Резервы системы ОМС не исчерпаны

  Иркутская область относится к числу регионов со сложным административным устройством: центрами муниципальных образований здесь являются не поселки, как в большинстве субъектов РФ, а города с самостоятельной структурой власти. Это предопределило и необычную структуру системы обязательного страхования, во главе которой территориальный Фонд ОМС и 12 его филиалов. Об особенностях и принципах управления такой моделью, о ресурсах системы ОМС, которые    в России еще не использованы в полной мере, наше интервью с исполнительным директором Иркутского ТФОМС Сергеем ШОЙКО.

 Экономим время - выигрываем в результатах

  - Необходимость организовывать работу сети филиалов создает  дополнительные сложности в управлении системой ОМС? Наверное, куда проще руководить подчиненными, когда все они находятся в одном офисе?

 - Напротив, существование филиальной сети в районах области облегчает работу. 12 филиалов территориального Фонда ОМС объединяют 38 муниципальных образований. Такая структура Фонда ОМС в Иркутской области была создана изначально, и то, что она сохраняется уже второе десятилетие, подтверждает правильность подобного решения. Без сети филиалов у нас не было бы оперативности в управлении финансовыми потоками, в документообороте, сборе отчетности. Отработана система: ежедневно в 10 часов утра проводится селекторное совещание руководства ТФОМС с директорами филиалов, мы выслушиваем их отчеты, даем задания.  

  Причем в отличие от некоторых российских регионов, где также создана филиальная сеть фондов ОМС, наши филиалы - это подразделения с полным набором специалистов: директор, бухгалтерия, медики, юристы, ревизоры. Мы не дублируем работу друг друга, работа распределена по уровням: ТФОМС занимается стратегическим планированием, а филиалы - реализацией планов. Для этого они наделены определенными полномочиями, в том числе правом распоряжения финансовыми средствами системы ОМС. Мы рассчитываем подушевые нормативы, отдаем деньги в филиалы, а они финансируют страховые компании на то, чтобы те по реестрам рассчитывались с лечебными учреждениями за оказанную медицинскую помощь. У нас ведь в системе и страховых компаний не 1 или 2, а 12, большинство работает в районах области, координировать их деятельность отсюда было бы сложно, через филиалы фонда это делать проще и эффективнее.

  Разумеется, нами проводится постоянный строгий контроль за деятельностью филиалов ТФОМС по всем направлениям: финансовой дисциплине, делопроизводству, защите прав застрахованных. 

 - Сергей Валентинович, но ведь 12 филиалов - это 12 зданий с набором оргтехники и средств связи,  парк автотранспорта, 12 управленческих аппаратов, 12 коллективов - одним словом, немалые дополнительные расходы на содержание. Оправданы ли они?

 - Дополнительные расходы не потребуются при правильной организации работы и контроле за расходованием денег. При нормативе в 3% на ведение дел мы укладываемся в 2,1% все вместе, Иркутский офис фонда и филиалы. И потом, если бы не было подразделений ФОМС в Братске, Усть-Илимске, Усть-Куте и других отдаленных городах области, нам пришлось бы минимум в 3 раза увеличить штат Фонда здесь, в областном центре, а наши сотрудники тратили бы время и деньги на ежедневные телефонные звонки и поездки в районы.

  Через филиалы мы оперативно доводим свои требования, просьбы, новые документы до каждого из 150 лечебных учреждений области, работающих в системе ОМС. Представьте, сколько времени и средств тратилось бы на пересылку писем и документов из Иркутска в 38 районов области и обратно? 

Да и главным врачам районных ЛПУ так удобнее, нет необходимости по каждому поводу приезжать в областной фонд, большинство вопросов можно решить на месте, в одном из филиалов.

 Есть кнут, должен быть и пряник

  - Эффективная работа по управлению системой ОМС - в чем она, по-вашему, состоит?

 - Одно из направлений эффективного менеджмента в системе ОМС - это целевое расходование денежных средств. "Нецелевка" - термин, знакомый каждому директору ТФОМС, это всеобщая болезнь, которой страдают лечебные учреждения. Объяснения главных врачей, уличенных в нецелевом расходовании средств ОМС, также всегда и всюду одинаковы: тарифы низкие, денег не хватает. В большей степени эти разговоры - от лукавого.  

  Что касается Иркутской области, по моему убеждению, тарифов, которые мы рассчитываем, должно хватать на оказание необходимой медицинской помощи. Всякий раз, когда в фонд поступают жалобы из ЛПУ, что не хватает денег на лечение больных, мы выходим туда с проверкой, и, как правило, подтверждается предварительный "диагноз" - нецелевое расходование денежных средств ОМС. Чаще всего деньги отвлекают со статьи "медикаменты" на то, чтобы покрыть расходы, которые вообще не оплачиваются из системы ОМС: ремонт зданий, коммунальные платежи, покупка горючего и прочее.             

  - Одним словом, на статьи, которые обязан финансировать бюджет. Но недофинансирует. Главного врача ситуации можно понять, ему надо обеспечить не только лечебный процесс, но и само ЛПУ. Вот и выкручивается...

 - Каждый должен заниматься своим делом: система ОМС финансировать 5 технологических статей, бюджет - все остальное. Те же главные врачи могут и должны ставить вопросы о финансировании перед учредителями ЛПУ, требовать от бюджета стопроцентного выполнения обязательств. 

  Приведу один пример: в Тулунской ЦРБ 40% финансирования составляли средства бюджета и 60% - ОМС. А должно быть наоборот. Поскольку бюджет серьезно недофинансировал больницу, сложилась очень тревожная обстановка, грозящая социальным взрывом и со стороны персонала, и со стороны пациентов. Главный врач пожаловался в Фонд ОМС на нехватку денег, наши специалисты выехали на место, провели проверку и откровенно сказали: вам недодает бюджет, разбирайтесь с местными властями. Пришлось разбираться. После того, как администрация района пересмотрела свое отношение к здравоохранению и увеличила расходы бюджета на финансирование ЦРБ, ситуация сразу начала исправляться.  

  Еще один вариант нецелевого расходования - выплата из средств ОМС надбавок и премий персоналу лечебного учреждения. Хотя, по сути, они должны выплачиваться из средств, которые ЛПУ заработало внебюджетной деятельностью. Были факты, когда мы проверяли жалобу администрации ЛПУ, что не хватает денег на зарплату, и выявляли "нецелевое" - те самые надбавки стимулирующего характера из средств ОМС. Боремся с этим явлением. Я считаю контроль за целевым использованием средств ОМС важной работой, способствующей повышению эффективности самой системы обязательного медстрахования.

  Наряду с этим в Иркутской области действует система поощрения главных врачей, которые умеют рационально расходовать денежные средства ОМС. Если по тогам года есть остаток, мы в законном порядке через правление Территориального фонда разрешаем им потратить эти средства на статьи, не входящие в тариф. В частности, на приобретение медицинского оборудования. За прошлый год 10 лечебных учреждений воспользовалось этим правом.

  Само по себе существование не только "кнута", но и "пряника" о чем говорит? О том, что при одном и том же тарифе, но разных подходах главных врачей результат финансовой деятельности ЛПУ может быть разным.

Хотя, по большому счету, я вижу оптимизацию не в этом, надо решить глобальный вопрос.

  - Какой?

  - Сделать так, чтобы у главного врача была возможность для маневра, причем не нарушая финансовую дисциплину. Откровенно говоря, к нецелевому расходованию средств главных врачей подталкивает... сама система многоканального финансирования. Все знают, что такое работа через казначейство: если на авторучку деньги в бюджете за год вперед не запланируешь, уже не купишь. В системе ОМС в этом смысле свобода, мы отдали деньги в ЛПУ, а как ими распорядятся, покажет только проверка раз в год. Несовместимые способы финансирования, которые попытались совместить в одной системе здравоохранения, как раз и дают такие "осложнения".  

  Выход - ввести одноканальное финансирование, отдать деньги из муниципальных и областных бюджетов в ОМС. Со следующего года Минздравсоцразвития России планирует провести такой эксперимент в нескольких регионах. Если Иркутская область попадет в число участников, будет хорошо.    

  Койко-день в ранге закона

  - Продолжая тему эффективного менеджмента в системе ОМС, не могу не спросить о муниципальном заказе. Может ли он в принципе быть выгодным лечебному учреждению?

 - Если рассуждать с позиции выгодно ли это ЛПУ или нет, можно вообще не поднимать вопрос об эффективности системы обязательного медицинского страхования. В своей работе мы действительно основной акцент ставим на анализе и качественном исполнении муниципального задания. Всем известно требование Министерства здравоохранения: поликлиническая и стационарозамещающая помощь должны составлять не менее 50% общего объема медицинской помощи. В Иркутской области и по России в целом 62% помощи приходится на стационары. Это не только экономически нерационально, но в значительной степени и клинически необоснованно. Вот где наш резерв. 

  В Иркутской территориальной Программе госгарантий обозначен норматив по стационарной помощи - 1942 койко-дня на 1000 населения, на его основании мы расписываем задание каждому ЛПУ и говорим: вот ваши деньги, больше не будет. Прежде каждого пациента "с чихом" клали на больничную койку, а теперь лечат амбулаторно, что позволяет более рационально тратить средства ОМС.

  Увы, Программа госгарантий Иркутской области пока еще дефицитна на 30%, а в прошлом году дефицит составлял 46%. Для того чтобы можно было назвать ее полной, нам необходим дополнительно 1 млрд  800 млн  руб. Мы бьемся, подключаем наше депутатское лобби в областном Законодательном собрании, обращаемся к администрации региона, и к нашим предложениям присушиваются. Прогресс очевиден. Так,  начали постепенно увеличивать платеж на неработающее население, на 2006 г. он составляет уже 918 руб. в месяц на одного человека. 

  Сопоставим расходы с доходами 

  - И все-таки основные доходы системы ОМС - это налоги предприятий. Не тревожит ли вас ситуация с долгами? 

 - Конечно, тревожит. Сегодня сумма долга предприятий по отчислениям на обязательное медстрахование составляет 388 млн руб. Для Иркутской области, где бюджет Фонда ОМС немногим превышает 4 млрд руб., эти деньги не были бы лишними. 

  Но, к сожалению, мы, как и другие региональные фонды ОМС, лишены возможности принимать какие-то меры воздействия к должникам. Насколько хорошо справляется с этой работой налоговая служба, заметно по тому, что долги не уменьшаются.  

  - Каким еще образом, по-вашему, можно пополнить бюджет Фонда ОМС и сделать бездефицитной Программу госгарантий?    

 - Мне кажется более правильным говорить одновременно и о доходной, и о расходной части бюджета. Говорить только о доходах бесперспективно, денег в здравоохранении никогда не будет достаточно, их всегда кажется мало. С такой ситуацией мы столкнулись при реализации системы ДЛО: если не сказать врачам и пациентам, что есть стандарты назначений льготных лекарств, а раздавать их без меры - это тупик. Везде, где идет речь о доходах, должны быть жесткие стандарты расходов.  

  Приведу простой пример. В некоторых странах Европы на город один компьютерный томограф. В российских городах стоят по 4-5 и более томографов, и каждое более-менее крупное ЛПУ стремится   заполучить свой. При таком подходе нам никогда не хватит средств.   

  Другой путь оптимизации расходов бюджета ОМС - привлечение личных средств пациента, но не воровски, как это делается сегодня, а в цивилизованной, установленной законом форме. Давно пора развивать добровольное медицинское страхование в дополнение к ОМС. Так сделали, например, во Франции, где тоже дефицитна Программа государственных гарантий. Там либо работодатель страхует сотрудников, либо сам человек приобретает полис ДМС как дополнение к гарантированному государством определенному объему бесплатной медицинской помощи.  

  Необходимы важные изменения и в самих принципах функционирования системы ОМС. Мне кажется правильным сохранение ответственности муниципалитетов за ЛПУ, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Остальные лечебные учреждения должны сменить организационно-правовую форму собственности, и пусть выживает тот, к кому пациент пожелает пойти. Деньги идут за пациентом - вот основной принцип. А для его реализации требуется изменить статьи закона, касающиеся деятельности страховых компаний. Сегодня СМО не борются за застрахованных, они просто формально поделили страховое поле. Поэтому и за качество медицинской помощи, которое граждане получают, страховщику бороться не интересно. В проекте нового закона об организации ОМС предусмотрено право гражданина выбирать страховую компанию и менять ее с определенной периодичностью, если не устраивает, как компания защищает его права на получение медицинской помощи в системе ОМС. Убежден, эта статья обязательно должна войти в новый текст закона. Вообще, пока мы не начнем открыто говорить обо всех негативных явлениях в здравоохранении и системе обязательного медстрахования и не начнем их преодолевать, реформирования не произойдет.   

Иркутск.

Елена БУШ,

соб. корр. "МГ".