ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

За последнее десятилетие туберкулез стал одной из главных проблем здравоохранения России и стран ближнего зарубежья. Сегодня вряд ли можно найти человека, который бы не слышал о росте заболеваемости туберкулезом, однако большинство людей с удивлением встречают информацию о том, что возбудитель туберкулеза может вызвать поражение не только легких, но и практически любого органа. Заболеваемость населения страны всеми формами туберкулеза значительно возросла. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом на Северо-Западе России наиболее часто встречается туберкулез мочеполовой системы, который составил в 1986 г.  32,4%, в 1997 г. - 38,7%, в 2000 г. - 43%, а в 2001 г. - 50,2%. Однако до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса. Причины столь неблагополучной ситуации - в поздней обращаемости пациентов, объективных сложностях диагностики и недостаточной информированности врачей о новых возможностях обследования больных.

В структуре урологических заболеваний в последнее время произошли существенные изменения, воспалительные заболевания мочевыделительных и половых органов вышли на первое место. Среди хирургических заболеваний  мочевыделительной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает по частоте только мочекаменной болезни. Туберкулез является причиной удаления почки в 21-34,5% случаев. Кроме того, по данным НИИ урологии,  среди причин первичной инвалидности урологических больных удельный вес мочеполового туберкулеза составляет 12-15,6%. Некоторые ученые считают, что рост  частоты уротуберкулеза является относительным, связанным с более медленным снижением заболеваемости, чем при других локализациях специфического воспалительного процесса. Другие авторы указывают на абсолютное повышение заболеваемости нефротуберкулезом. По данным литературы, наиболее высокая вероятность нефротуберкулеза существует у лиц, находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки, особенно в течение первых 5 лет после операции.

Неослабевающий интерес к проблеме туберкулеза мочевыделительной системы связан не только с сохраняющейся на высоком уровне распространенностью данного заболевания. Социальная значимость специфических воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой страдающих контингентов. Удельный вес больных нефротуберкулезом в возрасте от 20 до 40 лет в 30-60-х годах прошлого века был доминирующим и достигал 60-67%. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению распространенности туберкулеза мочевыделительных и половых органов среди старших возрастных групп. Удельный вес пациентов в возрасте 20-40 лет не превышает 45,7-56,2%. Отмечаются достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и нарастание числа пациентов старше 50 лет. Тем не менее туберкулез мочевыделительных и половых органов, в основном, остается уделом лиц трудоспособного возраста, достигая 87%.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномоничных признаков.  Специфическим  для туберкулеза мочевой системы является лишь нахождение микобактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни,  поликистоза,  опухоли, цистита  и других заболеваний, а у части больных субъективные симптомы туберкулеза  мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.   

 Клиническая картина туберкулеза мочевой системы тесно связана с анатомо-функциональными изменениями почек и  мочевых путей. Оценивая особенности симптоматики и клинического течения, следует распределять больных в соответствии с клинико-рентгенологическими формами поражения,  так как клиническая симптоматика разных морфологических  вариантов болезни существенно различается. 

Рецидивы мочевой инфекции после непродолжительного эффекта антибактериальной терапии служат тревожным сигналом для уролога, так как в этих случаях необходимо исключить туберкулез. Если природа заболевания не установлена, а симптомы продолжают персистировать или рецидивировать, необходимы повторные, неоднократные бактериологические исследования мочи, так как микобактерии туберкулеза заведомо трудно выделить при "малых" формах поражения почек. Рекомендуется  проводить не менее пяти посевов мочи на  МБТ,  высеваемость МБТ  при этом составляет около 60%. Обнаружение МБТ в моче является доказательством нефротуберкулеза. Однако следует помнить  о том, что у мужчин МБТ могут попасть в мочу и из пораженной специфическим процессом простаты. Т.Мочаловой (1993) установлена зависимость частоты микобактериурии от формы заболевания: при туберкулезе почечной паренхимы возбудитель заболевания обнаружен в моче у 100% больных, при туберкулезном папиллите ( у 82%, при ограниченном кавернозном туберкулезе ( у 74%, а при поликавернозном туберкулезном пионефрозе ( только у 56% больных.

Особое внимание следует обратить на макро- и микрогематурию, которая  может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и носит интермиттирующий характер. По данным J.G.Gow (1998) макрогематурия встречается у 10% больных, в то время как микрогематурия - у 50%. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке. Так, гематурия имела место у 56% наблюдавшихся нами больных нефротуберкулезом, причем у 17% больных отмечена безболевая макрогематурия. Если при недеструктивном туберкулезе почки эритроцитурия выявлена у 30% больных, то при начальной деструкции - у 61%, при ограниченной деструкции - у 80%, а при выраженной деструкции - у 95% больных нефротуберкулезом. Интенсивность гематурии зависит не столько от величины очага деструкции, сколько от калибра сосуда, попавшего в этот очаг разрушения. Эритроцитурия без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулеза почки, чем для поздних, что  позволяет считать  ее более ранним признаком туберкулеза почки. Моносимптомная макрогематурия может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки, что имело место у 14% больных.

Течение туберкулеза почки может быть латентным и при начальной деструкции. Классическая триада в виде слабости, потери в весе, анорексии никогда не наблюдаются в начальных стадиях заболевания. Даже туберкулезный пионефроз может не сопровождаться клиническими проявлениями. По  данным урологических клиник СПбНИИ фтизиопульмонологии и СПбГМУ им. И.П.Павлова, нефротуберкулез был "случайной находкой" у 14,8% больных.  Внимательный  анализ анамнеза заболевания позволил прийти к выводу, что распространенное в литературе мнение о длительном бессимптомном течении туберкулеза почки несколько преувеличено. Оказалось, что у большинства больных были боли в области в поясницы, расстройства мочеиспускания или макрогематурия. Только у 11% больных отмечалось бессимптомное течение заболевания, которое было распознано благодаря анализам мочи, сделанным по другому поводу.

Туберкулез мочевой системы протекает волнообразно, с чередованием фаз активного и латентного воспаления, что отражается как на общих, так и на местных симптомах заболевания.

При туберкулезе мочевой системы выделяют три фазы воспалительного процесса: активную, латентную и фазу ремиссии.

Активный специфический воспалительный процесс характеризуется ухудшением общего состояния больного, слабостью, недомоганием, субфебрилитетом и другими симптомами интоксикации. Выражены лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия. В моче обнаруживают МБТ. У части больных появляются боли в поясничной области, по ходу мочеточника, внизу живота, симптомы дизурии. Повышается СОЭ. Положительны специфические реакции (Манту и Коха в различных модификациях). Повышен титр противотуберкулезных антител. Определяются некоторые изменения биохимических анализов: снижен альбумин-глобулиновый коэффициент,  повышен уровень церулоплазмина,  гаптоглобина, значительно повышена активность лактатдегидрогеназы  (ЛДГ) сыворотки крови. Снижена функциональная активность Т-лимфоцитов в крови, но их абсолютное число у большинства больных остается в пределах нормы, а у некоторых даже повышено.

 При переходе заболевания в латентную фазу симптомы туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурия и эритроцитурия снижаются, СОЭ и гемограмма остаются в пределах нормы. Микобактерии туберкулеза в моче не выявляются, повышен титр противотуберкулезных антител, провокационные туберкулиновые пробы положительны. Умеренно повышена активность ЛДГ сыворотки крови; снижены  как количество, так и функциональная активность Т-лимфоцитов.

В фазе ремиссии общее состояние больных удовлетворительное. Симптомы  туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии нет. МБТ не выявляются и после провокационных туберкулиновых проб. Незначительно повышен титр противотуберкулезных антител, так как клиническая ремиссия не сопровождается "иммунологической ремиссией".

На клиническое течение туберкулеза мочевой системы существенно влияет функциональное состояние почек. Хроническая почечная недостаточность является частым осложнением туберкулеза мочевой системы - 15-64% случаев. Среди наблюдаемых нами больных туберкулезом мочевой системы хроническая почечная недостаточность выявлена у 40,3%, в том числе латентная стадия - у 10,3%, компенсированная - у 24,6%, интермиттирующая - у 3,3% и терминальная - у 2,1% больных. При туберкулезе единственной почки ХПН наблюдали у большинства больных.

Нарушение функции почек у больных туберкулезом мочевыделительной системы зависит не только от  обширности деструкции почечной ткани, но прежде всего связано с нарушением оттока мочи при стенозе мочевыводящих путей. При специфическом поражении мочеточника происходит гидронефротическая трансформация, прогрессируют деструктивные изменения в почке.

На слизистой мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры, локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Поражение мочеточника является причиной постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции почки, вплоть до полной ее гибели. Очень часто при наличии туберкулеза мочеточника присоединяется неспецифический хронический пиелонефрит. При сочетании туберкулеза почки с пиелонефритом чаще наблюдаются боли в области поясницы, повышение температуры тела, ХПН. У части больных морфологически неспецифическое воспаление преобладает над специфическим. Обычно поздним стадиям нефротуберкулеза соответствуют и поздние стадии пиелонефрита, при этом гибель почки наступает не столько от туберкулеза, сколько от пиелонефрита. При сочетании нефротуберкулеза с хроническим пиелонефритом чередуются латентная и активная фазы заболевания.

Туберкулез предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило, специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области пузырного устья мочеточника возникает отек, гиперемия, а затем изъязвление. В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, язвы. Больные жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, расстройства мочеиспускания. Нередко они длительное время лечатся от хронического неспецифического цистита, и лишь цистоскопическое исследование и нахождение в моче туберкулезных микобактерий помогает установить правильный диагноз.

С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость уменьшается, стенки утолщаются, замещаются рубцовой тканью. Эластичность стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм устьев мочеточников. У таких больных часто наблюдаются приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами и всей гаммой проявлений почечной недостаточности.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается на основании данных рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника - это признаки периуретерита. Косвенным признаком туберкулеза мочеточника является наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, при периуретерите, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого пузыря при цистографии.

В лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей важнейшую роль продолжают играть хирургические методы, однако подходы к ним за последние 30 лет претерпели значительные изменения. Несмотря на высокую эффективность антибактериальных противотуберкулезных препаратов, излечение больных нефротуберкулезом более чем в 60% случаев связано с оперативным лечением. По данным J.G.Gow (1998), 80% пациентов нуждаются в тех или иных хирургических вмешательствах. Устойчивый рост количества операций, выполняемых при мочеполовом туберкулезе, связан не только с ростом заболеваемости, но и с негативным эффектом химиотерапии короткими курсами.

Не подлежит обсуждению, на наш взгляд, тот факт, что лечение нефункционирующей или с распространенной деструкцией почки должно быть хирургическим, а нефрэктомия является методом выбора. Невозможно найти аргументы в пользу спасения нефункционирующей почки. Эти позиции разделяет большинство авторов.

Еще можно услышать мнения, что современная химиотерапия уничтожает все микроорганизмы, включая персистирующие формы, хотя доказательств этому не существует. На фоне противотуберкулезной терапии целесообразно удалить очаг специфической инфекции и позволить препаратам подавить оставшиеся микобактерии. При этом совершенно логичным хирургическим приемом будет избавление больного от нефункционирующего и потенциально опасного органа. Однако тактика как в направлении восстановления почечной функции, так и в направлении радикального хирургического вмешательства продолжает изучаться.

За период с 1997 по 2004 гг. в урологических отделениях СПбНИИ фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больницы № 2 С.-Петербурга выполнено 289 нефрэктомий по поводу туберкулеза почки с резким снижением ее функции. Несмотря на длительную специфическую терапию до операции, стерильность мочи у 96,9% больных на момент вмешательства, морфологическое исследование удаленных органов показало наличие активного туберкулеза у 63% пациентов. Кроме того, у 5 из 6 больных, не подвергавшихся нефрэктомии по разным причинам, в отдаленные сроки наблюдения возникли осложнения в виде микроцистиса, пузырно-мочеточникового рефлюкса, артериальной гипертензии, абсцедирования, поясничных свищей. Эти наблюдения указывают на то, что показания к нефрэктомии при туберкулезе почки с отсутствием или резким снижением функции являются абсолютными.

В последние годы в урологической клинике СПбНИИФ произошло смещение структуры операций в сторону снижения количества органоуносящих в пользу увеличения реконструктивно-пластических. Современные антибактериальные средства широкого спектра действия, обладающие, в том числе, и туберкулостатической активностью, препятствуют быстрой гибели пораженной туберкулезом почки. В то же время появление современных эндовидеохирургических технологий (чрескожная пункционная нефропиелостомия, внутреннее дренирование почки самоудерживающимся стентом) позволяет с минимальной травмой своевременно выполнить отведение мочи, а впоследствии - реконструктивно-пластическое вмешательство.

У больных нефротуберкулезом поражение мочевого пузыря, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, встречается в 35-40% случаев, а крайняя степень сморщивания - в 5-13%. В последнем случае вторично может возникать сужение мочеточников и/или формирование пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, что приводит к развитию гидроуретеронефроза различной степени. Поэтому оперативное лечение микроцистиса должно ставить перед собой цель не только увеличить емкость мочевого пузыря, но и защитить почечную ткань. Оптимальным методом для достижения этой цели является использование аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта.

За прошедшие 150 лет проведены многочисленные экспериментальные исследования и апробированы различные методы и отделы желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря. Однако до сих пор так и не существует единодушного мнения при выборе пластического материала для замещения мочевыводящих путей. Нами наиболее часто для пластики мочевого пузыря используется сегмент подвздошной кишки, реже - сигмовидной.

Таким образом, приоритет хирургических методов в излечении нефротуберкулеза указывает на низкий уровень настороженности врачей общей лечебной сети. Учитывая сведения об этиологии и патогенезе туберкулеза мочевыделительной     системы, на фоне значительного увеличения количества больных легочным туберкулезом, мы предвидим ухудшение этих показателей в будущем на всей территории страны. С учетом приведенных данных видно, что туберкулез мочевыделительных органов остается распространенным заболеванием. Остающаяся высокой болезненность, а в случаях поздней диагностики инвалидизация трудоспособного населения придают данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Олег ЗУБАНЬ,

руководитель отделения фтизиоурологии

СПбНИИ фтизиопульмонологии,

кандидат медицинских наук.