ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин традиционно остаются одной из актуальных проблем современной гинекологии. ХВЗОМТ являются группой самостоятельных нозологических форм и могут представлять любое сочетание из эндометрита, сальпингита, оофорита, цервицита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. Согласно данным литературы, ХВЗОМТ составляют 60-65% у амбулаторных больных и до 30% среди стационарных больных (И.Савельева, 1999).

Многие авторы рассматривают ХВЗОМТ как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Серова и соавт. (2003), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование таких патологий, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, бесплодие различного генеза, неопластические процессы шейки матки, а также функциональных расстройств, нарушающих нормальное течение беременности. 

Введение

По многочисленным литературным данным, в настоящее время отмечается стойкий рост заболеваемости ХВЗОМТ. Это в первую очередь связано со значительным ростом распространенности инфекций передаваемых половым путем (ИППП). Пик заболеваемости приходится на 18-35 лет, то есть на наиболее трудоспособный возраст.  Данному недугу зачастую подвержены женщины с нереализованной репродуктивной функцией.

 В широкой клинической практике заболеваемость ХВЗОМТ составляет 1300 на 100 тыс. населения, что наносит обществу большой экономический ущерб.

Так, в США до 1992 г. ежегодно регистрировалось 800 тыс. случаев ХВЗОМТ, что составляло 1% от сексуально активных женщин, при этом четверть заболевших госпитализировалась; с 1992 г. заболевает уже 1 млн женщин в год, что делает ХВЗОМТ главной гинекологической проблемой в стране.

Шведскими специалистами проводились различные мероприятия по профилактике ИППП. Полученные результаты свидетельствуют о том, что эндемичная гонококковая инфекция в этой стране практически не встречается, а заболеваемость, связанная с Chlamydia trachomatis, снизилась более чем в 4 раза, что привело к существенному снижению распространенности ХВЗОМТ.

Однако некоторые исследователи считают, что снижение заболеваемости ХВЗОМТ в индустриально развитых странах является следствием большего распространения малосимптомных форм заболевания.

В последнее время, по данным ряда исследователей, происходит значительное "омоложение" данной патологии. Из всех больных с сальпингоофоритом 70%  составляют женщины моложе 25 лет; 75% - нерожавшие. При этом, по данным Г.Савельевой (1998), даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия колеблется от 5 до 18%.

За последнее время произошли значительные изменения в характере данной патологии: отмечено уменьшение числа острых, первичных воспалений. Значительно чаще стали наблюдаться вялотекущие, рецидивирующие процессы, плохо поддающиеся лечению.  Этот рост объясняется поздней обращаемостью, скрытой клинической картиной, а также недостаточной эффективностью лечения.

Опасность ХВЗОМТ, по данным Л.Курило (2000), заключается не только в том, что страдает сама заболевшая женщина, но и в том, что в 5-28% случаев ИППП являются причиной антенатальной гибели плода. ИППП отражаются на состоянии половых клеток, а в дальнейшем и на здоровье плода и новорожденного. Опасность внутригаметных инфекций обусловлена нарушением генетического аппарата половых клеток, что ведет к  оплодотворению с последующим развитием неполноценного потомства. 

Этиология

Согласно современным исследованиям, ХВЗОМТ является полимикробной патологией, так как вызываются различными инфекционными агентами, степень вирулентности которых служит одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространенность патологического процесса.

По данным  В.Яглова (1999), практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в формировании ХВЗОМТ. Обычно обнаруживаются ассоциации от 3 до 8 видов микроорганизмов.

Проведенные исследования показали, что смешанная инфекция, с одной стороны, утяжеляет течение воспалительного процесса, а с другой стороны, лишает его нозологической специфичности.

Вероятнее всего, причиной формирования микст-инфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильно подобранные препарат, доза, режим приема, небрежность пациента в процессе лечения - все это приводит лишь к стиханию острых симптомов и  развитию хронического процесса. В дальнейшем, при последующих заражениях другими возбудителями, формируется ассоциация, которая, в свою очередь, целиком может передаваться партнеру.

В эпоху использования мощных химиотерапевтических препаратов, обладающих антимикробным эффектом, возбудители ХВЗОМТ меняются очень часто. Так, в 50-60-е годы причиной тяжелых ХВЗОМТ были золотистый стафилококк и клостридии; в 60-70-е годы - кишечная палочка, грамотрицательные анаэробы; в 70-80-е годы - условно-патогенные и грамотрицательные микроорганизмы; в 90-е годы доминирующими стали стрептококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, энтерококки, грамотрицательные анаэробы и стафилококки, резистентные к действию широко применяемых антибиотиков.

В настоящее время главенствующую роль в формировании ХВЗОМТ представляет условно-патогенная флора. Установлено, что половым путем передается свыше 20 возбудителей.

Ряд авторов выделяет четыре группы факторов риска развития ХВЗОМТ.

I группа объединяет повреждающие агенты, влияющие на состояние иммунной системы, неспецифическую резистентность организма и способствующие развитию иммунодефицитных состояний. Сюда следует отнести и чрезмерную урбанизацию, техногенность современной жизни, многочисленные экологические катастрофы, а также возросшее количество производственных вредностей.

II группа включает факторы, способствующие разрушению биологической защиты гениталий от проникновения инфекционного агента. Сюда следует отнести, в первую очередь, рост числа артифициальных абортов, особенно в поздние сроки.

В последнее время появились многочисленные сообщения о развитии ХВЗОМТ у женщин, длительно применяющих внутриматочную контрацепцию (ВМК). По данным ряда авторов, риск развития ХВЗОМТ у этой категории женщин возрастает в 3-9 раз. Особенно велик риск у нерожавших женщин.

Послеродовая инфекция также занимает важное место среди причин ХВЗОМТ. Осложненное течение беременности, родов и особенно кесарева сечения способствует развитию воспаления, причем частота воспалительных осложнений, по данным этих авторов, после планового кесарева сечения в 3-5 раз ниже, чем при экстренных вмешательствах.

III группа объединяет ряд факторов, повышающих резистентность инфекционного агента к противомикробным препаратам и восприимчивость макроорганизма к инфекциям. Эта резистентность обусловлена практически повсеместным самолечением, бесконтрольным употреблением лекарств, а также отсутствием контроля излеченности данного контингента больных.

IV группа объединяет факторы демографического, социального, экономического, культурного, поведенческого характера (в том числе снижение жизненного уровня в нашей стране, раннее начало половой жизни).  

Патогенез

Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Проникновение инфекционных агентов в верхние отделы половой системы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад.

Пассивный транспорт микроорганизмов признается всеми исследователями, хотя точные механизмы его возникновения неизвестны. Предполагают, что определенную роль в этом вопросе играет сократительная деятельность матки, маточных труб, отрицательное давление в брюшной полости за счет движений диафрагмы.

Воспалительный процесс может развиться и в результате активации нормальной эндогенной флоры влагалища, при ослаблении факторов естественной резистентности под воздействием ряда повреждающих агентов окружающей среды, а также после родов, абортов, при использовании ВМК.

Важную роль в патогенезе воспалительных процессов гениталий играет иммунная система. При хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях возникает состояние вторичного иммунодефицита.

Исследования многих авторов свидетельствуют о том, что фагоцитарная система у больных с ХВЗОМТ функционирует неэффективно. Так, по данным  Л.Глазковой (1998) у пациенток с хламидиозами установлено снижение переваривающей функции полиморфных нуклеаров периферической крови, выявлены клетки - микробные мишени - показатели внутриклеточного персистирования хламидий и сопутствующей бактериальной микрофлоры. Показано, что хламидии могут персистировать не только в мембраноограниченных зонах эпителиальных клеток и влагалищных трихомонад, но и в профессиональных фагоцитах (нейтрофилах и макрофагах), а также в лимфоцитах и эндотелиоцитах лимфатических капилляров и даже во внеклеточных фагосомах. Такая устойчивость хламидий к фагоцитозу может свидетельствовать как о мощных механизмах подавления ими фагоцитарной системы, так и об изначальной несостоятельности ее у больных.

Состояние гуморального и клеточного иммунитета у пациенток с ХВЗОМТ также претерпевает значительные изменения. По данным А.Земскова и соавт.  (2001),  отмечается снижение содержания  T-хелперов, T-супрессоров, В-лимфоцитов, IgG, избыток IgM. В сумме происходит угнетение Т-зависимых иммунных реакций, селективная недостаточность количества В-клеток, гиперпродукция IgM, торможение поглотительной и метаболической активности фагоцитов.  Ж.Каграмонова, Д.Якубович (2002) выявили значительное снижение  уровня сывороточного IgA, уровень сывороточного IgG был также ниже физиологических показателей, при этом было отмечено повышение IgM. Выявлена супрессия Т-лимфоцитов как хелперного, так и супрессорного звена. И.Саловым, Н.Чесноковым, Л.Дятловым (2001)  доказано наличие депрессии Т-лимфоцитарного звена и снижение сывороточных иммуноглобулинов всех классов.

Состояние местного иммунитета у пациенток с ХВЗОМТ по данным одних авторов (Н.Подзолкова, Б.Пинегин, 2002) изменяется в сторону достоверного увеличения уровней IgA, sIgA в цервикальной слизи. В то же время, по данным А.Хашукоева, Л.Смирнова (2001), выявлено снижение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слизи цервикального канала.

Ряд работ доказывает существование аутоиммунных механизмов в патогенезе ХВЗОМТ. Одной из основных причин формирования аутоиммунного процесса является молекулярная мимикрия, обусловленная общностью овариальных и неовариальных, или чужеродных белков, в частности микробных или вирусных при ХВЗОМТ.

Диагностика

Диагноз ХВЗОМТ верифицируется на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, данных специальных методов исследования.

Постановка диагноза ХВЗОМТ должна происходить тщательным образом, с осторожной интерпретацией полученных данных, поскольку остается значительным процент диагностических ошибок, влекущих за собой неверно выбранную тактику. Так, по данным И.Савельевой (1999), при постановке диагноза ХВЗОМТ число диагностических ошибок достигает 40%.

Выполнение осмотра в зеркалах и проведение бимануального исследования дает определенную клиническую картину о наличии и степени распространенности патологического процесса, хотя для воспалительных заболеваний существует ограниченное число характерных клинических признаков. Минимальными критериями постановки диагноза ХВЗОМТ по данным ВОЗ являются: болезненность при пальпации нижней половины живота; болезненность в области придатков матки; болезненные тракции шейки матки.

По данным ряда авторов, частота ошибок при постановке диагноза хронического воспаления придатков матки на основании бимануального исследования колеблется в пределах от 17,5 до 63%. Однако, по мнению ряда исследователей, завышенная диагностическая оценка является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может приводить к серьезным последствиям, подчас лишающим женщину специфических функций ее организма.

Среди специальных методов исследования наибольшее распространение в последнее время получил метод УЗИ.

При ультразвуковой диагностике воспалительных изменений матки и придатков акустическая картина характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах определяются толстостенные образования в области придатков матки, неправильной формы, с размытыми контурами. В 40% случаев определяется интимная связанность тубоовариальных воспалительных образований с маткой, которая нередко становится практически невидимой. На частоту выявления ХВЗОМТ оказывает влияние тяжесть воспалительного процесса. При не резко выраженном воспалении точность эхографии составляет 65%, при средней тяжести - 80%, при тяжелой - 90%.

Учитывая то, что в подавляющем большинстве случаев причиной развития ХВЗОМТ являются ИППП, одним из важнейших моментов диагностики ХВЗОМТ является идентификация возбудителей ИППП. Выявление указанных возбудителей необходимо и для рационального выбора антибактериальной терапии.

Для идентификации данных возбудителей используются различные лабораторные методы диагностики: микроскопический; микробиологический; выделение возбудителя в культуре клеток; серологический; метод прямой и непрямой иммунофлуоресценции; иммуноферментный анализ (ИФА); метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для проведения микроскопического (бактериоскопического) метода используют материал из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки, бартолиновой железы, парауретральных ходов. Окраска мазков производится по способу Грамма, водным раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого, Романовского-Гимзы, Лейшману и т.д. Данным методом пользуются для диагностики гонореи, трихомониаза, хламидийной инфекции, сифилиса, кандидоза.

При микробиологическом (бактериологическом) анализе берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи (для выделения микоплазм) предпочтительнее брать из утренней первой и средней порции. С учетом большого количества ложноотрицательных результатов бактериологического исследования, по мнению многих авторов, весьма перспективным является получение материала при гистероскопии, лапароскопии.

Диагностика с помощью ИФА основана на улавливании изменения цвета субстрата спектрофотометром. Достоинство ИФА заключается в простоте транспортировки и хранения полученных материалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования множества проб. Его недостатком является невозможность исключения ложноположительных реакций, сложность контроля за качеством исследования, высокая стоимость аппаратуры, меньшая чувствительность и специфичность метода, чем реакции прямой иммунофлуоресценции.

Метод ПЦР и его варианты обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. Метод применяется при исследовании цервикальных, уретральных соскобов, соскобов стенок влагалища, а также осадка мочи. На сегодняшний день это наиболее чувствительный, некультуральный метод диагностики генитальной хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекций, а также других возбудителей ИППП.

Гистеросальпингография обладает высокой диагностической ценностью для определения грубых анатомических нарушений маточных труб, особенно, когда речь идет о трубном бесплодии, обусловленном в 65% случаев хроническим сальпингитом. Косвенным признаком заболевания являются данные о состоянии маточных труб, полученные на рентгенограммах: расширение и фиброз ампулярного отдела с образованием сактосальпингса, извилистый ход, подтянутость кверху, неравномерность распределения контрастного вещества, что является свидетельством спаечного процесса в малом тазу.

Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов существенно расширяет возможности диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия. В последние годы появилось много сообщений о необходимости более раннего использования лапароскопии для установления точного диагноза ХВЗОМТ. В результате накопленного клинического опыта были разработаны лапароскопические критерии ХВЗОМТ: гиперемия маточной трубы, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гедатид, фиброз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпингсов, спайки в области придатков.

Для диагностики различных патологических состояний эндометрия широко используется метод гистероскопии. Для трактовки данных, полученных при гистероскопии, обязательным является выполнение процедуры, так же как и выскабливания, в первую фазу менструального цикла. Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при хроническом эндометрите не всегда одинаковы. Неравномерная истонченность и гипертрофия являются результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных реакций ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствует об исходе воспалительного процесса.

В последнее время в диагностике ХВЗОМТ все большее распространение стали получать методы иммунологической диагностики. Основными параметрами, оцениваемыми у пациенток с ХВЗОМТ, являются: оценка гуморального иммунитета; оценка клеточного иммунитета; оценка показателей фагоцитоза и неспецифической защиты.

Под гуморальным иммунитетом подразумевают синтез специфических иммуноглобулинов-антител В-лимфоцитами в результате их активации антигеном, находящимся на антиген-представляющих клетках.

Определение концентрации иммуноглобулинов классов М, G, А в сыворотке крови, а также sIgA и S-компонентов в цервикальной слизи, является важнейшим параметром гуморального звена иммунной системы.

Фагоцитоз является древнейшей формой защиты организма от чужеродных агентов. Наиболее простым и в то же время очень надежным методом оценки его состояния  является НСТ-тест. Сущность метода заключается в образовании нерастворимых окрашенных зерен формазана при восстановлении нитросинего тетразолия (НСТ) супероксидным радикалом, образующимся при активации фагоцитов. Метод высокоинформативен для оценки функциональной активности фагоцитов, прогнозирования тяжести заболевания, контроля за эффективностью антибактериального лечения.  

Лечение

Лечение ХВЗОМТ должно начинаться по возможности незамедлительно, сразу после установления диагноза, поскольку наиболее тяжелые последствия заболевания (трубное бесплодие, хронические тазовые боли) развиваются наиболее часто тогда, когда лечение либо отсрочено, либо неадекватно.

Современная стратегия лечения ХВЗОМТ была разработана В.Бодяжиной и В.Стругацким. Она основана на своевременной клинической оценке глубины и тяжести функциональных и структурных поражений, степени их обратимости, обязательном лечении малосимптомных и стертых форм заболевания.

В настоящее время в лечении ХВЗОМТ рассматривается два ключевых направления: консервативное и оперативное.

Консервативная терапия. Ведущим компонентом лечения ХВЗОМТ является антимикробная терапия. Выбор антибиотиков должен производиться в соответствии с чувствительностью к ним инфекционных агентов. Однако данный постулат не всегда выполним по двум причинам: микрофлора цервикального канала не всегда соответствует патогенной флоре, вегетирующей в верхних отделах полового тракта, а также, к сожалению, результаты чувствительности флоры к тому или иному антибиотику врач получает позднее, чем возникает потребность в проведении антибактериальной терапии.

Основными принципами антибактериальной терапии данной патологии являются:

• широкий спектр действия данного препарата;
• способность проникать внутрь клетки, в которой локализуются возбудители;
• способность накапливаться в органах и тканях мочеполового тракта и  выведение с мочой более 30%;
• безопасность для беременных и кормящих грудью женщин;
• хорошая переносимость и  минимальные побочные эффекты;
• бактерицидный механизм действия, что позволяет увеличить процент излеченных больных и снизить число рецидивов;
• лечение должны получать оба половых партнера;
• воздержание от половой жизни на время лечения.

В настоящее время для проведения рациональной антибактериальной терапии ХВЗОМТ используются следующие группы антибактериальных препаратов: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны.

Выраженность терапевтического эффекта при лечении тетрациклинами объясняют их способностью генерировать in vivo свободные радикалы, обладающие бактерицидной активностью, но высокая частота побочных реакций и невозможность применения тетрациклинов у беременных ограничивают их использование при лечении ХВЗОМТ.

По данным разных авторов, эффективность терапии тетрациклинами колеблется от 82 до 100%. Разница в результатах лечения объясняется, по-видимому, наличием сопутствующей инфекции.

Макролидные антибиотики более 40 лет применяются в клинической практике. В последнее время наблюдается значительное увеличение интереса к этим препаратам. Механизм их действия связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки.

Одной из фармакологических особенностей макролидов является их способность, проникая через клеточные мембраны, накапливаться внутри клеток макроорганизма, создавая при этом высокие концентрации, что определяет их выраженную бактерицидную активность не только в отношении стрептококков, стафилококков, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, но и в отношении ряда внутриклеточных возбудителей, в частности Chlamydia trachomatis.

В настоящее время препаратом выбора при лечении урогенитального хламидиоза по-прежнему остается эритромицин, несмотря на то, что плохая биодоступность антибиотика (легко разрушается соляной кислотой, плохо всасывается), ускоренная фармакодинамика (короткий период полувыведения, быстрая элиминация) и высокая частота побочных реакций, преимущественно со стороны органов желудочно-кишечного тракта, лимитируют его применение у больных.

В то же время производные эритромицина - рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин и др.,  практически лишенные указанных недостатков, обладающие хорошей биодоступностью при высокой антихламидийной активности, нашли широкое применение в лечении ХВЗОМТ у женщин.

Значительный интерес представляют данные о влиянии кларитромицина на иммунную систему человека. Установлено, что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает их миграцию в очаг воспаления, а также повышает активность Т-киллеров.

Фторхинолоны представляют наиболее перспективную группу препаратов для рациональной терапии ХВЗОМТ. Их большим преимуществом является бактерицидный механизм действия, а также широкий спектр действия. Среди новых фторхинолонов весьма перспективным представляется моксифлоксацин, который характеризуется широким спектром антимикробной активности в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также хламидий, микоплазм, боррелий, риккетсий.

Имеются многочисленные работы о высокой эффективности офлоксацина для лечения данного контингента больных. Клиническая эффективность применения офлоксацина, по данным разных авторов колеблется от 87 до 92%.

Высокая эффективность монофторхинолонов стимулировала поиски новых препаратов, в первую очередь с более высокой активностью в отношении грамположительных аэробов, анаэробов и внутриклеточных патогенов, а также с более длительным действием. В результате в Японии в 1989 г. был синтезирован новый дифторхинолон -спарфлоксацин. Он был эффективен в случаях хламидийной и микоплазменной инфекций при урогенитальных заболеваниях.

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев ХВЗОМТ имеют смешанную этиологию, и  доказана роль анаэробных микроорганизмов, в схему лечения многие авторы считают обязательным включение метронидазол-содержащих препаратов, воздействующих на анаэробов.

Процессы воспаления и иммунитета очень тесно соприкасаются между собой, а в настоящее время воспалительная и иммунная реакции рассматриваются как единое целое. В схему современной комбинированной терапии ХВЗОМТ входит иммуннозаместительная и стимулирующая терапия.

Иммуномодуляторы - это лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Как следует из определения, эти препараты не влияют на нормальные показатели иммунитета, они должны действовать только на измененный иммунитет, понижая повышенные и повышая пониженные показатели иммунной системы.

Б.Пенегин (2000) выделяет иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки. По происхождению иммуномодуляторы делятся на экзогенные (как правило, микробные препараты), эндогенные (иммунорегуляторные пептиды и цитокины) и синтетические, или химически чистые.

Хирургическое лечение. Отсутствие эффекта от консервативной терапии или недостаточная его выраженность является показанием к применению одного из методов хирургического лечения. Учитывая, что осложненные формы ХВЗОМТ возникают у молодых женщин (75% пациенток репродуктивного возраста), особую актуальность приобретают вопросы органосохраняющего лечения этих больных.

В последние годы для этих целей успешно применяются методы малоинвазивной хирургии - оперативная лапароскопия (в том числе пролонгированная).

 В настоящее время целесообразность лапароскопии  в лечении ХВЗОМТ не вызывает сомнения. Накоплен большой опыт лапароскопического лечения бесплодия, обусловленного осложненными формами ХВЗОМТ.

Трудно переоценить значение лапароскопических технологий в лечении гнойных, осложненных форм ХВЗОМТ. Доказано, что только применение лапароскопии при данной патологии позволяет ограничиться органосохраняющими операциями.

Применение лапароскопии у пациенток с ХВЗОМТ позволяет в короткий срок получить объективные сведения о характере заболевания, особенностях локализации и распространенности воспалительного процесса, а также выбрать наиболее оптимальный метод терапии и снизить риск возможных в последующем нарушений репродуктивной функции у женщин. При этом используют три основных вида эндохирургических вмешательств: эвакуацию патологического выпота и санацию брюшной полости растворами антисептиков; рассечение спаек между маточными трубами, яичниками и окружающими их тканями; вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуацию гнойного экссудата, санацию полости патологических образований.

Показаниями для оперативной лапароскопии в случае лечения пациенток с ХВЗОМТ являются: неэффективность проводимой консервативной терапии; осложненные формы заболевания (гидро- и сактосальпингсы); наличие тубоовариальных образований воспалительного генеза; стойкий болевой синдром; наличие бесплодия.

К преимуществам лапароскопического доступа при лечении ХВЗОМТ следует отнести лучшую визуализацию операционного поля, щадящее отношение к тканям вокруг очага воспаления, возможность лучшей санации брюшной полости и удаление мельчайших частиц воспалительных тканей и фибриновых налетов, минимальную травматизацию передней брюшной стенки и брюшинного покрова, практически безопасное рассечение спаек.

Таким образом, ХВЗОМТ являются многогранной проблемой современной гинекологии, требующей содружественного подхода врачей различных специальностей: гинекологов, врачей клинической диагностики, иммунологов, клинических фармакологов. Используемые в настоящее время современные подходы в диагностике и терапии данной патологии позволяют добиться  хороших результатов, значительно снизив количество возможных осложнений.

Михаил СВЕТАЧЕВ,кандидат медицинских наук.

Игорь ЮРАСОВ, кандидат медицинских наук.

МУЗ "Городская больница № 10".

Хабаровск.