Даешь ранний сев зерновых!

Реальные события: начало 2006 г., заседание правительства одного из субъектов Федерации. Губернатор распекает областного министра здравоохранения: "Почему до сих пор не начата диспансеризация населения?" Министр здравоохранения: "Понимаете, сначала нужно определить объемы обследований, контингенты...". Губернатор: "Это все отговорки. Во всех больницах есть врачи. Пусть начинают смотреть народ!"

Все это сильно смахивает на посевные кампании советских времен под лозунгом "Даешь ранний сев зерновых!"  Побеждал тот, кто сеял в мартовский снег, а про урожай никто не думал - не до того было.  

Так что же посеяли?

Очень не хотелось бы, чтобы очередная кампания по диспансеризации населения в нашей стране развивалась по такому же сценарию. Но после анализа с точки зрения доказательной медицины и мировых стандартов профилактики приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 188 от 22.03.06 "О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" поводов для оптимизма остается немного.

Во всем мире золотым стандартом для определения объемов и периодичности профилактических мероприятий являются рекомендации рабочей группы профилактических служб США (U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF, 2005 г.). По качеству и доказательности им не уступают рекомендации канадской рабочей группы профилактической медицины (Canadian Task Force on Preventive Health Care) и рекомендации по периодическим медицинским осмотрам Американской ассоциации семейных врачей (AAFP Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations, 2003). На этих документах основаны национальные профилактические программы большинства индустриально развитых стран, и вклад этих программ в улучшении здоровья людей не вызывает сомнений.

Краткая версия рекомендаций USPSTF занимает 192 страницы и содержит сжатые доказательные оценки рекомендаций по профилактике 44 заболеваний и состояний. Отдельно рассматриваются некоторые вмешательства общего характера, такие как диета, применение витаминов и др.  Каждое возможное профилактическое вмешательство, в том числе скрининговое,  отнесено к одной из 5 категорий в зависимости от силы доказательств эффективности и размера пользы от его применения.  

A.  Вмешательство безусловно рекомендуется;

B.  Вмешательство рекомендуется;

C. Рекомендации за или против отсутствуют из-за противоречивости доказательств;

D. Вмешательство не рекомендуется;

I. Нет доказательств, позволяющих высказаться за или против вмешательства.

Как же выглядят мероприятия, включенные в новый российский стандарт диспансеризации, с позиций этих общепризнанных в международной медицине рекомендаций? Рассмотрим мероприятия, включенные в раздел лабораторных и функциональных исследований.

Клинический анализ крови и клинический анализ мочи. Ответ, в общем-то,  содержится уже в названиях - это клинические, а не скрининговые методы исследования. Они ничего не могут дать для выявления каких-либо заболеваний на их доклинических стадиях. Ни в рекомендациях USPSTF, ни в других упомянутых выше рекомендациях эти методы исследования даже не упоминаются.

Исследование уровня холестерина крови. USPSTF безусловно рекомендует рутинный скрининг по выявлению дислипидемий у мужчин 35 лет и старше и женщин 45 лет и старше (рекомендация категории А). При выявлении нормальных показателей повторный скрининг рекомендуется через каждые 5 лет.  Таким образом, в новом российском стандарте по диспансеризации есть лишнее - скрининг женщин 35-45 лет и ежегодный скрининг всех. Российскими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза" (2005) при уровне общего холестерина меньше 5 ммоль/л и допустимом риске повторный скрининг также рекомендуется через 5 лет.

Исследование уровня сахара крови. В рекомендациях USPSTF говорится, что нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать определение сахара крови для рутинного скрининга с целью выявления диабета 2-го типа (рекомендация категории I). Исследование сахара крови рекомендуется у взрослых с артериальной гипертонией и гиперлипидемией (рекомендация категории В). Эндокринологический научный центр РАМН также рекомендует скрининг для активного выявления сахарного диабета 2-го типа только у лиц старше 65 лет и в группах риска развития этого заболевания.

Электрокардиография. USPSTF не рекомендует рутинного скринингового применения ЭКГ в покое для выявления ИБС или  прогнозирования коронарных событий у взрослых с низким риском (рекомендация категории D). У лиц с повышенным коронарным риском ЭКГ-скрининг также не рекомендуется из-за отсутствия доказательств, позволяющих рекомендовать за или против его использования (рекомендация категории I). В рекомендациях европейских и международных обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (2003) ЭКГ в покое упоминается лишь однажды как средство диагностики гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии. Впрочем, необязательно быть кардиологом для понимания того, что можно хоть каждую неделю снимать ЭКГ и получить инфаркт миокарда через час после очередного исследования без всяких ЭКГ-намеков на такую опасность.

Флюорография. Флюорография не рекомендуется для массовых обследований как средство ранней диагностики рака легких (рекомендация категории I). Как средство контроля туберкулеза флюорография рекомендуется в группах повышенного риска, то есть у бездомных, беженцев, заключенных, наркоманов и алкоголиков, да и то только после получения положительной кожной пробы. У нас наоборот, массовые флюорографические обследования десятилетиями осуществляются в группах низкого риска, а в контингентах повышенного риска они не проводились и проводится не будут. При этом если раньше у недекретированного населения флюорография требовалась не реже 1 раза в 2 года, то теперь ее почему-то нужно делать ежегодно.

Маммография. Это единственная рекомендация в новом российском стандарте по диспансеризации, который совпадает с рекомендациями USPSTF, однако она компрометируется предложением использовать в качестве ее эквивалента УЗИ молочной железы. В рекомендациях USPSTF УЗИ для скрининга на рак молочной железы не упоминается, но в национальных рекомендациях по профилактике этого заболевания многих стран применение УЗИ и МРТ молочной железы допускается только в дополнение к маммографии.

У СЕМИ НЯНЕК...

Во всем мире первичная профилактика осуществляется в основном на уровне  семейных врачей (врачей общей практики). При этом в профилактические программы включаются не абстрактные консультации (хирурга, невролога и пр.), а совершенно конкретные диагностические и профилактические мероприятия, для выполнения которых участия "узких" специалистов, как правило, не требуется. Действительно, зачем, например, нужен осмотр офтальмолога? Все, что от него требуется, это определение остроты зрения и внутриглазного давления. Это может сделать врач общей практики. Даже советскими нормативами диспансеризации 1986 г. выполнение этих исследований входило в обязанности медсестры кабинета профилактики. Совершенно непонятно, какие заболевания на доклинической стадии и как будут выявлять хирурги и неврологи. Уролог нужен для пальцевого ректального исследования предстательной железы, но эта же процедура  входит в квалификационную характеристику врача общей практики. Все, что требуется от акушера-гинеколога - это исследование органов малого таза и получение цервикального мазка, но и это должен уметь делать врач общей практики. Для чего же тогда все меры по повышению роли врачей общей практики, если их и участковых врачей опять превращают в диспетчеров, распределяющих обследуемых и собирающих результаты?

Не ясно, предусмотрена ли программой диспансеризации профилактика курения, алкоголизма, травматизма - главных виновников низкой продолжительности жизни российских мужчин, будет ли проводиться скрининг для выявления рака толстой кишки, который рекомендуется всем мужчинам и женщинам старше 50 лет, и многое другое.

Резюмируя, можно сказать, что новый стандарт диспансеризации  содержит много лишнего и неопределенного, но при этом в нем нет необходимого. Кроме того, прописанный в нем порядок медицинских осмотров способен вызвать только отвращение к профилактике - как у населения, так и у медицинских работников. Кто не верит, пусть попробует в дополнение к анализам, ЭКГ и флюорографии пройти осмотр у 6 врачей, если к каждому из них есть очередь хотя бы из 3 человек. А что касается врачей - спросите тех из них, кто помнит кампанию всеобщей диспансеризации 1986 г.

Создается впечатление, что главным критерием,  которым руководствовались разработчики приказа, была возможность точно рассчитать финансовые затраты на диспансеризацию. Это им удалось. Но об объективном определении пользы от включенных в нее мероприятий никто, похоже, не задумывался. Как и о том, сколько средств отберет выполнение этого приказа из ресурсов, выделенных на медицинскую помощь больным. Ведь каждый специалист, включенный без четко определенных задач в программу диспансеризации, будет назначать дополнительные обследования в объемах, зачастую зависящих от его клинических фантазий, а также от склонности идти на поводу у обследуемых.

Валерий АКСЕНОВ,

врач высшей категории.

 Оренбург.