Что стоит за словом "приоритет"?

  Модернизация амбулаторно-поликлинической службы занимает ведущее место в Национальном проекте "Здоровье". Именно реформирование первичного звена может обеспечить максимальную затратную эффективность отрасли, придать ей структурные параметры, характерные для здравоохранения большинства экономически развитых стран, - убеждены в Департаменте здравоохранения Новосибирской области.

  Утверждать так позволяют результаты медико-экономического эксперимента, проведенного в одном из городов Новосибирской области. Именно здесь полтора года назад, то есть задолго до начала реализации национального проекта, был дан старт реформированию амбулаторно-поликлинической службы региона. Благодаря изначально четко спланированной стратегии и тем дополнениям, которые вносились уже по ходу "эксперимента", здесь получили ожидаемые результаты и в медицинском, и в экономическом выражении.    

  Таким образом, начало реализации Национального проекта "Здоровье" в Новосибирской области не стало чем-то неожиданным и пугающим, а имеющийся опыт позволил избежать многих ошибок. Напротив, тактика воплощения проекта в масштабах Федерации могла бы пополниться некоторыми идеями новосибирцев. Об этом - интервью начальника Департамента здравоохранения Новосибирской области доктора медицинских наук Никиты ТОВА.

  - Никита Львович, вы тоже считаете, что начинать реформу здравоохранения надо было именно с первичного звена?  

  - Да, я тоже так считаю. От удовлетворенности населения первичной медико-санитарной помощью зависит его оценка здравоохранения в целом. Поэтому решение, принятое в масштабах страны о значительном увеличении заработной платы в первичном звене, представляется абсолютно правильным. Впервые за последние годы повышение зарплаты не носит универсального характера, не направлено на решение проблем самих медицинских работников, а определяет приоритеты развития отрасли и имеет целью достижение высокого качества медицинского обслуживания населения.

  Деньги ради денег? 

  - Позвольте усомниться в том, что участковые врачи единодушно восприняли значительную прибавку к зарплате не как решение государства отдать им недоданное за многие годы, а именно как стимул к достижению более высоких результатов труда. Тем более что четких критериев оценки работы участковой службы и прежде не существовало, и сейчас нет. Стоит ли рассчитывать на то, что высокая зарплата врача отразится на уровне общественного здоровья?

 - На это стоит рассчитывать, если одним только повышением зарплаты не ограничивать процедуру реформирования амбулаторно-поликлинической службы. Приведу пример. Более года назад в небольшом промышленном городе Бердске мы начали работу по реорганизации поликлинической помощи. Первым шагом стало создание на терапевтических участках бригад, состоящих из одного врача (зарплата 15 тыс. руб.), фельдшера (зарплата 8 тыс. руб.) и двух медсестер (зарплата по 7 тыс. руб.). При этом, правда, и размеры участка определили в среднем по 3500 человек. Одновременно были сокращены должности заведующих отделениями и узкие специалисты терапевтического профиля. Аналогичные изменения проведены и на педиатрических участках.   

  Было ограничено посещение врачами больных на дому, а проведение телефонных консультаций теперь учитывается как один из видов работы. Более того, нормой стало установление контакта пациента с бригадой по телефону, а не через получение пресловутого талона в регистратуре.

  Наконец, главное - то, о чем вы говорите, - мы разработали критерии качества работы, невыполнение которых позволяет снижать уровень зарплаты участковой службе.

 - И каковы результаты?

 - Достаточно быстро произошло полное укомплектование участков кадрами, значительно повысилась удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи. Сократилось количество вызовов скорой помощи и случаев экстренных госпитализаций, увеличилась выявляемость важнейших нозологических форм, более высоким стал процент диспансеризации. Очевидно, что повышение мотивации медперсонала  одновременно с определенными структурными преобразованиями дает возможность улучшить качество работы первичного звена.

  В то же время мы пришли к выводу, что предложенная модель не может рассматриваться как универсальная. В частности, если нет дефицита кадров,  целесообразно уменьшить размеры терапевтического участка до 1700 человек, педиатрического - до 800, организовав работу по традиционному варианту: врач плюс медицинская сестра или, что предпочтительнее, врач и две медицинские сестры. Это тем более необходимо потому, что в настоящее время у участкового врача появляется много новых, а точнее старых забытых функций и, к сожалению, много дополнительной учетно-отчетной документации, на заполнение которой тратится колоссальное количество времени.

  - А в принципе можно ли говорить о некой универсальной схеме организации работы поликлиник?

 - Полагаю, что в условиях России с ее масштабами и особенностями регионов не может существовать единой модели медицинского обслуживания, одинаково пригодной для полуторамиллионного Новосибирска и удаленного сельского района с населением в 20 тыс. человек. Поэтому при подготовке нормативных документов надо учитывать возможность организации медицинского обслуживания не только по принципу участкового врача или врача общей практики. Как вариант нужно рассматривать существование участков с разным количеством населения, а также возможность организации бригад, где в различных пропорциях объединены врачи и средний медицинский персонал. 

Возвращаясь к вашему вопросу о том, может ли высокая зарплата сама по себе стать стимулом для более качественной работы участкового врача, хочу сказать, что определяющим при установлении федеральных доплат должно стать обслуживание определенного количества прикрепленного населения с выполнением требуемых функций. В той системе, которую мы хотим создать, врач становится достаточно "дорогим", как собственно и должно быть, поэтому он должен быть максимально освобожден от технической работы. При этом для формирования бригад, безусловно, должны использоваться и финансовые ресурсы региона.

  Врач новой формации: какой он?

  - Прошло три месяца, как терапевтам и педиатрам стали выплачивать "президентскую" надбавку. Насколько мне известно, на начало года дефицит участковых врачей в Новосибирской области составлял почти 50%. Удалось ли хотя бы частично уменьшить его благодаря дополнительным выплатам? Иными словами, охотно ли идут врачи в участковую службу, понимая, что за большие деньги с них и спрашивать будут больше?    

 - К сожалению, тот эффект, который мы получили во время локального эксперимента в городской поликлинике Бердска, пока не удалось экстраполировать на всю систему здравоохранения области. Первые результаты реализации национального проекта в регионе показали, что мы не получили перетока кадров в участковую службу в желаемых масштабах. Хотя, очевидно, с течением времени эта проблема решится.

  Но главное в другом: повышение зарплаты - а мы сохранили для участковой сети также все ранее существовавшие в регионе надбавки - не изменило отношения к работе. Не вызывает сомнения, что без формирования нового образа участкового врача, врача общей практики, семейного врача, можно называть его как угодно, нам не изменить качество обслуживания населения в первичном звене. Это, безусловно, должно произойти, но не сразу. Необходимы время и появление здоровой конкуренции между врачами, предметом которой станут большое число больных и большая зарплата. На первых порах отсутствие морального стимула к работе можно компенсировать введением материального стимула - понижающих коэффициентов к доплатам. Проще говоря, применение штрафных санкций за невыполнение установленных параметров, что мы активно использовали, проводя свой эксперимент.

  К сожалению, нельзя применять штрафы по отношению к надбавкам, установленным Президентом РФ. Считаю, что этот вопрос надо решить на федеральном уровне в кратчайшие сроки, пока мы не развратили врачей, работающих по-старому, а получающих по-новому. Тем более нельзя императивно заполнять существующие вакансии в первичном звене, направляя на свободные рабочие места узких специалистов, поскольку в таком случае вообще будет отсутствовать мотивация к работе, а резко возросшая зарплата будет восприниматься специалистом, как заслуженная компенсация за моральные издержки.

 - Никита Львович, образ участкового врач новой формации вами обрисован четко. Вопрос в том, где взять таких врачей?

  - По-новому мыслящего участкового врача, достойно позиционирующего себя во врачебной иерархии, невозможно создать обычной учебой, тем более что мы не очень точно представляем, как и чему надо учить. В связи с этим у меня, например, большую тревогу вызывает желание решить проблему кадрового дефицита в первичном звене за счет выпускников вузов. Как врач с достаточным стажем я убежден, что участковый терапевт должен иметь не только профессиональный опыт, позволяющий ему работать один на один с больным, не привлекая постоянно смежных специалистов, но и достаточный житейский опыт, так как ему часто придется разбираться не только в медицинских проблемах пациентов.

  Вторая задача, без решения которой невозможно провести модернизацию амбулаторно-поликлинической службы, - создание нового регламента работы участкового врача, новой структуры его рабочего времени, новой организации его рабочего места, позволяющих врачу трудиться более интенсивно. 

  Освободите врача от бумаг

  - Каковы, по-вашему, условия для интенсификации работы врача?

  - Прежде всего, масштабная телефонизация с использованием современных каналов связи и, во-вторых, комплексная компьютеризация. Последняя представляется особенно важной в связи со следующим обстоятельством. В настоящее время на уровне участкового терапевта начинается формирование огромного потока учетно-отчетной документации, которую трудно даже перечислить. Это различные виды собственно медицинской учетной документации, различные статистические документы, дополнительная отраслевая отчетность, которая разрабатывается на федеральном уровне с поражающей быстротой. Кроме того, большой пакет документов, обеспечивающий расчеты в системе ОМС. Наконец, очень важная и трудоемкая работа, связанная с системой дополнительного лекарственного обеспечения и медицинского обслуживания отдельных категорий граждан, а также документация, связанная с вакцинопрофилактикой. Список можно продолжить.

  Убежден: чиновникам от здравоохранения пора остановиться, не следует  формировать такое количество документов. Учитывая уже существующий объем документов и практически полное отсутствие компьютеров, вряд ли можно рассчитывать на то, что даже значительное повышение зарплаты повысит привлекательность специальности участкового врача.

  Второй важный аспект интенсификации работы участковой службы - программное обеспечение. Регионы разрабатывают самостоятельно или приобретают программные продукты, имеющие различное качество и плохо совместимые между собой. Было бы рационально максимально быстро разработать единое программное обеспечение в рамках реализации ФЦП "Электронная Россия", а обеспечение компьютерами, серверами, построение сетей отнести на расходы регионов. В Новосибирской области такое поручение органы управления здравоохранением уже получили, тем более что цена нормального компьютера скоро будет меньше месячной зарплаты участкового врача.

  Третья важнейшая составляющая модернизации амбулаторно-поликлинической службы - структурная перестройка самой поликлиники. Сегодня участковая служба "потерялась", она мало интересует главных врачей, так как не оказывает платных услуг, а в связи с установлением надбавок вообще вызывает откровенное раздражение. Складывается впечатление, что поликлиники существуют именно для главных врачей, а не для больных.

  - Изменить эту ситуацию можно?

  - Не претендуя на истину в последней инстанции, скажу, что рациональная организация амбулаторной помощи представляется мне в следующем виде.

Первое звено: институт участковых врачей, врачей ОВП в виде индивидуальной или групповой практики. Второе звено: институт узких специалистов или врачей-консультантов с соответствующей очень высоко специфической квалификационной характеристикой. Третье звено: лабораторно-диагностическая служба, объединенная в отдельное юридическое лицо в масштабах города или района, независимо от территориального расположения подразделений. Четвертое звено: лечебно-процедурные подразделения, выполняющие назначения врачей, возможен также дневной стационар.

  Регистратура, на уровне которой сегодня во многом складывается впечатление пациента от лечебного учреждения, должна превратиться в орган формирования отчетности и установления контактов между отдельными врачами и службами, но не между пациентом и врачом. И последнее звено: дирекция по эксплуатации зданий и сооружений, созданная на уровне рай- или горздрава, где и должен находиться руководитель ЛПУ, функции которого прежде выполнял главный врач - директор больницы, желательно не имеющий медицинского образования.

  Таким образом, новый тип участкового врача, новый регламент его работы и современное рабочее место, новая структурная организация поликлиники - вот условия, без выполнения которых настоящая реформа не состоится. 

Новосибирск.

Елена БУШ,

соб. корр. "МГ".