Детская стоматология: как выйти из кризиса

Социально-экономические изменения, прошедшие в стране в 90-е годы прошлого столетия, негативно отразились на стоматологическом здоровье нашего населения. Наиболее глубоко последствия кризиса сказались на детской стоматологии.

Отсутствие государственных программ профилактики, кризис школьной стоматологии, и как следствие резкое снижение объемов плановой санации, отсутствие стоматологической диспансеризации детского населения,  сокращение специализированной поликлинической базы, кадровый кризис в специальности, низкий уровень качества оказания детской стоматологической помощи ввиду слабой материально-технической базы и низкого уровня внедрения современных технологий - вот далеко не полный перечень основных проблем детской стоматологической службы в настоящее время.

Улучшение оказания стоматологической помощи детям и подросткам - задача непростая, требующая комплексного подхода, в том числе и на государственном уровне.

В мае 2005 г. Минздравсоцразвития России разработало законодательную базу введения в рамках послевузовского образования программы интернатуры по специальности   "Стоматология детская". В настоящее время коллективом ведущих специалистов Московского государственного медико-стоматологического университета под руководством ректора, академика РАМН Н.Ющука, разработан государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по данной специальности. Несомненно, что внедрение данного вида дополнительного профессионального обучения позволит повысить качество подготовки специалистов по детской стоматологии.

 С большим энтузиазмом детские стоматологи России восприняли Национальный проект "Здоровье". Мы, детские стоматологи России,  надеемся, что при  его реализации будет уделено должное внимание и стоматологическому здоровью детей и подростков. Отрадно, что впервые за последние годы на официальном уровне было заявлено о возрождении профилактики заболеваний как традиции российской медицинской школы.

  Высокая значимость проведения любых профилактических мероприятий в детском и подростковом возрасте известна. Именно в эти возрастные периоды наиболее высока эффективность профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний - кариеса и заболеваний пародонта. Российская детская стоматология  считает своим достижением разработку  научно обоснованных инновационных индивидуальных методов профилактики кариеса, позволяющих достигнуть 95-99% редукции кариеса постоянных зубов к подростковому возрасту. Необходимо более широкое внедрение данных методов в практическое здравоохранение.

Чрезвычайно важная проблема, стоящая перед российскими детскими стоматологами в последние годы, - увеличение распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у детей раннего возраста. К сожалению, не только среди родителей, но и зачастую среди медицинских работников бытует ошибочное мнение, что временные зубы лечить не нужно, мол, "они все равно выпадут". Однако осложненные формы кариеса временных зубов нередко приводят к тяжелым осложнениям: одонтогенным воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области, патологии прикуса вследствие преждевременного удаления временных зубов.

В этом возрастном периоде (до трех лет) мы встречаемся с так называемым множественным, цветущим (ЦК) либо рожковым, бутылочным кариесом.

Основным этиологическим фактором в возникновении раннего кариеса у детей, так же как и у взрослых, является наличие в полости рта кариесогенной микрофлоры. Наиболее важную роль в развитии кариеса зубов у детей играет Str. Mutans. В слюне и зубной бляшке детей раннего возраста с ЦК выявляется очень высокий уровень Str. Mutans - до 60% от всей микрофлоры. Кариесогенные микроорганизмы не обнаруживаются у детей до тех пор, пока не прорежутся первые зубы. Доказано, что чаще всего происходит так называемое инфицирование полости рта новорожденного ребенка от матери (Laurisch, Korscherbroich, 1999). Как правило, попадание Str. Mutans в полость рта ребенка происходит при облизывании матерью  (либо лицами, ухаживающими за ребенком) соски, снятии пробы с еды на ложке и т.д. Далее, так же как и у взрослых, у маленьких детей при наличии определенных сопутствующих (кариесогенных) факторов отмечаются бурный рост и размножение кислотообразующей микрофлоры, активизация процессов кислотообразования с последующей деминерализацией эмали.

Основными патогенетическими факторами, способствующими развитию ЦК у детей раннего возраста, являются:

- нарушение правильного питания (углеводный фактор);

- физиологическая гипоминерализация твердых тканей временных зубов вследствие незаконченных процессов созревания эмали;

- неполноценная структура твердых тканей временных зубов (системная гипоплазия эмали);

- снижение  реактивности организма ребенка (наличие общесоматической патологии).

Из всех перечисленных местных и общих кариесогенных  факторов в раннем детском возрасте наиболее значимым является нарушение правильного питания ребенка. Не случайно именно данный фактор мы поставили на первое место.

Самой распространенной причиной раннего поражения кариесом временных зубов является употребление углеводов (сладкое питье) в ночное время. Это подтверждается и нашими данными - у 92% детей этого возраста с ЦК, обратившихся в нашу клинику, был выявлен ночной сон с  бутылочкой, наполненной подслащенным молоком, молочными продуктами, соками, компотами и другими жидкостями.

Следует отметить и возможное кариесогенное воздействие грудного молока в случае, если имело место длительное (до 3-3,5 лет) беспорядочное ночное кормление ребенка грудью. Благоприятные условия для развития ЦК кариеса в таких случаях создаются за счет замедленного слюноотделения в ночное время (соответственно, снижение буферных и реминерализующих свойств слюны), отсутствия естественного самоочищения и снижения pH ротовой жидкости в результате длительного контакта смесей, обладающих  кариесогенным  потенциалом по отношению к твердым тканям зубов.

Усугубляющим фактором, несомненно, является зачастую полное отсутствие гигиены полости рта. По нашим данным, у 73,5% обследованных детей с ЦК отсутствует или нерегулярно проводится гигиена полости рта.

Кроме того, у детей с ранним ЦК временных зубов достаточно часто встречается и общесоматическая патология - по нашим данным в 63% случаев.

При ЦК временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания. Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области. Появляются участки меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (2-3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, на этом фоне возникают кариозные дефекты.

Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, множественным поражением зубов в порядке их прорезывания (кроме резцов нижней челюсти). Редкое поражение нижних резцов при данной патологии объясняется лучшими возможностями самоочищения (из-за расположения языка и обильного омывания слюной).

В области резцов и клыков преобладает циркулярный кариес, нередко приводящий к отлому коронок (в области резцов). На молярах встречается поражение как гладких поверхностей, так и окклюзионных. Апроксимальный  кариес в этом возрасте диагностируется  редко.

Кариозные полости быстро распространяются в ширину (плоскостный кариес), имеют неровные края нависающей эмали, стенки и дно полостей грязно-серые или желтоватые, дентин размягчен и легко удаляется экскаватором, нередко - пластами. В кариозный процесс нередко быстро вовлекается пульпа зуба. Циркулярный кариес передних верхних резцов зачастую осложняется переломом коронки зуба.

Оказывать стоматологическую помощь детям раннего возраста с данной патологией очень сложно, а нередко и невозможно без должного анестезиологического сопровождения, специального оснащения клиники, Далеко не в каждом городе  страны можно получить данный вид помощи.

Клиника кафедры детской терапевтической  стоматологии МГМСУ на протяжении многих лет является лечебно-консультативным центром, в котором оказывается высокоспециализированная  консультативная и лечебная помощь детям раннего возраста с множественным кариесом. Детские стоматологи, осуществляющие помощь детям в этом возрасте, - это специалисты высочайшей квалификации, обладающие  особыми мануальными навыками. Одновременно с детскими терапевтами стоматологами работают и высококвалифицированные хирурги (кафедра детской хирургической стоматологии, заведующий профессор О.Топольницкий). В случае раннего удаления временных зубов оказывается специализированная помощь специалистами кафедры ортодонтии и детского зубного протезирования (заведующий член-корреспондент  РАМН профессор Л.Персин).

Однако гораздо легче предупредить данную патологию. И зачастую  для этого не требуется никаких дорогостоящих технологий.

Профилактику стоматологических заболеваний у детей раннего возраста следует начинать еще до рождения ребенка, акушеры-гинекологи должны знать о целесообразности и эффективности проведения антенатальной профилактики кариеса зубов.

Большое значение в профилактике и лечении  раннего  множественного кариеса временных зубов имеют вопросы санитарного просвещения. Родители должны иметь информацию о необходимости исключения беспорядочного ночного и вечернего кормления ребенка подслащенными напитками. Этот разговор с родителями имеет чрезвычайно важное значение. Стоматолог должен убедить взрослых людей, что пока они не пересмотрят свои взгляды на режим, кратность и характер кормления ребенка, невозможно добиться никаких положительных результатов. Родители должны стать союзниками врача, от их дальнейших действий во многом зависит эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Ранее мы указывали на важную роль в возникновении кариеса у маленьких детей такого общего патогенетического фактора, как снижение общей реактивности организма ребенка. Нужно взять за правило: всех детей с множественным кариесом временных зубов необходимо обследовать у педиатра с последующим проведением специальных лечебно-профилактических мероприятий.

В  лечебно профилактическом комплексе  при ЦК у маленьких детей  особое значение придается нормализации гигиенического состояния полости рта. Цель этих мероприятий - уменьшение действия этиотропного фактора (кислотообразующей микрофлоры). У детей с цветущим кариесом  на зубах отмечается большое количество налета,  нередко трудно снимающегося, с желтоватым оттенком.

Рациональная гигиена полости рта должна проводиться детям с   момента появления первых зубов. Как правило, вначале для этих целей используют марлевые тампоны, специальные резиновые щетки - "напалечники".

Детские стоматологи убеждены: до 5-6 лет родители сами должны чистить зубы детям, но обучать детей гигиеническим навыкам можно и нужно гораздо раньше - с 2 лет. Чистить зубы детям с детской фторсодержащей зубной пастой рекомендуется с 3 лет (в этом возрасте дети уже умеют полоскать рот).

В заключение  хочется сказать, что  стоматологическое здоровье будущих поколений формируется уже сейчас,  и от нашей работы  зависит качество жизни наших детей и внуков.

Лариса КИСЕЛЬНИКОВА,

заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии, профессор.

Московский государственный медико-стоматологический университет.