Жертвы анорексии

Для людей, страдающих таким психическим заболеванием, как нервная анорексия, существует специфическое пищевое поведение. Мотивом поведения, обычно тщательно диссимулируемого, является болезненная убежденность человека в своей  излишней полноте. 

Больной, страдающий дисморфоманией и крайне переоценивающий какой-либо недостаток своей фигуры, упорно стремится этот недостаток исправить. Болезненные мысли об "излишней полноте" не дают покоя человеку, и он начинает искать методы коррекции.

Данную патологию медики отмечают в основном у молодых женщин, и ни в коей степени не идентифицируют нервную анорексию с естественным желанием психически здоровых людей избавиться от излишней массы тела адекватными способами. Стойкое, ничем не корригируемое и довольно активное ограничение в еде часто приводит не только к уменьшению веса человека, но и к дистрофическим изменениям наиболее важных жизненных органов, явно выраженной кахексии, а особо тяжелые случаи нервной анорексии могут привести даже к летальному исходу (летальность при этом виде патологии варьирует от 10 до 30%). По данным исследований, у 10% страдающих таким заболеванием развиваются эпилептические припадки, в то время как в популяции цифры не превышают 0,4-0,5%.

В Великобритании среди учащихся колледжей 5% страдают субклинической формой анорексии, а у 3% студенток университетов отмечаются нарушения питания. В Швеции и Норвегии большинство школьниц старших классов чувствуют себя "жирными", и у 10% из них специалисты выявляют аноректическое поведение.  

Исследованием нервной анорексии занимается заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского университета Дружбы Народов  профессор Валерий Марилов. Он отмечает, что особый интерес к заболеванию стал проявляться уже в 50-е годы прошлого века: именно тогда нервная анорексия получила распространение. "Аноректический бум" напрямую связывают с эмансипацией женщин, активным включением их в производственную деятельность, широкую сферу общения. И хотя в настоящий момент считается, что данным заболеванием страдает лишь 1% девушек, профессор В. Марилов полагает, что этот показатель необоснованно занижен, так как отражает только острые формы заболевания. Стертые или легкие формы нервной анорексии, как правило, остаются вне поля зрения, и не только психиатров, но и врачей вообще.

Вот что рассказывает Валерий Марилов:

- В экономически развитых странах нервная анорексия является одной из главных проблем подростковой и юношеской психиатрии. Сложность заключается в том, что тщательная диссимуляция больными истинных причин ограничения в пище, а также быстро присоединяющиеся вторичные соматоэндокринные нарушения  нередко приводят к различным дифференциально-диагностическим ошибкам, в результате чего больные не получают своевременно адекватной терапии. Практически все пациенты с нервной анорексией до обращения к психиатрам длительное время безуспешно лечатся у терапевтов, педиатров, эндокринологов, фтизиатров, которые ставят разные диагнозы. Но лишь точный клинический анализ позволяет отвергнуть все диагнозы. Только тогда больные попадают в поле зрения психиатров и начинают, чаще всего по настоянию родителей, лечиться у них.

Мы руководствуемся следующими диагностическими критериями нервной анорексии:

1. Потеря массы тела больным на 20-25% от исходной массы без физической на то причины.
2. Особое пищевое поведение, направленное на коррекцию "излишней полноты" путем ограничения в приеме пищи, ежедневный прием с этой же целью большого количества слабительных средств, изнурение себя интенсивными физическими нагрузками, использование препаратов, подавляющих аппетит, а также диуретиков, нередкое вызывание рвот после приема пищи.
3. Искаженное восприятие своего физического Я, при котором больные ощущают себя излишне полными и видят в зеркале свои размеры примерно в два раза большими, чем они есть на самом деле.
4. Наличие постоянного и навязчивого "страха ожирения".
5. Существование вторично возникающих из-за нарастания кахексии эндокринных нарушений в виде аменореи у женщин и нарушения полового влечения и потенции у мужчин.
6. Отсутствие отчетливых психических, соматических или эндокринологических заболеваний, способных вызвать такое состояние.

Нервная анорексия манифестирует, как правило, в юношеском или постпубертатном возрасте. У подростков появляется бредовая идея о своей чрезмерной полноте. Насмешки сверстников типа "толстушка", "пончик", "жирная свинья" приводят к тяжелой психотравмирующей ситуации для больных, с учетом того факта, что, как уже говорилось, они и сами видят себя в зеркале "чрезмерно располневшими". К тому же нередко имеет место педагогическая ошибка: школьные врачи весьма неосторожно высказываются (в присутствии других подростков) по поводу "избыточного веса" больных, и даже дают советы и рекомендации для похудения, не задумываясь над тем, что еще сильнее укрепляют в сознании идею о "чрезмерной полноте". И у молодого человека постепенно появляется стойкое недовольство своей внешностью. В этом случае медики говорят уже о первом - дисморфофобическом - этапе нервной анорексии, который длится в среднем 2-3 года.

В начале второго - дисморфоманического - этапа заболевания пациенты начинают активно искать наиболее приемлемые и эффективные для себя методы похудения. Больные стараются постоянно находиться на ногах, полагая, и не без основания, что при этом идет гораздо больший расход энергии. Они стоя готовят уроки, играют на пианино, читают. А если все-таки приходится лежать (вынужденно), то принимают неестественные напряженные позы, которые также приводят к большему расходу энергии, следовательно и к похудению. Кроме того, больные сознательно ограничивают время сна (ложатся спать в 2 часа ночи, встают в 6-7 утра), затем, чтобы преодолеть сонливость, в огромном количестве поглощают тонизирующие напитки, много курят, тем самым подавляя аппетит. Кто-то искусственно вызывает рвоту после "перееданий", кто-то применяет ежедневные клизмы и слабительные... Люди доходят порой до крайностей. Например, по наблюдению профессора В.Марилова, одна больная делала упражнения для уменьшения талии и укрепления мышц живота (типа "сгиб-разгиб") в таком количестве, что у нее появилась кровоточащая рана на копчике. Другой больной, также с целью похудения, бегал наперегонки со своей собакой по 4 часа в день!

- Нужно сказать о том, что аномальность пищевого поведения до определенного времени не нарушала социальную адаптацию наших больных, - рассказывает Валерий Васильевич. -  Они успешно учились, работали. Но длительное, целенаправленное голодание приводило со временем к значительной потере массы тела, вплоть до 50%, и выраженной кахексии. При этом в клинической картине заболевания начинали преобладать соматоэндокринные нарушения. Такое состояние мы квалифицируем как третий - кахектический - этап нервной анорексии. В данном периоде несколько ослабевает чувство голода, и больные начинают еще сильнее худеть. Физическая активность, столь характерная для начальных этапов нервной анорексии, значительно снижается, пациенты меньше двигаются, больше находятся в постели. Соматическое состояние наших больных характеризуется полным отсутствием подкожно-жировой клетчатки, дистрофическими изменениями кожи (вплоть до язв и трещин в местах естественных сгибов), а также изменением мышечной системы, истончением миокарда. Регистрируются брадикардия, выраженная гипотония, акроцианоз, снижение температуры, уменьшение эластичности кожи, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, признаки анемии и так далее. Мы отмечали, что у больных выпадали волосы на голове, крошились и разрушались зубы, слоились ногти. Пациенты мерзли даже при температуре выше 20оС, дома постоянно сидели с грелкой или у батареи, несколько часов проводили в горячей ванне. Температурная чувствительность кожи у них значительно снижалась, и очень горячая вода воспринималась обычно как чуть теплая. Одна из наших больных таким образом получила ожоги поверхности кожи, почти сварившись в кипятке.

По словам Валерия Васильевича, выведению пациентов из состояния выраженной кахексии могло помочь только одно: своевременное принятие экстренных мер в условиях психиатрического стационара, куда люди помещались по витальным показаниям. К больным применялось комплексное лечение, включающее в себя разработанную диету, психотерапию и использование нейролептиков с мягким спектром действия. И, как правило, масса тела страдающих данным психическим заболеванием повышалась в стационарных условиях на 10 кг. Однако после выписки из психиатрической клиники у большинства пациентов вновь актуализировались дисморфофобические переживания. Люди старались не поправляться больше установленной для себя "нормы", умеренно ограничивали себя в приеме сладкой и жирной пищи. Этот период заболевания (с известной долей условности) специалисты называют четвертым этапом - редукцией нервной анорексии.

Исследования специалистов кафедры психиатрии и  медицинской психологии РУДН показали, что по мере выхода из кахексии у больных уменьшаются астения, адинамия, но более явным становится психопатоподобное поведение, особенно в отношении близких. В клинической картине преобладают страх будущей полноты и весьма заметное сниженное настроение.

 Вот какое клиническое наблюдение приводит профессор Марилов.

Больная Ч., 18 лет. Отец больной - военнослужащий, спокойный, уравновешенный, синтонный. Родственники по линии отца психически здоровы. Мать - терапевт, крайне обидчива, ипохондрична, часто болеет и любит болеть.

Масса тела пациентки до настоящего заболевания составляла 58 кг, рост - 159 см. Во время пубертатного периода несколько поправилась и стала считать себя "очень жирной". Родителям жаловалась, что в школе ее дразнят "пышкой", тяжело переживала свою полноту, была тоскливой. Уже тогда начала говорить матери о том, что обязательно будет избавляться от лишнего веса. В возрасте 16 лет познакомилась с девушкой, которая неоднократно прибегала к "косметическому голоданию". Матери больная заявила, что должна иметь талию, как у Людмилы Гурченко. По совету "опытной подруги" делала ежедневные клизмы, вызывала рвоты после еды, полностью исключила из своего рациона первые блюда, хлеб, масло, сладкое, и тщательно скрывала это от родителей. Через 3 месяца похудела на 10 кг, наступила аменорея. Несмотря на значительное похудение, по-прежнему продолжала ограничивать себя в еде. Настроение было "восторженным", говорила, что чувствует себя отлично.

Постоянно конфликтовала с родителями из-за еды, спорила из-за каждой не съеденной ложки. Масса тела больной начала катастрофически снижаться. Появилась и стала нарастать астения с явлениями раздражительной слабости. Больная быстро уставала, прекратила заниматься физическими упражнениями ("не было сил"), потеряла интерес к музыке, театру, подругам. Постоянно, даже ночью, думала о еде, испытывала "зверский голод". Но "вес уже устраивал!" Стала постоянно мерзнуть, появился акроцианоз, шелушилась кожа, слоились ногти, беспокоили постоянные запоры, но больная считала себя "абсолютно здоровой". Она похудела до 37 кг. О врачах и слышать не хотела, но после окончания средней школы все-таки две недели находилась на стационарном лечении, при этом абсолютно ничего не ела. С подозрением на болезнь Симмондса была госпитализирована в эндокринологическую клинику, после чего состояние пациентки несколько улучшилось, она поправилась на 3 кг. Однако, вернувшись домой, вновь стала ограничивать себя в еде, прибегать к клизмам и слабительным, так как "не видела себя истощенной". Но в связи с нарастающей кахексией была консультирована на кафедре психиатрии РУДН и госпитализирована в психиатрическую больницу.

Выписка из истории болезни: "Масса тела пациентки - 35 кг, рост - 167 см. Видимые слизистые бледные, кожа холодная, шелушится. На коже локтей трофические язвы, имеет место выраженный акроцианоз, "заеды" в уголках рта, ногти слоятся. Выраженное истончение мышц. Глубоко запавшие глаза. На электрокардиограмме - признаки дистрофии миокарда. Живот запавший, отчетливо видны тазовые кости. Волосы на голове сухие, ломкие. Гипоплазия молочных желез. Аменорея алиментарного происхождения, недоразвитие матки.

По словам профессора В. Марилова, больная крайне негативно отнеслась к факту госпитализации в психиатрическую больницу и тщательно диссимулировала свое состояние. Родным во время свиданий говорила, что вполне довольна своим внешним видом и фигурой и набирать вес не собирается. Причем с первых же дней пребывания в стационаре вела себя примерно так же, как дома: в постели лежала в вычурной позе, опираясь только на локти и пятки, несколько приподняв тело. Постоянно пыталась выбросить пищу или незаметно подбросить ее в тарелку соседке, либо прятала в карманы халата. Регулярно занималась физическими упражнениями, совершала до 300 прыжков, стараясь при этом прыгать выше стула. Талию туго перетягивала поясом, особенно перед приемом пищи. Начала есть нормально лишь тогда, когда испугалась попытки медперсонала кормить ее через зонд. Но после еды каждый раз жаловалась врачу на "чувство тяжести" в желудке, пытаясь таким образом доказать вред "переедания". Постепенно, с назначением специфического лечения, стала спокойнее и к концу пребывания в больнице поправилась на 12 кг. Внешне, то есть для врачей, радовалась такому обстоятельству, но в письме матери писала о том, что "вся обросла жиром".

 Больной было назначено соответствующее лечение.  Специфическое: френолон до 30 мг в сутки, тизерцин 25 мг на ночь, рациональная психотерапия, аутотренинг в модификации Лебединского - Бортник; а также  неспецифическое: 40%-ная глюкоза, физиологический раствор внутривенно, витамины внутримышечно, кордиамин, эфедрин, шестиразовое дробное питание небольшими порциями. После выписки пациентка очень тщательно следила за своим весом, который колебался от 48 до 51 кг. Больший вес вызывал у нее состояние тревоги, внутреннего беспокойства, психического дискомфорта.

Специалисты кафедры наблюдали больную несколько лет. Сейчас она успешно заканчивает технический вуз, вся ее жизнь заполнена учебой и друзьями. Трезво оценивает необходимость госпитализации в психиатрическую больницу в прошлом, убеждена, что была тогда тяжело больна. На данный момент вес пациентки составляет 56 кг.

 - В настоящее время считается, что нервная анорексия является первичным психическим расстройством с вторичными физическими расстройствами, - резюмирует профессор В.Марилов. - Однако вопрос о том, заболевание это или все-таки отдельный синдром, до сих пор убедительно не решен. Учитывая, что исследователи по-разному объясняют этиологию данного состояния, было принято соломоново решение - отнести нервную анорексию в раздел "нарушения пищевого поведения".  

Татьяна КУЗИВ, корр. "МГ".