Малярийные страдания
По утверждениям исследователей из МГУ, с конца прошлого века заметно улучшились условия для развития комаров-анофелесов и малярийных плазмодиев, часть жизни проводящих в организме кровососа. По данным столичного управления Роспотребнадзора, за первую половину 2006 г. в Москве официально зарегистрировано 14 человек, впервые заболевших малярией. 6 из них - иностранные граждане, 8 - москвичи. Все случаи заболевания завозные. Наибольший удельный вес составила трехдневная малярия. В целом же эпидемиологическая ситуация по Москве улучшилась: число случаев, по сравнению с соответствующим периодом прошлого года, уменьшилось более чем в два раза. Однако, как утверждают специалисты, это не должно стать основанием для сворачивания мер по борьбе с малярией. (Подробности о диагностике и лечении этого заболевания см. в "МГ" № 59 за 09.08.06.) Малейшее послабление может привести к ухудшению ситуации в Московском регионе.
Моя собеседница - научный сотрудник кафедры биогеографии МГУ и кафедры тропических и паразитарных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Варвара МИРОНОВА. Вот о чем она рассказывает.
- Прежде чем говорить о ситуации, сложившейся в Москве и Московской области, нужно решить, что же мы подразумеваем под словом "малярия". Для неспециалистов это - экзотическая болезнь, тяжелая, иногда смертельная. В наших краях ее давно не было, и вдруг - появилась! Виновницей тому - жаркая погода, а в конечном итоге - глобальное потепление. Еще существует мнение о мигрантах, которые завозят к нам малярию; говорят о комарах, расплодившихся сверх меры, и так далее. А что же происходит на самом деле?
Малярия - это не одна болезнь, а целых четыре. То есть под одним названием подразумеваются четыре самостоятельные болезни, различающиеся по виду возбудителя, клиническому течению, географическому распространению и прогнозу. Для нас практическое значение имеют два заболевания: тропическая малярия и трехдневная. Тропическая малярия - болезнь тяжелая. При промедлении с лечением даже на одни сутки может развиться тяжелейшая форма, а если все-таки до этого дошло, то даже при правильном лечении летальность может составить 15-30%. Однако при своевременном лечении (идеально - в первые часы после возникновения симптомов) болезнь излечивается полностью. К счастью, ее передача комарами нашей фауны крайне маловероятна. Напротив, трехдневная малярия - болезнь менее тяжелая, зато легко может передаваться нашими комарами.
Если человек заразился малярией, не выезжая из данной местности, - такую малярию называют аутохтонной. Вся аутохтонная малярия у нас - трехдневная. В противоположном случае ее называют завозной (вся тропическая малярия).
Малярию переносят комары рода Anopheles. В фауне России присутствует десять видов этого рода, из них в Московской области - четыре. С малярийными комарами связан целый ряд заблуждений, которые в последнее время часто озвучиваются средствами массовой информации.
Первое заблуждение: малярию переносят комары, обитающие в подвалах городских домов. Это неправильно. Так называемые подвальные комары, доставляющие горожанам массу неприятностей, - не Anopheles, и к передаче малярии отношения не имеют. Второе заблуждение заключается в следующем: дескать, анофелесов не было много лет, и вдруг они откуда-то взялись, расплодились, а с ними вместе появилась и малярия. На самом деле малярийный комар существовал в Подмосковье всегда, и так же всегда будет существовать. Это - нормальный компонент биоты, он существует в экосистеме, участвует в пищевых цепях (например, личинки малярийного комара являются прекрасным кормом для рыб).
Третье заблуждение состоит в том, что малярия распространена в таких местах, где есть болота. Отчасти это верно. Прежде всего, в отношении средиземноморских стран, например, таких, как Италия, где, собственно, и началось изучение эпидемиологии малярии. Однако наши комары предпочитают несколько иные условия. Им нужны неглубокие, хорошо прогреваемые водоемы с чистой водой, поросшие вдоль берегов густой растительностью, не загрязненные органикой и промышленными стоками. Парадоксально, но одной из причин ухудшения ситуации в Москве, по-видимому, стал вывод грязных производств за пределы города и улучшение экологической обстановки.
Теперь давайте обратимся к истории. В дореволюционной России малярия была распространена чрезвычайно широко. В.Фавр, один из выдающихся русских исследователей заболевания, писал в 1903 г. о том, что малярия занимает первое место среди всех болезней русского народа, и оценивал ежегодное количество случаев в 5 млн. Малярия была широко распространена почти повсеместно, доходила до Архангельска и Якутска. Она свирепствовала в Поволжье, на Дону и на Кубани, а на Кавказе гибель от нее была такова, что в ХIХ веке называли главной причиной смертности среди солдат и офицеров именно ее, малярию, а не военные действия.
Коренного улучшения ситуации в России удалось добиться только после Второй мировой войны, когда появились революционно новые средства борьбы: ДДТ и хлорохин (делагил). В СССР, так же, как и в Европе вообще, к началу 60-х годов ХХ века малярия была ликвидирована повсеместно, за исключением нескольких районов Азербайджана и Таджикистана. После этого в течение нескольких десятилетий местная передача отсутствовала, и почти вся малярия была завозная. Ее привозили иностранные студенты и отечественные специалисты, работавшие в тропических странах. Редкие случаи местной передачи, регистрировавшиеся в то время (их число несколько увеличилось только после появления военнослужащих, демобилизованных из Афганистана), не создавали стойких очагов.
И вдруг в конце ХХ века ряд стран, в том числе и Россия, внезапно столкнулись с возвратом малярии на ранее освобожденные от нее территории. У нас ситуация резко ухудшилась в конце 90-х годов. В Московском регионе, с 1999 г. трехдневная малярия передается ежегодно. Передача заболевания идет в черте мегаполиса, что само по себе беспрецедентно для современных городов умеренного пояса. Ведь городская среда в целом неблагоприятна для малярии, и хотя в постликвидационную эпоху передача изредка случалась в крупных городах (в Нью-Йорке в 1994 г., Хьюстоне в 1995 г., Нижнем Новгороде в 1998 г., Москве в 1972 и 1981 г.), эти вспышки всегда ограничивались лишь несколькими случаями. То, что мы имеем в настоящее время, намного их превосходит. Только в Москве за семь лет было выявлено около 100 случаев, а к ним можно добавить еще больше двух сотен случаев заражения в Подмосковье. Кроме того, Московский регион стал источником завоза малярии в другие регионы России.
Причин тому несколько. Во-первых, в ряде республик после распада СССР заболеваемость малярией резко возросла. Особенно тяжелая ситуация сложилась в Таджикистане, где счет больных в 1997-1998 гг. шел на сотни тысяч. Южные страны СНГ являются главными поставщиками трудовых мигрантов, хлынувших в экономически более благополучную Россию. В структуре завоза малярии стали преобладать выходцы из этих стран. Наиболее уязвимым оказался именно Московский регион, привлекающий ежегодно огромное количество гастарбайтеров, в большинстве своем нелегальных.
Вторая причина - это ослабление противомалярийных мероприятий. В данной проблеме есть несколько аспектов. Первый базируется на том, что далеко не все территориальные центры Роспотребнадзора укомплектованы профильными специалистами. Самое печальное заключается в полном разрушении некогда мощной энтомологической службы. Энтомологи стали редкостью, а у тех, кто еще остался на нищенской зарплате, настолько ограничены возможности, что о качественном учете переносчика не приходится говорить. Второй аспект - это, естественно, финансирование. Не могу судить, много его или мало, но то, что средства часто затрачиваются на никому не нужные мероприятия, а подчас распыляются зря, подтверждаю со всей ответственностью.
И вот здесь мы подошли к третьей проблеме - нерациональному выбору противомалярийных мероприятий. То есть не то, чтобы они не проводятся, но делается это совсем не так, как это необходимо. Привожу простой пример. Однажды в составе группы специалистов я посещала очаг трехдневной малярии в Серпуховском районе Московской области. Это было село, в котором специалисты зарегистрировали три случая местной передачи за два года. Село большое, вытянутое вдоль длинного, не меньше километра, участка старого русла реки Оки, то есть стоячего водоема, идеального для выплода малярийных комаров. Помощник энтомолога, сопровождавшая нас, посетовала: дескать, водоем недавно обрабатывали, а выплод все равно есть. (Водоем - огромный, весь его покрыть обработками невозможно.) В середине - островки каких-то водных растений. Мы поинтересовались: обрабатывали там, в середине, или нет? Оказалось, что нет, так как нет лодки. Противоположный берег тоже не тронули, до него просто не дотянулись. Спрашивается: какой же был смысл проводить эту совершенно не нужную работу?
Как известно, малярийный комар в поисках места для откладывания яиц и добычи летит на несколько километров. Поэтому обработки водоемов эффективны лишь тогда, когда водоемов немного. Получается, что приличные денежные средства без видимого результата "осваиваются" по древнему принципу, когда врач назначает любое лекарство, лишь бы не показаться пассивным.
А между тем в подобной ситуации есть вполне действенные, оправданные средства: нужно уничтожать не вообще комаров, а только тех из них, которые могли заразиться. Вернемся к ситуации, о которой говорилось выше. Через речку от села, уже в Калужской области, находилось поселение таджиков, так называемый перевалочный пункт, откуда они разъезжались на работы по всему району. Очевидным было предположить, что источники инфекции находятся именно там, причем оказываются они там на очень краткое, но достаточное для заражения комаров время. Исходя из рекомендаций ВОЗ, в поселке, где проживали таджики, нужно было обработать однократно все помещения инсектицидами остаточного действия, что дало бы защиту от передачи на целый сезон. Но этого сделано не было. Почему? Может быть, не знали, может быть, боялись, а может быть, просто потому, что поселок находится в другом субъекте Федерации, нигде не зарегистрирован, то есть его как бы не существует.
Третья причина связана с природными предпосылками. Мы не один год занимаемся изучением этого вопроса, и я могу поделиться довольно интересными результатами. Малярия - болезнь с четко выраженной ландшафтной приуроченностью. Ей свойственно очаговое распространение, и зачастую бывает так, что в двух соседних деревнях ситуация различается кардинально. Малярия сильно зависит от факторов среды, из которых самую важную роль играет температура. Возбудитель малярии разовьется в организме комара, после чего комар станет заразным для человека, но только в том случае, если будет накоплена определенная сумма тепла. В наших широтах тепла обычно хватает на то, чтобы произошла хотя бы однократная передача инфекции: комар заражается на имеющемся источнике, спорозоиты созревают, комар передает инфекцию местному жителю, но на то, чтобы и он послужил источником, тепла уже не хватает. Бывает, что этого тепла хватает на то, чтобы заразить второго человека, то есть совершается полный оборот инфекции. Это благоприятные для передачи малярии годы. Именно в такие годы возможно расширенное воспроизводство возбудителя. Ну, и, наконец, существуют годы, когда может быть два оборота инфекции, и возможно накопление резервуара возбудителя. Стоит упомянуть и ситуацию, когда тепла не хватает даже на однократную передачу. Такие абсолютно неблагоприятные для малярии годы случались в Московской области крайне редко, всего четыре или пять за столетие.
Мы проанализировали для ряда пунктов Московского региона все малярийные сезоны, начиная с 1959 г., рассчитав по среднесуточным температурам сроки наступления начала эффективной заражаемости комаров, начала сезонов передачи. Выяснилась любопытная вещь. Начиная с 1984-1985 гг., произошло скачкообразное изменение качества погоды в отношении малярии. Изменилось соотношение благоприятных и неблагоприятных сезонов, абсолютно неблагоприятные исчезли вовсе, а весьма благоприятных, напротив, стало больше. Таким образом, степень благоприятствования климатических условий увеличилась. Можно говорить об ответе экосистемы (а мы исходим из того, что паразитарная система малярии, безусловно, является частью экосистемы) на глобальное потепление, о котором сейчас так много говорят. Мы предполагаем, что это изменение послужило своеобразным толчком, который и повлиял на раскручивание эпидемии малярии в Московском регионе.
Теперь о том, чего мы в связи с этим можем ожидать. В последнее время на глобальное потепление принято списывать многие проблемы. Однако само по себе глобальное потепление - чрезвычайно сложная проблема, относительно которой у климатологов нет единого мнения. Можно констатировать, что потепление - объективный факт, подтверждающийся не только климатическими данными, но и фенологическими наблюдениями и другими исследованиями, такими, как, например, наше. Но вот прогнозы дальнейших изменений сильно разнятся, и что будет дальше - сказать трудно. Хочу только заметить, что есть примеры многих стран с более жарким климатом, чем у нас, которые успешно справились с малярией - это Тунис, Оман, Марокко и другие. Поэтому ключ решения проблемы все-таки лежит в стратегии борьбы.
Что же касается климата, то, несмотря на явное изменение общей картины, условия от года к году сильно отличаются, и далеко не каждый год даже при наличии длительного периода жаркой погоды будет благоприятен для передачи. Наиболее опасными можно считать годы, когда жаркая погода наступает в конце мая и держится в течение всего июня. Такими в Москве были 1972, 1981, 1988, 1989, 1995, 1999, 2002 гг. Заметьте, что именно в 1972 и 1981 г. происходила эфемерная местная передача малярии, а с 1999 г. началась текущая вспышка, которой дал разгон необычно благоприятный 2002 г. По счастью, последующие годы начиная с 2003 г. были мало благоприятны, что привело к угасанию эпидемии. И 2006 г. оказывается не слишком благоприятным, несмотря на долго стоявшую жару в мае и в июле, так как июнь оказался весьма прохладным.
Но погода не будет помогать до бесконечности, и, в конце концов, как бы мы этого не хотели, обязательно настанет лето наподобие памятного экстремально жаркого 2002 г. Каким образом мы окажемся готовыми нему - зависит не только от работы санитарных служб, но и во многом от нас самих.
Записала Татьяна КУЗИВ,
корр. "МГ".
НА СНИМКЕ: самка малярийного комара.