Кто защитит врача?
Было бы наивно думать, что благодарность - единственное чувство, испытываемое больным или его родственниками к врачу. Конечно, цветы, коробка конфет, конверт с деньгами - это присутствует. Теперь даже могут подарить отделению или больнице компьютер, СВЧ-печь, сделать евроремонт в кабинете главврача. Но в этих розах попадаются и шипы.
Больной или его родственники оскорбили врача, иногда не только словом. Врач в суд оскорбителя не потянет: профессия гуманная. Всегда войдет в положение: состояние аффекта, переживание за свое или близкого человека здоровье. А в случае смерти пациента может простить и рукоприкладство со стороны родственников. В бытность молодым врачом самому случалось быть объектом не только весьма неуважительного отношения к себе, но и угрозы расправы. Профессиональные сутяги, подвыпившие пациенты, психически неуравновешенные лица, а порой просто психически больные родственники пациента могут значительно осложнить не только жизнь врача, но и исполнение им своих профессиональных обязанностей. У каждого из нас есть своя "коллекция" подобных, трудно забываемых "героев".
Интересно было бы узнать, ведется ли хоть какой-то учет оскорблений и нападений на врача на его рабочем месте, "при исполнении" в нашем обществе. В СМИ сведений об этом не встречалось. Только в "МГ " (№ 30-31 от 22.04.05) была статья, в которой сообщалось о том, что за 2004 г. в Новосибирске на врачей "скорой помощи" было совершено 30 хулиганских нападений.
А как обстоят дела с этим в далекой Австралии?
Целая серия статей в одном из номеров "Medical Journal of Australia", посвященная "насилию в службе здравоохранения" (Violence in the Health Care), не могла не вызвать к себе острого интереса.
В Австралии каждый год один медицинский работник погибает на рабочем месте, большое количество подвергаются оскорблениям, запугиваниям или нападениям. Кроме оскорблений словом или угроз есть и попытки сексуального насилия. Причем все эти инциденты происходят во время исполнения медиками своих профессиональных обязанностей, при следовании на работу или с работы.
Среди медицинских работников главным фактором риска является личный с пациентом. По данным одного австралийского исследования, опросившего 1362 представителей разных профессий, медицинские работники по числу вербальных оскорблений стоят на третьем месте (67%), уступая таксистам (81%) и молодежи (68%). Что касается физического насилия, медики находятся на втором месте после молодых людей - 17% против 12%, оставив позади даже таксистов. Причем речь идет о нападениях, совершенных за 12 предшествующих исследованию месяцев, на респондентов - из групп, кроме названных людей с высшим образованием, моряков, шоферов "дальнобойщиков", работников предприятий фаст-фуда.
Структура преступлений против медиков следующая. Оскорбление словом - самые частые (42,1%), покушение на имущество (кража) - 28,6%, угрозы - 23,1%, клевета - 17,1%, сексуальные домогательства - 9,3%, запугивание - 3%, физическая расправа - 2,7%, сексуальное насилие - 0,2%. Чаще всего объектом агрессии были, как и в новосибирском примере, врачи скорой медицинской помощи, за ними следуют медики реанимационных отделений, медицинские сестры.
В 2001-2002 гг. представители Международной организации труда, Международного совета медицинских сестер и ВОЗ предприняли международную кампанию по выработке политики и подходов к предотвращению и ограничению насилия в сфере медицинского обслуживания. Организовано проведение соответствующих исследований в Бразилии, Болгарии, Ливане, Португалии, Южной Африке, Таиланде и Австралии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что более 50% медицинских работников испытывали ту или иную форму насилия на рабочем месте за предшествующие 12 месяцев. На первом месте по частоте инцидентов оказались работники скорой помощи, на втором - медицинские сестры.
Всесторонние стратегии предотвращения насилия на рабочем месте уже разработаны. Они предполагают разнообразные консультации для всех работников отрасли, включая медицинских сестер, сотрудников скорой помощи, а также медиков, работающих в отдаленных населенных пунктах. Организация под названием "Профессиональное здоровье и безопасность" (Occupation Health and Safety - OHS) строит свою работу таким образом, чтобы предотвратить риск насилия на рабочем месте, включая больницы, клиники, общую врачебную практику, службы скорой медицинской помощи. Примером такой стратегии удаления или минимизация риска является внимание к дизайну зданий (например, расположение окон, их высота), подбор кресел в зале ожидания, чтобы их нельзя было использовать в качестве орудия нападения, и т.д. Меньше внимания уделяется тренировке персонала. Так как причины насилия на рабочем месте весьма разнообразны, простыми решениями достичь эффективной профилактики нападений на персонал не удастся.
Руководители медицинских учреждений должны проявить нетерпимость к насилию по отношению к персоналу. Особое внимание, говорится в статьях, должно быть уделено четкой регистрации всех подобных случаев, включая и наказания, последовавшие за насилием. Регулярный мониторинг случаев насилия должен проводиться независимыми экспертами OHS. Списки "серийных" пациентов-нарушителей должны служить предостерегающим "фактором" для других медицинских коллективов, и на таких больных должны быть наложены санкции.
В Великобритании Национальная служба здравоохранения применяет санкции в отношении больных, совершающих насилие, что становится все более распространенной практикой. Однако существует препятствие, ограничивающее применения наказаний, из-за недостаточной способности многих больных контролировать свои поступки, например, вследствие деменции или слабоумия.
OHS определяет главную ответственность за профилактику случаев насилия на работодателей, поэтому руководители учреждений здравоохранения могут привлекаться к ответственности за "бреши" в системе охраны труда сотрудников.
Рост насилия над медицинскими работниками в Австралии объясняют изменениями в обществе и в организации помощи лицам со сниженным интеллектом. С закрытием психиатрических больниц в последние 10 лет все психически больные обращаются за помощью в отделения интенсивной терапии. Необходимо проводить мониторинг инцидентов и распространять его на все уровни - больничная палата, отделение, больница, штат и страна в целом. В 1999 г. было 266 инцидентов в отделениях интенсивной терапии больниц штата Новый Южный Уэльс, а сообщения руководителям здравоохранения поступили только о 30% из них. Повышенный риск насилия для медицинских работников отмечается в отделениях, где лечатся наркоманы и алкоголики, в отделениях интенсивной терапии и кардиологических отделениях. Насилию подвергаются и медики в сельских районах страны; 73% сельских врачей общей практики штатов Западной Австралии, Нового Южного Уэльса и Виктории подверглись агрессии со стороны своих пациентов.
Среди врачей общей практики, работающих в городах, отмечены следующие формы насилия: оскорбление словом - 42,1% от всех инцидентов, воровство или нанесение ущерба собственности врача - 28,6%, вербальные угрозы - 23,1%; сексуальные домогательства - 9,3%, физическое насилие - 2,7%. Чаще нападению подвергаются женщины-врачи, затем менее опытные и квалифицированные врачи, врачи, работающие в экономически неблагополучных районах, а также врачи молодого возраста. Чем более профессионален врач, тем реже он подвергается насилию.
Приводится характерный пример. Мужчина 85 лет поступил в хирургическое отделение с болезнью периферических сосудов для ампутации конечностей ниже колен. Во время пребывания в больнице оскорблял персонал, бросал в медиков подносы, несколько раз ударил медицинских сестер и своего лечащего доктора, не выполнял назначения, держал в страхе медицинский персонал. В конце концов, медицинские работники отказались оказывать помощь больному и потребовали от главного врача его выписки из отделения.
Больного в терминальной стадии заболевания навещал его сын. Во время визитов сын позволял себе громко разговаривать по мобильному телефону в палате, где находились другие больные, унижать и отпускать неприличные выражения в адрес персонала. Дело дошло до физического нападения на медицинскую сестру. Руководством больницы дебоширу было отказано в посещении своего отца. Когда его отец умер, сыну разрешили прийти в больницу только в сопровождении секьюрити.
Предлагается превентивная программа:
- принципиальная позиция неприемлемости насилия и агрессии;
- передача всех случаев преступления против медиков на рассмотрение руководству лечебного учреждения;
- предупреждение пациентов о недопустимости насилия и о санкциях за его совершение;
- ответственность за все случаи агрессии как для пациентов, так и для медперсонала;
- разработка перечня потенциальных рисков агрессии и стратегии по их предотвращению;
- активное вовлечение главных врачей в разработку системы ответа на агрессию;
- разработка программы поддержки персонала, который подвергся агрессии или насилию на рабочем месте;
- наличие программы воспитания и тренинга, доступного для всего персонала, которая нацелена на снижение риска насилия.
Весьма политкорректные, на взгляд российского гражданина, формулировки. Особенно симпатична предпоследняя - "поддержка того, кто подвергся насилию". Речь идет не только о сочувствии коллеги коллеге, но и о системе поддержки со стороны администрации.
Эта превентивная программа была введена в действие в 2002 г. Приводятся данные за 2004 г. о динамике показателей насилия и агрессии по больнице Austin Health в результате ее реализации. Число случаев насилия и агрессии снизилось на 9%, инцидентов, повлекших отсутствие на работе - на 20%, случаев в отделениях неотложной хирургии - на 35%, случаев нападения в отделениях неотложной терапии - на 59%.
"Кто виноват?" и "Что делать?"
Медики не могут и не должны отвечать грубостью на грубость, оскорблением на оскорбление, ударом на удар. Надо собирать и анализировать все случаи агрессии, прежде всего, описать ее характер и тяжесть, указать возраст и пол, социальное положение и характер заболевания пациентов, совершивших нападение, а также лечебно-профилактическое учреждение, где такое случилось. Медицинскому работнику необходимо зафиксировать свой возраст и пол, специальность, стаж работы, уровень квалификации, указать, в какое время рабочего дня и при выполнении какого профессионального действия произошел инцидент. Руководители здравоохранения должны проанализировать собранный материал и найти "слабые места" - плохие условия содержания больных, недостаток лечебных и диагностических возможностей ЛПУ, отсутствие охраны и т.д. Стоит обратиться к опыту зарубежных коллег и, сообразуясь с российскими условиями и традициями, выработать программу превентивных мер.
Боюсь, если не сделать этого, кончится у медиков терпение, перестанут они подставлять левую щеку после удара по правой. И так деонтология трещит по швам под напором перемен.
Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.