ГРИПП

Грипп - острое инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта. Социально-экономическое значение проблемы определяют масштабы заболеваемости, а также большое количество осложнений.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Грипп известен с древних времен. О похожем на грипп заболевании упоминал Гиппократ. Болезнь фигурировала под различными названиями. Одно из них - "инфлюэнца" - было дано в средние века итальянцами, которые считали, что эпидемии болезни возникают в результате негативного влияния небесных светил (influere - вливать). Термин "инфлюэнца" был широко распространен вплоть до начала прошлого века. В настоящее время болезнь прочно получила название "грипп", которое точно определяет эпидемиологическую суть болезни (фр. gripper- хватать, схватывать) - быстрое и глобальное распространение.

Первое достоверное и детальное описание гриппа принадлежит французу Этьену Паскье и относится к 1403 г. С тех пор каждое столетие насчитывало не менее четырех пандемий. В XX веке достоверно известно о трех пандемиях. В 1918-1920 гг. от гриппа А (Н1N1) "испанка" погибло 20 млн человек (есть данные о 40 млн погибших). Как и большинство пандемий, она возникла в Юго-Восточной Азии, но первое официальное сообщение об эпидемии было получено из Испании. В 1957-1958 гг. была пандемия "азиатского гриппа" А (Н2N2); в 1968 г. - "гонконгского гриппа"

А (Н3N2).

Поиски возбудителя гриппа начались во время эпидемии 1889-1892 гг. Возбудителем болезни гриппа долгое время считали бактерию, выделенную Р.Пфейффером в 1892 г.("палочка инфлюэнцы"). Вопрос об этиологии гриппа вновь встал во время пандемии в 1918 г., когда вскрылась несостоятельность бактериальной природы болезни. Попытки найти вирус закончились неудачей, но были собраны и законсервированы сыворотки от переболевших и умерших, в дальнейшем они сыграли большую роль в расшифровке этиологии гриппа. Сегодня есть основания считать, что антигенная структура вируса "испанки" похожа на антигенную структуру  вируса гриппа Н5N1.

   Современная история изучения гриппа началась с установления в 1931 г. вирусной этиологии инфекции свиней и открытия английскими вирусологами Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу в 1933 г. вируса гриппа человека. В России вирус гриппа был выделен в 1936 г. А.Смородинцевым и Л.Зильбером.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители гриппа подразделяются на три серотипа вируса: А, В, С. Они отличаются по ряду структурных и эколого-эпидемиологических признаков. Вирус А был открыт в 1933 г., В - в 1940 г., С - в 1947 г. Последовательность открытия вирусов гриппа находилась в соответствии с их значимостью в инфекционной патологии человека и с уровнем вирулентности этих возбудителей для людей. Самая высокая вирулентность у вируса А, и она незначительно выражена у вирусов группы С.

Возбудители гриппа - пневмотропные РНК-содержащие вирусы с фрагментированным геномом. Относятся к семейству ортомиксовирусов, названия которых происходят от греческого "ортос" - правильный и "микса" - слизь, и отражают сродство вирусов к муцинам секретов слизистых оболочек.

Для вирусов гриппа характерна сферическая, реже - овальная форма со средним диаметром частиц 80-120 нм. В препаратах вирусов, свежевыделенных от больных людей, чаще встречаются нитевидные формы частиц. Вирусные частицы содержат отдельные химические компоненты: РНК, белки, липиды, углеводы, относительное содержание которых может колебаться и зависеть как от состава многочисленной гетерогенной популяции исследуемого штамма, так и от системы клеток хозяина, в которых культивируются вирусы.

Характерной особенностью вирусов гриппа А является изменение антигенных свойств двух поверхностных белков-гликопротеинов: гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N).

Наличие различных антигенных вариантов потребовало унифицированной классификации вирусов. С 1980 г. по предложению ВОЗ введена новая классификация вирусов гриппа А, основанная на обозначении антигенов гемагглютинина и нейраминидазы. Гемагглютинин выполняет роль рецепторов при заражении клеток, благодаря чему вирионы закрепляются на плазматической мембране. Гемагглютинин в то же время способствует выходу свободного нуклеокопсида в цитоплазму. Кроме этого, гемагглютинин выполняет роль главного протективного антигена. Нейроминидаза - это фермент, способствующий продвижению вируса к поверхности эпителиальных клеток.  Гемагглютинирующие антигены всех штаммов вируса гриппа А сгруппированы в 12 подтипов Н1-Н13 (по другой классификации в 16), нейраминидазные антигены - в 9 подтипов N1-N9.

У вируса гриппа В также существуют антигенные варианты, но их не так много.

По рекомендации ВОЗ, система номенклатуры вирусов состоит из двух частей: обозначение штаммов и описание антигенов гемагглютинина и нейраминидазы. Обозначение штаммов включает:

1)    род (А, В, С);

2)    естественный хозяин, если это не человек;

3)    географическое происхождение штаммов;

4)    порядковый номер штамма;

5)    год выделения штамма.

Описание антигенов Н и N для вируса А следует за обозначением штамма и заключается в круглые скобки, например: А (цыпленок) Шотландия 59 (Н5N1).

Вирусы гриппа В по уровню вирулентности, контагиозности, значению в эпидемическом процессе уступают вирусам гриппа типа А. По антигенным свойствам гемагглютинина и нейраминидазы вирус В можно разделить на 5 подтипов. Изменчивость вируса гриппа В более постепенная и медленная.

Вирус С имеет такую же морфологию и размеры, как  вирусы А и В, но отличается от них не только по антигенным, но и по ряду других свойств. Геном представлен 7 фрагментами, молекулярная масса которых в сумме такая же, как и у вирусов гриппа А и В. В составе вириона обнаружено 6 белков. Нейраминидаза в составе вириона не обнаружена. Антигенная структура вируса С не подвержена изменениям, как у вируса А. Вирус С мало изменчив и вызывает лишь небольшие эпидемические вспышки. Активность вируса С по деструкции рецепторов связана не с нейраминидазой, как у вирусов гриппа А и В, а с ферментом нейраминат-О-ацетилэстеразой.

Вирусы гриппа размножаются в куриных эмбрионах и культуре клеток. Эмбрионы инкубируют при температуре 330С в течение 2-3 дней.

Вирусы гриппа устойчивы к замораживанию, они быстро погибают при нагревании, высушивании и под влиянием дезинфицирующих средств (формалин, спирт, щелочи, кислоты и т.д.). В аэрозолях они интактивируются под воздействием малых доз йода и при ультрафиолетовом облучении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В последнее время появились многочисленные данные о гриппе у животных и об эволюционно-генетической связи вирусов гриппа у человека и животных. Анализ накопленных в течение последних 65 лет данных показал, что резервуаром вирусов гриппа в природе являются птицы водного и околоводного комплекса. От них изолированы все гены вирусов, вызвавших пандемии и эпизоотии.

Вместе с тем, с одной стороны, существует ограниченное число серотипов вируса А, способных вызывать пандемии и эпидемии (А.Смородинцев, 1984), а с другой, одновременно в человеческой популяции циркулируют серотипы вирусов гриппа А (Н2N2; Н0N1; Н1N1; Н3N2), обуславливающие пандемическую и спорадическую заболеваемость и сохраняющиеся в межэпидемическом периоде среди населения.

Грипп способен к эпидемическому, а нередко и к пандемическому распространению в относительно короткие сроки. Он поражает десятки миллионов людей на всех континентах земного шара. Этому способствует:

1. Большое число легких форм болезни и короткий инкубационный период.
2. Воздушно-капельный механизм передачи инфекции.
3. Высокая восприимчивость людей к гриппу.
4. Появление в каждой новой эпидемии (пандемии) неизвестного антигенного варианта возбудителя, к которому население не имеет иммунитета.
5. Специфичность постинфекционного иммунитета, что обуславливает возможность заболевания другими штаммами вируса гриппа.

Характер эпидемического процесса при гриппе определяется особенностями изменений антигенной структуры циркулирующего на данной территории вируса гриппа. Эта изменчивость может протекать в виде двух форм:

1. антигенный "дрейф" (частичное обновление антигенных детерминант), обуславливающий периодичность эпидемий;
2. антигенный "шифт" (полное замещение фрагмента генома, кодирующего только гемагглютинин или нейраминидазу), последствием которого является возникновение нового серотипа вируса и развитие пандемии.

ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ

Основным  источником инфекции является больной гриппом человек с клинически выраженной или стертой формой болезни. Эпидемиологическая  опасность больного человека связана с количеством вируса в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. В инкубационном периоде заболевания рассеивание вирусов неинтенсивное. Отсутствие катаральных симптомов в этот период болезни ограничивает распространение вирусов в окружающей среде, в силу чего эпидемиологическая опасность заболевшего незначительна. Больные дети с тяжелым течением гриппа являются более мощным источником инфекции и поэтому в эпидемиологическом отношении более опасны, чем взрослые с легкой формой течения болезни. С другой стороны, общение больных детей ограничено немногочисленным окружением, а легко переносящие грипп взрослые подвергают риску заражения контактирующих с ними людей в быту, на работе и транспорте. Начиная с 7-го дня болезни выделить вирус от больного в большинстве случаев не удается.

Во время циркуляции вируса А (Н1N1) максимальный срок изоляции вируса составляет не более 6-7 дней от начала заболевания. При определенных условиях серотипы Н1N1 , Н2N2  , Н3N2 могут выделяться от больных в течение 3-4 недель, а вирусовыделение при гриппе В может продолжаться до 30 дней. Длительное выделение вируса наблюдается у немногих больных с тяжелым и осложненным течением болезни. Наличие остаточных катаральных явлений в дыхательных путях способствует передаче возбудителя гриппа окружающим, вследствие чего реконвалесценты нередко заносят вирус в здоровые коллективы, что эпидемиологически опасно.

Вирусовыделителями могут также оказаться лица с инаппаратной (клинически не проявляющейся) формой инфекционного процесса и транзиторные вирусоносители. Вирус гриппа является возбудителем острой инфекции человека, протекающей в типичной форме с характерными клиническими симптомами. Но вместе с тем есть неопровержимые данные о том, что вирус гриппа может длительно персистировать в организме. В пользу персистенции гриппозной инфекции людей приводится ряд косвенных данных:

1. Аналогия с гриппозной инфекцией у мышей, свиней, индюков и в культурах тканей, где персистенция вируса воспроизводится постоянно.
2. Возникновение случаев гриппа в условиях длительной изоляции небольших групп людей без внешних контактов.
3. Выделение вирусов определенной антигенной структуры в период циркуляции другого антигенного варианта и возвращение определенных антигенных вариантов после длительного скрытого периода (например, выделение вирусов А (Н1N1) в период циркуляции А (Н3N2) и возвращение вируса А (Н1N1) в 1977 г. после 20-летнего скрытого периода.
4. Резкое изменение характера гриппозной инфекции в межэпидемический период

Эпидемиологическая опасность инфицированного человека прямо зависит от степени выраженности катаральных явлений. Специальные лабораторные исследования показали, что от 50 до 80% взрослых людей, инфицированных вирусами гриппа (о чем свидетельствует рост титра специфических антител), не обращается за медицинской помощью. У детей этот процент меньше. В целом количество инфицированных вирусом гриппа людей, не отмечающих признаков заболевания или переносящих его в легкой форме, велико, и этот контингент является наиболее значительным источником инфекции. По литературным данным, не менее половины общего числа источников гриппозной инфекции не выявляется.

  В 1997 г. в Юго-Восточной Азии была зарегистрирована эпизоотия среди диких птиц, а затем у домашней птицы, вызванная вирусом гриппа А (Н5N1). Тогда было выявлено 18 случаев заболеваний гриппом А (Н5N1) у людей. В настоящее время в мире зарегистрировано более 3 случаев заболевания людей гриппом, вызванным этим вирусом, половина из них погибли.  Известны случаи заражения людей от свиней.  Достоверных сведений о заражении человека от больного "птичьим гриппом" нет.

МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Механизм передачи гриппозной инфекции - аспирационный. Путь передачи - воздушно-капельный. Роль воздушно-пылевого пути невелика. Из поврежденных клеток эпителия дыхательных путей вирус попадает в воздух с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании. Сохранение вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него света, влаги, нагревания.

Имеются многочисленные данные, что вирус сохраняет свою жизнеспособность и инфицирующие свойства в жилых помещениях в течение 2-9 часов. С уменьшением относительной влажности воздуха срок выживания вируса удлиняется, а при повышении температуры воздуха до 32оС он укорачивается до 1 часа. Важное значение имеют данные о сроках выживания вируса гриппа на объектах внешней среды. Вирусы гриппа А (Бразилия) 11/78 (Н1N1) и В (Иллинойс) 1/79 сохранялись на металле и пластмассе 24-48 часов, а на бумаге, картоне  и тканях - 8-12 часов. Вирусы оставались жизнеспособными и вирулентными на руках человека 5 минут. В мокроте вирус гриппа сохранял свою вирулентность 2-3 недели, а на поверхности стекла - до 10 суток.

  Таким образом, возможность заражения людей вирусом гриппа воздушно-капельным путем сохраняется около 24 часов после выделения из организма больного. Не исключено заражение через предметы, инфицированные выделениями больного (игрушки, посуда, полотенца и т.д.). 

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ И ИММУНИТЕТ

Восприимчивость людей к гриппу, по-видимому, следует признавать абсолютной. До настоящего времени нет убедительных данных о генетически обусловленной устойчивости какого-либо человека к гриппу А и В. Однако это положение справедливо по отношению к первым контактам человека с вирусом. Благодаря широкому распространению вируса гриппа у новорожденных детей обнаруживаются противогриппозные антитела, специфически ориентированные лимфоциты, полученные от матери через плаценту и молоко, которые обуславливают временную невосприимчивость к инфекции. Титры противовирусных антител в крови ребенка и матери практически одинаковы. Материнские противогриппозные антитела, которые постепенно снижаются в титре, выявляются у детей, получающих грудное молоко до 9-10 месяцев жизни, а при искусственном вскармливании - только до 2-3 месяцев. Пассивный иммунитет, полученный от матери, неполноценен, так как при вспышках гриппа в роддомах новорожденные дети заболевают более часто и более тяжело, чем родившие их матери. По-видимому, это связано с несовершенством факторов защиты. При эпидемиологическом наблюдении нетрудно убедиться, что в условиях равной вероятности заражения одни люди болеют гриппом часто и переносят заболевание тяжело, а другие люди заболевают редко и болезнь у них протекает легко. По-видимому, это зависит от особенностей иммунного ответа и неспецифической резистентности. Механизмы противовирусной и неспецифической резистентности организма изучены еще недостаточно. Продолжительность противогриппозного иммунитета составляет, по крайней мере, около 20 лет, но только по отношению к определенному штамму и наблюдается не у всех людей.

ПАТОГЕНЕЗ

Вирус гриппа является эпителиотропным. Попадая в организм с вдыхаемым воздухом, он репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Репродукция вируса происходит быстро, чем и объясняется короткий инкубационный период. Пораженные вирусом гриппа клетки подвергаются не только преходящим, но и необратимым изменениям (дегенерация, некроз и отторжение). В свою очередь, инфицированные вирусом клетки начинают вырабатывать и выделять интерферон, препятствующий дальнейшему распространению патогена. Защите организма от вирусов способствует наличие неспецифических термолабильных В-ингибиторов и секреторных антител. Метаплазия цилиндрического эпителия снижает его защитную функцию. В патологический процесс вовлекаются подслизистая ткань и сосудистая сеть. Поражаются все отделы респираторного тракта, но воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах. Поэтому наиболее типичным катаральным синдромом при гриппе является трахеит или бронхит.

Резорбция субстанции вируса, а также продуктов метаболизма эпителиальных клеток определяет развитие токсикоза, выраженность которого в основном определяет тяжесть течения болезни. Основными мишенями для вируса являются сосудистая и нервная системы.

Циркуляторные нарушения развиваются во всех органах и тканях, больше всего страдают мелкие сосуды, причем при гриппе В изменение сосудистой системы более выражено. Паретическое расширение сосудов повышает их проницаемость, ведет к развитию геморрагического синдрома, проявлениями которого могут быть носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых. Повышенная сосудистая проницаемость и ломкость сосудов приводят к отеку слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, кровоизлияниям альвеолы и интерстиций легких с возможным развитием геморрагического отека.

В поражении легких при гриппе можно выделить 4 фазы (В.Исаков, 1998):

• первая фаза - сосудистое полнокровие за счет дилатации и полнокровия легочных стволов;
• вторая фаза - интерстициальный отек, отек междольковых и межальвеолярных перегородок;
• третья фаза -  характеризуется альвеолярным отеком, в результате которого происходит пропотевание форменных элементов крови в альвеолы;
• четвертая фаза - диффузный альвеолярный отек, занимающий значительную часть одного или обоих легких (развивается при тяжелом течении болезни).

Нейротоксический синдром обуславливается нарушениями церебральной гемодинамики и отеком мозговой ткани. Особенно резкие нарушения при гриппе происходят в гипоталамической области. Нарушение проницаемости сосудов, влияние самого вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга способствуют гиперсекреции ликвора, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, отеку мозга. Нарушение регулирующей функции гипоталамуса ведет к расстройствам деятельности вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, нарушает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма. В остром периоде болезни наблюдается симпатикотония, в результате чего возникают гипертермия, сухость и бледность кожных покровов, учащение пульса, повышение артериального давления, склонность к запорам. При снижении токсикоза отмечаются признаки возбуждения парасимпатического отдела вегетативной системы: заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, урежение пульса, падение артериального давления, мышечная слабость, адинамия (астено-вегетативный синдром).

При интоксикации и обусловленных ею нарушениях легочной вентиляции и гипоксемии изменяется состояние микроциркуляции: замедляется скорость кровотока в венуло-капиллярном отделе, увеличивается способность эритроцитов и тромбоцитов к аггрегации, снижается фибринолитическая активность сыворотки крови, нарастает вязкость крови, усиливается внутрисосудистое тромбообразование. Все это может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром), которое является важным звеном патогенеза инфекционно-токсического шока. В развитии инфекционно-токсического шока ведущее значение принадлежит как вирусным, так и бактериальным токсинам, вызывающим острые гемодинамические нарушения. Расстройство микроциркуляции проявляется отеком мозга и легких, острой почечной недостаточностью. Нарушения гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствуют возникновению дистрофических изменений в миокарде и нарушениям в нейроэндокринной системе.

Нарушаются электролитный обмен и кислотно-основное состояние. Значительная роль в патогенезе гриппа, его осложнений, а также в развитии воспалительных изменений дыхательных путей принадлежит бактериальной инфекции, которая присоединяется к вирусной. Аллергические реакции при гриппе связаны с воздействием как самого вируса, так и присоединившейся бактериальной флоры и с продуктами распада пораженных клеток.

После перенесенного гриппа формируется иммунитет. Будучи штаммоспецифическим, он сохраняется до 20 лет. Изменение антигенных свойств вируса гриппа приводит к повторным заболеваниям через 2-3 года. Тяжесть болезни связана отчасти с вирулентностью вируса гриппа, а в большей степени с состоянием иммунной системы организма. 

КЛИНИКА

Грипп - острое заболевание с коротким инкубационным периодом (от нескольких часов до 1-1,5 суток), внезапным началом и циклическим течением, характеризуется выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и легких.

Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных, состояния иммунитета, серотипа вируса и его вирулентности и т.д. Целесообразно делить грипп на неосложненный и осложненный, по тяжести - на легкий, средней тяжести и тяжелый. Иногда выделяют молниеносное течение болезни. Тяжесть неосложненного гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации.

Синдром интоксикации является ведущим клиническим синдромом. Заболевание всегда начинается остро. Температура может повышаться в диапазоне от субфебрильных цифр до гипертермии. Температура в течение нескольких часов достигает высоких цифр и сопровождается ознобом. При легком течении болезни температура не превышает субфебрильных цифр и может быть высокой при тяжелом течении болезни. Уровень лихорадки отражает выраженность интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. Иногда при высокой температуре признаки интоксикации выражены нерезко, что часто наблюдается у молодых людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом А (Н1N1). Гипертермия у них кратковременная, и в дальнейшем заболевание протекает как средней тяжести.

Температурные реакции при гриппе отличаются остротой и относительной непродолжительностью. Лихорадка продолжается от 2 до 5 дней, реже дольше, а затем температура снижается ускоренным лизисом. При гриппе А лихорадочный период более короткий, в то время как при гриппе В повышение температуры может наблюдаться до 5-го дня болезни. При фебрильной температуре вирусы гриппа быстрее элиминируют из организма.

Головная боль - ведущий признак интоксикации и один из первых симптомов болезни. Головная боль чаще локализуется в лобной части, особенно в области надбровных дуг и иногда носит ретроорбитальный характер. У пожилых лиц головная боль часто диффузная. Выраженность ее варьирует, но в большинстве случаев она бывает умеренной. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой имеет место у больных с тяжелым течением болезни, нередко сопровождаясь менингиальным синдромом. При исследовании спинномозговой жидкости выявляется лимфоцитарный плеоцитоз  (до 200-300 клеток). У взрослых, в отличие от детей, редко возникает судорожный синдром. Слабость, разбитость, чувство недомогания - частые симптомы при гриппе. Слабость в тяжелых случаях может доходить до адинамии. Нередко она сочетается с головокружением  и обморочными состояниями. Частыми проявлениями болезни являются мышечные боли, а иногда боли в суставах. Во время мучительного сухого кашля, сочетающегося с рвотой, возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышцах на линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке.

Катаральный синдром является вторым из ведущих синдромов при гриппе, но часто он отступает на второй план. В ряде случаев катаральный синдром выражен слабо или отсутствует. Катаральный синдром продолжается около 7-10 дней, наиболее длительно сохраняется кашель. В носоглотке отмечаются изменения: слизистая оболочка носа сухая, гиперемированная, отечная. Набухание носовых раковин затрудняет дыхание через нос. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. Больные отмечают першение и сухость в глотке. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована и суховата. Возможны зернистость мягкого неба, дужек, точечные кровоизлияния у основания язычка. С первых дней болезни отмечаются гиперемия слизистых конъюнктив и выраженная инъекция сосудов склер. Наиболее типичен трахеобронхит, который проявляется саднением или болью за грудиной, а также мучительным сухим кашлем. В легких выявляется учащение дыхания, характер дыхания не изменяется.

Изменения сердечно-сосудистой системы. При гриппе наблюдается диффузное токсическое поражение миокарда. Аускультативно определяется приглушенность тонов сердца, иногда функциональный систолический шум на верхушке. У трети больных определяется относительная брадикардия, у 60% больных пульс соответствует температуре тела. Лишь изредка отмечается тахикардия. Стойкая тахикардия в разгар болезни прогностически неблагоприятна, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и дыхательного аппарата. Артериальное давление у больных гриппом имеет тенденцию к снижению. У больных с гипертонической болезнью на 3-5-й день болезни возможно развитие гипертонического криза.

Изменение органов брюшной полости и мочеполовой системы. Язык густо обложен белым налетом, не утолщен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Болевой синдром в животе и диарея при гриппе не наблюдаются. При встречающихся иногда диагнозах "грипп с кишечным синдромом", "грипп, кишечная форма" обычно выявляется патология, вызванная аденовирусами или энтеровирусами Коксаки и Есно, шигеллами и сальмонеллами. Иногда кратковременная диарея связана с обострениями хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Печень и селезенка при гриппе не увеличены. Нарушения мочеотделения при неосложненной форме гриппа не наблюдаются.

Нервная система. Поражение центральной нервной системы может проявляться менингеальным синдромом, спутанностью сознания, бредом. Радикулярные и неврологические боли свидетельствуют о токсическом поражении периферической нервной системы. В периоде реконвалесценции у большинства больных развивается астеновегетативный синдром.

Изменения периферической крови. При неосложненном гриппе имеются: склонность к лейкопении с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Чем больше выражен токсикоз, тем значительнее выражена лейкопения. СОЭ у большинства больных нормальная. Количество эритроцитов и гемоглобина практически не изменено.

При исследовании мочи может быть незначительная протеинурия.

Рентгенологическое исследование легких в остром периоде болезни выявляет усиление сосудистого рисунка.

Клиническая картина гриппа, вызванного вирусами Н5N1, имеет некоторые отличия. Наряду с острым началом болезни и выраженными симптомами интоксикации, которая продолжается более 10 дней, развивается катаральный синдром, представленный чаще бронхитом с развитием респираторного дистресс-синдрома. У некоторых больных могут быть явления фарингита. Быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности.  При объективном осмотре обращают внимание яркая гиперемия коньюктив, увеличение размеров печени. У некоторых больных появляются боли в животе, возможна диарея.

Летальность составляет 50-80%.

 ОСЛОЖНЕНИЯ

Одним из частых осложнений гриппа является пневмония. Пневмонии регистрируются у 17% всех больных гриппом и у 43% - со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Пневмонии, развившиеся на фоне вирусной инфекции, относят к первичным вирусно-бактериальным. Наиболее частыми являются пневмонии пневмококковой, стрептококковой и стафилококковой этиологии. Они чаще развиваются у пациентов высокого риска с хроническими заболеваниями легких и сердца и у лиц пожилого возраста. Стафилококковые и пневмококковые пневмонии на фоне выраженного токсикоза, свойственного гриппу, диагностируются трудно. Приблизительно у 40% больных с таким течением болезни развивается инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, отек легкого.

Постгриппозные пневмонии, как правило, бактериальной этиологии развиваются в конце первой, начале второй недели болезни, легче диагностируются. Эффект от антибактериальной терапии наступает быстрее. Эти пневмонии могут иметь как интерстициальный характер, так и очаговый. Постгриппозные пневмонии опасны для лиц пожилого и старческого возраста. У этих больных заболевание может протекать по типу сливной псевдолобарной пневмонии.

Тяжелое течение гриппа, молниеносная форма болезни может закончиться летально на 2-3 сутки при картине острого геморрагического отека легких на фоне резкой интоксикации. С первых часов болезни отмечается высокая температура тела (39-400С), быстро нарастают одышка и цианоз. Появляется много кровянистой, иногда пенистой мокроты. На рентгенограммах выявляются очаги затемнения округлой или неправильной формы, их число и размеры соответствуют тяжести болезни. Приглушение перкуторного звука отсутствует или выражено незначительно. В последующие дни на фоне высокой температуры и резкой одышки нарастает дыхательная недостаточность, развивается гипоксическая кома и одновременно с ней коллапс.

Тяжелым осложнением гриппа является отек мозга. Отмечается сильная головная боль, рвота, оглушенность, потеря сознания, повышение артериального давления, урежение дыхания, брадикардия, менингеальный синдром, застойные явления глазного дна. Брадикардия является ранним симптомом начинающегося отека мозга, олигопноэ - поздним симптомом.

Нередко осложнения гриппа проявляются заболеваниями ЛОР-органов, реже наблюдаются пиелонефриты, пиелоциститы. Возможны и другие осложнения: церебральный арахноидит, диенцефальный синдром, менингоэнцефалит, астено-вегетативный синдром. На тяжесть и исход гриппа оказывают влияние сопутствующие хронические заболевания и нейроэндокринные нарушения.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гриппа устанавливают на основании характерной клинической картины и эпидемиологических данных. В ранние сроки заболевания осуществляется экспресс-метод: метод флюоресцирующих антител, при помощи которого обнаруживают антиген вируса в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа. Для окончательного диагноза необходимо выделить возбудитель из материала от больного путем заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенного вируса. Ретроспективно диагноз устанавливается по нарастанию титра антител в парных сыворотках крови у больных.

 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В силу возникновения при гриппе симптомов поражения верхних дыхательных путей необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ОРЗ.

1. Парагрипп.  Для парагриппа характерно постепенное начало, основная симптоматика связана с катаральными явлениями. Чаще всего при парагриппе развивается ларингит, может быть фарингит или ринит. Интоксикация выражена умеренно, лихорадка менее выражена, чем при гриппе, но более продолжительна.
2. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция  (рс-инфекция). Заболевание протекает с умеренно выраженными явлениями интоксикации, начинается не так остро, как грипп, головная боль редко бывает интенсивной, а иногда отсутствует совсем. Температура обычно субфебрильная и длится от 2 до 7 дней. Типичным для РС-вирусного заболевания является раннее развитие клинических признаков бронхита или бронхиолита.
3. Аденовирусная инфекция. Особенностью ее является острое начало болезни, сочетанное поражение дыхательных путей и слизистой оболочки глаз с выраженным экссудативным компонентом, а также вовлечением в патологический процесс лимфоидной ткани. Аденовирусная инфекция у взрослых наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста. Интоксикация выражена умеренно. Лихорадка более продолжительная, чем при гриппе, иногда двуволновая. Катаральный синдром развивается с первых дней болезни и представлен в основном фарингитом, может быть ринофарингит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит. Характерным признаком аденовирусной инфекции является конъюнктивит: катаральный, фолликулярный или пленчатый, чаще односторонний. В отличие от гриппа аденовирусная инфекция сопровождается умеренно выраженной лимфаденопатией. У части больных может быть гепатолиенальный синдром. 
4. Риновирусная инфекция. При риновирусной инфекции преимущественно поражаются слизистые носа и глотки. Основным катаральным симптомом является ринит. Общие признаки интоксикации выражены слабо. Длительность периода субфебрильной лихорадки 1-2 дня.
5. Энтеровирусные инфекции коксаки и ЕСНО. Могут протекать в различных клинических вариантах. Темпы развития энтеровирусной инфекции более медленные, и максимальных цифр лихорадка чаще достигает на 2-3-й день болезни. Одним из кардинальных симптомов энтеровирусной инфекции является рвота, нередко она многократная. При этом наблюдается менингеальный симптом с выраженной ликворной гипертензией. Характерны боли в животе, связанные с лимфо- и миотропностью энтеровирусов.

Грипп следует дифференцировать с брюшным тифом, риккетсиозами, бруцеллезом, геморрагическими лихорадками, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, туберкулезом, корью, краснухой, орнитозом, вирусным гепатитом А в преджелтушном периоде, пневмонией и сепсисом. 

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуется постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначается полноценная диета, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. С целью дезинтоксикации назначают обильное теплое питье 1500-2000 мл в сутки (чай, соки, отвар шиповника, отвар липового цвета, молоко).

Лечение больных с легким течением гриппа проводится амбулаторно. В госпитализации нуждаются больные с тяжелым течением болезни, а также пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, повышающими риск тяжелого течения гриппа. К ним относятся:

• болезни и пороки развития центральной нервной системы;
• врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечные аритмии, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь;
• хронические болезни органов дыхания;
• хронический гломерулонефрит, болезни обмена веществ;
• болезни крови и кроветворных органов.

Существуют и синдромальные показания  для госпитализации больных. К ним относятся:

• гипертермия;
• нарушения сознания;
• многократная рвота;
• менингеальный синдром;
• геморрагический синдром;
• судорожный синдром;
• дыхательная недостаточность;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

Должны быть госпитализированы больные с осложненным течением гриппа. Госпитализация осуществляется также по эпидемиологическим показаниям (из общежитий, школ-интернатов, детских домов).

Этиотропная терапия. Препаратами выбора могут быть:

1. Ремантадин (амантадин):

- 400 мг - 1-й день болезни;

- 300 мг - 2-й день болезни.

2. Рибавирин (рибамидил) 200 мг 3 раза в день до 5 дней.

3. Озельтамивир 75 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней.

4. Арбидол 200 мг 3 раза в день 5-7 дней.

5. Афлубин 10 капель до 8 раз в сутки первые 2 дня, затем 3 раза в день.

 Альтернативными препаратами являются интерфероны и индукторы интерферона:

1) лейкоцитарный интерферон в ингаляциях (250 000 ЕД);

2) реаферон в ингаляциях (1 000 000 ЕД);

3) гаммаферон в ингаляциях (1 000 000 ЕД);

4) лейкинферон - 10 000 ЕД;

5) амиксин  по схеме: 250 мг/сут - 1-й день;

250 мг/сут - 2-й день, далее через 48 ч по 125 мг  в течение 3-4 дней. Всего на курс 5-6 таблеток.

6) ридостин - 8 мг в/м однократно. При необходимости повторить через 48 часов.

Лечение больных тяжелыми формами гриппа должно включать, кроме этиотропных препаратов, комплекс терапевтических средств, направленных на борьбу с токсикозом.

При выраженном токсикозе всем больным с тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации вводится внутримышечно донорский противогриппозный гамма-глобулин по 0,5 мл в течение 3-5  дней. При отсутствии противогриппозного гамма-глобулина можно использовать противокоревый гамма-глобулин.

При присоединении стафилококковой инфекции следует применять антистафилококковой гамма-глобулин по 5-10 мл внутримышечно с интервалами 2 дня или антистафилококковую плазму по 100-150 мл внутривенно капельно через 2-3 дня.

Положительный эффект оказывает нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения, содержащий высокие титры противогриппозных и антистафилококковых антител. Препарат вводят по 25-50 мл вместе с физиологическим раствором в соотношении 1:5 внутривенно капельно (не более 20 капель в 1 мин.), через каждые 1-2 дня.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Дезинтоксикационная терапия: частое дробное питье (до 1,5 л в сутки) при легком течении болезни, при среднетяжелом или тяжелом течении гемодез или реополиглюкин (200-400 мл внутривенно, капельно). Применение последнего препарата наиболее целесообразно, так как он влияет на восстановление микроциркуляторных нарушений.

Для укрепления сосудистой стенки целесообразно назначение рутина (0,02 г 2-3 раза в сутки). Больным с ишемической болезнью сердца для профилактики инфаркта миокарда назначают аспирин (0,25 г 2 раза в сутки с 5-7 дня болезни в течение 7-10 дней). При наличии сахарного диабета - пентоксифиллин (400 мг 2-3 раза в сутки). Часто болеющим острыми респираторными вирусными инфекциями показан пармидин (0,25 г 3-4 раза в сутки в течение острого периода) для профилактики повторных ОРВИ в течение месяца.

Фуросемид назначают по 40-80 мг для предупреждения или лечения начинающегося отека мозга (или отека легких). При среднетяжелом течении болезни -  ацетазоламид (0,125-0,25 г в течение 1-3 дней).

С целью улучшения мозгового кровообращения назначают 2,4% раствор эуфиллина, который усиливает также легочную вентиляцию и уменьшает бронхоспазм. Больным с тяжелым течением гриппа необходима оксигенотерапия.

Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты и слизи при помощи электронасоса. Необходима коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния. При появлении сердечной недостаточности используются сердечные глюкозиды (коргликон, строфантин), 10% раствор сульфокамфокаина.

Целесообразно использование ингибиторов протеаз (опротинин) внутривенно.

У большинства больных тяжелыми формами гриппа в ранние сроки от начала болезни развивается пневмония, которая во многом определяет тяжесть течения болезни. Во время крупных эпидемий она нередко имеет стафилококковую этиологию. Поэтому больным гриппом, осложненным пневмонией, необходимо с момента поступления включить в комплекс лечения антибиотики. При тяжелых формах пневмонии целесообразно сочетание антибиотиков:

1) полусинтетические пенициллины с линкомицином;

2) линкомицин с гентамицином;

3) цефалоспорины  с линкомицином или гентамицином;

4) "респираторные фторхинолоны" с макролидами.

Курс лечения 10 дней. Возможно сочетание внутримышечного или внутривенного введения антибиотиков с ингаляционным.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика гриппа сводится к изоляции больных, расширению врачебной помощи на дому при появлении эпидемических вспышек, ограничению посещений заболевшими поликлиник и аптек. На время эпидемических вспышек в стационарах отменяются посещения больных родственниками, ограничивается посещение детьми зрелищных мероприятий. Окружающие больного лица должны носить 4-слойные марлевые повязки (маски) как в больницах, так и в домашних условиях.

Вакцинопрофилактика - наиболее эффективное средство борьбы с гриппом. Вакцинопрофилактика ставит целью не только ограничение распространения инфекции, а в большей степени индивидуальную защиту лиц с высоким риском неблагоприятных последствий заболевания и профессиональным риском заражения. В России применяют гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства.

Неспецифические средства профилактики гриппа. Прежде всего в неспецифической защите с помощью иммуномодулирующих препаратов нуждаются лица, часто болеющие ОРВИ. Им целесообразно назначать один из следующих препаратов: экстракт элеутерококка, настойка аралии, настойка биоженьшеня, экстракт родиолы жидкий (золотой корень), эхинацея.

Химиопрофилактика. Препараты, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики гриппа: ремантадин, рибавирин, арбидол, амиксин, дибазол, афлубин, рибомунил, ИРС-19 (аэрозоль).

Интерферонопрофилактика: человеческий лейкоцитарный интерферон, реоферон, гаммаферон. 

Николай  ЮЩУК, академик РАМН.

Маргарита  КУЛАГИНА, доцент, кандидат медицинских наук.

Московский государственный медико-стоматологический университет.