СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГДЕ  ЛЕЧИТЬ?

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) по своей распространенности и частоте, тяжелым последствиям и экономическим потерям давно вышла за рамки сугубо медицинской проблемы. Особого внимания заслуживает сотрясение головного мозга (СГМ), которое доминирует при черепно-мозговом травматизме, составляя в его структуре от 63 до 90% случаев. Существенно, что среди пострадавших с СГМ преобладают лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения. Частота госпитализируемых больных с СГМ колеблется от 132 до 367 случаев на 100 тыс. населения, что составляет от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу ЧМТ.

Нужна ли госпитализация?

В подавляющем большинстве случаев СГМ характеризуется быстрым восстановлением  пострадавших и благоприятным прогнозом. Однако частота и распространенность данного вида ЧМТ делает общие затраты, связанные с организацией помощи пострадавшим с СГМ и временной потерей трудоспособности, довольно значительными даже при минимальном  объеме диагностических и лечебных мероприятий,  чрезвычайно экономически  обременительными для семьи, общества и государства в целом. Согласно данным J.F.Kraus (1996), в США только прямые расходы на лечение одного больного с легкой ЧМТ составляют в среднем 2700 долл., а суммарно расходы на легкую ЧМТ превышают 1 млрд долл. в год. По данным F.Cortbus, W.Steudel  (2002), затраты на лечение пострадавших в остром периоде ЧМТ в стационарных условиях составили в 1998 г. более 1 млрд немецких марок. При этом на пациентов с СГМ было затрачено 44% всех средств. Все это определяет  огромную медико-социальную значимость данного вида ЧМТ и обосновывает целесообразность исследований, позволяющих углубить представления о СГМ, его течении и исходах.

Несмотря на активное изучение различных аспектов сотрясения головного мозга, остаются спорными  сроки и объем лечения, а также тактика ведения пострадавших с СГМ в остром периоде и влияние этих  факторов на течение и исходы данного вида травмы. Действующее  регламентирующее положение Минздрава СССР требует обязательной госпитализации пострадавших с СГМ, и этот постулат о необходимости стационарного лечения строго соблюдается. Одной из причин такого подхода к СГМ является давно оставленное смешение понятий сотрясения и ушиба мозга, когда сотрясение  мозга разделяли на три степени по тяжести. Этому также способствовали недостаточные диагностические возможности прошлых десятилетий, когда отсутствовали методы нейровизуализации. Сегодня клинико-диагностический комплекс нейрохирургических стационаров позволяет выявлять либо исключать субстратные формы повреждений головного мозга, а следовательно, дифференцировать СГМ от очаговых ушибов. По обобщающим данным Нейрохирургического института им. А.Л.Поленова  (С.-Петербург, 2005), в России на долю СГМ приходится до 80% всех госпитализаций по поводу ЧМТ. При этом среди пострадавших, которым устанавливался диагноз СГМ, всегда имелись случаи отказа от госпитализации в силу различных причин (семейных, производственных и т.п.). Это характерно не только для России, но для других стран. В США, Германии, Италии и других странах весьма значительны группы пострадавших, которые не госпитализируются в связи с полученной травмой головного мозга. Например, в США каждый год в среднем насчитывается 200 тыс. случаев госпитализаций по поводу травм головного мозга, в то же время   500 тыс. случаев  таких травм лечится только амбулаторно. Вопрос об эффективности амбулаторного лечения при отказе пострадавших от госпитализации и его влиянии на исходы СГМ остается открытым.

Хотя СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ, разброс данных о частоте последствий после СГМ весьма широк - от 3 до 88%. По-прежнему  бытует мнение о возникновении достаточно тяжелых последствий после СГМ. Большинство литературных сведений, особенно в "докомпьютерную эру", показывает значительную частоту остаточных явлений и инвалидизации пострадавших, перенесших СГМ, что в настоящее время подвергается справедливому сомнению. Эти данные часто базировались на ныне отвергнутой трехстепенной классификации сотрясения мозга, компьютерная визуализация и подтверждение диагноза отсутствовали, что заведомо могло приводить к попаданию в выборку пациентов с ушибами мозга. Кроме того, больные часто изучались лишь в отдаленном периоде ЧМТ, исходя из далеко не всегда обоснованно поставленного в остром периоде диагноза "сотрясение головного мозга". Практически не изучено влияние на формирование последствий у пострадавших с СГМ факта пребывания в остром периоде либо в стационарных, либо в амбулаторных условиях.

Сравнительное исследование

Мы комплексно и в динамике изучили 355 пострадавших с диагнозом СГМ. Они включались в протокол исследования по следующим критериям: возраст 16-35 лет; отсутствие соматически и неврологически отягощенного анамнеза; наличие изолированной ЧМТ (допускалось сочетание с травмой мягких тканей лица, головы). Строгий отбор позволил максимально исключить дотравматические факторы, которые могут оказывать существенное влияние на течение и исходы СГМ. Исследование острого периода СГМ проводилось в 2001-2002 г., затем пострадавшие наблюдались в течение года - в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ. Все исследуемые разделились на две группы. Первая группа из 201 пострадавшего в остром периоде травмы была госпитализирована и получала лечение в нейрохирургическом отделении. Вторую группу составили 154 пострадавших, отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно. Причинами отказа от госпитализации чаще всего являлись производственные или семейные обстоятельства, а также наличие благоприятных условий для амбулаторного лечения.

Группу стационарных пострадавших составили 152 мужчин и 49 женщин, из них рабочих 37,2%, учащихся и студентов 28,4%, служащих 24,9%, неработающих 9,5%. Основной причиной СГМ были бытовые травмы (88,2%), а также дорожно-транспортные происшествия (6,2%), при этом 47,3% травм носило криминальный характер. Средний возраст госпитализированных пострадавших составил 25,1 ( 1,9 лет. В группу отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно вошли 120 мужчин и 34 женщины, из них рабочих 34,4%, учащихся и студентов 32,5%, служащих 25,3%, не работающих 7,8%. В этой группе также чаще всего отмечались бытовые травмы (86%), из них 40% криминального характера. Средний возраст отказавшихся от госпитализации пострадавших составил 24,9 ( 2,5 лет. Обе группы достоверно не различались по полу (p = 0,6118), возрасту  (p = 0,7038), социальному положению (p = 0,1947), что позволило констатировать их репрезентативность и проводить сравнительную характеристику клинического течения, эффективности лечебных мероприятий и исходов СГМ.

Всем пострадавшим проводилось комплексное обследование, включавшее в остром периоде ЧМТ классический неврологический осмотр, обзорную краниографию, эхоэнцефалоскопию, офтальмологическое исследование, по показаниям отоневрологический осмотр и исследование ликвора. Использование методов нейровизуализации - КТ и МРТ, проведенных в группе госпитализированных у 84,6% пострадавших, в группе оказавшихся от госпитализации у 79,2% пострадавших, позволило исключить более тяжелые субстратные  формы повреждений головного мозга и превратить достаточно субъективный, по мнению ряда авторов, диагноз СГМ с учетом клиники и механизма травмы в объективный.

Протокол исследования в остром периоде СГМ включал оценку анамнестических факторов, клинических  факторов, среди которых особое внимание уделялось нарушению сознания и наличию амнезии, а также динамике субъективной и объективной симптоматики у пострадавших. Оценивались сроки нормализации состояния, подразумевающего исчезновение жалоб и регресс неврологической симптоматики, которые сопоставлялись со сроками госпитализации и временной нетрудоспособности. В дальнейшем пациенты обеих групп были обследованы через 4-5 недель, 6 и 12 месяцев после травмы. При этом анализировались жалобы больных, исследовался неврологический и  соматический статус, ряду пациентов через год проводилась контрольная МРТ головного мозга. Полученные данные сопоставлялись со сведениями, выявленными при анкетировании и изучении амбулаторных карт пострадавших, при этом оценивалась социально-трудовая адаптация обследуемых и учитывалось количество обращений в поликлинику, характер жалоб, впервые возникших после травмы. Исходы сотрясения головного мозга  оценивались по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им.  Н.Н.Бурденко.

Для выявления значимых факторов, оказывающих влияние на посттравматическую адаптацию, проводилось детальное изучение анамнеза с выявлением актуальных психотравмирующих факторов в детском, преморбидном (в течение года до травмы) и посттравматическом (в течение года после травмы) периодах. В промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших изучался уровень тревожности по тесту C.D.Spielberger (1972), адаптированному Ю.Ханиным (1978). Для объективизации выраженности головной боли применялся метод балльной оценки головной боли по визуальной аналоговой шкале. Для выявления клинически манифестных вегетативных нарушений использовался баллированный скрининговый опросник Российского центра вегетативной патологии (А.Вейн, 1991). Все полученные данные подвергались репрезентативной  статистической обработке.

Острый период СГМ

По кардинальным признакам - выключению сознания и наличию амнезии пострадавшие обеих групп не отличались друг от друга. В 1-й группе нарушение сознания в течение нескольких секунд-минут отмечалось у 87,6%, во 2-й - у 81,8% пострадавших ( p = 0,1323), кон- и  антероградная амнезия соответственно у 52,7 и 52,6% пострадавших (p = 0,9793). Длительность амнезии обычно составляла минуты и не превышала 1 часа.

Основные жалобы у госпитализированных и не госпитализированных пострадавших  достоверно не отличались: головная боль - 92 и 90,9%, тошнота - 76,6 и 67,5%, общая слабость - 75,0 и 75,3%, головокружение несистемного характера - 69,2 и 77,3%, однократная рвота - 33,3 и 36,4%.

Регресс субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп наступал на 4-6-е сутки с момента травмы. Более стойкими были жалобы на головную боль и общую слабость, вялость. У 5% пациентов 1-й группы и 7% 2-й группы цефалгический синдром наблюдался более 6 суток (6-14 дней) и в сочетании с астеническими проявлениями являлся основной причиной плохого самочувствия пострадавших.

При неврологическом осмотре выявлялась характерная для СГМ мягкая обратимая симптоматика поражения как анимальной, так и вегетативной нервной системы. Без существенной разницы между группами наиболее ярко объективные симптомы отмечались в первые часы и сутки после травмы: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (в 43,8% в 1-й и 40,9% во 2-й группе), атаксия статическая и динамическая (в 44,3% в 1-й и 33,8% во 2-й группе), изменения рефлекторной сферы в виде сухожильной анизорефлексии или оживления рефлексов (в 34,8% в 1-й и 38,9% во 2-й группе), симптом Гуревича-Манна (в 25% случаев в обеих группах). Аналогично не было достоверных отличий у пострадавших обеих групп и по симптомам поражения вегетативной нервной системы: регистрировались бледность кожных покровов (52,7 и 57,8%), тахикардия (48,5 и 37,7%), артериальная гипертензия (30,8 и 25,3%), гипергидроз ладоней (24,9 и 27,9%), артериальная гипотензия (22,9 и 18,8%).

При проведении КТ и МРТ в остром периоде СГМ (1-е сутки) у пострадавших обеих групп не было обнаружено травматических повреждений вещества мозга и ликворосодержащих внутричерепных пространств. Следует отметить, что у 15 пострадавших  1-й группы и 8 пострадавших 2-й группы были выявлены так называемые нетравматические "находки" (как вариант развития), а именно - киста прозрачной перегородки, расширение прозрачной перегородки, аномальный VI желудочек, киста промежуточного паруса, аномалия Арнольда-Киари I вида, киста гайморовых пазух.

При сравнении сроков нормализации состояния пострадавших с СГМ было установлено, что хорошее самочувствие, сочетающееся с регрессом основной неврологической симптоматики, в группе госпитализированных пациентов отмечалось в среднем на 4,2 ( 1,1 сутки, в группе отказавшихся от госпитализации в среднем 4,05 ( 0,9 сутки с момента травмы (p = 0,9160). Также не выявлено достоверно значимых отличий при сравнении сроков временной нетрудоспособности, составивших 15,1 ( 2,1 суток у госпитализированных пострадавших и 14,5 ( 3,8 суток у пострадавших, отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно (p = 0,8902). При этом сроки госпитализации в 1-й группе в среднем равнялись 6,7 ( 1 койко-дням.

Анализируя объем лечебных мероприятий, следует отметить совпадение основных групп препаратов, назначаемых врачами как стационара, так и амбулаторной практики (аналгетики, дегидратирующие средства, ноотропные, седативные, вазоактивные препараты, витамины, антиоксиданты). Но при этом имелись отличия по частоте их применения: врачами стационара достоверно чаще назначались аналгетики и дегидратирующие средства (в 92% случаев). Врачами же амбулаторного звена аналгетические препараты назначались в 44,8%  случаев (p ( 0,0001).

Таким образом, сравнительный анализ результатов клинико-неврологического обследования в остром периоде СГМ госпитализированных пострадавших и пострадавших, отказавшихся от госпитализации, не выявил существенных различий между ними.

Сроки восстановления нормального самочувствия у пациентов с СГМ варьировали в пределах 3-14 суток, но чаще всего составляли 4-6 суток  и не зависели, по результатам наших исследований, от того, был ли пациент госпитализирован или лечился амбулаторно.

Промежуточный и отдаленный периоды СГМ

Благоприятное течение и исходы сотрясения головного мозга по результатам катамнестического наблюдения в течение года наблюдалось у 179 (89,0%) госпитализированных и  139 (90,3%) отказавшихся от госпитализации пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. У 37 (10,4%) пострадавших через год после травмы выявлялись различные нарушения неинвалидизирующего характера в связи с перенесенным  СГМ, сформировавшие следующие синдромы: цефалгический, астенический, когнитивных нарушений, диссомнических  расстройств, изменений эмоциональной сферы, а также вегетативных расстройств.

Количество пострадавших с последствиями сотрясения головного мозга через месяц после травмы среди госпитализированных составило 68 (33,8%) человек, среди отказавшихся от госпитализации - 32 (20,8%) человека.

Наиболее частым субъективным проявлением промежуточного периода СГМ у пациентов обеих групп являлись жалобы на головную боль (20,4% случаев в 1-й, 11,04% случаев во 2-й группе, p = 0,213), которая влияла на трудоспособность и составляла основное ядро посттравматического синдрома. В этом периоде у пострадавших обеих групп преобладали головные боли мышечного напряжения (ГБН) и их сочетание с вазозависимыми  головными болями, встретившиеся в структуре цефалгического синдрома в более чем 60% случаев в той и другой группе. Полученные нами данные о хронизации  посттравматической головной боли и значительной частоте цефалгии мышечного напряжения в ее структуре свидетельствуют о включении в формирование клинической картины посттравматического периода СГМ факторов, непосредственно не связанных с травматическим повреждением головного мозга, а именно психологических, социальных и ятрогенных.

Не отличались частотой между группами жалобы на снижение памяти, рассеянность, затруднение концентрации внимания, встречающихся у госпитализированных пациентов в 13,9%,  у амбулаторных пациентов в 8,4% случаев (p = 0,1279), а также астенические проявления - 17,4% случаев в 1-й, 10.4% случаев во 2-й группе (p= 0,0615). В то же время у пострадавших в остром периоде травмы,  лечившихся в стационаре, достоверно чаще встречались жалобы на расстройства сна в виде ин- и постсомнических нарушений - 15,9% в 1-й и 5,2% во 2-й группе (p = 0,0015). Значительно отличалось между группами число пострадавших, отмечавших изменения в эмоциональной сфере, проявляющиеся вспыльчивостью, раздражительностью, колебаниями настроения, не свойственным пациентам до травмы. Пострадавшие, находившиеся в остром периоде СГМ в домашних условиях, предъявляли такие жалобы намного реже, чем лечившиеся в условиях стационара: в 1-й группе - 16,9%, во 2-й группе - 4,5% (p = 0,0003).

При изучении течения промежуточного периода СГМ отмечено, что спустя 2-3 недели после нормализации самочувствия у определенной категории больных (в среднем 28% от всей группы исследуемых) вновь появляется ряд жалоб, выявляемых в большинстве случаев при анкетировании и активном опросе. Дальнейший анализ позволил выявить факторы, способствующие их возникновению.

В большинстве случаев (90%) пострадавшие являлись жертвами несчастного случая или криминальной травмы. В дальнейшем данный факт, являющийся сам по себе стрессогенным, мог, по нашему мнению, оказывать существенное влияние на течение посттравматического периода. При сравнении с контрольной группой, в которую вошли пострадавшие, не предъявлявшие жалоб через месяц после ЧМТ, установлено, что число жертв криминальной травмы среди этих пострадавших достоверно меньше и составляет лишь 30% (p ( 0,0001).   

Зафиксированные в 68% случаев судебные разбирательства по поводу травмы, а также наличие в 49% случаев факта нанесения ЧМТ эмоционально значимым для пострадавшего лицом, способствовало хронизации части жалоб, в особенности посттравматической головной боли, а также формированию определенного симптомокомплекса, к появлению которого предрасполагают именно неблагоприятные психологические и социально-культурологические факторы. Анализ аналогичных данных в группе выздоровевших пострадавших показал, что судебные разбирательства отмечены всего в 17% случаев (p ( 0,0001), при этом в большинстве своем (88%) травма была нанесена неизвестными лицами. Больные с последствиями легкой закрытой ЧМТ предъявляют больше жалоб, если являются жертвой, и меньше - если ответчиком. Ведущая роль в социальных исходах после ЧМТ принадлежит состоянию психической сферы пострадавших.

При анализе особенностей личности пострадавших с последствиями СГМ были выявлены неблагоприятные личностные установки: 76% из них были пессимистически настроены, фиксированы на заболевании, стремились к повторным курсам лечения, тогда как среди пострадавших, отнесенных к группе выздоровевших, данные установки отмечены лишь у 9% (p ( 0,0001).

Сроки временной нетрудоспособности у пострадавших не имели достоверных отличий, составляя у лечившихся в стационаре 15,1 ( 2,1 дней, у лечившихся  амбулаторно - 14,5 ( 3,8 дней. При этом выявлено достоверно большее (p ( 0,0001) число пациентов, предъявлявших жалобы через месяц, среди получивших лечение в стационаре. При анализе причин этого выяснилось, что у трети из них койко-день превышал среднестатистический и равнялся в среднем 10-14 суткам, при этом показания для столь длительного стационарного лечения при данном виде ЧМТ (плохое самочувствие пациентов, отсутствие регресса неврологической симптоматики) отсутствовали. У четверти пациентов этой же группы в процессе госпитализации сформировалось стойкое представление о непременных "грозных последствиях ЧМТ". Опасения были вынесены, по словам пациентов, из бесед с окружающими, в том числе с врачами, средним медицинским персоналом, а также из разговоров с другими больными и могли повлиять на формирование посткоммоционного синдрома. Также следует учесть достоверно большее число среди госпитализированных тех пострадавших, у которых  СГМ сочеталось с травмой мягких тканей лица, головы: 72,1% в 1-й, 38,3% во 2-й группе (p ( 0,0001).  Это могло способствовать дальнейшему персистированию отдельных симптомов в промежуточном периоде СГМ.

При объективном осмотре пациентов обеих групп симптомов поражения анимальной нервной системы выявлено не было. Сравнительный анализ результатов опросника для выявления вегетативной дисфункции показал, что в промежуточном периоде травмы  количество пострадавших с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) в обеих группах статистически достоверно не отличалось друг от друга и составило20,9%  в 1-й  и 14,3%  во 2-й группе (p = 0,4924).

Таким образом, по полученным нами данным, в клинической картине промежуточного периода СГМ у пострадавших обеих групп доминировали изменения субъективного характера и вегетативные нарушения.

При обследовании пострадавших с СГМ в отдаленном периоде травмы выявлено, что количество больных, отмечавших какие-либо отклонения в самочувствии, связанные с ЧМТ, уже через 6 месяцев  достоверно не отличалось между группами (14,9 и 10,4%, p = 0,5143), а через 12 месяцев практически сравнялось (11 и 9,7%, p = 0, 7127).

Через год после травмы сохранился цефалгический синдром лишь у 6,0% в 1-й и у 5,2% во 2-й группе (p= 0,7535).  У  5% пациентов 1-й группы и 3,3% у 2-й (p= 0,4224) отмечались жалобы на нарушения памяти, что статистически недостоверно. Среди госпитализированных пациентов достоверно чаще выявлялись жалобы астенического характера (в 1-й группе 5,5%, во 2-й - 1,3%, p = 0,0380), нарушения сна (в 1-й группе 4%, во 2-й - 0,7%, p = 0,0479) и эмоциональной сферы (в 1-й группе 4%, во 2-й - 0,7%, p = 0,0479).

Обращает на себя внимание тот факт, что изменения в эмоциональной сфере наиболее часто отмечали пациенты, лечившиеся в стационарных условиях. Тогда как у больных, в остром периоде находившихся в домашних условиях, данные жалобы в промежуточном периоде встречались  значительно реже (примерно в 2 раза), а через год выявлялись лишь у единичных пациентов.

Сравнительный анализ вегетативных нарушений в отдаленном периоде травмы показал, что в обеих группах нет достоверно значимых различий ни по количеству пострадавших с СВД (2,5 и 2,6% соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,9480), ни по частоте представленности симптомов поражения вегетативной нервной системы. Обращает на себя внимание отсутствие кризового течения вегетативной дисфункции, что подтверждает мнение А.Вейна (1993) о том, что наличие кризов более свойственно для длительно существующего и сформировавшегося синдрома вегето-сосудистой дистонии.

Всем пострадавшим, которые предъявляли жалобы через 12 месяцев после травмы, а также 15 пострадавшим 1-й группы и 10 пострадавшим 2-й группы, отнесенным по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко к группе выздоровевших, проведено контрольное МРТ-исследование. Полученные при этом данные не выявили какой-либо паренхиматозной патологии и отклонений со стороны ликворосодержащих внутричерепных пространств.

Психотравмирующие ситуации

Сравнительный анализ частоты и структуры психотравмирующих ситуаций у пострадавших, предъявлявших жалобы в отдаленном периоде СГМ, показал, что у большинства из них в обеих группах имелись психогении в тот или иной период жизни, что значительно превышало показатели частоты встречаемости психотравмирующих факторов в анамнезе выздоровевших пострадавших (p( 0,001).

При этом с одинаковой частотой у пострадавших с последствиями СГМ обеих групп встречались психогенные ситуации, возникшие в детстве либо непосредственно  после травмы, а также сочетание их в различные периоды жизни (включая преморбидный). Следует отметить, что ятрогенные факторы у пациентов, лечившихся в стационаре, встречались значительно чаще (59%), чем у пациентов, лечившихся в остром периоде амбулаторно (6,7%; р ( 0,0001). Ятрогения, по полученным нами данным,  это, прежде всего, неадекватное лечение в остром  периоде травмы: длительное стационарное лечение при отсутствии объективных показаний; необоснованная дегидратационная терапия, сформированное у пострадавшего во время лечения представление о непременных "грозных последствиях ЧМТ".

В хронизации психовегетативного синдрома несомненно участие личности пострадавшего. Анализ результатов теста Спилбергера показал высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с последствиями СГМ обеих групп, составивший в среднем 47,9 баллов в 1-й и 46,4 баллов во 2-й группе на протяжении всего периода наблюдения, статистически достоверно значительно превышающий (p ( 0,01) аналогичный показатель у пациентов, считавших себя практически здоровыми и полностью адаптированными в социуме после перенесенной ЧМТ (35,5 баллов).

Уровень   реактивной тревожности (РТ) в обеих группах статистически достоверно (p( 0,0001) превышал данный показатель в промежуточном периоде травмы по сравнению с выздоровевшими пострадавшими (46,1 баллов в 1-й группе, 44,5 баллов во 2-й группе и 37,2 баллов у выздоровевших). В отдаленном периоде проявилась тенденция к снижению уровня  реактивной тревожности у пострадавших с последствиями СГМ, и к концу периода наблюдения показатели РТ статистически достоверно не отличались от пострадавших, отнесенных к группе выздоровевших (соответственно 40,8 баллов и 38,6 баллов, p = 0,1621).

Таким образом, для пострадавших с последствиями СГМ характерно повышение уровня личностной и реактивной тревожности в промежуточном периоде травмы, что кроме особенностей личности, по-видимому, отражает трудности семейной и трудовой адаптации пациентов, недавно перенесших СГМ. Сохранение высокого уровня личностной тревожности на всем протяжении посттравматического периода свидетельствует о закреплении сложившегося в промежуточном периоде тревожного поведенческого стереотипа и способствует, по нашему мнению, хронизации посттравматических нарушений. Больные, перенесшие СГМ, начинали более внимательно "прислушиваться" к своему организму и воспринимали физиологический "шум" как патологию. Важное значение имел и такой фактор, как ожидание возможного осложнения. Замыкался своеобразный порочный круг, в котором тревожное ожидание усиливало соматические симптомы, а последние еще более усиливали тревогу за свое здоровье. Вместе с тем показатели реактивной тревожности, приближающиеся к  таковым здоровых людей, отражают возможности дальнейшего восстановления нарушенных функций у данной категории пострадавших.

Экономическая  составляющая

Опираясь на результаты, полученные в процессе клинического наблюдения, и придавая им главенствующую роль в формировании выводов и соответствующих рекомендаций, мы решили просчитать экономическую составляющую изучаемой проблемы. В этой связи были рассчитаны прямые (медицинские) расходы, связанные с лечением пострадавших с СГМ в условиях нейрохирургического стационара и в амбулаторно-поликлинических условиях. Прямые расходы рассчитывались по медико-экономическим  стандартам стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным данной категории, при этом у пациентов обеих групп учитывалось среднее число посещений на 1  больного в течение года после травмы (включая острый период), связанных с ЧМТ, а у пациентов 1-й группы - средние сроки пребывания в стационарных  условиях.

Проведенный анализ расходов показал, что при ведении пострадавших с СГМ в условиях нейрохирургического стационара в среднем  на одного пациента затрачивается в 11,3 раза больше средств, чем при наблюдении этой же категории  пострадавших в амбулаторных условиях. Понятно, что необходимо дальнейшее изучение экономической составляющей разных вариантов лечения СГМ. Однако, подчеркнем, что главным, безусловно, является создание таких организационных форм лечения ЧМТ, которые бы обеспечивали лучший клинико-социальный эффект.

Заключение

Итак, клиническое течение острого периода сотрясения головного мозга у пострадавших 16-35 лет без сопутствующей соматической и неврологической патологии практически не зависит от условий наблюдения в этом периоде черепно-мозговой травмы - в стационаре или амбулаторно. Нормализация состояния и регресс неврологической симптоматики в остром периоде у госпитализированных пострадавших отмечаются в среднем на 4,2 ( 1,1 сутки, у отказавшихся от госпитализации - в среднем на 4,05 ( 0,9 сутки с момента травмы.

Благоприятные исходы сотрясения  головного мозга по результатам катамнестического наблюдения в течение года отмечаются у 89,6% пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших. Количество пострадавших с последствиями сотрясения головного мозга в отдаленном периоде (через год после черепно-мозговой травмы) составляет 11% у лечившихся стационарно и 9,7% у лечившихся амбулаторно. При этом выявленные последствия сотрясения головного мозга у наблюдаемой категории пострадавших не приводят к инвалидизации и смене места работы  (учебы), что соответствует по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко астении легкой или умеренной степени.

Полученные в результате преемственного контролируемого исследования пострадавших с сотрясением головного мозга в остром, промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы данные свидетельствуют о практическом выздоровлении 89% госпитализированных и 90,3% лечившихся  амбулаторно, при сравнительно незначительном количестве пациентов с последствиями сотрясения головного мозга неинвалидизирующего характера. Это обосновывает вывод о том, что сам по себе факт госпитализации пострадавших с сотрясением головного мозга без отягощенного преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на  течение и исходы СГМ.

По мнению многих современных зарубежных и некоторых отечественных исследователей, СГМ - это амбулаторная травма и поэтому подлежит преимущественному лечению на дому. При этом необходимо неукоснительно соблюдать следующие условия:

1. Тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ, для исключения очагового повреждения мозга.

2. Клиническое состояние больного с учетом его возраста и преморбида, не требующее активной медикаментозной терапии.

3. Благоприятные домашние условия в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочной госпитализации при ухудшении самочувствия.

Мы отнюдь  не призываем к шаблонному подходу  -  в каждом конкретном случае СГМ  врачу необходимо  с учетом всех обстоятельств выбрать индивидуальную тактику лечения пострадавшего с сотрясением головного мозга. 

Леонид ЛИХТЕРМАН,

профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Александр КРАВЧУК,

 доктор медицинских наук.

Марина ФИЛАТОВА,

 кандидат медицинских наук.

Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.

Республиканский нейрохирургический центр Удмуртии.