Берегите себя и своего ближнего

В очередном Послании Федеральному собранию РФ Президент России выделил самую острую проблему страны - демографическую. Для решения ее необходимо следующее. Первое - снижение смертности. Второе - эффективная миграционная политика. И третье - повышение рождаемости. Что касается медицинской части - это мобилизация всех усилий перед лицом различных болезней и поведенческих рисков, которые приводят к смерти.

О сбережении народа в широком смысле слова, в том числе путем предотвращения смертности, мы беседуем с директором ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России  профессором Юлией Михайловой.

- Юлия Васильевна, начнем разговор о тенденциях смертности в России, механизмах их формирования и путях сокращения человеческих потерь...

- Обращение к этой проблеме действительно актуально в свете сегодняшних реалий. Во-первых, российская смертность продолжает расти. Во-вторых, даже в тех российских регионах, где ситуация лучше, чем в  целом по стране и тенденции относительно благоприятны, все же существуют значительные резервы сокращения потерь, особенно на общеевропейском фоне. В-третьих, даже при самом щедром финансировании здравоохранения невозможно одновременно решать все задачи в области улучшения здоровья и снижения смертности. Необходимо выбрать приоритетные направления.

В развитых странах снижения смертности от предотвратимых причин добиваются с помощью специальных научно-исследовательских и организационных усилий. Так, исследования в этой области, регулярно проводимые под эгидой Европейского сообщества и публикуемые в виде "Атласов предотвратимой смертности" 14 европейских государств, привели к созданию компьютеризованной программы анализа предотвратимой смертности ВОЗ.

- А что же происходит у нас?

- Современное состояние здоровья населения России в контексте общей медико-демографической ситуации дает основания говорить об угрозе национальной безопасности. Действительно, за время реформ продолжительность жизни российских мужчин снизилась более чем на 5 лет, женщин - на 2,6 года. При этом качественно ухудшалась картина смертности: при значительном ее омоложении существенно возросла значимость внешних и социально обусловленных причин. На повестку дня опять вышли болезни, ранее надежно взятые под контроль (например, туберкулез, смертность от которого у молодых мужчин значительно превышает уровень 40-летней давности). Создавшаяся в последние 15 лет ситуация не позволяет надеяться на возможность ее существенного улучшения: при самом благополучном развитии событий. Поставленная Правительством РФ задача увеличения продолжительности жизни российского населения до 70 лет не может быть решена ранее 2017 г.

За 90-е годы XX в. для объяснения феномена беспрецедентного в отсутствие объявленных войн и глобальных стихийных бедствий снижения продолжительности жизни, отмеченного в России в период реформ, отечественными и зарубежными исследователями выдвигался целый ряд гипотез. Ситуацию пытались объяснить дальнейшим развитием негативных тенденций советского периода, компенсаторным характером роста смертности как следствия снижения ее в ходе антиалкогольной кампании середины 80-х годов, алкоголизацией населения, социальным стрессом, а также такими факторами, как несбалансированное питание и даже неблагополучная экологическая обстановка. На наш взгляд, ни одно из этих объяснений не затрагивает глубинной сути происходящего и поэтому прогнозы даже сравнительно близкого будущего (15-20 лет) страдают значительной неопределенностью и широкой вариабельностью оценок, что является закономерным следствием размытости гипотез, положенных в основу прогнозных сценариев.

Известно, что в 90-е годы депопуляционные потери превысили 3,5 млн человек, причем естественная убыль за счет превышения смертности над рождаемостью оказалась вдвое выше и составила около 7 млн человек, но была частично компенсирована внешней миграцией. И прогнозы, недостатка в которых в последние годы нет, как отечественные, так и зарубежные свидетельствуют, что эндогенные параметры воспроизводства населения, то есть уровень рождаемости, смертности и возрастная структура населения таковы, что не оставляют надежд на самопроизвольный выход из депопуляции. Иными словами, если ничего не делать, то без значительной миграционной составляющей население будет продолжать сокращаться, причем ускоряющимися темпами.

- И все-таки, есть ли возможности  сократить эти потери?

- Конечно. С учетом специфики отечественного здравоохранения смертность от предотвратимых причин может быть сокращена в 1,5-1,7 раза. Это означает рост продолжительности жизни в активном возрасте на 2,5-3,2 года в зависимости от исходного уровня смертности в конкретном регионе.

Как и в европейских странах, основным остается профилактика поведенческих факторов риска, центральная роль среди которых в России принадлежит алкоголизации населения. Проведенные исследования позволили определить среднедушевое потребление алкоголя в разных группах населения, масштабы и социальный профиль групп риска и тяжелой алкоголизации, оценить возрастную динамику алкогольного дебюта.  Выявилась достаточно высокая поддержка мер антиалкогольной политики, прежде всего, в отношении социальной антиалкогольной рекламы, воспитания в школах, запрета пить на рабочих, в общественных местах и т.д. Вместе с тем, существует достаточно серьезная специфика в восприятии одних и тех же мер разными группами населения, что требует серьезной дифференциации в осуществлении реальной антиалкогольной политики.

Приемлемость мер антиалкогольной политики для различных групп населения в нашей стране исследовалась на примере трех российских территорий - Смоленской и Саратовской областей, Ханты-Мансийского автономного округа и в целом они применимы для большинства российских регионов, исходя из их географического и экономического положения. Если Ханты-Мансийский автономный округ, безусловно, является одним из самых богатых, территорией-донором, то Смоленская область принадлежит к группе бедных регионов и является дотационной территорией. Саратовская область занимает промежуточное положение. И везде признается, что огромное влияние на формирование стереотипов алкогольного поведения оказывает ситуация в семье.

- А как реагируют на алкогольную ситуацию специалисты?

- Это было предложено сделать участковым  милиционерам, наркологам и судебно-медицинским экспертам/патологоанатомам.  В Ханты-Мансийском АО подавляющее большинство экспертов (77,4% участковых милиционеров и 86,7% наркологов) отметили рост распространенности "пивного алкоголизма" среди подростков. Большинство наркологов (86,7%) отметили, что "пивной" алкоголизм вытесняет водочный. Однако не надо обольщаться вытеснением "тяжелого" алкоголя "легким" в молодежной среде: по мнению большинства экспертов, наряду с ростом "пивного алкоголизма" среди подростков происходит и рост распространенности алкоголизма "водочного". Кстати, если оценивать сравнительную опасность алкоголизма и наркомании среди подростков, то в Ханты-Мансийском округе алкоголизм явно преобладает: на "вытеснение" наркотиками алкоголя не указал ни один из опрошенных участковых милиционеров, и только 12,9% из них отметили, что алкоголь и наркотики сочетаются в равной степени. Подавляющее же большинство милиционеров и наркологов считают, что алкоголь как фактор риска для подростков заметно преобладает.

Судя по всему, молодое трудоспособное население (20-39 лет) успешно сочетает оба напитка.  О некоторой стабилизации ситуации можно говорить только для лиц старших трудоспособных возрастов (40-65 лет).

Самым печальным последствием является тот факт, что, по мнению почти половины судмедэкспертов (48,4%), доля смертей подростков с алкогольной компонентной в последнее время выросла.

Алкогольный дебют во всех трех пилотных территориях у нынешних подростков происходит существенно раньше, чем у взрослых - в 13-15 лет, в то время как у нынешних взрослых наиболее часто первое приобщение к алкогольным  напиткам происходило в 16-17 и после 18 лет.  Безусловно, такое "омоложение" не может не привести к негативным последствиям для здоровья (не надо удивляться в этой ситуации "омоложению" кардиологической смертности, в основе которой в молодых возрастах лежат кардиомиопатии явно и неявно алкогольной этиологии, а также росту смертности от цирроза печени). С другой стороны, оно свидетельствует о гораздо большей терпимости общества к раннему приобщению к алкоголю. Большая часть подростков, независимо от места проживания, впервые попробовала спиртные напитки дома, в семейном кругу. Само по себе это обстоятельство можно только приветствовать, но на фоне омоложения этого события оценка его представляется крайне неоднозначной, особенно если учесть, что возросла (причем - кратно)  доля нынешних подростков, приобщившихся к спиртным напиткам в семье до 13 лет.

Большинство экспертов констатируют параллельный рост и пивного и водочного алкоголизма среди подростков и молодых людей. Наши соотечественники вполне в духе национальных традиций выпивают не по принципу "или - или", а по принципу "и - и", успешно сочетая крепкие напитки (как правило, водку) с легкими (мужчины старше 20 лет, как правило, с пивом). О последствиях такого рода алкогольных пристрастий свидетельствуют судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы, отмечающие рост алкогольной компоненты среди смертности молодых людей.

- Но в этих оценках, наверное, были и предложения, что делать в подобной обстановке?

- Первая из предложенных мер - повышение цены спиртных напитков.

Вторая - ограничение мест продажи (запрет продажи вблизи от образовательных и медицинских учреждений, спортивных сооружений, мест проведения общественных мероприятий и т.п.).

Третья - ограничение времени продажи спиртных напитков.

Четвертая - запрет на употребление напитков в общественных местах.

Пятая - борьба со спиртосодержащими жидкостями (повышение цены, переход на аэрозольную упаковку и прочие  манипуляции, делающие невозможным употребление этих препаратов внутрь)

Шестая - антиалкогольное воспитание в учебных заведениях.

Седьмая - запрет на распитие спиртных напитков на рабочих местах.

Восьмая - хорошо зарекомендовавшее себя на Западе, особенно в США, создание обществ "анонимных алкоголиков".

Девятая - антиалкогольная  социальная реклама, вера в действенность которой с возрастом растет.

Вполне разумным представляется запрет рекламы пива. Однако большинство врачей оценивают ситуацию более всесторонне. Следует усилить работу с родителями, повысить роль семьи в воспитании детей, а также понимание, что необходимо предложить другие интересы - занятия спортом, культурные мероприятия. Есть необходимость общего улучшения социальных условий, повышения уровня жизни, снижения безработицы. В повышении квалификации нуждаются врачи и психиатры-наркологи.

Что касается таких мер, как ограничение мер продажи и запрет на распитие спиртных напитков в общественных местах, то соответствующие федеральные законы уже приняты, но, к сожалению, остаются "мертворожденными" и на практике не применяются. Между тем, если бы за неисполнение этих законов торговым учреждениям или родителям пришлось платить солидные штрафы, можно предположить, что ситуация в этом отношении нормализовалась бы достаточно быстро.

- Перейдем, Юлия Васильевна, к снижению предотвратимой смертности на примере онкологических заболеваний. Что может дать их раннее выявление и адекватная диагностика?

- Да, это второе важнейшее направление сокращения предотвратимых потерь.  В настоящее время онкологическая смертность имеет существенные резервы снижения. Они могут быть реализованы в первую очередь за счет возможно более раннего выявления онкологической патологии. Последнее обстоятельство переносит основную тяжесть со специализированных медицинских учреждений (онкологический диспансер) на учреждения первичного звена и свидетельствует о необходимости возобновления регулярных профилактических осмотров, в ходе которых наиболее вероятно своевременное выявление онкологической патологии.

Но необходимо учитывать и процессы, протекающие за рубежом и в нашей стране. На Западе, где (безусловно, с высочайшими клиническими достижениями) доминирует идея профилактики, в течение последних 15 лет широко пропагандируются идеи здорового образа жизни. Весь средний класс, составляющий 70%-80% населения, стремится к экологически чистым продуктам, а курение, похоже, скоро станет уголовно наказуемым. В России же, где примерно такая же доля населения относится к бедным, об экологической чистоте продуктов никто не задумывается, все вредные привычки стали обыденными, а курение (как и злоупотребление алкоголем) распространено повсеместно. При этом и на Западе, и в России происходят сходные процессы: онкологическая смертность устойчиво снижается, причем в России новообразования - единственный класс болезней, смертность от которых в последние 15 лет снизилась во всех возрастах.

Однако существуют и исключения из этого правила: на фоне общего снижения онкологической смертности происходит ее рост от злокачественных новообразований мужских и женских половых органов и молочной железы в женской популяции, то есть причин, смертность от которых минимально обусловлена изученными факторами риска, но в огромной степени зависит от ранней диагностики.

Исходя из этих соображений, мы склоняемся к точке зрения отечественных экспертов, ставящих на первое место именно этап выявления заболевания. На наш взгляд, профилактика болезни, глубинных причин которой мы не знаем, вряд ли может быть особенно продуктивной. С другой стороны, это делает здравоохранение, особенно его первичный уровень, ведущим звеном в снижении онкологической смертности. До тех пор, пока подавляющее большинство онкологических болезней будет выявлено вследствие самостоятельных обращений больных, то есть на поздних стадиях, а не на регулярных профилактических осмотрах, доля предотвратимых смертей вряд ли снизится ниже трети, как это наблюдается в настоящее время.

- Многие объясняют феномен беспрецедентного снижения продолжительности жизни в период реформ гипотезой социоэкономического стресса. А ваше мнение, профессор?

- Исследования в регионах России показали, что рост смертности после экономического кризиса был скорее связан с темпами экономических изменений, степенью криминализации и социального расслоения, чем со средним уровнем персонального потребления или продажей алкоголя. Более того, в этом случае факт злоупотребления алкоголем можно рассматривать не как причину, а как следствие, как "механизм ухода" от стресса.

Учитывая российские реалии 90-х годов, можно утверждать, что первопричиной роста смертности является именно внезапное обеднение подавляющего большинства российского населения, затянувшееся на 15 лет.

- А как выглядит эта проблема с научной и прикладной точек зрения?

- Надо сказать, что исследования предотвратимой смертности в России только начинаются. Предварительная оценка масштабов предотвратимой смертности была сделана еще в 90-е годы. Она показала, что даже при существующем уровне социально-экономического развития страны только за счет более эффективной деятельности системы здравоохранения и большего взаимодействия ответственных за здоровье населения структур могло быть спасено полмиллиона человеческих жизней.

И вот возвращаясь к настоящей работе, мы взяли за основу одну из последних европейских разработок в этой области, согласно которой к предотвратимой относится смертность от 24 причин и классов причин, разделенных на 3 основные группы, в соответствии с 3 уровнями профилактики.

К первой группе относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой. Во многом они определяются стилем жизни, в основном тем, что принято называть вредными привычками. Наиболее важным из них является потребление алкоголя и табака (сосудистые нарушения мозга, опухоли верхних пищеварительных и дыхательных путей, легких и мочевого пузыря, печени). Сюда относятся травмы и отравления, на уровень которых в значительной мере влияют правоохранительные, социально-экономические и общественные критерии, такие, например, как дорожная безопасность (лимиты скорости, использование ремней безопасности и т.д.) и меры по снижению преступности.

За вторую группу ответственна вторичная профилактика, то есть своевременное проявление и ранняя диагностика. Сюда, в первую очередь, входят опухоли молочной железы и матки, для профилактики которых необходимы регулярные осмотры, или меланома кожи, для которой ранняя диагностика и адекватное лечение могут стать решающими. Другие злокачественные новообразования матки также включены в эту группу.

За третьей группой стоит  улучшение лечения и медицинской помощи. За смертность от инфекционных болезней в большей степени ответственны лечение антибиотиками и вакцинация, так же как чистая вода и здоровое питание. Изменения смертности в этой группе, требующих медицинского и хирургического вмешательства (гипертония, язвы, осложнения беременности, аппендицит, грыжи, холелитиаз), связаны с комплексом мер и слаженности работы разных служб системы здравоохранения, такими, например, как транспортировка в больницы, адекватная медицинская и хирургическая помощь и т.д.

В третьей группе особое внимание привлекают инфекционные и паразитарные болезни. В России они в значительной степени обусловлены туберкулезом. Туберкулез - коварная болезнь.  Но на современном уровне развития медицины (как профилактической, так и клинической, что более актуально для этой группы) практически все инфекционные болезни, кроме ВИЧ/СПИДа, характеризуются высокой степенью предотвратимости.

Нельзя забывать, что возможности здравоохранения по предотвращению смертности сильно различаются в зависимости от причин. Максимальна роль здравоохранения (до 70-80%) в сокращении потерь от смертности при болезнях органов дыхания, психических расстройствах (алкоголизме), осложнениях беременности, родов и послеродового периода, болезнях костно-мышечной и соединительной ткани. Достаточно весом вклад здравоохранения (40-60%) в сокращении потерь от смертности при болезнях органов пищеварения, системы кровообращения, а также при инфекционных и паразитарных болезнях. Относительно менее значимы усилия здравоохранения (15-35%) в сохранении жизни людей в случае травм и отравлений, новообразований, болезней перинатального периода, болезней эндокринной системы, нервной системы и органов чувств, врожденных аномалий.

И в этой связи очень своевременны рекомендации и решения 59 Ассамблеи ВОЗ в Женеве, участником которой я была, поставившей в повестку дня приоритетные направления улучшения демографической ситуации в странах Европы и Америки. К демографической обстановке в России это имеет прямое отношение.

Речь идет о снижении смертности за счет улучшения качества и эффективности системы здравоохранения, что является реальным для улучшения ситуации в рамках Национального проекта "Здоровье" и мировой программы "Здоровье для всех". Кроме того, предотвратимая смертность является интегральным критерием, который отражает вопросы безопасности пациентов. В 2004 г. ВОЗ создала Всемирный альянс по безопасности пациентов. 3 июля 2006 г. в него вступает Россия. Будет подписано специальное соглашение. Это свидетельствует о том, что в соответствии с требованиями альянса и ВОЗ наша страна дает согласие на предоставление информации, которая касается некачественного получения медицинской помощи  либо при профилактике, либо при выявлении, либо при лечении. Это оговорено требованиями Всемирного альянса и ВОЗ. Мы готовы разрабатывать мероприятия по улучшению данной ситуации в соответствии с накопленным мировым опытом.

Нам нужно также законодательно определиться, чтобы не наказывать врачей, если они будут сообщать все факты неадекватного лечения и вреда, который нанесен пациентам. Только так можно создать базу врачебных ошибок и отработать механизм, чтобы следующим пациентам безопасность была обеспечена.

Следующим приоритетным направлением, которое способно уменьшить предотвратимую смертность, является первичная медико-санитарная помощь. Поэтому основная сущность национального проекта, ориентированная на улучшение амбулаторно-поликлинической помощи, полностью вписывается в стратегические цели и задачи Всемирной организации здравоохранения, а самое главное - является основой для снижения предотвратимой смертности в России.

Беседу вела Галина ПАПЫРИНА.