Как выявить сочетанную патологию?
В последние годы в клинике внутренних болезней появляются все новые данные о связи и взаимном влиянии заболеваний различных органов и систем. Все это вынуждает узких специалистов по-иному подходить к ведению больных с сочетанной патологией, поэтому известный постулат о необходимости "лечить больного, а не болезнь" приобретает сегодня особый смысл.
- Дело не только во взаимосвязи и взаимном влиянии различных органов и систем как в норме, так и при патологии, - говорит главный научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского профессор Наталья Черейская. - Но еще и в том, что сейчас создаются новые группы высокоактивных лекарственных препаратов, применение которых эффективно при одних болезнях, но вызывает ряд нежелательных явлений со стороны других органов и систем. Пример тому - использование бета-2 агонистов, теофиллинов при болезнях органов дыхания, оказывающих в ряде случаев кардиотоксические эффекты и, напротив, применение ряда бета - блокаторов для лечения ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, что нередко приводит к появлению или усугублению гиперреактивности бронхов.
В настоящее время активно изучается взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и болезней органов дыхания, прежде всего бронхиальной астмы (БА). По статистике распространенность БА в различных странах мира колеблется от 3 до 12%. Среди множества известных причин бронхиальной астмы и ее клинических проявлений в последние годы рассматривается патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), являющийся наиболее характерным признаком ГЭРБ.
ГЭРБ - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, протекает длительно и может угрожать жизни пациента своими тяжелыми осложнениями, однако относительно недавно оно приобрело нозологическую самостоятельность. Болезнь представляет собой комплекс клинических симптомов и тех морфологических изменений, которые возникают в результате рефлюкса содержимого желудка в пищевод. Специалисты полагают, что говорить о ГЭРБ можно в том случае, когда существует риск осложнений гастроэзофагеального рефлюкса или когда нарушено качество жизни человека за счет характерных для рефлюкса симптомов (изжоги, отрыжки).
Традиционно ученые выделяют несколько клинических форм болезни, среди которых самая распространенная - неэрозивная или эндоскопически негативная. При ней симптоматика рефлюксной болезни присутствует, но эзофагоскопия не обнаруживает эрозий или язв слизистой оболочки пищевода. Морфологические изменения в этом случае выявляются только при гистологическом или даже электронно-микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода.
Вторая форма - рефлюкс-эзофагит. Если российские специалисты понимают под такой формой воспаление слизистой оболочки пищевода, то за рубежом этот термин означает только эзофагит с нарушением целостности слизистой пищевода в виде эрозий или язв. В зависимости от количества эрозий или язв слизистой пищевода, занимаемой ими площади, ученые выделяют четыре варианта рефлюкс-эзофагита. Статистика говорит о том, что, например, 44% американцев один раз в месяц обязательно испытывают изжогу, а у 7% населения она присутствует постоянно. Причем у 40% опрошенных американцев симптоматика оказалась настолько выраженной, что они были вынуждены обращаться к врачу. Специалисты в связи с этим сделали вывод о том, что ГЭРБ существенно влияет на качество жизни большого числа людей.
В нашей стране распространенность ГЭРБ составляет почти 60% , а у 45-80% россиян, имеющих это заболевание, обнаруживается эзофагит.
Заподозрить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь позволяют типичные симптомы, прежде всего изжога, отрыжка. Но возможны и внепищеводные проявления: ночной кашель, удушье, ларингит, дисфония, поражение полости рта, а также загрудинные боли некардиального происхождения. А вот экстрапищеводные проявления ГЭРБ, по мнению специалистов МОНИКИ, порой недооцениваются и самим пациентом, и врачом. Они не связываются с патологией желудочно-кишечного тракта, особенно при отсутствии типичных симптомов, что может привести к неправильной тактике ведения пациента. Пока еще патогенетические механизмы большинства внепищеводных проявлений ГЭРБ до конца не изучены, а методы практической диагностики не разработаны.
Профессор Н.Черейская отмечает, что большое количество работ, посвященных изучению взаимосвязи патологии дыхательной системы, ЛОР-органов, а также заболеваний полости рта с ГЭРБ, появилось за последние годы, когда начал применяться метод 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии. Он позволяет подтвердить или опровергнуть наличие кислого рефлюкса. Заброс кислого содержимого желудка в пищевод как раз и может быть причиной внепищеводных проявлений, которые чаще всего встречаются у людей с уже установленным диагнозом ГЭРБ. Как показывают работы разных авторов, распространенность патологического гастроэзофагеального рефлюкса среди больных бронхиальной астмой (об этом говорят данные 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии) колеблется в пределах 33-90%, а бессимптомное течение ГЭРБ обнаруживается у 24% больных БА.
- Результаты исследований о возможности усугубления течения бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ оказались такими неоднозначными, что заставили нас задуматься о разработке новых диагностических методов, - говорит Наталья Константиновна. - Мы предлагаем усовершенствованную медицинскую технологию для врачей, основанную на собственных исследованиях и данных литературы. Эта технология содержит рекомендации по комплексному подходу к диагностике ГЭРБ при бронхиальной астме. До сегодняшнего момента проводилось раздельное мониторирование кислотности в пищеводе и пиковой скорости выхода, что не позволяло нам оценить влияние гастроэзофагеального рефлюкса на проходимость бронхов. Поэтому мы разработали и апробировали метод бифункционального мониторирования, то есть одновременного выполнения pH-метрии и пикфлоуметрии. Такой метод помогает уточнять в каждом конкретном случае роль ГЭРБ в патогенезе приступов удушья, в особенности ответа дыхательной и пищеварительной систем на разные фармакологические средства, которые используются для лечения как болезней органов дыхания, так и пищеварительной системы. Нами предложена также схема обследования больных бронхиальной астмой для выявления возможного негативного влияния ГЭРБ на БА.
Метод бифункционального мониторирования специалисты МОНИКИ рекомендуют применять следующим больным бронхиальной астмой: имеющим клинические или эндоскопические проявления ГЭРБ; длительно принимающим внутрь глюкокортикостероиды (ГКС) и бронхоспазмолитики; при неэффективности базисной терапии, особенно в случаях сохранения кашля и приступов удушья в ночные часы, несмотря на адекватную базисную терапию.
Противопоказанием к использованию метода является тяжелое обострение бронхиальной астмы.
Помимо стандартных исследований, необходимых для оценки степени тяжести таких заболеваний, как БА и ГЭРБ, усовершенствованная медицинская технология рекомендует мониторирование pH в пищеводе и пикфлоуметрию в течение 24 часов и обязательное использование анкеты для пациентов, с помощью которой как раз и можно выявить временную взаимосвязь между симптомами ГЭР и БА.
Из оборудования используются спирограф, пикфлоуметр, эндоскоп и ацидогастромер. Необходимые лекарственные препараты - бронхоспазмолитики и ингибиторы протонного насоса.
Диагноз бронхиальной астмы ученые определяют по данным анамнеза, клиническим признакам, результатам аллергологического исследования, функции внешнего дыхания, а тяжесть течения - с учетом рекомендаций "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы".
- Больные, длительно принимающие пероральные теофиллины, бета-2-агонисты, глюкокортикостероиды, которые расслабляют мышечный пищеводно-желудочный сфинктер и усугубляют выраженность рефлюкса, а также больные после неэффективной базисной терапии, у которых приступы удушья и кашля возникают преимущественно в ночное время, должны быть детально обследованы для выявления возможной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, - говорит Наталья Черейская.
В качестве наиболее частого симптома болезни профессор отмечает изжогу, которая встречается более чем у 80% больных и возникает из-за длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога особенно усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах туловища, а также в горизонтальном положении. Болевой симптом (чувство дискомфорта, боль в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка грудины, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах) по частоте занимает второе место после изжоги.
К экстраэзофагеальным симптомам ГЭРБ исследователи относят приступы удушья и пароксизмального кашля. В диагностике и при лечении больных с ГЭРБ часто встречаются затруднения, связанные именно с хроническим кашлем, несмотря на то что он сам по себе не является самостоятельным заболеванием. Наиболее частыми причинами хронического кашля, особенно в ночные часы, у некурящих пациентов могут быть такие состояния, как, например, затекание слизи из параназальных синусов на заднюю стенку глотки, так называемый постназальный затек, кашлевой вариант БА и ГЭРБ.
Специалисты МОНИКИ считают, что в подобных случаях, помимо стандартных методов, применяемых при диагностике болезней органов дыхания, диагностическая стратегия должна включать консультацию оториноларинголога, рентгенологическое исследование носовых пазух, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) и 24-часовую pH-метрию. Только тогда можно установить точный диагноз у большинства пациентов.
- Всем больным бронхиальной астмой, особенно с эзофагеальными симптомами, необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для уточнения патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, - подчеркивает профессор Н.Черейская. - ЭГДС проводится стандартным методом - утром натощак. Мы выделяем "эндоскопически позитивную" и "эндоскопически негативную" ГЭРБ. Второй вариант, как правило, встречается у пациентов с клиническими проявлениями ГЭРБ при отсутствии повреждения слизистой пищевода. Такая форма ГЭРБ преобладает у больных бронхиальной астмой. Степень повреждения слизистой пищевода устанавливаем по результатам эндоскопического исследования в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией рефлюкс-эзофагита по четырем степеням тяжести. Эта классификация принята во всем мире.
После получения всех результатов исследователи детально сравнивают графики пикфлоуметрии и pH-метрии в пищеводе. Особое внимание обращается на эпизоды затрудненного дыхания и применение противоастматических препаратов. Исследования показали, что основой ведения больных бронхиальной астмой с диагностированной ГЭРБ является следующее: изменение образа жизни и привычек питания, использование препаратов, подавляющих желудочную секрецию (блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса) и прокинетиков. Все это делается в целях коррекции массы тела, исключения работы с наклоном и нагрузкой на мышцы передней брюшной стенки. Больным всегда нужно помнить о том, что тугие ремни, пояса, корсеты повышают внутрибрюшное давление и усугубляют ГЭР. Пищу следует принимать малыми порциями, воздерживаться от жирной, острой и горячей пищи, от газированных напитков и шоколада. Последний прием должен происходить за 3 часа до сна. Спать необходимо с приподнятым на 20 см головным концом кровати.
Основными при лечении ГЭРБ являются антисекреторные препараты, к которым относятся блокаторы H2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса.
Никаких осложнений при использовании усовершенствованной медицинской технологии авторы не обнаружили.
- Проведенные нами наблюдения (а мы обследовали 87 больных БА в возрасте от 28 до 74 лет с длительностью заболевания от полугода до 37 лет) свидетельствуют о том, что ГЭРБ может быть одной из многих причин преходящей бронхообструкции у больных БА, - говорит Н. Черейская. - Это в принципе не противоречит пониманию бронхиальной астмы как заболевания со сложным патогенезом. Но положение о том, что рефлюкс-индуцированная БА может быть признана одним из вариантов эндогенной бронхиальной астмы, на наш взгляд, подлежит серьезному анализу. Термин "рефлюкс-индуцированная БА" несостоятелен. Возможно говорить лишь об одном: рефлюкс может индуцировать, а чаще - усугублять бронхиальную обструкцию и повышать гиперреактивность бронхов. Да, действительно, в подобной ситуации ГЭРБ утяжеляет течение БА, снижает эффективность традиционной терапии, поэтому лечение рефлюксной болезни в связи с этим имеет особенно важное значение.
Профессор Н.Черейская подчеркивает и следующее: если у пациента присутствует классическая клиника ГЭРБ и БА, то говорить следует о сочетании двух заболеваний, при этом ГЭРБ может ухудшать течение БА. В свою очередь, препараты, используемые для лечения БА, могут усугублять клинические проявления ГЭРБ.
Выводы, которые сделали ученые МОНИКИ, сводятся к следующему: больным, имеющим клинические симптомы ГЭРБ, рекомендовано проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии; при недостаточной эффективности базисной терапии бронхиальной астмы рефлюксная болезнь должна быть исключена как одна из причин приступов удушья; группой риска по ГЭРБ являются больные, длительно получающие внутрь теофиллины, бета-2-агонисты; для того, чтобы установить связь между приступами удушья и рефлюксной болезнью, важно проведение бифункционального мониторирования, (одновременное мониторирование pH в пищеводе и желудке и пикфлоуметрию); после установления диагноза ГЭРБ больным бронхиальной астмой следует рекомендовать изменение образа жизни и привычек питания, а также назначить ингибиторы протонного насоса и прокинетики. И, наконец, последнее: для уменьшения вероятности развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных БА необходимо избегать длительного приема внутрь глюкокортикостероидов, теофиллинов, бета-2-агонистов, либо свести прием этих лекарств до минимума. Сегодня врачи располагают высоко- эффективными ингаляционными средствами для лечения БА, и подавляющее большинство больных может избежать применения пероральных препаратов.
Татьяна КУЗИВ,
корр. "МГ".