Пора уже взывать к чувству меры
Грозит ли системе льготного лекарственного обеспечения банкротство? Такой вопрос на днях задали руководителю Росздравнадзора Рамилу Хабриеву журналисты. Ответ его был, как и положено, дипломатичным: "Довольно много лекарств выписывается не по показаниям. Но это не значит, что мы собираемся экономить на качестве. Врачи по-прежнему имеют полное право назначать больному тот препарат, который сочтут нужным. Другое дело, что назначение должно соответствовать диагнозу".
Фактически же слова руководителя Росздравнадзора лишь подтвердили справедливость вопроса. Надо признать: изначально созданная во благо система ДЛО стала восприниматься льготными категориями граждан, как "лекарственная кормушка", откуда можно брать столько, сколько сможешь унести. Причем, в значительной степени такое восприятие сформировано врачами, которые не хотят уделять время более вдумчивой работе со льготниками, не могут сказать твердое "нет" и нередко просто идут на поводу у пациентов.
В 2005 г. в целом по РФ выписано 157,3 млн льготных рецептов, годовое финансирование лекарственного обеспечения составило 50,8 млрд руб., израсходовано 44 млрд руб. В этом году с учетом того, что 46% льготников отказались от получения соцпакета, на лекарства предусмотрено порядка 30 млрд руб., а в первом квартале уже выписано 27,6 млн рецептов.
Своим откровенным интервью Рамил Хабриев, условно говоря, разрешил региональным организаторам здравоохранения сказать вслух то, чем многие из них давно обеспокоены - ростом количества выписанных льготных рецептов и возрастающей финансовой емкостью программы ДЛО. Более того, в регионах готовы действовать, а именно ужесточать контроль обоснованности выписки льготных лекарств. Если Минздравсоцразвития России не пойдет на такие меры, как сокращение Перечня льготных медикаментов или введение ограничений стоимости выписываемых препаратов, то именно контроль за обоснованностью лекарственных назначений остается реальным способом оптимизации расходования средств системы ДЛО.
Корреспондент "МГ" Елена БУШ выясняла, как оценивают ситуацию со льготным лекарственным обеспечением в регионах Сибирского Федерального округа.
Лечить - не значит залечивать
По данным Новосибирского областного Фонда обязательного медицинского страхования, за три последних месяца 2005 г. (период самой активной выписки льготных рецептов) было выдано на руки 650 тыс. рецептов, по которым в аптеках бесплатно отпущено лекарств на сумму 379,2 млн руб. С января по март 2006 г. выписано уже более 662 тыс. льготных рецептов, по которым отпущено лекарств на 413 млн руб. И это при том, что 38% льготников отказались от соцпакета!
- Мы проанализировали, на что тратятся такие колоссальные деньги. Оказалось, наряду с дорогостоящими лекарствами для лечения опухолевых заболеваний, гемофилии, астмы, сахарного диабета выписано огромное число рецептов на такие лекарства, как актовегин, пенталгин, церебролизин, мезим и др., которые не относятся к жизненно важным, - прокомментировал начальник областного Департамента здравоохранения Никита Тов.
"Потребление льготных лекарств резко увеличилось. Это уже напоминает соревнование: кто из врачей больше рецептов выпишет, и кто из пациентов больше лекарств съест", - такую оценку происходящему дали специалисты департамента. Важнейшая государственная социальная программа грозит обернуться негативными последствиями. Есть повод обеспокоиться не только экономическими, но и сугубо клиническими последствиями бесконтрольной выписки медикаментов.
- Вызывает искреннюю обеспокоенность то, что люди нередко принимают лекарства без необходимости и без меры, просто потому, что их дают бесплатно. Человек, имеющий право на льготы, приходит к врачу и говорит: хочу принимать еще вот это лекарство. И врач выписывает, даже не пытаясь объяснить пациенту, что данный препарат ему не нужен, - сетует Никита Тов.
Новосибирская область не исключение, по всем регионам Сибири, а, скорее всего, и по всей стране данная проблема обострилась. Замалчивать ее - значит действительно прийти к неминуемому краху системы ДЛО.
- Положение достаточно сложное, - резюмирует генеральный директор Новосибирского областного Фонда ОМС Олег Агеев. - Вариантов решения два: или Минфин РФ должен выделить дополнительные средства на льготное лекарственное обеспечение, или Минздравсоцразвития России должен ввести какие-то ограничения. Мое глубокое убеждение - ограничения вводить нужно, но это не должно быть ограничение прав самих льготников. Речь может идти только о введении более строгого контроля за работой врачей, а именно за обоснованностью выписки льготных рецептов. Так, сегодня в Новосибирской области право выписывать рецепты на льготные лекарства имеют пять тысяч медработников. На мой взгляд, это слишком большая "армия": невозможно проследить за тем, насколько добросовестно каждый из них работает в этом плане. По предложению Фонда ОМС областной Департамент здравоохранения уже готов пересмотреть и сократить этот список.
До сих пор новосибирские страховые медицинские организации, которым поручено проведение вневедомственной экспертизы обоснованности выписки льготных лекарств, тщательно проверяли лишь ведение документации: правильно ли заполнен бланк льготного рецепта, есть ли записи в амбулаторной карте пациента и т.д. Такие проверки тоже важны, так как во время них выявляются случаи и простой халатности, и откровенной недобросовестности некоторых врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов. Например, сейчас эксперты проводят разбирательство по такому факту: льготный рецепт на препарат стоимостью 98 тыс. руб. выписан человеку, который в тот день, судя по отсутствию записей в амбулаторной карте, вообще не был на приеме у врача.
Теперь во время проверок акцент будет сделан еще и на медицинских показаниях: действительно ли пациенту необходимо то лекарство, которое назначил врач?
Барнаул
Контроль и еще раз контроль
Подробнейший анализ обоснованности выписки льготных медикаментов, который проводится на территории Алтайского края, может служить примером для других регионов, где к этой работе только еще приступают.
По данным мониторинга, в Алтайском крае в 2005 г. правом льготного лекарственного обеспечения воспользовались 183 011 федеральных льготников, или 64,1% от числа внесенных в регистр, им было выписано около 3,7 млн рецептов. Общий объем лекарственной помощи гражданам, имеющим право на дополнительное лекарственное обеспечение, составил 1,01 млрд руб. На одного пациента в 2005 г. ежемесячно приходилось 2-3 рецепта средней стоимостью в 275 руб.
В то время как половина федеральных льготников Алтайского края отказалась от социального пакета, за первый квартал 2006 г. уже выписано 885 600 рецептов на сумму около 389 млн руб., а средняя стоимость рецепта составила 439,6 руб. "Настораживающей" назвала тенденцию роста количества выписываемых рецептов и сумм, затраченных на льготные медикаменты, исполнительный директор ТФОМС Алтайского края Ирина Долгова. И вот что она рассказала:
- Мы, безусловно, должны заботиться о доступной и качественной лекарственной помощи для федеральных льготников. Однако нельзя забывать и об устойчивости программы дополнительного лекарственного обеспечения, основанной на страховом принципе. С тем чтобы ресурсы, выделенные на программу ДЛО, использовать максимально рационально, необходимо внедрение в лечебную практику фармакоэкономических подходов применения препаратов с учетом их доказанной клинической и экономической эффективности, поскольку эта проблема сегодня особо значима в финансовом плане.
В течение 2005 г. специалистами ТФОМС было проведено 109 проверок в медицинских учреждениях. По результатам контроля лекарственной помощи в рамках ДЛО в структуре дефектов лидирующее место заняла выписка лекарственных средств для лечения хронических заболеваний в количествах, превышающих необходимое в расчете на месяц. Очевидными причинами этого дефекта мы считаем недостаточный контроль за объемами назначаемой фармакотерапии, отсутствие преемственности в ведении пациентов между различными специалистами, в результате чего лекарственные средства выписываются больному практически одновременно, без учета фактического остатка.
Еще один отмеченный дефект - случаи назначения лекарственных препаратов-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию. Здесь нам видится не только нарушение преемственности между специалистами, но и недостаточная информированность врачей об использовании препаратов, включенных в Перечень лекарственных средств.
В этой связи весьма актуальной и требующей к себе пристального внимания остается проблема полипрагмазии.
Подводя итоги экспертной работы за 2005 г., наши специалисты пришли к выводу, что ресурсы дополнительного лекарственного обеспечения, выделенные для обеспечения льготных категорий граждан, далеко не всегда используются рационально, а объемы лекарственной помощи нередко превышают утвержденные стандарты.
В текущем году эта работа нами продолжена. По итогам I квартала 2006 г. специалистами территориального Фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края уже проведена 1221 экспертиза документов в 34 лечебно-профилактических учреждениях. Стоит отметить, что значительно возросло число случаев отсутствия в карте амбулаторного больного записей о выписке рецептов. Установить этот факт сегодня не составляет сложности, так как отбор экспертных случаев ведется по компьютерной базе данных, где регистрируются все факты выписки и получения больным лекарственных препаратов. Нередко причина этого дефекта состоит в том, что определенная часть пациентов до сих пор имеет на руках 2 медицинские карты. Были выявлены факты выписки лекарственных средств одновременно в двух лечебных учреждениях, причем выписанные в разных местах препараты являлись синонимами или аналогами по своему действию. Имеют место и случаи отсутствия в амбулаторной карте записей о выписке рецептов. Сегодня объективно назрела необходимость принятия действенных мер по упорядочению этой ситуации.
В числе положительных моментов следует отметить, что по итогам I квартала 2006 г. несколько уменьшилось общее количество случаев выписки лекарственных средств-синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию. Чаще всего необоснованно назначаются препараты для лечения заболеваний системы пищеварения, например ферментные (мезим форте, фестал), прокинетики (церукал, мотилиум), нестероидные противовоспалительные средства для наружного применения (фастум гель, быструмгель), седативные средства (корвалол), аналгетики (пенталгин), вазоактивные препараты (винпоцетин, кавинтон), препараты кальция, мочегонные средства (фуросемид). Назначение ЛС-синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию отмечается и в группе антигипертензивных препаратов.
Также имеет место превышение необходимого месячного количества лекарственного средства. Это отмечено, в частности, в работе эндокринологов, когда больному выписывают L-тироксин (100 таб. в стандарте), манинил (120 таб.), йодомарин, йодид (100 таб.) и другие препараты с большим количеством лекарственных форм в стандарте ежемесячно, в то время как такого количества препарата было бы достаточно для приема в течение 2-3,5 месяца. Помимо ошибок в назначении комбинации ЛС нередко встречаются ошибки в выборе оптимальной разовой дозы препарата и кратности приема; зачастую препарат назначается без учета его клинической эффективности и нозологической формы заболевания.
Убеждена: помимо вневедомственной экспертизы другим обязательным условием контроля за оказанием лекарственной помощи льготополучателям должно стать и повсеместное проведение в лечебных учреждениях мероприятий по эффективной ведомственной медико-экономической экспертизе, а также повышение информированности врачей о современных подходах в выборе лекарственных препаратов, тактике и стандартах лечения.
Новосибирск - Барнаул.