Угри

Обыкновенные или юношеские угри - самое распространенное заболевание кожи у подростков и лиц молодого возраста. Этой болезнью охвачено около 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет в европейских странах, так что чистая кожа в этом возрасте скорее исключение, чем правило. Присутствие воспаленных гнойничков, черных точек (комедонов), пятен и рубчиков, сальный, неопрятный  вид кожи на самых  видных местах мешает общению, профессиональному устройству, снижает самооценку, нередко приводят к формированию психоэмоциональных расстройств  вплоть до стремления к полной изоляции. Некоторые молодые люди перестают выходить из дома, бросают учебу и работу, замыкаются и, в конце концов, незначительная и совершенно банальная кожная проблема перерастает в личную трагедию. У больного, обратившегося к дерматологу по поводу угрей, существуют психологические трудности. В той или иной степени  выражены стеснительность, чувство вины, ощущение своей социальной неприемлемости, злость, состояние депрессии, неверие в возможность излечения. Интенсивные переживания усугубляют течение заболевания. В стрессовых ситуациях пациенты, особенно женщины, выдавливают угри,  что еще больше ухудшает внешний вид кожи в связи с присоединяющимся воспалением. На травмированных участках  остаются рубцы и пятна, которые долго не проходят.

Угри - длительно текущее часто обостряющееся (у девушек, как правило, ежемесячно) заболевание, нередко устойчивое к проводимому лечению и рецидивирующее после его завершения.

В настоящее время об угрях известно значительно больше, чем 10-20 лет назад, и специалист всегда может помочь больному. В связи с этим бытовавшее в прошлом мнение, что угри сами собой пройдут с возрастом и не стоит тратить усилия на их лечение, сейчас звучит просто абсурдно. Не всегда удается сразу найти верный индивидуальный подход, но приложенные усилия и проявленное упорство вознаграждаются хорошим результатом. В арсенале специалистов есть целый ряд эффективных лекарственных препаратов разных групп. Выбор препарата зависит от формы заболевания, клинической картины, пола пациента, наличия противопоказаний.

Классификация

Для удобства выбора лечебной тактики будем придерживаться наиболее простой классификации угрей по формам: 1) комедональные - преобладают комедоны (белые и черные точки) при слабо выраженном воспалении; 2) папуло-пустулезные - преобладают воспаленные узелки, гнойнички, имеются комедоны, единичные крупные болезненные уплотнения, постепенно превращающиеся в гнойники типа фурункулов, множество пятен на местах прежде существовавших высыпаний; 3) конглобатные - наряду со всем вышеперечисленным длительно существуют болезненные плотные узлы, медленно нагнаивающиеся и оставляющие после заживления выраженные рубцы. У большинства пациентов со временем формируется привычка выдавливать комедоны и гнойнички, постоянно трогать воспаленную кожу, отчего ко всему описанному добавляются кровянистые корочки, покраснение и отечность кожи, пятна, поверхностные рубчики.

Патогенез

В появлении угрей и обострении процесса принимают участие многие факторы, действие которых реализуется в конечном счете в сально-волосяных фолликулах кожи. Поражаются не все фолликулы, а только располагающиеся на лице и в верхней части туловища, где они имеют особое строение - крупные сальные железы, широкие (до 2,5 мм) протоки и тонкие, почти невидимые волосы. Сальные железы - мишень для половых гормонов, особенно тестостерона. Под влиянием тестостерона, вырабатываемого половыми железами особенно активно в юношеском возрасте, размеры и количество сальных желез существенно увеличиваются, усиливается выработка кожного сала, изменяется его состав. Помимо этого, в развитии угрей имеют существенное значение избыточное ороговение эпителия протоков сальных желез, затруднение оттока кожного сала на поверхность кожи, усиленное размножение микробов в скопившемся сале и последующее воспаление. С помощью современных лекарственных средств можно оказать воздействие практически на все факторы, принимающие участие в развитии болезни.

Лечение

В начале заболевания (обычно в возрасте 8-13 лет) в клинической картине преобладают повышенная жирность кожи и комедоны (беловатые узелки и черные точки), а воспалительные элементы единичны, что соответствует комедональной форме. При этом обычно достаточно наружного лечения препаратами ретиноевой и салициловой кислот. Обе кислоты обладают свойством растворять комедоны (комедонолитическое действие), причем салициловая кислота в этом отношении действует слабее.

При папуло-пустулезных угрях, появляющихся сразу или сменяющих комедональные,  целесообразно применять антибиотики, ретиноиды, перекись бензоила (бензоила пероксид), традиционные наружные средства (салициловый, левомицетиновый, резорциновый спирт).

Тяжелые формы угрей, в частности, конглобатные, требуют системного лечения (обычно ретиноидами), и лишь при наличии противопоказаний или неудачах в лечении применяют другие методы (антибиотики, иммуномодуляторы). Одновременно обязательно проводят наружное лечение.

При любой форме угрей предпочтительнее применять комбинацию препаратов различных групп.

Задачи, решаемые в процессе лечения, и группы препаратов, обеспечивающие их решение:

1. Уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды, особенно ретиноевая кислота), гормональные препараты (эстрогены, прогестины) или антиандрогены, спиронолактоны.

2. Уменьшение воспаления - антибиотики (тетрациклины, макролиды) и местные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию средства,  включающие окись цинка, серу, деготь, ихтиол, резорцин.

3. Предотвращение появления  и устранение комедонов (ретиноиды, особенно ретиноевая кислота, салициловая кислота).

4. Предотвращение появления рубцов (раннее начало лечения, ретиноиды, цинка гиалуронат, исключение травмирования высыпаний).

Ретиноиды. В настоящее время ретиноиды считают самой эффективной группой препаратов для лечения угрей. Их применение решает сразу несколько задач - уменьшение продукции кожного сала и воспаления, предотвращение появления и устранение комедонов и рубцов.

Системное лечение. Для внутреннего  лечения конглобатных угрей и устойчивых к другим наружным средствам распространенных папуло-пустулезных угрей применяются изотретиноин и ретинола пальмитат.

Изотретиноин в капсулах для перорального применения назначают из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки, принимают равными частями 2 раза в день после еды в течение 12-16 недель. При необходимости повторных курсов перерыв должен составлять не менее 8 недель. Применение изотретиноина внутрь ограничивается высокой стоимостью и множеством побочных эффектов. Лечение всегда следует проводить под наблюдением специалиста с периодическим контролем биохимических показателей состояния печени.

Ретинола пальмитат (витамин А) выпускают в капсулах для перорального применения по 33 000 и 100 000 МЕ, а также в масляном растворе по 100 000 МЕ/мл. Эффективные дозы при угрях не менее 300 000 МЕ в сутки. Курс лечения - 12-16 недель. Промежутки между курсами - 4-8 недель. Ретинола пальмитат по эффективности несколько уступает изотретиноину, однако переносимость его лучше, а стоимость значительно ниже.

Наружное лечение. Для лечения нетяжелых форм угрей применяются преимущественно наружные препараты этой группы, содержащие два изомера ретиноевой кислоты (третиноин и изотретиноин) и синтетический ретиноид адапален.

Полностью транс-ретиноевая кислота (третиноин) содержится в зарубежных препаратах, в последнее время не регистрируемых в России. Наружные препараты с 13-цис-ретиноевой кислотой (изотретиноином), обладают более высокой по сравнению с третиноином биодоступностью и меньшим раздражающим эффектом, выпускаются в виде мази двух концентраций - 0,1,  0,05 и 0,025%-ного раствора.

Мазь изготовлена на водно-эмульсионной основе (то есть имеет консистенцию легкого увлажняющего крема), имеет желтоватый цвет, без запаха, легко наносится на кожу и впитывается. Мазь наносят на чистую сухую кожу дважды в день тонким слоем на пораженные участки (кожу лица, в необходимых случаях спины и груди). При применении мази на лицо не следует наносить ее на периорифициальные зоны (веки, область вокруг глаз, губы, уголки рта и у входа в нос), а также не допускать попадания препарата на слизистые оболочки во избежание раздражения. В начале лечения используют мазь большей концентрации (0,1%), чтобы достигнуть максимального эффекта в более короткие сроки. Исключение составляют лица с тонкой, чувствительной кожей (преимущественно блондины, рыжеволосые и дети), у которых вначале применяют мазь меньшей концентрации (0,05%), увеличивая ее при хорошей переносимости обычно через 2-3 недели. При успешном завершении основного курса лечения (3 месяца) необходимо плавно перейти к поддерживающей терапии. В переходный период (1-2 месяца) рекомендуется перейти на мазь меньшей концентрации (0,05%) вначале 2 раза в день, затем однократно на ночь, а в  дальнейшем мазь можно использовать через день и даже 2 раза в неделю. Наилучший результат достигается при папуло-пустулезных и комедональных угрях.

Раствор изотретиноина для наружного применения содержит 0,025% 13-цис-ретиноевой кислоты (изотретиноина) в спиртогликолевой основе. Раствор представляет собой прозрачную, слегка маслянистую жидкость светло-желтого цвета. Небольшое количество препарата наносят ватным тампоном на предварительно очищенную сухую кожу 2 раза в день (утром и вечером) на всю область поражения (кожа лица, спины, груди). При достижении эффекта кратность нанесения препарата уменьшают. У лиц с тонкой, чувствительной кожей в начале лечения препарат рекомендуется применять один раз в день (на ночь). Для очищения кожи рекомендуется использовать жидкие косметические средства - пенки, гели для умывания, косметическое молочко, безалкогольный тоник. Нежелательно во избежание пересушивания кожи применять для очищения кожи твердое мыло и спиртосодержащие растворы. Исключается применение раствора на слизистые оболочки и область век. При излишней сухости кожи, нередко возникающей в процессе лечения, можно перейти на мазь с изотретиноином или чередовать применение обеих лекарственных форм. Длительность лечения составляет 12-16 недель. При хорошем эффекте лечение можно продолжить более длительно.

Наличие нескольких наружных лекарственных форм с изотретиноином делает лечение оптимальным, позволяет осуществить подбор препарата, то есть индивидуализировать терапию. Так, при существенно повышенной жирности кожи, преобладании комедонов и пустул лучше применять раствор, а при меньшей жирности кожи и преобладании узелков - мазь.

При комедональной и папулопустулезной формах угрей с небольшим количеством высыпаний можно ограничиться монотерапией наружными ретиноидами. Если высыпания обильны, более эффективна комбинация с антибактериальными средствами, как готовыми, так и в рецептурных прописях.

Все препараты из группы ретиноидов обладают рядом побочных эффектов. Самые серьезные из них - тератогенность и эмбриотоксичность. В связи с этим женщинам детородного возраста ретиноиды внутрь назначают при надежной контрацепции и начинают после очередной менструации. При нерегулярности менструального цикла лечение начинают после  получения отрицательного результата теста на беременность. В амбулаторной карте при назначении системного лечения обычно делают отметку об осведомленности женщины о возможных побочных эффектах, а за рубежом дерматологи предлагают пациентам заполнить и подписать специальную форму, чтобы избежать в дальнейшем судебного преследования в случае возникновения побочных эффектов. Наружное лечение препаратами этой группы при наступлении беременности прекращают. Отрицательного влияния на репродуктивную функцию мужчин ретиноиды не оказывают.

На первой-второй неделе лечения у большинства пациентов возникает реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде, шелушении кожи. Она возникает на 2-3-й дни лечения раствором, к концу первой недели лечения мазью или системного применения. О реакции следует предупредить больного. Ее легко прогнозировать, поэтому если важные в жизни события предстоят именно в это время, то начало лечения лучше отложить. Обычно реакция проходит самостоятельно в течение 5-10 дней, после чего наступает стойкое улучшение. Сухость губ, трещинки в углах рта, шелушение кожи часты в процессе лечения устраняются применением нейтрального увлажняющего крема для лица и тела, гигиенической губной помады или геля для губ, ограничением использования моющих средств при умывании и мытье. При системном назначении ретиноидов иногда наблюдаются сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, конъюнктивит, уретрит, повышение уровня трансаминаз и липидов в крови, повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам. Учитывая это, до начала лечения и ежемесячно в процессе его производят биохимический анализ крови, рекомендуют пользоваться защитными кремами от солнца, избегать прямых солнечных лучей.

Противопоказания: беременность и период кормления грудью, отклонения в биохимическом анализе крови (гиперлипидемия, повышение активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы), почечная и печеночная недостаточность, гипервитаминоз А, непереносимость препарата.

Не рекомендуется назначать ретиноиды одновременно с ультрафиолетовым облучением, препаратами с кератолитическим и отшелушивающим действием, отшелушивающими косметическими процедурами и средствами (скрабы, пилинг). Во избежание передозировки не следует применять их одновременно внутрь и наружно. Действие ретиноидов ослабляется при лечении глюкокортикостероидами и приеме алкоголя.

Антибиотики

Из широкого круга антибиотиков для лечения угрей применяются только тетрациклины, эритромицин, линкомицин, джозамицин и клиндамицин.

Системное лечение. Назначение антибиотиков внутрь показано при поражении большой площади кожи, преобладании гнойничков. Во время беременности из этих препаратов можно применять только эритромицин.

Антибиотики тетрациклиновой группы имеют преимущество перед другими группами, так как они липофильны и легко доходят до главного объекта их действия - сальных желез. Их можно назначать на длительное время - 2-3 месяца в маленькой дозе. В этом случае они блокируют выработку бактериальных липаз - главного звена развития воспаления. Существенное достоинство этого метода - возможность длительного лечения без нарушения состава кишечной флоры.

Суточная доза тетрациклина - 1000 мг (10 табл. по 0,1 г или 4 табл. по 0,25 г), из-за неудобства 4-кратного приема препарат назначается редко. Более удобны пролонгированные тетрациклины - доксициклин (капс. по 0,05 г или табл. по 0,1 г). Их назначают по 1 капсуле (50 мг) или 0,5 таблетки один раз в день, курс лечения - до 12 недель. Антибиотики тетрациклиновой группы в указанных дозах всегда хорошо переносятся, и побочные эффекты, характерные для длительного приема в бактериостатической дозе, не развиваются.

Тетрациклины противопоказаны при сопутствующих грибковых заболеваниях, беременности (последний триместр), нарушениях функции печени, лейкопении, заболеваниях почек, детям в возрасте до 8 лет. Во время лечения не рекомендуют инсоляцию, ультрафиолетовое облучение, ретиноиды для внутреннего применения, гормональные противозачаточные средства, психотропные, противосудорожные и противодиабетические препараты. Всасывание тетрациклина ослабляется в присутствии пищи, особенно молока и кисломолочных продуктов, а также микроэлементов - алюминия, кальция, магния, железа. Их употребления следует избегать во время лечения. Доксициклин лучше абсорбируется, его можно принимать во время еды или после нее, запивая большим количеством воды.

К сожалению, к препаратам этой группы быстро развивается устойчивость микроорганизмов, и при повторном назначении они редко оказываются эффективны.

Эритромицин (табл. и капс. по 0,1 и 0,25 и 0,5 г) относится к группе макролидов, суточная  доза - 500-1000 мг распределяется на 3-4 приема за 1-1,5 часа до еды. Возможные побочные явления включают тошноту, рвоту, понос, нарушение функции печени. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, заболеваниях печени с нарушением ее функции. Следует иметь в виду, что эритромицин инактивируется молочными продуктами и кислыми напитками, а также повышает уровень в крови и усиливает токсический эффект карбамазепина и теофиллина.

Клиндамицин (группа линкомицина, капс. по 0,15 и 0,3 г) в назначают в суточной дозе 0,6 г, разделяемой на 2 приема. Курс лечения - 7-10 дней. Возможные побочные явления включают диспепсию (тошноту, рвоту, понос), нарушения функции печени. Препарат несовместим с эритромицином и витаминами группы В.

Линкомицин (группа макролидов, капс. по 0,25 г) назначают в суточной дозе 1,5-2,0 г (по 2 табл. 3-4 раза в день). Длительность лечения и побочные действия аналогичны клиндамицину.

Джозамицин (табл. по 0,5) назначают в суточной дозе 1000 мг (по 1 табл. 2 раза в день между приемами пищи) применяют в течение 2-4 недель, затем по 1 табл. в течение 8 недель. Возможные побочные явления включают диспепсию (тошноту, рвоту, понос), нарушения функции печени. Препарат несовместим с линкомицином, ослабляет действие гормональных контрацептивов.

При непереносимости антибиотиков прибегают к сульфаниламидным препаратам, обычно ко-тримоксазолу. Препарат назначают по 480-960 мг (1-2 табл.) 2 раза в сутки во время или после еды с интервалом в 12 часов. Во время лечения рекомендуют обильное питье, следят за состоянием крови и мочи, избегают солнечного и ультрафиолетового облучения, не назначают аскорбиновой кислоты.

Наружное лечение. Логично предположить, что местное применение вышеуказанных антибиотиков может оказаться значительно эффективнее и безопаснее внутреннего. Однако исследования показывают, что наружное применение эритромицина, клиндамицина и тетрациклина эффективно только при незначительно выраженной угревой сыпи, особенно в комбинации с цинком, ретиноидами или бензоила пероксидом. Наружное применение 1% эритромициновой мази оказывает положительный эффект только в комбинации с другими наружными и внутренними средствами, более эффективен гель с клиндамицином 1%. Левомицетиновый, борный, резорциновый спирты также применяют для подсушивания и прижигания отдельных высыпаний. Эффективны комбинированные препараты - раствор эритромицина и цинка ацетата и гель, содержащий эритромицин и перекись бензоила. Все вышеуказанные препараты назначают 2 раза в день.

Как и назначенным внутрь антибиотикам, наружным препаратам свойственно вызывать развитие резистентности к ним микроорганизмов, поэтому повторное назначение нередко оказывается неэффективным. Резистентность штаммов Propionibacterium acnes (основного микроорганизма, размножающегося в сальных железах больных) к обычно применяемым антибиотикам обнаружена у 60% больных. Усиление резистентности зависит от длительности терапии, чаще развивается резистентность к эритромицину.

Противомикробные и противовоспалительные наружные средства

Одним из удачных современных подходов к лечению является использование перекиси бензоила (Benzoyl peroxide) - липофильного соединения из-за присутствия остатка бензойной кислоты в его составе. Нанесенная на кожу перекись бензоила под действием воздуха распадается на перекись и неактивную бензойную кислоту, которая остается на поверхности кожи. Активные соединения кислорода повреждают стенки бактерий, разрушая их, уменьшается содержание жирных кислот, что препятствует воспалению. Вместе с тем, те же соединения оказывают повреждающее действие и на роговые чешуйки, что клинически выражается шелушением кожи, сопровождающим лечебный эффект. Препараты перекиси бензоила не оказывает влияния на комедоны, поэтому при их преобладании не применяются.

Перекись бензоила входит в состав 2, 5 и 10%-ных гелей, 5 и 10%-ных лосьонов. Лечение лучше начать с нанесения на лицо препарата более низкой концентрации, затем ее повышают. На спину и грудь сразу применяют более высокую концентрацию. Перекись бензоила наносят на предварительно очищенную кожу один раз в день.

Побочные эффекты включают раздражение кожи в первые дни применения, сухость и шелушение, обесцвечивание волос и белья при попадании на них препарата. Непереносимость встречается нередко, поэтому до начала лечения рекомендуется провести кожный тест - препарат наносят на небольшой участок кожи сгибательной поверхности предплечья на 48 часов. При отсутствии зуда и покраснения можно наносить препарат на лицо.

Хороший эффект, особенно при наличии комедонов, оказывает сочетание местного применения утром перекиси бензоила,  а вечером - мази с изотретиноином.

Азелаиновая кислота (Azelaic acid) подавляет рост микроорганизмов  и снижает содержание свободных жирных кислот на поверхности кожи. 20%-ный крем или 15%-ный гель наносят на кожу лица (как на пораженные, так и на свободные от  высыпаний участки) 2 раза в день. При применении возможно раздражение кожи. Скинорен чаще используется в комплексной терапии угрей.

Цинка гиалуронат в составе геля оказывает заживляющее и противомикробное действие. Его можно применять при небольшом количестве высыпаний, так как эффективность препарата невелика. Гель наносят на очищенную кожу дважды в день, возможны ощущение жжения, стягивания и покраснение кожи в местах нанесения.

Поливидон-йод применяется для смазывания гнойничков в концентрированном (10%) или разведенном 1:1 с водой растворе 1-2 раза в сутки. Нежелательно применять у светлокожих и рыжеволосых пациентов в связи с повышенной чувствительностью к йоду. Разведенный раствор не подлежит хранению. Остающиеся на коже сразу после смазывания пятна оранжево-коричневого цвета быстро исчезают сами.

При незначительном количестве комедонов в начальной стадии заболевания эффективен салициловый спирт 2-3%. Его применяют 2 раза в день, стараясь наносить не на всю пораженную область во избежание ее пересушивания, а только на отдельные участки.

Сера - противовоспалительное средство, ее включают в виде одной из составляющих в большинство наружных рецептурных противоугревых прописей (мазей и болтушек), традиционно применяемых в терапии. Однако в последние годы обнаружено ее комедогенное действие, то есть она способна вызывать образование комедонов.

Гормонотерапия

Терапия половыми гормонами возможна только у женщин. Для лечения могут быть использованы эстрогены (этинилэстрадиол) и антиандрогены (ципротерона ацетат, спиронолактон). Эстрогены снижают секрецию сальных желез, правда, не так значительно, как ретиноиды. Их можно применять одновременно с местным назначением ретиноевой кислоты (изотретиноина), антибиотиков или перекиси бензоила, что повышает лечебный эффект. Для достижения хорошего результата эстрогены нужно давать длительно - не менее 5 циклов. Первые признаки улучшения заметны только к концу 2-3-го циклов. У эстрогенов множество побочных эффектов - тошнота, задержка жидкости в организме, отеки ног, увеличение веса, болезненность молочных желез, пигментация кожи, увеличение риска тромбоза сосудов. К факторам риска развития побочных эффектов относятся курение, употребление алкоголя, ожирение, сосудистые заболевания.

Ципротерона ацетат для лечения угрей используют только в комбинации с эстрогенами. Применяются комбинированные препараты, содержащие ципротерона ацетата и этинилэстрадиол; этинилэстрадиол и диеногест; этинилэстрадиол и гестоден. Препараты назначают по 1 драже в день, начиная с первого дня цикла в течение 21 дня с перерывом на 7 дней.

Антиандрогенный препарат ципротерон (табл., содержащие 0,01 или 0,05 ципротерона ацетата) назначают по 1 таблетке (10 мг) в день, с 1-го по 10-й день менструального цикла (одновременно показано назначение гестаген-эстрогенного препарата с 1-го по 21-й день цикла). Через 21 день от начала терапии в приеме делается перерыв на 7 дней, во время которого наступает менструальноподобное кровотечение. Новый курс начинают через 4 недели после начала предыдущего.

Глюкокортикостероидные препараты назначают внутрь или парентерально только при таких тяжелых формах угрей, как абсцедирующие, флегмонозные и молниеносные, встречающихся крайне редко и здесь не рассматриваемых. Наружное использование кортикостероидных мазей не показано.

Препараты других групп. Цинка сульфат (табл. по 0,124 г) применяется в связи с дефицитом цинка, нередко обнаруживаемом у больных угрями. Таблетки назначают 1-2 раза в сутки во время или сразу после еды в течение 1-2 месяцев. В первую неделю приема может быть тошнота. Препарат усиливает действие ретиноидов и ослабляет действие тетрациклинов.

В лечении широко используют фитопрепараты в качестве вспомогательного средства - аппликации кашицы из бадяги для рассасывания отдельных крупных узлов, примочки с зеленым чаем, корневищем аира, побегами малины. Внутрь назначают настои растений с эстрогенным действием (шишки хмеля, листья шалфея).

Уход за кожей.

Многие больные, ощущая повышенное салоотделение, характерное для угрей, стараются как можно чаще мыть лицо с применением мыла и губки. Кожа при этом пересыхает, становится неровной, жесткой, стянутой, раздраженной, шелушится, но салоотделение не становится существенно ниже, так как вымывание жиров происходит лишь с поверхности кожи, не затрагивая самих сальных желез, расположенных в ее глубине. В связи с этим не рекомендуется частое мытье (более 1 раза в день), применение губки и мочалки во избежание раздражения и травмирования кожи. Сейчас многие пользуются  противомикробным мылом. Но оно может изменить состав микробной флоры только на поверхности кожи и на течение болезни существенного влияния не оказывает. В то же время содержащиеся в мыле противомикробные добавки могут вызвать раздражение или аллергические реакции. Для очистки кожи лучше применять мягкое нейтральное мыло, гель или синдет для чувствительной кожи или специальные косметические средства, предназначенные для этой цели (очищение с помощью молочка, затем тоника), а для устранения блеска лица, связанного с выходом на поверхность кожного сала, - косметические сухие или влажные салфетки, специальные матирующие кремы и гели.

Широко распространенное мнение о том, что при угрях не следует применять декоративную косметику, также теперь пересмотрено. Современная высококачественная косметика, не раздражающая кожу, хорошо маскирующая имеющиеся дефекты, существенно не нарушающая пото- и салоотделение, не наносимая на кожу толстым слоем, может быть использована в течение дня. Дома ее следует снять.

Применение некоторых лекарственных средств требует использования солнцезащитных средств. Лучше предпочесть гели и молочко, перед повторным нанесением желательно очистить кожу от ранее нанесенных, обязательно поскорее снять их с кожи, как только надобность в защите от солнца отпала.

Скрабы и пилинги могут быть рекомендованы для выравнивания поверхности кожи и придания ей свежести, но противопоказаны в период наличия на коже воспалительных и гнойничковых элементов, а также во время лечения ретиноидами, перекисью бензоила и тетрациклинами.

Применение лечебных масок с подсушивающим действием и моющих средств ограничивается во время лечения ретиноидами и спиртсодержащими растворами.

При наличии на коже гнойничков и выраженном воспалении противопоказаны массаж и косметическая чистка кожи.

Диета

Как и в прошлом, большинство дерматологов рекомендуют соблюдение довольно строгой диеты. Наши многолетние наблюдения показали, что польза от таких ограничений небольшая, и лишь у единичных пациентов наблюдается явная связь между употреблением в пищу некоторых продуктов (преимущественно шоколада) и усилением высыпаний. Обычно мы рекомендуем больным придерживаться разумной диеты - без излишеств, с включением в рацион кисломолочных продуктов и зелени. Вместе с тем 2-3 дня голодания во время обострения всегда дают положительный результат. В целом при назначении современных терапевтических средств нет необходимости в соблюдении какой-либо диеты для достижения хорошего результата. Если же больному предстоит принять участие в праздничном застолье, лучше отменить на 2-3 дня пероральный прием препаратов и назначить энтеросорбенты.

Вера АЛЬБАНОВА,

профессор кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова.