Страсти по "скорой"
Совсем недавно прошел I Всероссийский съезд врачей скорой медицинской помощи. На нем бушевали настоящие страсти (см. "МГ" № 91 от 23.11.05). Принимая решения, участники съезда руководствовались одним намерением, чтобы служба, в которой нуждается население, могла жить и развиваться. Такая позиция не осталась незамеченной Комитетом Госдумы РФ по охране здоровья, который организовал "круглый стол". Депутаты, руководители учреждений "скорой", практические врачи обсудили проблемы законодательного регулирования организации оказания этого вида помощи.
Вокруг ключевых проблем
Надо бы напомнить, что СМП - это "передовая линия" соприкосновения с больным человеком. Мы уже не удивляемся, что за 10 лет количество вызовов по "03" в стране увеличилось на 30%, а число больных, госпитализированных в экстренном порядке, - почти в 3 раза. Оперативные бригады обслуживают в течение года более 50 млн вызовов. Стоимость одного из них в среднем - свыше 913 руб. Это одна из самых дорогих медицинских услуг. Председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Т.Яковлева отметила несколько ключевых проблем службы. Это ухудшение состояния материально-технической базы, изношенность автотранспорта, которая составляет 65%, нехватка средств связи, неприспособленность помещений. Из-за низкого уровня зарплаты все острее встают кадровые вопросы. Служба нередко занимается несвойственными ей функциями - транспортировкой пациентов, хроническими больными. Затрудняет ее работу отсутствие единых технологических требований, стандартов. Председатель комитета обратила внимание на то, что вопросы организации службы требуют большего внимания и в то же время в структуре Минздравсоцразвития России отсутствует должность главного специалиста эксперта по СМП, координирующего их.
С тем, что в службе много проблем, согласился заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ А.Хальфин. Он подчеркнул важность принятого Национального проекта "Здоровье", но не разделил точку зрения, что основное внимание в нем уделяется федеральному уровню медицины в ущерб субъектов. Он считает, что "министерство ничего не забывает", и поскольку на первичном уровне здравоохранения складывается серьезная ситуация, не хватает врачей, то возникают "белые пятна", которые надо устранять уже на федеральном уровне. В первичном звене предстоит оснастить 3/4 поликлинических учреждений и до 60% санитарного автотранспорта, в регионы будет поступать по 240 реанимобилей в год, всего за два года проект предусматривает закупку 6060 автомашин "скорой". Что касается зарплаты, то она начнет повышаться во втором полугодии: врачу - на 6650 руб., среднему медработнику - на 3500 руб., фельдшеру - на 4800 руб. На это со второго полугодия запланировано 3,5 млрд руб. Р.Хальфин не скрывал, что не все регионы довольны тем, что намечено. И прежде всего это территории-доноры, рассчитывавшие на большее. Но есть реалии... К положительным моментам он отнес разработку табеля оснащения санитарного транспорта, то, что машины скорой помощи будут передаваться в субъекты для последующего поступления их в муниципалитеты. Он заверил, что в решении вопросов скорой помощи министерство будет продвигаться быстро, в частности и в том, что касается главного специалиста, а также озвучил довольно спорный факт, что в стране нет специализированного федерального центра по СМП и эта тема не снята с повестки дня.
А деньги уходят в песок?..
Как заметил главный врач Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского А.Ермолов, увеличивая число вузов в стране, у нас сокращают количество скоропомощных больниц. В 1985 г. их было 102, в 1990 г. - 112, в 1999 г. стало 59, а в 2005 г. - 46. Это серьезные цифры, которые говорят о том, что стационары, которые могут оказывать квалифицированную помощь, мы неуклонно теряем. А.Ермолов считает, что до сих пор в министерстве сохраняется прохладное отношение к службе. Если на "скорой" неквалифицированный специалист оказывает помощь при, например, тяжелых отравлениях, то летальность возрастает в 3 раза. А если такого пациента привозят в стационар, где не готовы оказать специализированную помощь, летальность вырастает в 10 раз. В том же Институте Склифосовского используют высокотехнологичные методы при инфаркте миокарда, и цифры нагляднее всяких убеждений: летальность снизилась с 18% в 2002 г. до 8,3% в 2005 г. при росте этих заболеваний. Это и есть те миллионы наших больных, о которых постоянно говорится на всех совещаниях и конференциях. Разговор этот актуален потому, что помощь на современном уровне позволяет не плодить инвалидов, которые требуют огромных денежных затрат государства, не говоря уже о моральных страданиях людей, которые обременительны для семьи, общества, региона. А.Ермолов считает, что необходимо принять наконец-то закон о скорой медицинской помощи, который разрабатывается много лет и был готов уже в 1999 г. В нем учитывается специфика работы службы, предусматривается система адресных правовых льгот, государственных гарантий оплаты труда и компенсаций, устанавливается вертикальная структура управления, четко разграничиваются функции федерального, регионального, окружного, муниципального уровней. Передача службы на региональный уровень опасна, потому что возможности финансирования регионов неоднозначны. Опытного руководителя, профессора волнует, чтобы сохранили и узаконили преемственность догоспитального этапа станций СМП и больниц "скорой". Создавать протоколы для догоспитального этапа, считает он, неразумно, они действенны только в условиях, когда есть стационар, который примет пациента от "03" и продолжит его лечение. Надо ставить вопрос и о повышении зарплат не только в станциях и подстанциях, но и в скоропомощных больницах. Сегодня высококвалифицированные специалисты больниц СП вплоть до тех, что в ранге профессоров, получают зарплату, которая ниже, чем у слесаря-водопроводчика ЖЭКа. Нашей стране стыдно иметь медицину, где не только само здравоохранение, но и тяжелый труд медиков ценится так низко. Пора ввести специальность "скорая медпомощь" для подготовки научных кадров, знающих специфику службы, способных разрабатывать научно-обоснованные предложения, новые формы организации и управления и т.д.
Л.Рошаль, директор Института неотложной детской хирургии и травматологии не согласился с тем, что не должно быть протоколов оказания СМП. Те наработки, которые имеются в клиниках, надо перенести на догоспитальный этап. У нас в стране нет проблемы важнее, чем проблемы "скорой", если мы хотим снизить смертность и летальность в стране. В поликлиниках больше проводят профилактическую работу, а здесь все связано напрямую с человеком. Профессор Рошаль заявил, что от министерства хотел бы услышать не цифры, сколько машин куда пойдет, а конкретику о концепции развития службы. Надо решать фундаментальные вопросы, считает он, чтобы двигаться вперед, и пока мы их не решим, все у нас будет так, как оно есть. Надо говорить о селе, мы в долгу перед ним. На 10 тыс. населения в городах в 4 раза больше врачей, чем на селе. И когда министерство что-то планирует, надо знать болевые точки страны, решать наболевшее с государственной точки зрения. Всемирный банк развития выделил 30 млн долл. кредита на развитие здравоохранения в России, и большинство из этих денег ушло в песок. Надо учесть ошибки, которые у нас были, почаще общаться с практическими руководителями скорой помощи, чтобы принимать четкие решения. Сейчас рассматривается двухлетняя программа, а что будет через пять лет, как концептуально будем развивать СМП, работать с кадрами? Качество и доступность - через эту призму надо смотреть на все, что собираемся реформировать. Мы ждем увеличения вложений в здравоохранение до 5-6% от доли ВВП, чтобы можно было спокойнее решить наши проблемы.
Визитная карточка здравоохранения
Ею является "скорая", об этом напомнил Н.Герасименко, заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья. По уровню ее работы можно судить обо всей отрасли, и смертность населения напрямую зависит от этой службы. Когда обсуждали национальный проект, у нас не ставили целью снижение сверхсмертности. А это можно довольно быстро сделать, и мы будем сохранять порядка 800 тыс. человек в год. Тридцать лет назад у нас не были разделены скорая и неотложная помощь, но ввиду плохой работы "неотложки" их объединили. Сейчас ведутся попытки снова их разделить. Ни к чему хорошему это нововведение не приведет. Поликлиники сейчас превратились больше в конторы, где подсчитывают деньги, количество выписанных рецептов, а оказание неотложной помощи ложится на "03". Остро встает вопрос о санитарной авиации, от нее остались "рожки да ножки", а есть районы в нашей стране, куда без нее не доберешься.
И такой трудный вопрос - мы знаем планы на два года, когда зарплата муниципалитетам за счет федерального бюджета будет обеспечена. А в 2008 г. она ляжет на муниципалитеты? Но будут ли они готовы к этому?
Заместитель директора С.-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе В.Стажаров считает, что служба СМП едина: это не только станции, но и ее больницы. Сегодня 60% стационарной помощи относится к экстренной госпитализации. В крупных многопрофильных стационарах Петербурга это даже уже более 90%. Он напомнил об ответственности, которая лежит на органах исполнительной власти. Федеральные структуры сосредоточились на проблемах дорогостоящей медицинской помощи, но сегодня это менее 1% всех больных (из 20 млн). Основные показатели смертности формируют экстренно госпитализированные, тяжелые больные. "Скорая" передана на уровень муниципальных образований, но неправильно говорить, что, получив финансирование, у них есть права и ответственность. Должны формироваться правила, по которым эти образования будут работать, и формировать их обязано министерство.
Г.Смирнова, главный врач станции скорой медицинской помощи Нижнего Новгорода поддержала предложение о том, что нужен закон об экстренной службе. В течение многих лет действуют законы о милиции, о пожарной охране, о статусе спасателя. А у скорой помощи, которая наряду со всеми этими формированиями работает в чрезвычайных ситуациях, является передним краем медицины, такого документа нет. Сегодня в каждом регионе свои стандарты, но нашим пациентам все равно, где получать помощь - в Москве или на Дальнем Востоке, поэтому он должен быть один и включать диагностический минимум, перечень лечебных мер, которые необходимы при данном состоянии и могут выполняться специализированными бригадами при определенной квалификации специалистов и наличии оборудования. Проблему кадров можно решить не только с помощью повышения зарплаты, но и когда государство сможет чем-то заинтересовать молодых специалистов. За последние три года на "скорую" в Нижнем не пришел ни один врач, хотя есть своя медакадемия и кафедра СМП. Все нынешние врачи - пенсионного и предпенсионного возраста. Если такая ситуация сохранится, то через 10 лет специалистов на "03" не останется. Для бюджетной части выпускников медакадемий необходимо ввести распределение, как это было ранее.
С большим удивлением услышал, заметил заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья С.Афендулов, что у нас трудно определить головное учреждение по скорой помощи. Много десятков лет ими были два ведущих наших института - Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и С.-Петербургский им. И.И.Джанелидзе, они работали со всеми структурами, но министерство создало проблему и сегодня мы видим результат. Почему коллеги молчат, что идет огромный вал больных по "скорой", с ним ведь не справится ни одна медицинская структура? Когда проваливалась амбулаторно-поликлиническая служба, мы молчали и в итоге расплачиваемся. Поток пациентов у "03" объясняется просто: поликлиники не справляются с работой, пациентам надо стоять в очередях, добираться до них автобусом, а "скорая" всегда выручает. Люди уходят со службы, потому что физически не могут справиться с нагрузками. Так давайте сядем и разберемся, предложил выступающий, какую помощь должна оказывать "03" и в каком объеме. С населением надо работать, донести до каждого человека, когда он может вызывать "скорую", а когда нет. Ведь нередко специалисты выезжают по вызову пьяного, а те, кто действительно нуждается в помощи, не могут ее дождаться. Это надо отразить в наших рекомендациях.
По словам С.Афендулова, не оправдывает себя и практика дежурных больниц в городах. Мы при этом зря гоняем машины "03" теряем на бензине, создаем неудобства, такой организационный вопрос надо решить оперативно.
Много интересных, разумных предложений прозвучало на "круглом столе". Скорая медицинская помощь, неоднократно констатировалось на встрече, - один из ведущих факторов обеспечения национальной безопасности России. И практика подтверждает, что необходимо дальнейшее совершенствование ее структуры. Рекомендации, принятые участниками беседы, помогут выработать четкую государственную политику в этой службе, реализовать важнейшие направления Национального проекта "Здоровье".
Валентина ЗАЙЦЕВА.