ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Предменструальный синдром (ПМС) - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до начала menses и исчезают в первые дни или сразу после ее окончания. Насчитывается около 150 симптомов ПМС. Частота ПМС колеблется от 25 до 90%. У 5-10% женщин симптомы ПМС ярко выражены. В настоящее время нет согласия в критических вопросах, касающихся его патофизиологии, диагностических критериев и оптимального лечения. Фактически предполагается, что ПМС представляет собой более чем одно клиническое явление. Несмотря на существующие разногласия, несомненно, что симптомы данной патологии связаны именно с менструальным циклом. Врач, сталкивающийся в своей практике с перечисленными выше изменениями, среди прочих вероятных причин должен помнить и о возможности ПМС. Несмотря на широкую распространенность в популяции, до настоящего времени не выработано единой стратегии в лечении пациенток с ПМС. С учетом цикличности течения и предположения о ведущей роли гормональных изменений в патогенезе ПМС, для его терапии чаще всего используют различные гормональные средства.

Патогенез

Хотя этиология ПМС все еще не определена, существует множество теорий его патогенеза, каждая из которых подкрепляется теми или иными научными данными и объясняет часть наблюдаемых симптомов. Но, к сожалению, нет единого унифицированного объяснения, касающегося всех вариантов ПМС.

В настоящее время патогенез ПМС рассматривается с позиций нескольких теорий, наиболее распространенной из которых является гормональная теория. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу преобладания эстрогенов. Еще в 1931 г. Frank предположил, что ПМС является результатом гиперэстрогении, которая развивается вследствие недостатка секреции прогестерона во вторую фазу цикла. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к развитию отеков, а также эстрогены увеличивают секрецию печенью ангиотензиногена, белка-предшественника ангиотензина II. Ангиотензин II способствует увеличению продукции альдостерона, который, в свою очередь, приводит в задержке жидкости в организме. Кроме того, эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики. Избыток эстрогенов ведет к развитию гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость, гиподинамия.

Прогестерон, напротив, обладает натрийдиуретическим эффектом, при его дефиците усиливается задержка жидкости в организме. Ряд исследователей считает, что возможной причиной ПМС является не низкий, а, наоборот, высокий уровень прогестерона во вторую фазу цикла. Данный тезис может быть объяснен физиологическими свойствами прогестерона, а именно задержкой наступления менструального кровотечения, что, в свою очередь, ведет к увеличению дней проявления ПМС. Поэтому терапия гестагенами в некоторых случаях бывает малоэффективной.

По мнению B.Faratin (1984), при ПМС у женщин отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальному уровню эстрогенов или, напротив, снижается тканевая чувствительность к прогестерону.

Следующей теорией, которая заслушивает внимания, является теория водной интоксикации. Задержка жидкости в организме по данной теории рассматривается как одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе, приводящее к нарушению водно-солевого обмена, с изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Характер клинической симптоматики определяется заинтересованностью тканей, где развился отек (мозг - головная боль, кишечник - вздутие живота, тошнота и т.д.).

Некоторое дублирование определенных позиций гормональной теории просматривается в теории гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона, по которой эстрогены увеличивают уровень ренина в плазме крови за счет увеличения синтеза белка (ангиотензиногена) печенью; это увеличивает активность ренина и ангиотензина II и приводит к повышенной выработке альдостерона. Прогестерон не увеличивает концентрацию ренина в плазме крови, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего увеличивается секреция альдостерона и его выведение. При первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях. Прогестерон является антогонистом альдостерона, и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма.

Не менее значимую роль, чем выше обозначенные теории, играет теория дефицита магния в организме женщины. Магний является кофактором 300 ферментов. Кроме этого, магний относится к физиологическим регуляторам продукции альдостерона, его недостаток вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, что приводит к повышению уровня альдостерона и задержке жидкости в организме. Гиперэстрагения при ПМС усугубляет уменьшение магния в сыворотке крови. Гипоэстрогения увеличивает выделение магния через почки. Магний называют металлом жизни. Все энергетические процессы в организме идут при его участии. Магний очень важен для нормализации активности клеточных мембран. Самое главное предназначение этого химического элемента – защита нервной системы от всевозможных разрушительных стрессов. Именно стрессы приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и развитию ПМС. По мнению ряда исследователей, у 63% женщин, страдающих ПМС, имеется дефицит магния, подтвержденный клинически и лабораторно. У здоровых женщин уровень магния в крови находится в пределах нормы и имеет четкий месячный ритм, его содержание увеличивается во вторую фазу цикла. У женщин с ПМС исходно недостаточный уровень эритроцитарного магния дополнительно снижается за несколько дней до менструации.

Сходство симптомов при ПМС (МКБ 10 – Н 94.3) и при дефиците магния (МКБ 10 – Е 61.3) очевидно, поскольку, как в той, так и другой ситуации, имеют место следующие клинические проявления:

депрессия, эмоциональная лабильность, страхи;
отечность;
головные боли;
боли внизу живота;
энергодефицитные состояния (повышенная зябкость, слабость и утомляемость в период менструации);
тахикардия, перебои в работе сердца, повышение АД.

Таким образом, самое главное предназначение магния - защита нервной системы от всевозможных разрушительных стрессов, поскольку они приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и развитию ПМС. Магний выступает как противострессовый, противотоксический и противоаллергический фактор.

Определенный интерес вызывает теория, связывающая развитие ПМС с авитаминозом или дефицитом витамина В6, который участвует в регуляции обмена эстрогенов. Недостаток витамина В6 замедляет обмен эстрогенов и создает возможность их накопления. Витамин В6 нормализует продукцию мозгом моноаминов, что приводит к снижению или исчезновению симптомов ПМС, поэтому витамин В6 в лечении ПМС, по предложению Biskinds, используют с 1940. Он действует как кофактор (пиридоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза дофамина и серотонина. Аберрантный метаболизм этих моноаминов может привести к изменениям в настроении и поведении, то есть снижение синтеза серотонина является причиной депрессий. Недостаток витамина В6 может вызвать снижение дофаминергической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина в крови, а лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС. Витамин В6 способствует удержанию магния в клетке. Его недостаток также ведет к гипомагниемии.

По данным диетической теории, некоторые пациентки, страдающие ПМС, имеют пристрастие к диете с повышенным содержанием соли и очищенных углеводов. Это приводит к эпизодам предменструальной гликемии, иногда сопровождаемым вспышками слезливости и гнева. Для такой группы пациенток необходимо изменение диеты и обследование на толерантность к глюкозе.

На современном этапе признано, что этиология ПМС является мультифакторной. Связь ПМС с овуляцией доказана, так как его симптомы не наблюдаются до менархе и исчезают в случае развития гипогонадотропной аменореи, не отмечаются во время беременности, не диагностируются после наступления естественной и хирургической менопаузы.

Выделяют четыре патогенетических варианта ПМС

I вариант характеризуется высоким уровнем эстрогенов и низким уровнем прогестерона, на первый план выступают нарушения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога.

II вариант связан с нарастанием уровня простагландинов; происходит увеличение аппетита, появляются головная боль, утомляемость, головокружение, желудочно-кишечные расстройства.

III вариант характеризуется повышенным уровнем андрогенов, проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением.

IV вариант связан с усиленным выделением альдостерона, в результате чего наблюдаются тошнота, отечность, увеличение массы тела, неприятные ощущения в молочных железах.

Классификация

Существует несколько классификаций ПМС, которые характеризуют ПМС как по наличию клинической симптоматики, так и по степени выраженности и тяжести этих симптомов.

Так, В.Сметник и Ю.Комарова (1987) выделяют следующие формы в течение ПМС:

нервно-психическую (раздражительность, депрессия у молодых женщин; слабость, плаксивость, агрессивность в переходном возрасте);
отечную (нагрубание и болезненность молочных желез; отечность лица, голеней, пальцев рук; вздутие живота; раздражительность; слабость; зуд кожи; повышенная чувствительность к запахам; потливость; задержка жидкости до 500-700 мл);
цефалгическую (головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение; у каждой третьей пациентки отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе; головная боль характеризуется пульсирующим характером, локализацией в височной области с иррадиацией в глазное яблоко и сопровождается тошнотой, рвотой, показатели АД, при этом остаются в пределах нормы; рентгенография костей свода черепа и турецкого седла показывает выраженные изменения, характеризующиеся сочетанием усиления сосудистого рисунка и гиперостоза или обызвествления шишковидной железы у 75% женщин; полученные данные не связаны с общим изменением уровня кальция в организме женщины, а обызвествление твердой мозговой оболочки и лобной кости является тканевым процессом);
кризовую (наличие симпато-адреналовых кризов, которые начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной; появлением страха смерти и сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением при неизмененной ЭКГ; заканчиваются кризы обильным мочеотделением; кризы, как правило, возникает вечером или ночью у женщин с нелеченной нервно-психической, отечной или цефалгической формами).

Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходные периоды жизни: 16-19 лет и 25-34 года - нервно-психическая форма, а в 20-24 года - отечная форма.

По классификации ПМС М.Кузнецовой (1970) выделяют следующие стадии:

компенсированную (болезнь с годами не прогрессирует, появляется во вторую фазу менструального цикла и с наступлением менструации прекращается);
субкомпенсированную (симптомы болезни с годами усугубляются и прекращаются только с прекращением менструации);
декомпенсированную (симптомы ПМС продолжаются и после менструации в течение нескольких дней, причем «светлые» промежутки между ними сокращаются).

В зависимости от количества симптомов ПМС, длительности и интенсивности их проявлений М.Кузнецова (1970) предлагает различать:

легкую форму (появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при незначительной выраженности 1-2 симптомов);

тяжелую форму (появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них или все резко выражены).

Классификация ПМС в ряде зарубежных стран основана на зависимости и влиянии симптомов на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины, при этом выделяют следующие степени:

легкую - наличие симптомов не влияют на деятельность женщины;
среднюю - трудоспособность сохранена, но имеется существенное влияние на семейную и производственную жизнь;
тяжелую - характеризуется потерей трудоспособности.

В настоящее время выделяют такое понятие, как предменструальный дисфорический синдром (ПМДС), при котором изменения настроения настолько сильны и неприятны, что нарушают образ жизни женщины и ее отношение с окружающими.

Клиника

ПМС является полисимптомной патологией, в возникновении которой определенную роль играют личностные и средовые факторы. ПМС чаще возникает после воздействия факторов внешней среды, таких как переохлаждение, перегревание, физические травмы, непосильная физическая нагрузка, а главное – эмоциональное и умственное перенапряжение, стрессы. Спровоцировать начало заболевания могут патологические роды, аборты, инфекционные заболевания, особенно нейроинфекции, а также аллергические заболевания.

Определенную роль в развитии ПМС имеет преморбидный фон: психические травмы и плохие материально-бытовые условия, совпадение менархе с различными неблагоприятными ситуациями, частые инфекционные заболевания в детском возрасте, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии. Так, по данным М.Кузнецовой (1971), у практически здоровых женщин ПМС встречается в 28,8% случаев, в то время как у больных с пороками сердца – в 41,5%; у больных с генитальным туберкулезом – в 79,7%. По данным С.Шардина (1991), среди женщин с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта ПМС диагностируется в 92% случаев. При сахарном диабете у пациенток частота ПМС составляет 72,4% (Е.Межевитинова, 2000). Среди женщин с психическими заболеваниями ПМС отмечается при маниакально-депрессивном психозе в 86,4% случаев; при психопатиях – в 68,3%; при неврозах – в 81,4%; при алкоголизме – в 72,2%; при органическом поражении ЦНС, с психическими нарушениями – в 100% (Н.Тювина,1983).

На приеме у врача общей практики депрессивные синдромы встречаются более чем у 30% пациенток. Женщины, страдающие ПМС, эти симптомы отмечают в 70-80% случаев. При этом пациентки жалуются на снижение настроения, угнетенность, подавленность, отсутствие интереса к жизни. Такие женщины начинают обход врачей с психиатров. На приеме у терапевта, невропатолога, эндокринолога, гинеколога они не предъявляют жалоб на соматовегетативные расстройства, такие как упорные кардиалгии, гипертермию, одышку, усиление потоотделения, повышение АД, головокружение и т.д. При целенаправленном расспросе удается выяснить симптоматику, на которую сама пациентка не обращает внимания. К такой симптоматике относятся нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, утомляемость, снижение интереса к жизни за 7-10 дней до начала менструации. Взаимосвязь психических и нейроэндокринных расстройств очевидна и доказана многими исследователями.

При ПМС часто отмечаются изменения сна и сексуального влечения. Все эти потребности относятся к витальным и нарушаются при наличии ПМС с депрессивным состоянием.

Расстройства пищевого поведения практически всегда изменяют массу тела пациенток. Чаще всего при депрессивных состояниях и ПМС масса тела увеличивается во вторую фазу цикла. Повышение аппетита или булемия сопровождаются отсутствием чувства насыщаемости и ведут к значительному повышению массы тела, а иногда и к ожирению. Причем в основе повышенного приема пищи стоят не повышение аппетита и чувство голода, а состояние дискомфорта. Женщины едят не для того, чтобы насытится, а для того, чтобы снять плохое настроение.

Головная боль является наиболее частой формой психалгий при ПМС. Среди цефалгий лидирующее положение занимают головные боли напряжения (ГБН). Диагностические критерии ГБН определены Международной ассоциацией по головной боли (1988):

длительность головной боли не менее 30 минут;
характер головной боли не пульсирующий, а стягивающий, сдавливающий, сжимающий;
локализация боли всегда двусторонняя (голова как будто зажата в тисках, сдавлена обручем, шлемом, каской);
головная боль не усиливается при обычной повседневной нагрузке, однако ухудшает профессиональную, повседневную деятельность.

У части женщин с ПМС отмечаются фибромиалгии, клиническая картина которых крайне вариабельна и разнообразна. Однако всегда ведущая роль принадлежит хроническому болевому синдрому. Постоянные боли – основная жалоба этих больных. Эти боли симметричны, чаще локализуются в области крупных суставов, носят монотонный характер, имеют среднюю интенсивность. Болевой синдром сопровождается мышечной скованностью, которая в основном беспокоит пациенток в утренние часы. У части женщин во вторую фазу менструального цикла появляются или усиливаются боли в спине или шее. Наиболее частой причиной этих болей является миофасциальный синдром:

напряженные, болезненные при пальпации мышцы;
наличие в напряженных мышцах триггерных точек, которые проецируют боль в специфические, подчас удаленные зоны.

Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются появлениями локального ангионевротического отека кишечника. Возникновение предменструальной мастодинии, масталгии не коррелируют со степенью общей задержки жидкости в организме. Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к первому дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых потоков, что приводит к увеличению молочной железы. Термин «мастодиния» для описания боли в молочных железах первым применил Бильрот в 1880 г. Мастодиния рассматривается как кардинальный симптом ПМС, но может встречаться и самостоятельно. Она характеризуется ощущением отечности молочных желез, чувствительностью к прикосновению и болью (масталгия).

Диагностика

Из-за отсутствия точных знаний об этиологии ПМС нет и определенных анамнестических, соматических или лабораторных критериев, способных помочь установлению диагноза. В настоящее время диагноз ПМС базируется на установлении соотношения симптомов с лютеиновой фазой цикла. Для этого лучше постоянно регистрировать симптомы в специальном менструальном дневнике, поскольку обычно пациентки не могут удержать в памяти все свои часто разнообразные и трудно отличимые симптомы. Поэтому для облегчения их регистрации пациенток просят ежедневно указывать в дневнике основные симптомы и их тяжесть. Диагноз ПМС становится очевидным, если удается зарегистрировать свободную от симптомов фолликулярную фазу цикла и, напротив, выделить отягощенную симптомами лютеиновую фазу.

Следует отметить, что большинство женщин первоначально обращаются к терапевту или невропатологу в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Только при отсутствии эффекта от назначаемой терапии и при установлении связи появления симптомов с предменструальными днями женщины обращаются к гинекологу.

Следовательно, диагностика ПМС должна быть основана на наличии:

циклического характера в появлении патологических симптомов;
дневника-вопросника, в котором отмечаются все патологические симптомы в течение одного менструального цикла;
обследования по тестам функциональной диагностики;
показателей уровня эстрогенов, прогестерона, пролактина в обе фазы менструального цикла;
консультирования невропатолога и психиатра при проявлениях нервно-психической симптоматики;
данных краниографии, ЭЭГ, РЭГ, МРТ, КТ, исследования глазного дна;
данных исследования периферического зрения;
данных рентгенографии черепа, турецкого седла, шейного отдела позвоночника;
данных консультации окулиста, аллерголога;
показателей суточного диуреза в течение 3-4 дней в первую и вторую фазы цикла;
показателей АД;
данных УЗИ надпочечников, с целью дифференциальной диагностики симпатоадреналовых кризов, феохромоцитомы;
консультаций терапевта и эндокринолога;

Практически любое состояние, которое проявляется циклическими изменениями физического и психического статуса пациентки, следует учитывать при дифференциальной диагностике ПМС. Врач должен мыслить предельно широко, чтобы не упустить из виду ни одно из состояний, способных вызвать появление симптомов, подобных симптомам ПМС.

Таким образом, для правильной верификации диагноза ПМС помимо выполнения лабораторно-диагностического обследования необходимо проведение дифференциальной диагностики с рядом хронических заболеваний, имеющих сходную с ПМС симптоматику.

Лечение

Из-за большого разнообразия симптомов к лечению женщин с ПМС оказываются причастными специалисты разного профиля, включая гинекологов, терапевтов, психиатров, психотерапевтов, эндокринологов, диетологов и работников социальных служб.

Ввиду того, что отсутствует единая точка зрения на патофизиологию ПМС, существует большое количество схем лечения данной патологии. Как правило, патогенетическое лечение ПМС включает:

психотерапию;
рациональное питание;
лечебную физкультуру;
применение транквилизаторов (седуксен, рудотель), антидепрессантов (тофизопам, сальбутиамин и т.д.);
обезболивающие препараты (ингибиторы ЦОГ: лорноксикам и т.д.)
витамины А, В, С;
препараты магния;
половые гормоны.

Значительную часть любого лечения должна составлять просветительская работа с пациенткой и ее семьей, для того чтобы объяснить, что известно о ПМС, а также, что можно ожидать от предстоящего лечения. Медицинское просвещение уже само по себе окажет лечебное воздействие на тех пациенток, которые не понимают причин беспокоящих их симптомов.

Постоянное ведение дневника симптомов не только является простой регистрацией циклической или нециклической природы симптомов, но и позволяет пациентке ощутить свое активное участие в диагностике и лечении собственного заболевания. Врачу следует всячески подчеркивать свое понимание проблем, которые испытывает его пациентка, и демонстрировать желание и усилия помочь их преодолеть. В некоторых случаях, просто указывая на диагностическую значимость того или иного симптома, можно избавить пациентку от чувства страха, что она «сходит с ума». Очень часто симптомы начинают легче переноситься, когда женщина начинает понимать сущность своего состояния.я.

Кроме просвещения, для некоторых категорий пациенток оказывается весьма полезными следующие рекомендации. Предварительно надо объяснить, что ни один вид лечения не действует одинаково на всех, и для достижения желаемого эффекта следует придерживаться определенной последовательности лечебных мероприятий.

Давая рекомендации по диете, надо подчеркивать предпочтение свежих продуктов перед термически обработанными. Пациенток надо убедить употреблять больше свежих фруктов и овощей и свести до минимума прием рафинированных углеводов и жиров. В некоторых случаях полезен совет - есть в течение дня чаще, мелкими порциями, а не использовать общепринятые (три большие порции) приемы пищи, что позволит свести к минимуму симптомы гипогликемии. Минимум потребления соли избавит от вздутия живота, а исключение из пищи кофеина может уменьшить нервозность и тревогу.

Физические упражнения могут принести пользу некоторым пациенткам, вероятно оттого, что они увеличивают эндогенную продукцию эндорфинов.

Таким образом, первоначально при ведении пациенток с ПМС необходимо придерживаться следующего алгоритма лечения:

образование (просветительская работа), заполнение менструальной карты, диета, физические нагрузки, витаминотерапия, препараты магния, физиотерапия; если есть положительная динамика, то эффект необходимо закрепить с помощью медикаментозной терапии или даже не прибегать к ней;

если эффекта нет, то следует провести дополнительное обследование пациентки.

Существуют данные, что медикаментозное подавление овуляции оказывает благоприятный эффект на течение ПМС, поскольку ПМС обычно сопутствует овуляторным циклам. Поэтому подавление овуляции нередко приносит облегчение многим пациенткам.

В настоящее время наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении ПМС является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), обеспечивающих подавление овуляции и уменьшение колебания секреции гонадотропинов и половых гормонов. Однако результаты исследований эффективности КОК у женщин, страдающих ПМС, оказались противоречивыми. Ряд исследователей отмечают у женщин, принимавших КОК, уменьшение проявлений психоэмоциональных симптомов перед менструацией, в особенности снижение настроения. Напротив, другие работы показали, что при использовании КОК выраженность симптоматики ПМС не только не уменьшается, но и может даже усугубиться.

КОК, в состав которых входят этинилэстрадиол и синтетические прогестагены (левоноргестрел, дезогестрел, норнестимат, гестоден и т.д.), в той или иной степени обладают эстрогенной и андрогенной активностью, что может вызывать побочные эффекты, сходные с симптомами ПМС. Антиминералокортикоидной активностью, характерной для эндогенного прогестерона, большинство применяемых синтетических прогестагенов не обладает, поскольку является производными 19-норстероидов и 17альфа-гидроксипрогестерона.

Выраженную антиальдостероновую активность имеет новый прогестаген – дроспиренон, обладающий прогестагенным, антиминералокортикидным и антиандрогенным эффектами, свойственными натуральному прогестерону. Дроспиренон влияет на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и препятствует задержке жидкости в организме женщины и, таким образом, может оказать лечебный эффект при ПМС. Антиминералокортикоидной активностью дроспиренона объясняется некоторое снижение массы тела у пациенток. Задержка натрия и воды, а как следствие и увеличение массы тела, возникающие при приеме КОК, не содержащих дроспиренон, являются эстрогензависимым побочным эффектом.

Применение для лечения ПМС только гестагенов в настоящее время не получило убедительных доказательств целесообразности их использования.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), подавляя циклическую активность яичников, приводят к значительному уменьшению или даже купированию симптомов ПМС. Отмечено позитивное влияние в отношении ряда психологических характеристик (дружелюбие, хорошее настроение). Отмечено значительное уменьшение физических симптомов (вздутие живота, головная боль). При этом показатель болезненности и нагрубания молочных желез не изменяется. Однако длительное использование аГнРГ ограничено побочными действиями, такими как приливы, потливость, головная боль, сухость слизистых оболочек, изменение либидо, смена настроения, депрессия, уменьшение размера молочных желез, снижение минеральной плотности костной ткани. Все вышеуказанные симптомы обусловлены гипоэстрогенией, развивающейся при приеме аГнРГ. В этой связи прием аГнРГ в основном рекомендуется пациенткам резистентным к терапии другими лекарственными средствами.

Пациенткам, у которых ПМС сочетается с повышенным уровнем пролактина, рекомендуется прием препаратов, снижающих уровень пролактина (бромокриптин - во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния, в течение 8 - 10 дней). При наличии у пациенток выраженного болевого синдрома (головная боль, мышечная боль), показаны препараты, обладающие антипростагландиновым эффектом (лорноксикам).

Однако без сомнения при всех видах терапии необходимо назначать пациенткам, страдающим ПМС, препараты магния и витамина В6. Ежесуточная потребность в магнии составляет 300-600 мг. Самым богатым источником магния среди привычных для нас продуктов являются орехи, фасоль, семена подсолнечника, а также гречишный мед. Однако женщинам с ПМС, симптомами которого являются нарушения пищевого поведения и увеличение массы тела, должны помнить, что вышеперечисленные продукты являются высококалорийными и не дают чувства быстрой насыщаемости, в этом связи целесообразно использование витаминоминеральных комплексов.

Таким образом, ПМС – это достаточно часто возникающая патология, этиология и патогенез которой недостаточно изучены. В силу этого нет ни одного лекарственного препарата, который был бы эффективен в отношении всех симптомов ПМС одновременно.

Татьяна ПЕСТРИКОВА,

профессор, заведующая кафедрой акушерства

и гинекологии лечебного факультета, заслуженный врач РФ.

Елена ЮРАСОВА,

доцент кафедры, кандидат медицинских наук,

Дальневосточный государственный медицинский

университет.

Хабаровск.