ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Среди обширной группы природно-очаговых болезней и инвазий Дальнего Востока особое место занимает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Это обусловлено тяжестью течения заболевания, сочетанием острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома с развитием опасных для жизни непрогнозируемых осложнений. Быстрое течение инфекционного процесса делают проблему ГЛПС особенно актуальной для сельской местности, где разбросанность и отдаленность участковых и центральных районных больниц вызывают необходимость быстрого и обоснованного принятия решения о тактике ведения больного и возможности его эвакуации в областной центр для проведения интенсивной терапии.   

Сельские районы Амурской области являются западным продолжением и своеобразным окончанием обширного очага ГЛПС на Дальнем Востоке. Многолетние результаты исследования данного заболевания в этом районе выявили ряд особенностей его распространения, клинической симптоматики, констатировали преобладание тяжелых форм болезни, высокую летальность (до 15%).

 Этиология  и эпизоотология

Этиология ГЛПС была расшифрована в 1968 г., когда в Южной Корее из полевой мыши был выделен возбудитель, названный вирусом Хантаан (H.W.Lee and P.W.Lee, 1976). В последующем был описан Хантавирусный легочной синдром на территории США. На территории Дальнего Востока циркулирует в основном штамм Hantaan, реже Seoul (Р.Слонова и соавт. 1990), выделенный от серой и черной крыс. Основными источниками вируса для человека в Дальневосточном регионе является полевая и  восточно-азиатская мышь, красно-серая и большая полевки. Отмечена прямая зависимость уровня заболеваемости от активности эпизоотического процесса в популяции полевой и восточно-азиатской мыши. Инфицированные животные выделяют вирус во внешнюю среду пожизненно с мочой, слюной, калом,  кровью.

Эпидемиология

На территории Амурской области очаги ГЛПС расположены в сельскохозяйственных районах Зейско-Буреинской равнины. Наиболее неблагополучными являются районы, ограниченные на западе рекой Зеей, на севере районами на 200-300 км севернее транссибирской магистрали, на юге рекой Амур (зимой возможна миграция грызунов через границу с КНР и появление новых штаммов вируса), на востоке эта территория переходит в Хабаровский край. Среди заболевших преобладают мужчины (67,4%),  92,9% всех больных родились и выросли на территории Дальнего Востока, либо проживали здесь не менее 10 лет. Наибольший подъем заболеваемости в октябре - декабре (77,6%), значительно меньше в мае - июне (6,2%), спорадическая заболеваемость встречается в течение всего года. 43,1% больных указывало на наличие большого количества серых и рыжих мышей дома и на работе, особенно в поле под скирдами и рулонами старого сена и соломы, 13,3% указывали на падеж мышей и 4% - на падеж кошек. Мы не склонны считать, что можно говорить о каком-то одном пути заражения, возможно преобладание какого-то одного механизма. По нашим наблюдениям, возможность воздушно-пылевого пути заражения (пыль от соломы, зерна, картофеля, при уборке старых хранилищ) наблюдалась у 63,4%, на загрязнение продуктов питания с пометом мышей (печенье, конфеты, мед, сухофрукты) указывало 13,3% и на повреждение мышами продуктов питания обратило внимание 8,8% больных. У 48 больных мы наблюдали групповую и семейную заболеваемость. Между первым и последующими заболеваниями проходило от 2 до 11 дней.

Клиническая характеристика

При типичном тяжелом течении ГЛПС развитие инфекционного процесса  идет по периодам: I период - (1-6-й день заболевания) - лихорадочный, II период - (7-12-й день) - безлихорадочный или период ухудшения состояния больного, III период (13-20-й день) - ранняя реконвалесценция, IV период (от 21 дня до 3 месяцев от начала болезни) и далее 3 месяцев - период отдаленной реконвалесценции. Клинические формы заболевания выделяли по классификации, предложенной хабаровскими профессорами С.Шапиро и Г.Ковалевским.

Тяжелой формой ГЛПС болеют 76,5% мужчин в возрасте 32 + 2 года и 27,3% женщин в возрасте 42 + 2 года.

Основными жалобами в конце первого начале второго периода были боли в пояснице (86%), двухсторонние (16%), преобладающие слева (23%), справа (64%), общая слабость (76%), недомогание (64%), головная боль (48%) сухость во рту (58%), отсутствие аппетита (41%), жажда (74%), тошнота, рвота (69%), боли в животе (42%), рвота с примесью крови (8%), икота (16%), носовое кровотечение (16%), нарушение зрения (периодическое потемнение в глазах, ощущение летающих темных расплывчатых кругов при нормальном глазном дне у 18%). У 83%  больных при тяжелом течение болезни после падения температуры с началом второго периода заболевания ухудшалось состояние, что проявлялось в ухудшении субъективного состояния и объективного статуса, нарастали геморрагический синдром и почечная недостаточность.

При тяжелом течении ГЛПС выявлялись следующие объективные симптомы: гиперемия лица, шеи, отечность век, инъекция сосудов век (70%),  кровоизлияния в склеру (39%), сухой обложенный язык (70%), гиперемия зева (48%), диффузные боли в животе (78%), симптомы раздражения брюшины (18%), энантема (22%), увеличение печени (6%), менингеальные симптомы (22%). Геморрагическая сыпь отмечалась у 92% больных с тяжелой формой ГЛПС, причем наблюдались следующие особенности: мелкоточечная разбросанная была у 70% больных, сливная, в виде мелких групп у 14%, линейная (на плечах, на туловище по ходу ребер) у 28%, кровоизлияния в местах инъекций и местах давления нательного и постельного белья у 44% больных. Симптом поколачивания по области почек отмечался у всех и распределялся следующим образом: слабый  - 48%, умеренный - 22%, положительный и резко положительный у 30%. Этот симптом преобладал слева у 7% больных, справа у 32% и у 61% он был двухсторонним. При тяжелом течении ГЛПС в крови выявлялись следующие изменения: лейкоцитоз 19,8 + 0,6 х 10 9/л, п.яд. 15 + 2%, сегм. 51 + 2%, лим. + 2%, мон. 6 + 1,7%, эоз. 2 + 0,3%, СОЭ - 16 + 2 мм/ч, эритроциты 4,3 + 0,8 х1012/л. Плазматические клетки 6 + 2 (на 100 кл) и определялись в крови до конца третьего периода; протромбиновый индекс 92 + 3%, мочевина крови 38,17 + 3%,  креатинин 0,238 + 0,008 ммоль/л; в моче наблюдалась протеинурия 16,8  + 2,1 г/л, в осадке преобладали эритроциты 47 + 1, лейкоцитов было 12 + 2 кл. Зернистые и гиалиновые цилиндры. Удельный вес мочи был в пределах 1008 + 0,0006.

В различные годы частота различных форм ГЛПС неодинакова, так же как и преобладание тех или иных синдромов болезни (почечный, геморрагический). По нашим наблюдениям, у больных в основном наблюдается сочетание различных синдромов (65-70% больных). Явное преобладание геморрагического синдрома, почечной недостаточности или поражения других органов (желудочно-кишечный тракт, нервная система) встречаются у не более у 12-15% больных. Сравнительная оценка особенностей  ГЛПС в некоторых очагах Европейской части России (Поволжье) и Дальнего Востока показала то, что в дальневосточных очагах характерно более тяжелое течение, более выражен геморрагический синдром, гораздо чаще наблюдаются микро- и макрогематурия.

Возможно, что речь идет не просто о клинических и лабораторных отличиях, а о вариантах течения болезни - европейском и дальневосточном, хотя как нозологическая форма ГЛПС едина для всех эндемичных очагов.

На региональном совещании ВОЗ в Сеуле (1991) было принято решение о внедрении единых критериев оценки тяжести клинических проявлений ГЛПС во всех странах, где имеются эндемичные районы по данной болезни (см. табл.).                                                                                          

                      Критерии степени тяжести клинического течения ГЛПС (ВОЗ) 

                          Легкая форма - 0-3 балла, средняя - 4-16 баллов, тяжелая - 17 и более баллов.          

Влияние на течение и исход болезни уровня лейкоцитоза и протеинурии

Течение ГЛПС нередко сопровождается развитием массивного лейкоцитоза. Именно в этой группе больных наблюдается тяжелое течение заболевания, развитие геморрагического синдрома, острой сердечной недостаточности и ОПН. Высокий уровень лейкоцитоза (лейкемоидная реакция крови)  наблюдалась нами у 102 больных (почти 20% от всей группы тяжелого течения ГЛПС).

Заболевание у всех начиналось остро и в I и II периодах болезни характеризовалось резко выраженной общей слабостью (71,7%), ознобом (41,2%), болями в животе (59,4%), суставах и мышцах (14,7%), а также в области поясницы (53%), причем у 64% заболевших  боли преобладали справа, у 23% слева и только у 13% выявлялись с обеих сторон.

Обращали на себя внимание гиперемия лица и пастозность век (55,9%), цианоз лица (23,5%), инъекция сосудов склер (53%) и энантема (36,7%), болезненность живота во всех отделах (67,6%). У 20% больных были найдены сухие хрипы в легких, у 11,8% - увеличение печени. Нарушение сознания отмечены у 58,7% заболевших. Положительный симптом Пастернацкого регистрировался у всех больных, причем у 32% он преобладал справа, у 7% - слева и у 61% был двухсторонним.

Геморрагический синдром наблюдался нами у всех  больных в виде типичной геморрагической сыпи на груди (100%), в подмышечной области (92%), на боковых отделах грудной клетки (32%), а также в виде обширных кровоизлияний в местах инъекций (35,2%), в склеру глаз (37,3%), носовых (18%), желудочных, маточных и кишечных кровотечений (14,7%). Кроме того, у 10% больных была геморрагическая сыпь на голове, коже лба и на ногах (в основном на бедрах).  Геморрагическая сыпь была в основном крупная (в диаметре 2-3 мм) и держалась 5-13 дней.

Именно в этой группе больных (в 25,5% случаев) в начале второго периода с критическим падением температуры (или после внутримышечного введения анальгина) наблюдался инфекционно-токсический шок. А у 47,1% больных, начиная с 7-8-го дня заболевания, повышалось артериальное давление. В крови отмечался сдвиг формулы  до промиелоцитов, миелоцитов и юных клеток, резко возрастало (до 10-16 на 100 клеток) количество плазматических клеток, высокий лейкоцитоз держался 7-8 дней с параллельно низким уровнем тромбоцитов 60-80 х 109/л. Уровень мочевины повышался до 40-45 ммоль/л, а креатинина до 250-500 мкмоль/л. Уровень белка в моче достигал 33 г/л, причем в осадке преобладали эритроциты (от 50-60 до сплошь в поле зрения). Максимальный уровень лейкоцитоза - 132 000 мы наблюдали в одной из ЦРБ области у 28-летнего мужчины.

 В этой группе больных мы наблюдали различные осложнения:   инфекционный психоз (фебрильная шизофрения), с падением температуры у каждого 4-го больного развивался тяжелый инфекционно-токсический шок,  массивные носовые, маточные, прямокишечные  кровотечения, обширные подкожные кровоизлияния в местах инъекций, в области поясницы, на ягодицах,  обширные кровоизлияния в склеру глаз, на лбу, на висках.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживались типично измененные, массой 550-650 г почки, некроз в центрах пирамид, множественные мелкоточечные кровоизлияния в лоханке, обширные кровоизлияния в околопочечной клетчатке, диафрагме, надпочечниках, под эндо- и перикардом, в правом предсердии и ушке сердца, мелкоточечные кровоизлияния и под капсулой печени и плеврой. Наблюдались массивные кровоизлияния и под серозной оболочкой желудка, тонкой и толстой кишок, а также кровоизлияния не только в гипофиз, но и в ткани области турецкого седла, отек вещества головного мозга. В единичных случаях находили обширное субарахноидальное кровоизлияние, разбросанные местами сливные кровоизлияния во всем веществе головного мозга, гипофиз в виде "мешочка с кровью". У одного умершего были обнаружены конгломераты из наполненных кровью лимфоузлов средостения, кровоизлияния под надгортанник, отечная интенсивно красная трахея и двухсторонняя сливная геморрагическая пневмония.

При гистологическом исследовании в почках отмечалось выраженное мутное набухание эпителия извитых канальцев, в просвете гиалиновые цилиндры; умеренное кровенаполнение сосудов коркового слоя и резчайшее полнокровие сосудов мозгового слоя,  в гипофизе обширные кровоизлияния и участки некроза.

Иногда к смертельным профузным кровотечением приводят и  врачебные манипуляции. Так, под нашим наблюдением находилась женщина 31 года, которая поступила в гинекологическое отделение одной из ЦРБ с подозрением на внематочную беременность. В связи с очень тяжелым состоянием больная поступила в реанимацию, где была сделана двухустная  попытка катетеризации подключичной вены справа, однако она  успеха не имела и была выполнена катетеризация слева.  После некоторого улучшения больная была доставлена в областной центр. В последующие дни состояние больной оставалось тяжелым и, хотя уровень лейкоцитоза уменьшился наполовину, резко снизился уровень эритроцитов и тромбоцитов, на тромбоэлектограмме отмечалось полное отсутствие свертывания крови, а в правом легком обнаружилось наличие большого количества жидкости в плевральной полости при одновременном обширном кровоизлиянии в правой над- и подключичной области. При пункции плевральной полости была обнаружена кровь, ее дважды удаляли в количестве 1900 и 1350 мл, больная получала необходимую терапию, в том числе и переливание крови, однако это успеха не имело, и больная скончалась на 9-й день от начала заболевания. На аутопсии диагноз ГЛПС полностью подтвердился, но основной причиной смерти было профузное кровотечение в правую плевральную полость через отверстие в стенках вены и плевры в результате технически неточно проведенной катетеризации.

В другом случае девочка 14 лет поступила в детскую больницу, где при наличии у больной лейкоцитоза и геморрагической сыпи был заподозрен капилляротоксикоз. Так как состояние девочки не улучшалось, появились боли в животе, нарастал геморрагический синдром, была произведена диагностическая лапароскопия, после чего возникло профузное кровотечение в брюшную полость, отчего девочка погибла. На секции диагноз ГЛПС полностью подтвердился.

Высокая протеинурия также характерна для ГЛПС. Нами проанализированы клинико-лабораторные особенности и исходы заболевания у 64 больных, имевших протеинурию 10 г/л и выше (49 мужчин в возрасте 28 + 2,7 года и 15 женщин в возрасте 42,2 + 8 лет). Летальность в этой группе была 21,8% (10 мужчин и 8 женщин), заболевание протекало с вышеописанными субъективными и объективными проявлениями,  во втором периоде ухудшение состояния было  обусловлено симптомами почечной недостаточности. У этих больных высокая протеинурия начиналась с 4-го дня болезни (10,0 + 2,1 г/л), достигала максимума на 8-й  день (14,7 + 2,7 г/л) и резко уменьшалась на 13-й день (0,8 +  0,3 г/л), сохраняясь в виде следовой реакции до 31-го дня болезни. За весь период заболевания больной теряет 220-250 г/л белка. У умерших в этой группе также отмечается высокий лейкоцитоз (37,8 + 2,4 х 109/л), у выздоровевших 17,6 + 1,65 х 109/л, массивный палочкоядерный сдвиг, тромбоцитопения, резкое увеличение в осадке мочи эритроцитов.

Таким образом, и высокий лейкоцитоз, и массивная  протеинурия  являются прогностически неблагоприятными.  Следует отметить, что уже в первом периоде появление тахикардии, низкого АД, высокого уровня лейкоцитоза,  низких показателей тромбоцитов свидетельствует о возможности развития осложнений во втором периоде. У умерших в этой группе больных мы не наблюдали высокой гиперкалиемии и гипонатриемии. Экскреция электролитов с мочой также не отличалась от выздоровевших. В то же время у умерших наблюдалась высокая вязкость крови, ее сухой остаток, показатель гематокрита, отмечалась тенденция к повышению удельного веса цельной крови. Низкую вязкость крови мы наблюдали при развитии кровотечений и острой почечной недостаточности.

При анализе электролитов (натрия и калия) изменений у умерших нами не выявлено, за исключением мальчика 15 лет, который уже при увеличении диуреза и уменьшении симптомов интоксикации умер внезапно. При этом в тканях, особенно в миокарде, у него оказалось калия ниже нормы в 2-2,5 раза.

Кроме общепринятых показателей, для оценки функции  почек был использован комплекс радионуклеидных почечных тестов.  При этом наблюдаются признаки острой почечной недостаточности (ОПН) смешанного паренхиматозно-эвакуаторного типа, проявляющегося в преобладании замедления секреторной активности канальцевого эпителия. Клубочковая фильтрация понижалась до 6 + 0,9 мл/мин, а почечный плазмоток 22 + 1,8 мл/мин (в норме эти показатели 102 + 8 и 1260 + 128 мл/мин, соответственно). Следует отметить, что, несмотря на развитие ОПН, гиперкалиемия возникает редко, уровень калия плазмы в пределах 6-7 ммоль/л выявлен нами только у 45% больных. С развитием полиурии у больных появляется изогипостенурия (отн. плотность мочи 1001-1002) с очень низким содержанием в моче электролитов, мочевины, креатинина. Однако к 40-50-му дню болезни относительная плотность мочи и уровень диуреза нормализуются, хотя по данным радиоизотопных показателей нормализация почечного плазматока и клубочковой фильтрации наступает в среднем через 2-3 года, а у отдельных больных через 9-12 лет.

Для определения состояния почек больным ГЛПС проводили ультразвуковое сканирование в первом и  втором периодах болезни. В начальном периоде отмечалось усиление эхогенности паренхимы, кортикомодуллярная граница не распознавалась. Во II периоде отмечалось нарастание деструкции ткани. Почки значительно увеличивались в размере за счет толщины до 65-75 мм, паренхимы - до 30-35 мм, кортикомодуллярная граница не распознавалась.

Подчеркивая возможность развития у больных ГЛПС различных осложнений, связанных с  геморрагическим синдромом и поражением почки (разрыв коркового вещества), мы не можем не остановиться на возможности развития эклампсии. Это осложнение мы наблюдали у 7 больных (девочка 6 лет, мальчик 12 лет и 5 взрослых мужчин). У 4 (все взрослые мужчины от 30 до 49 лет) заболевание закончилось летальным исходом при диурезе 2000-3500 мл. При общих клинических симптомах заболевания течение ГЛПС у этих больных несколько отличалось наличием сильных головных болей, которые резко усиливались после падения температуры, и повышением артериального, особенно минимального давления с первых дней болезни. Эклампсия протекала с высоким АД (220/120 мм рт.ст), потерей сознания и периодическими судорогами,  остановкой дыхания, развитием цианоза, тахикардией (120-140 в мин). Основные механизмы этого осложнения, вероятно, связаны прежде всего с поражением мелких кровеносных сосудов с последующем нарушением микроциркуляции, так как посмертное исследование сухого остатка и содержания в ткани мозга натрия и калия изменений не выявило.

ГЛПС у беременных

В настоящее время хорошо известно, что некоторые вирусные инфекции влияют на состояние плода в течение родов, кроме этого развитие острой почечной недостаточности также отягощает течение беременности.

Под нашим наблюдением находилось 9 беременных в возрасте от 19 до 33 лет, причем у всех отмечалось тяжелое течение болезни. У одной беременность была 13-14 недель, у четырех 28-29 недель и у четырех 31 неделя. Только у одной больной во второй половине беременности отмечались отеки на ногах, а у остальных беременность протекала без осложнений. Все беременные поступили в стационар на 5-7-й день болезни с жалобами на головную боль, тошноту, периодическую рвоту, тупые боли в пояснице, боли в мышцах, суставах, головокружение, боли в животе. Заболевание у всех начиналось остро, с озноба, головной боли, повышения температуры до 38,6-39,60С, болей в пояснице, тошноты, рвоты. Температурный период 4-6 дней. С падением температуры у двух беременных (вторая половина беременности) наблюдался коллапс, у двух (первая половина и вторая половина беременности) - ухудшение зрения (периодическое потемнение в глазах), у всех отмечалось уменьшение выделения мочи.

У 4 беременных были выставлены ошибочные диагнозы: острое респираторное заболевание, подозрение на пневмонию, сепсис, угрожающий выкидыш. При объективном обследовании у всех отмечались одутловатость лица, припухлость век, инъекция сосудов склер, у 3 - массивные кровоизлияния в склеру. Точечная геморрагическая сыпь наблюдалась на груди, плечах, в подмышечной области, под молочными железами. В местах инъекций отмечались обширные кровоизлияния. У одной больной кровоизлияние в кожу были на спине, плече, ягодице. Пульс был в пределах 88-96 уд./мин, АД - 90/60 - 110/80 мм рт.ст. Сердцебиение плода было равно 158-146 уд./мин, выделений из половых путей не отмечалось. Симптом Пастернацкого был слабо положительный, у одной преобладал справа. При осмотре глазного дна у одной беременной во второй половине беременности находили ангиоспазм сосудов сетчатки, у остальных глазное дно было без патологии.  Олигурия была в течение 2-3 дней по 350-400 мл мочи в сутки.

При лабораторном обследовании уже в первом периоде у беременных, заболевших ГЛПС, может наблюдаться анемия, гиперлейкоцитоз, резкий палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, повышение мочевины в крови, высокая концентрация в моче натрия. У одной больной, у которой ГЛПС началась при беременности 13-14 недель, в периоде реконвалесценции, продолжались рвота, головные боли и боли в пояснице. В связи с тем, что больная наблюдалась нами в 1968 г. и была первой в этой группе, в литературе сообщений о сочетании ГЛПС и беременности мы не нашли, поэтому было произведено прерывание беременности. Операция прошла без осложнений. Вес плода 722,7 г, вес плаценты 205,6 г, длина пуповины 365 см. Диаметр головы 23 см. При гистологическом исследовании органов плода и плаценты каких-либо отклонений не выявлено.

У остальных 8 родились здоровые доношенные дети (2 мальчика весом 2600 г и 6 девочек - 3000-3500 г), у которых при осмотре какой-либо патологии не отмечалось. Мы проследили за состоянием 4 детей, родившихся у женщин, переболевших во 2-й половине беременности ГЛПС. Через 5-12 лет состояние детей удовлетворительное, развитие нормальное. Несмотря на то, что роды у женщин наступили в период полиурии, каких-либо осложнений со стороны матери в период родов не отмечалось.

Таким образом, у беременных ГЛПС протекает типично. Можно предположить, что вирус через плаценту не проходит и на состояние плода не влияет.

У женщины 19 лет при беременности 38 недель в связи с тяжелым течением заболевания было проведено 4 сеанса гемодиализа. Несмотря на тяжесть всего инфекционного процесса, геморрагический синдром (массивные кровоизлияния в склеру глаз, обширные подкожные кровоизлияния на коже, кровоизлияния в местах инъекций),  родилась здоровая девочка, весом 3100 г при кровопотере 350 мл. У этой женщины через 4 года муж переболел ГЛПС, а через 6 лет родился здоровый доношенный мальчик весом 3400 г.

 Мы наблюдали женщину 24 лет, которая через 3 месяца после рождения мальчика заболела ГЛПС и весь лихорадочный период кормила ребенка грудью. Заболевание у женщины закончилось выздоровлением, а у мальчика мы не нашли каких-либо лабораторных и клинических признаков ГЛПС.

5 женщин наблюдались нами на протяжении 11 лет после ГЛПС. Какой-либо патологии со стороны почек и других органов нами не выявлено.

Нами была обследована женщина в возрасте 54 лет, которая 28 лет назад на 7-м месяце беременности переболела тяжелой формой ГЛПС. Одновременно мы обследовали и ее сына. На МРТ гипофиза у переболевшей ГЛПС выявлен признак "частичного пустого турецкого седла" (уменьшение размеров гипофиза). У сына на МРТ головного мозга и гипофиза выявлена атрофия коры лобной части головного мозга и гидроцефалия желудочков. Утверждать, что эти изменения в головном мозгу  произошли у ребенка внутриутробно вследствие воздействия вируса ГЛПС, мы не можем, но этот случай требует дальнейшего наблюдения и изучения.

 Отдаленные исходы ГЛПС

Оценивая динамику восстановительного периода при ГЛПС (116 больных), с учетом полученных клинических, биохимических и инструментальных данных, мы сочли возможным систематизировать исходы этого заболевания.

1.Полное выздоровление:

а) ранняя реконвалесценция (в течение первых 6 месяцев);

б) затяжная реконвалесценция (в течение 7 месяцев - 5 лет).

2. Остаточные явления:

а) астено-невротический синдром;

б) пояснично-болевой синдром;

в) синдром тубулярной недостаточности почек (интерстициальный очаговый нефрофиброз);

г) гематологический синдром (нейтропения, лимфоцитоз);

д) диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия).

3. Вторичное поражение мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит).

Клинико-лабораторная характеристика реконвалесцентного периода зависит от срока наблюдения. Изучение ее показателей у лиц, перенесших ГЛПС, на протяжении первого года после выписки из стационара, а также  более поздних сроков (от 2 до 5 и более лет) позволило обнаружить не только медленное восстановление функции различных органов, но и общего состояния реконвалесцентов.

Среди лиц, перенесших тяжелую форму болезни, спустя 3 месяца после выписки из стационара жалобы предъявляли 43 человека (68,3%), а после среднетяжелой - 15 (40,5%). Через 6 месяцев после острого периода заболевания частота жалоб составила соответственно 53,2%  и 30,5%.

Наиболее часто обследуемые предъявляли жалобы на боли в поясничной области. Так, через 3 месяца после тяжелой формы ГЛПС их отмечали 49,2% реконвалесцентов, причем с обеих сторон они встречались в 36,5% случаев, а с одной стороны в 12,7%.

Обычно они носили периодический характер (в 44,4%) и возникали при физической работе или после нее, чаще в вечерние часы.

В период реконвалесценции АД отмечалось у  9 (7,7%) человек от общего числа обследованных, у 7 - после тяжелого течения болезни и у 2 после среднетяжелого. Артериальная гипертензия в течение первых 3 месяцев диспансерного наблюдения регистрировалась у 9 человек, 6 месяцев - у 4, 12 месяцев - у 1 и два года  сохраняется у одного пациента. После этого срока она не наблюдалась.

Наступление реконвалесцентного периода характеризовалось нормализацией содержания в периферической крови уровня лейкоцитов, тромбоцитов и СОЭ. Одновременно наблюдался лимфоцитоз, достигая максимума спустя 6 месяцев после выписки из стационара у лиц, перенесших среднетяжелую форму заболевания, снижение уровня сегментоядерных нейтрофилов в крови максимально отмечалось спустя 2 года после болезни. Остальные элементы периферической крови, содержание гемоглобина и СОЭ не выходили за пределы общепринятых границ нормы.

Изменения со стороны сердца в период диспансерного наблюдения проявлялись периодическими болями в его области, расширением границ, приглушением тонов, систолическим шумом.

Анализ фазовой структуры правого и левого желудочков в острый период болезни, а также в период поздней реконвалесценции указывает на патологические сдвиги, характерные для гиперфункции миокарда с выраженным синдромом гиподинамии.

У большинства реконвалесцентов происходит нормализация показателей мочи. У реконвалесцентов после среднетяжелой формы заболевания изменений в моче при обычных ее анализах обнаружено не было.

Динамические радиоизотопные исследования свидетельствовали о том, что у 22,2% реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС, длительно сохраняется снижение экскреторной способности  канальцевой системы правой почки, в том числе остается сниженной и суммарная активность обеих почек.

Таким образом, следует указать на то, что после тяжелой формы ГЛПС, очевидно, формируется синдром тубулярной недостаточности почек, так как имеются нарушения их парциональных функций, суточной экскреции электролитов и титруемых кислот с мочой. Результаты комплексного обследования позволили диагностировать у 34,3% из 72 реконвалесцентов хронический пиелонефрит, который мы расцениваем как следствие присоединившейся вторичной инфекции.

У большинства переболевших в сроки от 6 месяцев до 5 лет после острого периода отмечались постепенное улучшение состояния и нормализация лабораторных показателей. Этот период может быть выделен как восстановительный. В большинстве случаев (30,9%)  те или иные симптомы сохранились после 5-10 лет, не имели тенденции к исчезновению и могли расцениваться как остаточные явления (резидуальный период). Симптомы его были связаны как с основным заболеванием, так и с присоединившейся вторичной инфекцией. Хронической почечной недостаточности не было ни в одном случае, так же как и прогредиентности процесса.

Проводилось серологическое исследование доноров, живущих на неблагополучных по ГЛПС территориях. Исследовано 743 сыворотки доноров и получены данные о превалировании антител к серотипу Rattu, которое составляет в среднем 3,4%, по сравнению с 1,7% положительных находок к антигену серотипа Apodemus.

Диспансеризация лиц, перенесших ГЛПС, требует к себе пристального внимания в связи с длительностью восстановительного периода, а также возможностью формирования в последующем различных остаточных явлений.

Организация лечения больных

В связи с тем, что очаги ГЛПС разбросаны по отдаленным районам области, необходимо было выработать систему эвакуации. На основе наших наблюдений мы считаем, что подход к эвакуации должен быть дифференцирован.  Немедленно эвакуируются больные с явлениями почечной недостаточности, но с нормальными показателями удельного веса крови, АД и пульса. Оптимальные сроки эвакуации - 5-7 дней от начала заболевания.

Как показали наши наблюдения, имеется еще одна категория больных, эвакуация которым противопоказана, так как она может привести к резкому ухудшению их состояния и даже к смерти во время транспортировки. Это относится к лицам с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, выраженным геморрагическим синдромом (массивные внутренние кровотечения), отеком легких. Терапевтические мероприятия в этой группе больных должны быть направлены на стабилизацию АД, остановку кровотечения и возмещение кровопотери, после чего может быть решен вопрос об их эвакуации в специализированное отделение.

Транспортировка больных осуществляется лежа на носилках, обязательно в сопровождении медицинского работника. Под поясницу подкладывается подушка или одеяло. Перед этим больному вводятся преднизолон, наркотики, глюкоза, аскорбиновая кислота, а при повышенном давлении - дибазол, сернокислая магнезия. Лучшим транспортом для эвакуации является самолет или вертолет, так как при перевозке автомобилем усиливаются тошнота и боли в пояснице.

С целью быстрого обследования больных в условиях сельской врачебной амбулатории, участковой больницы или ЦРБ нами создана переносная походная лаборатория и специальная кассета для оказания помощи при транспортировке.

Лечение больных в стационаре

В остром периоде болезни больной должен соблюдать строгий постельный режим, длительность которого зависит от ее тяжести и имеющихся осложнений. Особенно необходимо оберегать больного от резких движений и толчков в поясничную область. Назначается легкоусвояемая диета без ограничения поваренной соли.

В качестве этиотропного лечения больным с ГЛПС вводились сыворотки реконвалесцентов, которые давали хороший терапевтический эффект. Следующим перспективным шагом было использование специфического иммуноглобулина против вируса Хантаан (совместно с учеными из Хабаровска). К сожалению, работа над созданием специфического иммуноглобулина прекратилась.

С целью  дезинтоксикации показаны внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, растворов гемодеза, белка (альбумин) и белковых заменителей. При введении растворов следует строго контролировать объем жидкостей  с учетом суточного диуреза, рвоты, наличия лихорадки.

При наличии тяжелой интоксикации показано переливание плазмы. При упорной рвоте, приводящей, как правило, к потере хлоридов, необходимо вводить по 10-30 мл 10% раствора хлорида натрия, а также его физиологический раствор. Из других патогенетических и симптоматических средств следует назначать аскорбиновую кислоту по 10-15 мл 5% раствора внутривенно, витамины В1 и В6. С целью остановки кровотечения и возмещения кровопотери производят переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. 

При наклонности к гипертонии назначают современные гипотензивные препараты (антагонисты кальция и др.), пентамин, дибазол. При тенденции к снижению АД  необходимо введение вазопрессоров - допамина, мезатона, норадреналина, реополиглюкина, преднизолона. Для купирования рвоты показано назначение церукала, а болевого синдрома -  аналгетиков, вплоть до наркотиков.

Для профилактики вторичной инфекции назначают пенициллин по 500 тыс. ЕД 4 раза в сутки.

При тяжелой почечной недостаточности, появлении признаков азотемической уремии хороший результат дал плазмаферез, который проводили в условиях реанимационного отделения. Замещение плазмы осуществляли физиологическим раствором с гепарином, либо свежезамороженной плазмой.

Для снижения сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов больным с ГЛПС показано введение этамзилата натрия. При выраженных явлениях ОПН у больных ГЛПС показан гемодиализ.

Важнейшим условием для лечения больных ГЛПС является ранняя диагностика, щадящая транспортировка, комплексное и патогенетически обоснованное лечение конкретного больного с учетом тяжести и глубины поражения внутренних органов.

Валентин ФИГУРНОВ,

заведующий кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Амурской государственной медицинской академии,  профессор

Наталья МАРУНИЧ,

доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Амурской государственной медицинской Академии, кандидат медицинских наук.

Александр ГАВРИЛОВ,

 ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Амурской государственной медицинской академии.

Елена ФИГУРНОВА, врач.

Благовещенск.