Дайте врачу заработать!

 Инстинкт самосохранения заставляет меня просить участковых врачей и врачей общей практики, а также медсестер, работающих с ними, в общем, тех, на кого распространилось повышение заработной платы в рамках Национального проекта "Здоровье", не читать эту статью. Что касается остальных, то я хотел бы поделиться некоторыми размышлениями по этому поводу.

Закон воспроизводства... медиков

Вообще-то, конечно, можно только порадоваться, что хоть часть врачей начала, наконец, получать..., чуть было не написал - достойную зарплату. Нет, для кого-то она, может быть, и достойная, но на самом деле, скажем так, нормальная для нашей страны. По крайней мере, ее можно уже смело сравнивать с так называемым прожиточным минимумом, особенно с тем, который рассчитывается и публикуется у нас по данным Госкомстата и, судя по названию, обозначает, что на эти деньги нормально можно прожить лишь минимальный срок. Мало того, с надбавкой в 10 тыс. руб.  можно говорить о более корректной формуле, согласно которой зарплата должна быть не меньше прожиточного минимума самого работника, а также членов семьи, находящихся у него на иждивении. То есть в отношении вышеназванной категории медиков начинает, наконец, соблюдаться один из основных экономических законов - закон воспроизводства, согласно которому для обеспечения деятельности (в данном случае жизнедеятельности) любого производства (в данном случае человека) необходимо возмещение всех затрат, связанных с этой деятельностью. В этом и заключается воспроизводственная функция денег, получаемых  работником в виде зарплаты.

Вот тут-то и возникают как минимум два вопроса. Во-первых, а что, другим медицинским работникам воспроизводиться, то есть, извините, жить не надо? И во-вторых, а только ли воспроизводственную функцию должна выполнять зарплата?

Честно говоря, оба вопроса из разряда риторических. Что касается первого, то жить надо всем. И если  размер зарплаты не решает этот вопрос, значит, надо жить не на одну зарплату. Механизм, который в нашей стране отработан достаточно хорошо и, несмотря ни на какие проекты, для многих останется по-прежнему востребованным, да, судя по всему, и действенным.

Что же касается второго вопроса, то зарплата, как известно, помимо воспроизводственной, должна выполнять еще и стимулирующую функцию, то есть стимулировать работника действовать в определенном направлении или, скажем, работать еще лучше, чтобы заработать еще больше, а значит, и жить еще лучше.

Выполняется ли эта функция в новых условиях? Или речь идет, по существу, об индексации заработной платы отдельных категорий работников?

Кстати, если мне не изменяет память, то где-то в 70-е годы участковым врачам, имевшим тогда оклад 90 руб., его в тех же благих целях, что и сейчас, повысили до 140 руб. И что? А, по большому счету, ничего. Результатом стало отсутствие какого-либо результата. Учитывая этот опыт, наверное, надо как можно быстрее решить вопрос, за что все-таки надо платить: за должность в штатном расписании поликлиники или за конкретную работу. Ведь все-таки заработная плата потому очевидно и называется заработной,  что выплачиваться должна за работу. И чем лучше работа, тем больше должна быть зарплата.

Возникает, правда, вопрос, как определить, кто работает лучше, и что это вообще в данном случае такое - лучше.

За что платить?

Следует сказать, что когда вышеназванный проект только начал формироваться,  при постановке задачи была использована привычная формула - оплатить труд участкового врача в соответствии с объемом и качеством работы. Достаточны ли эти критерии для оценки, и как их реализовать?

Если говорить об оценке работы участковых врачей и врачей общей практики, то за последнее время был издан ряд нормативных документов (приказы Минздравсоцразвития России № 255 от 22.11.04 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", № 765 от 07.12.05 "Об организации деятельности врача-терапевта участкового", № 816 от 30.12.05 "Об утверждении методических рекомендаций по оформлению в 2006 г. трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи"). Наконец, приказ № 188 от 22.03.06 "О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях".

Эти приказы предусматривают значительное количество критериев и показателей, которые должны учитываться при оценке работы этих специалистов. Правда, если рассчитывать и учитывать их все,  то, боюсь, на каждого участкового врача нужно будет вводить должность участкового статистика, да и вся лечебно-диагностическая деятельность рискует стать приложением к учетно-отчетной работе.

Многими исследованиями и практическими работами в данной области доказано, что критериев для оценки деятельности врача нужно не так уж и много.

Первое - это уже упомянутый выше объем работы, ибо, наверное, справедливо, чтобы тот, кто при всех прочих равных делает больше, и получал бы за это больше. Хотя некоторые специалисты считают, что правильнее говорить не столько об объеме, то есть абсолютном количестве труда, сколько о его интенсивности, поскольку иначе возникает опасность развития затратного типа здравоохранения. Во многом это, кстати, стало характерным после введения обязательного медицинского страхования с его тезисом "деньги следуют за пациентом", когда в погоне за этими самыми деньгами начинает работать принцип: назначим, а не назначим, так припишем. Особенно опасен этот принцип в условиях недофинансирования, поскольку увеличение объемов медицинской помощи неизбежно связано с увеличением расходования имеющихся средств, которых и так не хватает. Какое уж тут рациональное использование ресурсов.

Если же исходить из того, что медицинская помощь нужна  не  ради  количества тех или иных услуг,  а  для достижения какого-то определенного результата,  связанного с восстановлением утраченного здоровья или его сохранением,  то справедливо было бы заплатить больше тому врачу,  кто добивается в своей работе наилучших результатов. 

При этом, на первый взгляд, в предложенных критериях содержится определенное диалектическое противоречие. Действительно, если оплата производится за выполненный объем работ (оказанные услуги, число посещений, количество выписанных лекарственных препаратов т.д.), да еще и с учетом стоимости оказанных услуг, то в этих условиях врач объективно заинтересован,  во-первых, в наличии  больных  как  источнике  своего  существования  и, во-вторых, в том, чтобы услуг им производилось как можно больше.

Совсем другая ситуация складывается, когда под результатом понимается не объем выполненных мероприятий, а решение задачи сохранения  и поддержания здоровья  населения.  При  этом врач должен быть заинтересован в том,  чтобы его пациенты не болели,  а заболевшие излечивались быстрее и эффективнее. Кстати, тогда у врача создается  заинтересованность и в профилактике заболеваний, в том числе и в диспансеризации, что полностью созвучно приоритетам, выделенным в Национальном проекте "Здоровье". Естественно, при использовании этого критерия не следует забывать о неизбежной разнице между максимально возможным и максимально желательным результатом, учитывая, что последний далеко не всегда достижим, и зависит это отнюдь не только от врача, то есть надо учитывать, конечно, и состав обслуживаемого населения, а отсюда и сложность работы.

В целом же подход, ориентированный на оценку истинной медицинской результативности - дополнительно созданного периода и потенциала здоровья, теоретически создает условия не только для  улучшения состояния здоровья населения, но и для более эффективного использования выделяемых ресурсов.

Упомянутое же противоречие, очевидно, может быть разрешено, если стимулироваться будет не просто объем работы, а именно той, которая направлена на достижение главного результата, то есть здоровья.

Чтобы волки были сыты...

Естественно, что степень достижения желаемых результатов во многом будет зависеть и от качества оказания медицинской  помощи,  то есть использования  адекватных современных технологий и точного их соблюдения, поэтому без стимулирования качества обходиться тоже было бы неправильно. Кстати, если во главу угла ставить объем работы, то и здесь надо учитывать, что стремление обслужить как можно больше пациентов естественно может привести к снижению качества медицинской помощи. Во всяком случае, прямой заинтересованности врача в оказании качественной медицинской помощи при таком подходе нет. Отсюда возникает необходимость создания мощного и дорогостоящего аппарата контроля качества оказанной медицинской помощи, что мы, собственно говоря, и наблюдаем на практике.

Можно, конечно, еще учитывать и сложность выполняемой работы,  о чем упоминалось выше, тем более что для участкового врача это означает расширение сферы деятельности и оказание медицинской помощи тем больным, которых обычно он направляет к узким специалистам. А это уже не что иное как становление службы врача общей практики, о которой мы так давно говорим, но все не найдем действенного стимула для ее развития.

Некоторые специалисты предлагают учитывать и удовлетворенность потребителя, хотя это тоже своего рода результат, ради которого,  между прочим, и функционирует вся система здравоохранения, и ряд других параметров, но в любом случае число их должно быть по возможности ограниченным, а характер стимулирующим, направленным на создание системы дифференцированной оценки и оплаты труда. Тем более что стимулировать в определенной мере уже есть не только что, но и чем.

Только в этом году в соответствии с Национальным проектом "Здоровье" на повышение оплаты труда медицинских работников первичного звена из федерального бюджета должно поступить 12,8 млрд руб. А если к этому добавить еще 4,7 млрд руб., утвержденных федеральным бюджетом на выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медицинской помощи, то получается неплохой фонд материального стимулирования. Скажем, тысяче по-настоящему лучших медицинских работников можно было бы выплатить по 17,5 млн руб. Или, например, более 15 тыс. человек сделать миллионерами. Звучит, а? Причем, если такие деньги врач действительно сумеет заработать своим трудом, то этим явно можно будет  гордиться, и, стало быть, говорить уже не только о материальном, но и о серьезном моральном стимуле.

Если же учесть, что все вышесказанное справедливо, на мой взгляд, не только для перечисленных категорий медицинских работников, но и для остальных специалистов, то в целом, очевидно, не вызывает сомнения необходимость скорейшей разработки отраслевой системы оплаты труда, включающей все необходимые функции. Вот тогда, да простят меня за возможную аналогию как врачи, так и их пациенты, будут и волки сыты, и овцы целы.  

Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, профессор.

Москва.