Экономь, но с умом
В разных странах мира на лекарственную помощь приходится от 10 до 20% общих затрат на здравоохранение. И с каждым годом эта статья расходов только увеличивается. Цены на лекарства растут гораздо быстрее, чем инфляция на потребительском рынке, это повсеместная тенденция. Как сделать лекарственную помощь менее затратной? Ответ на этот вопрос напрашивается сам собой - научиться считать. В последние годы все большую популярность получают экономические модели оценки применения ЛС. Более того, в ряде стран именно экономический анализ служит обоснованием для установления уровня компенсационных выплат, в отказе в них или ограничении.
В мировой практике существуют различные подходы к возмещению затрат на ЛС. "Традиционно в Европе сдерживание роста цен и расходов на ЛС осуществляется путем воздействия на так называемые поставляющую и требующую стороны", - отмечает Андрей Куликов, руководитель сектора Института информации и информационных технологий ФГУ НЦЭСМП Росздравнадзора. Существует несколько механизмов, с помощью которых инстанции, осуществляющие платежи, контролируют цены и объемы закупок. Условно их можно разделить на прямые и косвенные. В первом случае сравниваются цены на ЛС и их аналоги, обращающиеся на рынке, проводится анализ цен, существующих за рубежом. В ряде случаев допускается принудительное снижение цен, а также создаются условия, способствующие замещению оригинальных препаратов на дженерики. Во втором - применяются меры, когда часть затрат на ЛС оплачивается самим пациентом, вводятся ограничения по внесению в списки льготных ЛС, контролируются врачебные назначения.
Так, в Германии цена на ЛС может быть определена самим производителем. Однако на процесс ценообразования оказывает влияние ежегодно утверждаемый бюджет врачей, выделяемый на оплату ЛС. Врачебный бюджет согласовывается с больничными кассами и его размер зависит от ряда факторов: изменений в структуре застрахованного населения, появления на рынке инновационных ЛС, введения новых показаний и противопоказаний к применению ЛС и ряда других. При этом инновационные препараты в Германии подлежат полной компенсации после получения разрешения на их продажу. Основной аргумент - пациенты должны иметь возможность лечиться самыми современными препаратами.
Стоит также отметить, что в Германии отсутствует компенсация на использование препаратов безрецептурного отпуска, потребление которых предписывается стилем жизни, а также средств для лечения легких недомоганий, которые отпускаются в аптеках без рецепта врача. Что касается лекарственных средств, срок патентной защиты которых истек, а также патентованных ЛС, но не имеющих существенных терапевтических преимуществ, то они включаются в систему "референтных цен". "Эта система подразумевает возмещение средств в определенном установленном размере, а лекарственные средства, цена которых выше этого уровня, требуют доплаты со стороны потребителя, - говорит А.Куликов. - В Германии объем компенсационных выплат установлен на уровне средней цены в группе препаратов на основе одной и той же активной субстанции со схожей эффективностью".
Аналогичные схемы референтного ценообразования применяются в Нидерландах, Швеции, Польше, Чехии. В Новой Зеландии, в случае, если новые препараты предлагаются по более низкой цене, чем уже существующие (бывает и такое), размер возмещения стоимости всех аналогов в данной группе ЛС снижается до этого уровня. В Дании референтная цена установлена на уровне нижней цены дженерического эквивалента продаваемого на рынке, а в Испании - арифметически определяется по трем нижним ценам за день лечения, рассчитанным по DDD (defined daily dose).
Во Франции система возмещения затрат находится под жестким государственным контролем. Уровень компенсационных выплат рекомендуется Комитетом по прозрачности (СТ) и Комитетом по экономике продуктов медицинского назначения (CEOS) на основании терапевтического эффекта от лечения конкретным препаратом и тяжести заболевания, а также информации об экономической деятельности фирмы-производителя. Окончательная цена ЛС и уровень компенсации за него устанавливаются в ходе переговоров между комитетом и фармкомпанией, производящей препарат. При этом желательно предоставление данных фармакоэкономических исследований.
Регулирование и контроль путем применения директивных законодательных актов практикуются в Китае. В этой стране также могут дополнительно применяться и другие формы ценового регулирования путем замораживания цен на ЛС.
В Италии, где уровень цен и объем компенсаций определяется на государственном уровне, фармакоэкономические данные являются обязательными. Доступ к рынку, уровень цен и возмещения устанавливаются Итальянским агентством по лекарственным средствам (AIFA). На основании терапевтической эффективности ЛС и цены принимается решение о включении его в список препаратов, подлежащих возмещению затрат. "В Италии существует всего два класса компенсации, - поясняет А.Куликов. - Полная компенсация для лекарственных средств, необходимых для лечения тяжелых и хронических заболеваний, улучшающих качество жизни и ее продолжительность, увеличивающих количество благоприятных исходов заболевания. Все остальные лекарственные средства, включая безрецептурные, компенсации не подлежат".
В отличие от большинства стран Евросоюза, в Великобритании компенсация автоматически распространяется на все ЛС, за исключением тех, что включены в негативные списки. На доступ к рынку в Великобритании в значительной степени влияет Национальный институт оценки качества эффективности (NICE) и Шотландская межуниверситетская сеть нормативных документов (SIGN). Заключения этих организаций по препаратам носят рекомендательный характер, но имеют большой вес в системе Национальной службы здравоохранения (NHS). На основании этих рекомендаций ЛС назначаются всем пациентам, либо ограниченным группам, либо их применение вообще не рекомендуется.
Необходимо отметить, что цены на ЛС, отпускаемые по назначению врача, устанавливаются свободно. При этом контролируется прибыльность продаж патентованных ЛС. В этой системы задействованы все дистрибьюторы, осуществляющие поставки патентованных ЛС рецептурного отпуска, имеющие годовой объем продаж в NHS более 1 млн фунта стерлингов. Эта величина включает продажи через розничные аптечные сети и ЛПУ, относящиеся к NHS, и не учитывает продажи за счет частных назначений воспроизведенных ЛС, патентованных ЛС из негативных списков, экспорта средств диагностики in vitro и ОТС-препаратов. Цены на безрецептурные препараты не контролируются - их стоимость оплачивается больными полностью. До 2001 г. в Великобритании производителям разрешалось обозначать минимальные розничные цены на ЛС, но сегодня эта схема не применяется.
Система лекарственного обеспечения Испании во многом схожа с той, которая существует у нас в стране. В мае 2003 г. в Испании был принят закон о единстве и качестве Национальной системы здравоохранения. Этот законодательный акт гарантирует предоставление минимального уровня услуг в области здравоохранения всем жителям страны, независимо от того, где они проживают. Руководство системой и распределение бюджета осуществляются централизовано. Вопросы, связанные с сертификацией и регистрацией ЛС, формированием торговых наценок, взаимоплатежей и компенсаций также решаются на национальном уровне. Установление компенсированного уровня цены включает в себя как переговоры, так и анализ затрат, потраченных на разработку данного ЛС. В стране создано 17 автономных регионов, при этом уровень лекарственного обеспечения значительно отличается друг от друга. Также как и в России, здесь есть свои лидеры по бюджету и аутсайдеры.
"В мировой практике используются различные схемы затрат. Это определяется уровнем экономического развития государства, стратегией системы здравоохранения, уровнем благосостояния населения, демографическими факторами и даже традициями, существующими в системе здравоохранения той или иной страны, - говорит А.Куликов. - Необходимо понимать, что фармакоэкономические исследования, сделанные за рубежом, не могут быть механически перенесены на российскую почву. При введении системы возмещения затрат в нашей стране необходимо выделить наиболее перспективные методы из различных используемых в мире схем, что в конечном итоге позволит сделать лекарственную помощь населению более рациональной, доступной и качественной.
Ирина СТЕПАНОВА,
корр. "МГ".