На прием - к врачу общей практики
За десять лет врачи общей практики успели накопить определенный опыт, у них сложились взаимоотношения с пациентами, проведено уже два всероссийских съезда. И хотя еще раздаются голоса, что ВОП насаждаются по инициативе сверху, во многих территориях пациенты все чаще предпочитают лечиться именно у них. Почему? Об этом предложили поговорить "за круглым столом" в редакции те, кто не понаслышке знает ситуацию, а в реальной жизни занимается этой практикой.
Давайте поговорим серьезно
И.Денисов, академик РАМН, первый проректор Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики. Не надо думать, что ситуация, которая происходит с врачом общей практики, критическая. Сегодня в России тягловой лошадкой в первичной системе здравоохранения являются три специалиста: участковый терапевт, участковый педиатр и врач общей практики. Каково же должно быть между ними взаимодействие? Если раньше у нас было единое здравоохранение, то сейчас каждое территориальное образование строит свою систему. И отношение к этим специалистам всюду разное. Мы прошли путь от неприятия врача общей практики, путь сомнений - нужен он или нет, до понимания того, что он никому дорогу в общем-то не переходит. В первую очередь узким специалистам, поэтому они должны быть спокойны.
Уже в бытность Советского Союза было ясно, что страна не готовит врачей для работы в первичном звене. И до сих пор, хотя у нас 86 специальностей, нет среди них такой, как "участковый терапевт". Должность эта есть, а специальность врача - терапия. Значит, его готовят на кафедрах терапии, а ведь на некоторых из них нет как опорной базы даже поликлиники, такого участкового ориентируют на условия стационара, чтобы он работал именно там. Появление в России врача общей практики связано с тем, что нам необходимо начать целенаправленную подготовку специалиста, ориентированного для работу в первичной системе здравоохранения.
"МГ". Но почему наше население, сами врачи негативно относятся к ВОП, отвергают его? Это инерция мышления, неприятие нового?
И.Денисов. Население населению рознь. И если мы возьмем сельскую местность, где проживает 27% людей, то есть каждый третий, там этих специалистов воспринимают нормально, поскольку у них всегда был один врач широкого профиля. Отъезжайте от Москвы на 100 км и там уже увидите этот сегодняшний день. Люди, живущие вдали от столиц и крупных городов, ничем не провинились, они должны получать квалифицированную медицинскую помощь, а ее может оказывать надлежащим образом только специалист, подготовленный для работы в первичном звене.
Кто же возражает против ВОП? Врачи поликлиник. Они говорят, что вот появится этот новоиспеченный специалист - и закроют женскую консультацию, другие подразделения. Тогда я спрашиваю: назовите, где закрыли детскую больницу или детскую поликлинику из-за того, что там появился ВОП? Все молчат. На деле этот специалист никому дорогу не переходит. Но и специалисты и пациенты должны смириться с тем, что это врач, который подготовлен значительно лучше, чем просто выпускник, прошедший одногодичную подготовку по терапии.
Становление врача общей практики совпало с реструктуризацией всей управленческой системы в стране. Из излишней централизации мы шагнули в децентрализацию. Каждая территория стала строить свою систему здравоохранения. А в реальных условиях должен был появиться специалист, подготовленный для работы именно в современных условиях.
"МГ". И все же почему нельзя определиться, кто есть кто?
И.Денисов. Это должно определить государство - правительство и представляющее его Минздравсоцразвития России. Можно согласиться с тем, что будет не ВОП, а участковый терапевт, но тогда он должен проходить двухгодичную подготовку, ориентированную для работы в первичном звене здравоохранения. Но страна, увы, не готовит таких специалистов.
"МГ". Может, стоило их с самого начала назвать не врачами общей практики, а докторами новой формации или как-то еще.
И.Денисов. Слово "терапевт" вкладывает в себя только одну составляющую часть деятельности врача - терапевтическую компоненту. Дело в том, что узкие специалисты панически боятся, что врач общей практики заменит отоларинголога, офтальмолога, проктолога, уролога. Но это нонсенс. Ведь не будет же врач общей практики делать тонзиллэктомию, вскрывать абсцессы, проводить кесарево сечение, оперировать внематочную беременность. Для этого есть свои мастера.
Е.Черниенко, руководитель отдела по изучению проблем семейной медицины НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики. Почему выбор пал именно на врача общей практики? Потому что система участковых терапевтов уже в бытность Советского Союза нас не устраивала. Все мы помним, что до того, как вышел приказ Минздрава СССР по внедрению эксперимента по общей врачебной практике, был еще один приказ - о свободном выборе участкового врача. И думаете, началось какое-то движение от врача к врачу? До сих пор людям так и не предоставлена эта возможность на деле. В Положении о враче общей практики в приказе Минздравсоцразвития России № 84 от 2005 г. записано, что он работает (почувствуйте разницу) с прикрепившимся контингентом в отличие от участкового терапевта, который ведет прикрепленный контингент. Стали разбираться, почему же люди все же не уходят от плохого врача к хорошему, а увидели другое - что участковые терапевты не повышали свою квалификацию по 25 лет: закончили институт и ладно, только в исключительных случаях они попадали на курсы повышения квалификации.
А что касается отношения населения, то я знаю территории, где успешно развивается врачебная практика, это и Тульская, и Самарская области, Чувашская Республика, С.-Петербург и т.д. Здесь население высказывается за общую врачебную практику. По данным нашего эксперимента (в Тульской области), 86% жителей, получающих медпомощь от ВОП, высказались за эту форму работы.
Недавно я побывала в городе Старый Оскол Белгородской области и ознакомилась с работой школы для пациентов с артериальной гипертонией, которую проводит врач общей практики. Люди благодарили за организованную работу и просили назвать имя того человека, который придумал ВОП, предлагали наградить его, считают, что о нем должен знать даже президент. А молодой доктор призналась, что она себя почувствовала по-другому, у пациентов есть ее телефоны, и в любое время они могут обратиться к ней для решения своих проблем. Везде, где внедрена общая врачебная практика, население воспринимает ее положительно.
Новая система - требование дня
Г.Лаврищева, начальник Управления здравоохранения Ступинского района Московской области. В нашем районе реализация программы общей врачебной практики началась в 2000 г., когда была принята местная целевая комплексная программа организации общей врачебной практики (ОВП) в системе здравоохранения. Почему мы обратились именно к ней. Нас не устраивало состояние здоровья населения. Врачи, особенно первичной сети, не были удовлетворены ни зарплатой, ни оборудованием. Оставалась неудовлетворенность эффективностью использования ресурсов, которые в здравоохранении всегда ограничены. В связи с этим мы разработали краткосрочные (до 2005 г.) и долгосрочные (до 2010 г.) меры.
Прежде всего, встал вопрос о том, чтобы обучить большое количество врачей и медицинских сестер - сеть представлена 18 ЛПУ, в которых оказывается первичная медико-санитарную помощь, 4 больницами с поликлиниками, 14 сельскими врачебными амбулаториями. В ММА им. И.М.Сеченова побывали на циклах заведующие отделениями, врачи высшей квалификационной категории, кандидаты наук. Врач, который является узким специалистом, взял на себя обязанность учить врача общей практики. Для этого разработали для ВОП методические пособия, где рекомендовалось, что надо делать в пределах их специальности по ларингологии, офтальмологии и т.д. какие заболевания именно им надо лечить.
Наш опыт показывает, что на новую систему работы надо переводить всех одновременно. Внедрение одной- трех общих врачебных практик никакого результата не дает. У нас сейчас 87% первичной сети работает по системе ВОП. Если раньше у ступинцев не были развиты стационарозамещающие виды помощи, то сегодня они работают в 6 лечебных учреждениях. Прежде всего организовали их в отдаленных от райцентра сельских врачебных амбулаториях. И это востребовано людьми. Мы неоднократно проводили социологические исследования, подтверждающие это. В городской поликлинике внедрены стационарозамещающие технологии. На первых этапах надо было материально заинтересовать специалистов. Для этого разработали модели конечных результатов, с учетом которых осуществляли дополнительные выплаты задолго до того, как ввели нынешнее повышение зарплаты. Уже тогда они выросли с 4 до 18 тыс. руб. Хочу отметить, что в своих начинаниях мы всегда ощущаем поддержку не только главы муниципального образования, но и Министерства здравоохранения Московской области.
Е.Черниенко. Когда появился Национальный проект "Здоровье", все стали думать о деньгах, которые станут получать, и забыли про федеральный закон № 131 - о местных органах самоуправления. В законе черным по белому записано, что за организацию первичной медико-санитарной помощи отвечают муниципалитеты. Вот с кого мы должны спрашивать, почему они не развивают новые формы работы в здравоохранении. Сейчас эти деньги идут к ним - на зарплату, приобретение оборудования. Но в муниципалитетах отвечают, что сдерживают развитие ОВП, поскольку после учебы врачей власти должны отчитаться перед министерством об их трудоустройстве, а ЛПУ обеспечить оборудованием. Когда стали разбираться вместе с министерством с данными переписи населения, чтобы выяснить, где, какие учреждения надо организовать, то такое увидели... Из 140 тыс. населенных пунктов с низкой плотностью населения половина оказалась в Центральном федеральном округе. У нас масса деревень, где проживает 10 человек и менее. Но ведь это люди и их тоже надо лечить. Это не значит, что там должен быть врач, но систему оказания медицинской помощи как-то организовать надо. После долгих размышлений в Минздравсоцразвития России решили, что всю страну следует поделить на участки и на местах должны сделать вывод, чей он будет - участкового терапевта с населением 1700 человек, ВОП - 1500 человек, семейного врача - 1200 человек (взрослые и дети), участкового педиатра - 800 детей. Единая схема и для села, и для города.
"МГ". А врачей хватит?
Е.Черниенко. - У нас обеспеченность ими высокая. Из Москвы, конечно, в село не поедут, а вот из Самары уже едут, правда, это лучшая территория по внедрению ВОП. Там благодаря участию губернатора во главу угла поставили укрепление здравоохранением села, открывают центры общей врачебной практики, строят офисы, дают жилье, транспорт, оборудование. Все в субъекте РФ зависит от человека, который правильно строит политику в отношении здравоохранения. Такие люди - опора для отрасли. Это - губернатор Белгородской области Н.Савченко, Самарской - К.Титов и другие. В Чувашской Республике около 300 общих врачебных практик. Президент республики Н.Федоров был на II съезде ВОП, рассказывал об этом, дела у них идут очень неплохо.
И.Денисов. Сейчас в ходе реализации Национального проекта "Здоровье" первый вице-премьер Д.Медведев много ездит по стране, встречается с первыми лицами территорий, это должно заставить их повернуться лицом к медицине. Большая роль отводится губернаторам, многое зависит от их отношения к нововведениям в здравоохранении. Ведь пока цифры по ВОП не утешительные - всего 4000. В 10 субъектах РФ это направление вообще не развивается, особенно на Дальнем Востоке, в некоторых северных территориях.
Система, при которой пациента не "отфутболивают"
И.Денисов. Это связано, видимо, и с другой причиной. ВОП - это не просто профессиональная способность, это другая идеология, это работа по контракту, ответственность за контингент. Участковые терапевты как сегодня работают - прошел день и ладно, принял 40 человек, записал жалобы. А врачу общей практики надо заботиться, чтобы пациенты ходили к нему, проводить консультации специалистов, иметь сестринский персонал. Раньше невролог написал что-то в карте больного и с него спроса нет. А теперь, когда есть контроль ВОП, когда они вместе осматривают больного, решают его проблему, когда врач общей практики, видя, что состояние здоровья пациента не улучшается, может спросить с коллеги, и это уже другой уровень контроля за состоянием здоровья больного.
Л.Горн, заведующая Центром семейной медицины Новомосковска. Укомплектованность врачами общей практики у нас 90%, они признаются, что им стало намного интереснее работать. В 2000 г. у нас открылся центр семейной медицины, где работают ВОП. Есть дневные стационары, где врачи сами ведут своих больных, стационары на дому, где лечат пневмонии, наблюдают онкобольных. Наш врач общей практики умеет снять и расшифровать электрокардиограмму, провести физиолечение, поставить капельницу. Все врачи имеют сертификаты специалиста, прошли обучение на базе клинической больницы в специализированных отделениях. Новый толчок получила профилактическая работа. Когда мы открывали центр, привито против дифтерии было 6% населения, а сейчас 99%. Пациенты довольны, что за помощью ехать никуда не надо, что не требуется тратить деньги на дорогу. Ну а серьезные исследования - рентгенографию, сложную биохимию проводят в поликлинике. Пациент ВОП не занимает там очередь в пять часов утра, чтобы попасть на консультацию, не сидит часами у кабинета врача-специалиста, ВОП заранее договаривается с поликлиникой, направляет туда подготовленного больного, у которого измерено внутриглазное давление, проверено глазное дно и артериальное давление, в общем проводится весь первичный осмотр. Так что мы не "отфутболиваем" пациента.
И.Денисов. Даже на этом примере видно, как успешно могут работать ВОП и узкий специалист. Мы убеждались неоднократно, как те же неврологи не боятся, что у них снизится число посещений больных, что их заберет на себя ВОП. Кроме того, врач общей практики рассчитается с ними, как и с другими, финансово за вызов, за консультацию, и у всех появится иная мотивация для зарабатывания денег.
Н.Сафронова, врач общей практики поликлиники № 1Тулы. Десять лет я работаю врачом общей практики и согласна с коллегами, что больные довольны, когда на участке работает этот специалист. За это время дважды проходила циклы усовершенствования на базе ММА им. И.М.Сеченова, врачи удовлетворены, как проводится переподготовка, как нас учат. Когда я замещаю какого-либо участкового терапевта, резко возрастает число пациентов, приходящих на прием с других участков. Слух, что принимает ВОП, распространяется быстро, и, как результат, - наплыв людей, они идут, потому что им очень удобно. Пришел ко мне пациент и жалуется, например, на боль в ухе. Участковый терапевт направил бы его к ЛОР-специалисту. И снова человек должен выстоять очередь в регистратуру, записаться к специалисту, а дни идут. А я тут же оказываю помощь, решаю проблему. Как и любой ВОП, я в процессе приема любого пациента снимаю ему электрокардиограмму, расшифровываю ее, проверяю слух, зрение, если необходимо, назначаю лечение, могу проводить и УЗИ.
Но есть и свои проблемы. Мы, к примеру, должны обслуживать 1500 человек, но врачей не хватает. Если бы врач работал на одну ставку, его помощь была бы более эффективной, увеличилось бы число профилактических осмотров, улучшилась диспансеризация, мы могли бы активнее заниматься социальными вопросами. Пора прийти к тому, чтобы в медицинском сообществе не было врачей первого и второго сорта. Врач первичного звена здравоохранения - такой же специалист, как и остальные медики.
Судить по конечному результату
Г.Лаврищева. До системы общей врачебной практики у нас не работало профилактическое направление, оно сводилось к формальным мероприятиям. Введя же в модель конечных результатов профилактику - плановые прививки, флюорографические обследования, медосмотры женщин, работу в школах, мы добились улучшения определенных показателей. Уменьшилось число кризов у больных гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, кто-то перестал принимать гормональные препараты. Для пациентов с сахарным диабетом открыли кабинет диабетической стопы. У 92% пациентов, которые проучились в школе, за последние три года норма гликемии сохраняется в течение полугода, у 78% даже до года. Помогли и школы по остеопорозу, правильному питанию, двигательной активности. Раньше врача невозможно было заставить заниматься профилактикой, а сейчас это стало нормой. Развитие стационарозамещающих технологий привело к снижению госпитализаций, а это наш резерв по экономии средств.
Особо хочу сказать, что все эти результаты достигнуты благодаря помощи среднего медперсонала, без сестер ОВП система работать не может. У нас сегодня 46 врачей и 87 медсестер, то есть во всех практиках по 2 сестры. Есть медучилище, которое имеет лицензию на право подготовки сестринского персонала.
И.Денисов. Хочу дополнить Галину Александровну. Сколько бы мы не готовили ВОП, но если он будет работать в условиях один врач - одна медсестра, а в поликлиниках, где есть общая врачебная практика - одна медсестра на два-три кабинета, так как людей у нас не хватает, то дело загубим. Администраторы, которые решают этот вопрос, даже в Национальном проекте "Здоровье" не учли подобную ситуацию. Система должна быть такой: 1 ВОП - 2 сестры, 2 ВОП - 3 сестры, 3 ВОП - 4 сестры, когда появляется четыре помощницы, одна из них становится социальным работником.
Е.Черниенко. - Все считают, что помощник врача общей практики в природе есть. Но мы невнимательно читаем документы. Например, в приказе № 350 от 2002 г. сказано: разработать положение и тарифно- квалификационную характеристику помощника ВОП. Ни того, ни другого до сих пор нет. Поэтому встает вопрос, кто может занимать эту должность. Считают, что фельдшер, медсестра, медсестры с высшим медицинским образованием, которым сегодня деваться, по сути, некуда, и они чаще всего уходят работать в фирмы. Мы пока умалчиваем о проекте по изменению статуса учреждений здравоохранения и переходе их в организации. С его принятием общие врачебные практики выйдут на первый план, потому что процесс идет, должна возникнуть конкурентная среда, а она возможна, когда ОВП много, так что им надо давать самостоятельность. Тогда понадобятся менеджеры, помощники, должности которых и будут занимать медсестры с высшим образованием.
А что будет с другими докторами?
"МГ". Создается впечатление, что участковые терапевты в определенных условиях, со временем уже не будут и нужны?
Г.Лаврищева. - У нас в Ступинском районе они уже не нужны, но это не значит, что не будут востребованы узкие специалисты в поликлиниках. Да, нагрузка при появлении ВОП у таких специалистов уменьшается, но, во-первых, их всегда недокомплект, а во-вторых, у них появляется больше времени заниматься больным. Мы не собираемся их сокращать, они нужны, чтобы постоянно консультировать ВОП, чтобы работали рука об руку. Когда мы разрабатывали новую программу, то ставили задачу реформировать не только участковую сеть, но и поликлиники. Мы хотим наделить их возможностями, которые позволят им заниматься диагностикой. Для этого по-новому расположим врачебные кабинеты. Например, чем отличаются пульмонолог и кардиолог от участкового терапевта - первичной специализацией, возможно, наличием категории по данной специальности. Мы хотим, чтобы пульмонолог рядом с собой имел процедурную и манипуляционную, где он сам может провести бронхоскопию, чтобы такие же возможности были и у гастроэнтеролога, и он мог делать эндоскопию. Всем этим заставляет заниматься общая врачебная практика.
"МГ". Но наибольшие споры связаны с педиатрами, которые утверждают, что с введением ВОП они останутся не у дел.
Г.Лаврищева. Да и у нас много споров по этому поводу. Но мы поэтапно, постепенно хотим прийти к тому, чтобы в будущем семейные врачи занимались педиатрией. Что здесь особенного? У нас 14 сельских амбулаторий, но только в одной принимает педиатр (за 19 лет не приехал работать ни один специалист в этой области), остальные работают подряд со всем населением. Мы не стараемся убедить педиатра, что он не нужен, поскольку у нас есть групповая практика и у ее специалистов разное образование: у одного базовое - педиатра, у другого - акушера-гинеколога, у третьего - терапевта, и они хорошо дополняют друг друга в совместной работе. Педиатры, которых мы частично подготовили, имеют специализацию по общей врачебной практике. Все зависит от человека, от специалиста, если у него достаточный уровень подготовки, он ведет самостоятельную деятельность под контролем ВОП. Так что надо переучиваться - время такое.
И.Денисов. Вузы, НИИ готовы принять на учебу достаточно врачей. Только за этот год наша кафедра подготовила 200 человек. Но когда врач работает от зари до зари, ему некогда учиться, а значит, и обеспечивать качество лечения. Мы нередко играем в демократию, а демократия - это строгое соблюдение законов. Наша страна берет молодого человека в вуз и за бесплатно на протяжении 6 лет учит его, а он, получив диплом, хлопает дверью и уходит работать в фирму, то есть мы готовим его для какой-то частной организации. Над нами потешаются в других странах, которые не бедны, но этого себе позволить не могут. К слову, те отрасли, куда уходит сегодня стоматолог, провизор, на сто процентов приватизированы. Может, хотя бы эти категории перевести на платное обучение? Министерство образования РФ уже давно обязано было подумать об этом.
* * *
И.Денисов. Я удовлетворен обменом мнениями, практика действительно показывает, что сегодня территории во многом опережают по темпам продвижения реформ и видению проблем центральные органы. Как бы ни сложилась судьба общей врачебной практики, мы находимся на правильном пути.
Сегодня в стране столько разговоров о ВОП. Но давайте посмотрим правде в глаза. У нас 610 тыс. врачей. В первичном звене здравоохранения всех вместе - терапевтов, ВОП, педиатров - 68 тыс., это 10-я часть всех докторов. О чем мы говорим, о чем спорим? Речь идет о 50 тыс. специалистов, на которых приходится обслуживание 80% населения. У нас столько незагруженных узких специалистов. Почему мы не говорим о неоперирующих - ЛОР-врачах, офтальмологах, хирургах поликлиник, акушерах-гинекологах? А вот когда появилась общая врачебная практика, стали видны многие непроработанные до конца стороны деятельности существующей системы. Мы правильно сделали, что взяли на вооружение ОВП, народу никуда не деться от первичной помощи, как бы не называли работающего здесь. Сегодня на смену инфекциям пришли хронические заболевания. И вопросы здоровья семьи, рождаемости находятся в руках этих врачей. Сделан первый шаг и важно не упускать инициативу.
Е.Черниенко. На нашей последней конференции в С.-Петербурге интересным был доклад профессора Джеймса из Айовы (США). Тема его - в чем заключается кризис здравоохранения богатой страны (на медицину там идет 15% от ВВП), где показатели здоровья населения не радуют. Автор считает, что там, как и у нас, было такое же неверное отношение к общей врачебной практике, все вкладывалось в медицину высоких технологий. Он привел целый ряд научных исследований, доказывающих, что, когда в первичное звено включается работа по профилактике, все становится на свои места.
И.Денисов. Потому что сегодня в мире изменились приоритеты и те, кто отдает им предпочтение (как Франции, где лучшее в мире здравоохранение), выигрывают. Это лишь подтверждает, что альтернативы первичной медико-санитарной помощи нет.
Подготовила
Валентина ЗАЙЦЕВА,
редактор отдела здравоохранения
Фото Александра ХУДАСОВА.