических исследований.

       Устаревшие методы лечения ДГПЖ -  баллонную  дилатацию,  трансректальную  и трансуретральную  гипертермию (температура  воздействия менее 37оС) - в настоящее время  применять  не рекомендуется.

     В заключение  следует  отметить, что все пациенты, получающие то или иное лечение, а также  те, кто находится в группе динамического наблюдения, нуждаются в проведении периодических контрольных осмотров, характер и периодичность которых зависят от степени выраженности симптомов заболевания и особенностей  выбранного метода лечения.

  Мадина  ПРЯНИЧНИКОВА,

заведующая кафедрой урологии Самарского  государственного  медицинского университета,

 главный внештатный специалист Минздрава  Самарской области, профессор.