Реформа в квадрате

 С начала 2007 г. в Томской области одновременно реализуется две важнейшие социальные программы: Национальный проект "Здоровье" и собственный проект модернизации здравоохранения региона. Концепции, имеющие разную "историю создания", разных авторов  и лишь по стечению обстоятельств совпавшие во времени, оказались на удивление синонимичными по смыслу: в основу обеих заложена идея перестройки работы первичного звена здравоохранения как первой и важной ступени последующей системной модернизации отрасли, повышения ее структурной, финансовой и социальной эффективности. 

  Подробнее об этом в интервью "Медицинской газете" рассказал начальник Департамента здравоохранения Томской области, доктор медицинских наук Альберт Адамян:          

 - Пилотный проект модернизации здравоохранения Томской области "зрел" очень давно, с конца 90-х годов. Его появлению способствовали определенные предпосылки, и в первую очередь подтвержденное социологическими опросами недовольство населения системой оказания медицинских услуг. Люди отмечали как недостатки этой системы очереди к "узким" специалистам в поликлиниках, ограничение доступности медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования из-за бурного развития платных услуг. Со своей стороны Департамент здравоохранения давно убедился в отсутствии хозяйского подхода к использованию бюджетных средств лечебными учреждениями. 

  Мы поняли, что все эти беды во многом происходят из-за отсутствия эффективной схемы организации медицинской помощи и нормальных финансовых взаимоотношений между ее субъектами. Еще пару десятилетий назад в нашей стране существовала система организации медицинского обслуживания, признанная лучшей в мире. Она на самом деле была лучшей, но только организационно, а не финансово. И мы решили в ту организационную схему привнести финансовую компоненту. Идею проекта модернизации активно поддержали и губернатор Томской области Виктор Кресс, и депутаты областной думы.      

 - Попытки привнести в систему организации медицинской помощи нечто новое предпринимались во многих субъектах Российской Федерации, и в каждом случае это были разные стратегии. Какую стратегию выбрали томичи?

 - Проект модернизации здравоохранения Томской области имеет несколько важных составляющих. Первая - введение всех затрат лечебных учреждений на оказание медицинской помощи в тариф. Таким образом, с января 2006г. все ЛПУ, работающие в системе ОМС в регионе, перешли на одноканальное финансирование. Далее, установление системы фондодержания на уровне муниципальных поликлиник для расчетов со специализированными лечебно-профилактическими учреждениями. Затем,  взаиморасчеты между муниципальными ЛПУ с тем, чтобы ввести элементы рыночных отношений между ними. И заключительный этап проекта - внедрение принципа полного фондодержания на уровне врача общей практики и участкового врача. 

  Вообще, это не просто местечковый эксперимент, а серьезная работа, которая проводится под патронажем и методологическом руководством Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Насколько мы знаем, такой проект - единственный в РФ, и в случае его успешной реализации он может быть реплицирован и на  отдельные регионы, и на всю систему здравоохранения страны.   

  Ценность пациента возрастает

  - Альберт Тигранович, забегая вперед, сразу хочется спросить об ожидаемом экономическом эффекте. 

  - Мы не ставили целью получение экономического эффекта, основными должны стать социальный и организационный эффекты. Денег в отрасли меньше не становится, их становится больше. Но деньги должны идти за пациентом. Прежний вариант финансирования по подушевому принципу  без взаиморасчетов лишал лечебные учреждения стимула бороться за пациента: поликлиника имела прикрепленное население и содержалась на эти деньги. Пришел пациент, не пришел - никого не волновало. Другая схема финансирования - плата за посещения - также не была правильной, такой порядок оборачивался тем, что врачу выгоден был хронический больной. Мы выбрали иную схему: все бюджетные расходы ввели в тариф и применили систему взаиморасчетов, теперь если у поликлиники есть население, желающее там обслуживаться, значит, есть и деньги на его обслуживание. Нет населения - значит учреждение не востребовано.   

  - Это подразумевает, что пациенту предоставлено право выбора. А как же пресловутая система "пожизненного" прикрепления к поликлинике по месту жительства?

  - В Томской области пациент никогда не был жестко прикреплен к какой-то поликлинике, у него всегда была возможность поменять лечебное учреждение или врача. Но, должен признать, что конкуренцию между поликлиниками это не усиливало, за пациента они не боролись. И не будут бороться до тех пор, пока пациент не будет за собой "нести" деньги.

  Принцип таков: ежемесячно на каждого прикрепленного жителя система ОМС перечисляет лечебному учреждению определенную сумму, и если твой пациент часто болеет, ты тратишь деньги на его лечение, в том числе в других ЛПУ. Врачу становится выгоднее, чтобы пациент оставался здоровым. В итоге мы платим не за больного, а за здорового, и тем самым ставим экономику здравоохранения с головы на ноги. 

  - Но теперь появляется опасность иной ситуации: человеку необходима медицинская помощь, а доктор убеждает его, что тот здоров? 

  - На этот случай должна существовать эффективная система контроля качества медицинской помощи. Это узловой вопрос и, пожалуй, самое слабое место системы здравоохранения. То, как проводят работу по экспертизе качества медицинской помощи страховые компании, нас не устраивает. Работая с государственными деньгами и не участвуя в конкурентной борьбе на рынке медицинского страхования, страховые организации фактически превратились в придаток фонда ОМС и занимаются только транслированием денег из территориальных фондов в лечебные учреждения. Экспертами у них выступают врачи из тех же лечебных учреждений, откуда приходят жалобы пациентов. Вряд ли можно назвать такой контроль качества медицинской помощи эффективным и объективным.  

  У нас в департаменте родилась идея создания независимого экспертного органа, который наблюдал бы за качеством оказания медицинских услуг и мог защищать интересы больного и перед лечебным учреждением, и в суде.  

  Лечили или делали вид?

  - Вы упомянули о системе взаиморасчетов между ЛПУ как одном из  нововведений в здравоохранении Томской области. Что она предполагает?

 - Существуют областные лечебные учреждения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь: это консультативная поликлиника областной клинической больницы, эндокринологический, офтальмологический диспансеры, консультативный центр областной детской клинической больницы. Деньги на их услуги мы также ввели в тариф, и поликлиники получили эти средства в виде подушевого норматива системы ОМС. Теперь, если муниципальная поликлиника направляет больного в специализированный центр на консультацию, то в ответ получает реестр проконсультированных и счет на оплату, а страховая медицинская организация расплачивается за каждого пациента из денег поликлиники.     

  Такая система помогла нам решить важнейшую проблему - сократить число необоснованных консультаций и диагностических исследований в специализированных центрах. Раньше в этих учреждениях мог получить консультацию или пройти диагностику каждый желающий, а страховая компания все это оплачивала из средств ОМС. Значительное число консультаций и исследований приходилось на пациентов, не нуждающихся в специализированной помощи. За полгода все изменилось: пациент знает, что в областную поликлинику он попадет только по направлению своей участковой поликлиники, а поликлиника знает, что за каждого направленного пациента придется расплатиться самой. Мы наблюдаем резкое снижение потока больных в областные специализированные учреждения,          и сами эти учреждения, сократив объемы помощи, начали трансформироваться: меняют штатные расписания, уменьшают площади, тем самым снижая свою финансовую нагрузку.  

  - А число запущенных случаев, экстренных операций и вызовов скорой помощи после этого не увеличилось?  

 - Нет. Информационно-аналитический центр Департамента здравоохранения  проводит мониторинг, в частности, отслеживает показатели заболеваемости, запущенности, динамику обращений в службу скорой помощи. И пока роста этих показателей мы не увидели. О чем это говорит? О том, что значительная часть пациентов направлялась в специализированные учреждения необоснованно, и деньги системы тратились нерационально. А специализированные службы выполняли функцию первичного звена, оказывая частично либо полностью первичную медико-санитарную помощь.    

  Цель - бюджет - результат

  - Какова конечная цель проекта модернизации здравоохранения Томской области?  

 - Конечная цель - население, степень его удовлетворенности количеством и качеством медицинских услуг. Проект рассчитан на два года, думаю, к концу 2007 г. получим ожидаемый результат. При этом, повторюсь, мы не намерены экономить деньги на здравоохранение, наоборот, областная администрация добавляет нам средства под этот проект. Но произойдет перераспределение финансовых средств в самих ЛПУ за счет сокращения объема (отказа от "ненужных") медицинских услуг, за счет активной профилактической работы среди населения. Если главный врач организует деятельность именно таким образом, значит останутся деньги на развитие лечебного учреждения.   

 - Как вы собираетесь добиться конкуренции за пациента между лечебными учреждениями в районах области, где просто некому и не с кем конкурировать? И сам пациент лишен возможности выбирать врача.  

  - Пока - да, но вскоре ситуация изменится и здесь. Администрация и дума Томской области намерены целевым образом выделить более 50 млн руб. на капитальный ремонт ФАПов и врачебных амбулаторий, где будут организованы общеврачебные практики. Вот когда врачи ОВП начнут работать в нормальных условиях, получат хороший инструментарий, тогда и начнется конкуренция в сельском здравоохранении.

  Более того, мы будем поощрять, если кто-то из врачей общей практики не захочет работать в муниципальной системе, а пожелает стать индивидуальным предпринимателем. Медицинская помощь населению в этом случае так же останется бесплатной. Мы будем определять врачу   госзаказ и финансировать его практику из системы ОМС на прикрепленное население. При этом врач станет собственником тех средств, которые ему дает государство на обслуживание прикрепленного населения. И если он станет заниматься профилактикой, и его население не будет активно болеть, то у данной ОВП будет оставаться достаточно денег на развитие, как и предусмотрено в системе полного фондодержания.

  - Что будет с неконкурентоспособными врачами и лечебными учреждениями? 

 - Они должны будут уйти, так как окажутся невостребованными. Мне часто задают вопрос: какие лечебные учреждения вы закроете в ближайшее время? Я всегда отвечаю, что не намерен закрывать ни одно ЛПУ, все будут функционировать, но в новой системе, по новым правилам. И если какие-то учреждения окажутся невостребованными, то они закроются сами.      

  Здесь важно понять: мы не ставим целью ограничение доступности медицинской помощи, мы стремимся сделать ее более эффективной, то есть развивать профилактическое направление и снижать запущенность заболеваний, и, следовательно, потребность в расходах на лечение. Пациент от этого только выиграет, не говоря уже о системе здравоохранения в целом. В этом смысле наша концепция модернизации здравоохранения хорошо сочетается с новыми веяниями в государственном бюджетном процессе, такими как формирование бюджета, ориентированного на результат. В нашем случае результат - это здоровье населения.    

  Нам бы еще вертолеты

  - Альберт Тигранович, как удается параллельно заниматься реализацией сразу двух глобальных начинаний: регионального проекта и Национального проекта "Здоровье"? Насколько гармонично проекты сочетаются, не возникло ли между ними противоречий? 

 - Как оказалось, нет ничего, что противоречило бы в этих проектах друг другу. Напротив, они удачно взаимодополняются, так как вектор один и тот же - повышение эффективности работы первичного звена здравоохранения. Я считаю чрезвычайно важным проведение дополнительной диспансеризации: по ее итогам мы получим данные, которые позволят определить потребности в тех и или иных видах медицинской помощи, то есть в принципе выстроить стратегию развития здравоохранения. Но особенно кстати пришлось медико-техническое оснащение первичного звена в рамках национального проекта, поскольку это способствует воплощению нашей основной идеи - развитию сети  общеврачебных практик.  

  Поставки санитарного транспорта нам в помощь, так как машины необходимы и для работы в городе, и, особенно, в сельских районах.  Посмотрите на карту Томской области: по площади регион занимает пол-Европы, а жителей всего миллион, плотность населения очень низкая. Для медицинского обслуживания жителей отдаленных районов нам не только машины нужны, но и вертолеты, и речной санитарный транспорт. Санитарные катера и вертолеты нам пока не обещают, а автомобили мы ждем: 58 единиц в этом году и 120, в том числе 21 реанимобиль, в следующем. Реальных потребностей эти поставки не закроют, но существенно улучшат ситуацию.     

 - Сегодня кроме слов благодарности в адрес национального проекта звучит и критика из регионов: есть претензии к поставляемому оборудованию, его классу, сборке, комплектации. 

  - Я считаю, что класс рентгеновского оборудования, которое предназначено для амбулаторно-поликлинических учреждений, выбран правильно. Для первичного звена важно иметь рентгенаппарат именно на два рабочих места, чтобы доктор в сельской поликлинике мог увидеть на рентгенограмме грубую патологию: перелом, новообразование. Все тонкости рентгеноскопии - удел специализированных клиник. Так что полученные рентгеновские аппараты нас вполне устраивают и по своим разрешающим способностям, и по качеству. Из 23 единиц, которые мы ожидаем в этом году, поступили  восемь, в том числе три передвижных флюорографа, которые уже начали активно работать в отдаленных районах области. Начали приходить  аппараты ультразвуковой диагностики, все поставки идут в соответствии с графиком. Учитывая особенности транспортной схемы в Томской области, бездорожье, оторванность некоторых муниципальных образований от центра - это сложная задача для поставщиков, с которыми у нас наладились деловые отношения.

  Благодаря поставкам электрокардиографов мы фактически в два раза снизили потребность в этих аппаратах и участковых больниц, и ФАПов, и общеврачебных практик. Поступило семь из 10 единиц лабораторного оборудования, все анализаторы импортного производства. С нетерпением ожидаем поставок эндоскопического оборудования, особенно детского, это то, о чем давно мечтают наши доктора. По всем разделам национального проекта идет большая работа в соответствии с сетевым графиком.

  Вообще, можно долго критиковать Минздравсоцразвития России и Агентство по здравоохранению, искать недостатки в реализации национального проекта. Но справедливости ради замечу, что вообще-то такой масштабный проект в России никогда прежде не осуществлялся. Просто невозможно избежать каких-то ошибок, накладок. К чести министерства, все наши замечания там воспринимают спокойно и внимательно, вносятся коррективы в  планирование тех этапов проекта, реализация которых намечена на 2007 г. 

Уже сегодня можно сказать, что нового оборудования в первичном звене станет вполне достаточно, чтобы поставить диагноз. Это особенно важно для сельского здравоохранения России: у людей не будет нужды преодолевать десятки, сотни километров до райцентра, чтобы сделать ЭКГ или сдать анализ крови. Техническое оснащение ФАПов, общеврачебных практик и амбулаторий позволит максимально приблизить медицинскую помощь к населению. 

Томск.

Беседу вела Елена БУШ,

соб. корр. "МГ".

На снимке: Альберт АДАМЯН.