Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. Догоспитальный этап

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек (4:1000), 50 тыс. из них погибают, а еще столько же становятся  инвалидами.

На первом месте  среди причин смерти у детей  стоят шок и кровопотеря, на втором - разрушение жизненно-важных органов, при этом в результате  тяжелой ЧМТ погибает около  трети пострадавших.

Вместе с тем применение современного диагностического и лечебного комплекса позволило в течение последних двух десятилетий, снизить летальность госпитализированных больных с тяжелой ЧМТ с 50% до 30% Однако это не привело к желаемому возрастанию "хороших" исходов, а лишь пропорционально увеличило количество больных с выраженной инвалидизацией.

В НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХТ)  ежегодно  госпитализируется  более 2.500 больных с ЧМТ различной степени тяжести. Тяжелая ЧМТ при этом  составляет около 3%  от общего числа. Совершенствование методов диагностики и лечения этой патологии позволили  уменьшить летальность, но реабилитация выживших больных    сопряжена с  высокими экономическими затратами.

К сожалению,  большинство пострадавших  поступает в стационар с уже развившимися  осложнениями, имеющими решающее влияние как на течение заболевания, так и на отдаленные результаты. В этих условиях основной задачей становится борьба с уже имеющимися осложнениями, что значительно увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре, требует дополнительного использование диагностических  и лечебных средств и применения   дорогостоящих  препаратов. 

Первичные и вторичные повреждения

Повреждение мозга при ЧМТ включает в себя два основных механизма: первичное повреждение в результате непосредственного воздействия механической энергии, и вторичное повреждение, возникающее вследствие сложных и многообразных механизмов, запускаемых после получения травмы.

Всё многообразие первичных форм повреждения мозга (диффузные аксональные повреждения; ушибы и размозжения; некоторые виды первичных внутричерепных кровоизлияний; множественные распространенные внутримозговые геморрагии и т.д.)  условно делится на два основных типа - очаговые и диффузные.

Вторичные повреждения мозга  подразделяют на внутричерепные (сдавление мозга внутричерепными гематомами; нарушения гемо- и ликвороциркуляции, набухание мозга вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия; повышение внутричерепного давления; развитие инфекции мозга, его оболочек) и   внечерепные (гипоксемия и анемия; артериальная гипотензия; гипер-, гипокапния; гипо-, гипернатриемия; гипо-, гипергликемия, гипертермия, эндогенная интоксикация и др.), которые усугубляют первичное  повреждение.

Отдельную  проблему представляет сочетанная ЧМТ. Очевидно, что при  повреждениях различных тканей и органов риск развития вторичных экстракраниальных повреждений мозга  значительно  повышается.

Успешность лечения тяжелой ЧМТ  в значительной степени определяется  квалифицированной помощью пострадавшим на догоспитальном этапе и максимально ранней госпитализацией (в течение первого "золотого" часа)  в  специализированный стационар.

В настоящее время  механизмы вторичного повреждения мозга  рассматриваются как потенциально обратимые,  т.е.  их раннее выявление и устранение  является основной целью лечения.  Для этого     необходимо разработать  алгоритмы ранней диагностики и лечения детей с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ. 

Для решения этой проблемы необходима четкая координация действий клиницистов - нейрохирургов, травматологов, хирургов, реаниматологов и других специалистов. На сегодняшний день разработаны  рекомендации по лечению взрослых больных с тяжелой ЧМТ, но для детей  этот вопрос остается неизученным.

В НИИ НДХиТ  совместно со Станцией скорой и неотложной помощи им. А.С.Пучкова (ССНМП) разработаны рекомендации по оказанию догоспитальной помощи детям с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ,  целью которых является профилактика вторичных повреждений мозга.

 Первичный осмотр больного

При осмотре пострадавшего ребенка врач или фельдшер скорой помощи должен  прежде всего оценить его состояние  (средней тяжести, тяжелое, терминальное). Затем оценивается проходимость дыхательных путей и характер дыхания  (свободное, затрудненное, поверхностное, патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса). О состоянии сердечно-сосудистой системы  судят по тонам сердца, ЧСС и величине АД.

Уровень сознания определяются по шкале комы Глазго (ШКГ) ( см.Табл. 1). Ясное сознание - 15 баллов, умеренное оглушение -13-14 баллов , глубокое оглушение -10-12 баллов, сопор 8-9 баллов, кома умеренная- 7-6 баллов, кома глубокая- 5-4 баллов, кома терминальная -3 балла.   

Табл.1 Педиатрическая шкала комы Глазго (ШКГ) 

 Угнетение сознания до сопора или комы (менее 9 баллов по ШКГ), симметричное или асимметричное увеличение  диаметра  зрачков (анизокория) с нарушением их  реакции на свет, симметричное или асимметричное повышение мышечного тонуса вплоть до децеребрационной ригидности, нестабильность артериального давления,  брадикардия,  свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего и  развитии дислокационного синдрома. Дислокационный синдром при ЧМТ возникает в результате сдавления ствола мозга вследствие нарастающего мозгового отека и (или) развития внутричерепной гематомы. 

Перемещение пострадавшего в машину скорой помощи.

Работники скорой помощи начинают реанимационные мероприятия сразу по приезде на место происшествия.   Противопоказанием к перемещению пострадавшего в машину скорой помощи  является остановка дыхания и сердечной деятельности,  а также жизнеугрожающее наружное кровотечение.  При спинномозговой травме перемещение производят при стабильной  фиксации шейного отдела позвоночника. Предпочтительно применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный воротник и иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме).  У больных сочетанной травмой осуществляется предварительное обезболивание с помощью анальгетиков центрального действия  (промедол 0,1% или фентанил в возрастной дозировке). Инородные тела и костные отломки  из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

Как можно раньше начинают мониторинг  состояния больного (АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрию), который продолжают в машине скорой помощи.  Наряду с оценкой сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обращают особое внимание на динамику нарушения сознания,  состояния зрачков, наличие и  динамику двигательных нарушений (парезы и параличи)  и мышечного тонуса для выявления возможного нарастания дислокационного синдрома.

Лечение

 При отсутствии сниженного АД приподнимают на 30° головной конец носилок. Следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. При необходимости санируют рото/носоглотку и устанавливают воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на фоне самостоятельного дыхания применяется кислородная маска. При наличии напряженного пневмо-гемоторакса осуществляют пункцию плевральной полости. При невозможности адекватной вентиляции легких через маску проводят интубацию трахеи  (после введения атропина и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки раствором местного анестетика (10% лидокаин) в условиях фиксированного шейного отдела). Целесообразно использовать седативные препараты и, при необходимости,  недеполяризующие релаксанты. При невозможности интубации  проводят коникотомию;

ИВЛ абсолютно показана больным с нарушением сознания менее 9 баллов по ШКГ. Она осуществляется при ЧД 20/мин для детей старше  года и 30/ мин  - для детей до года. Адекватность ИВЛ оценивают по клиническим данным и показателям  мониторинга.

Как можно раньше осуществляют катетеризацию венозного русла. При недоступности периферических вен используют наружную яремную, подключичную и бедренную вены. При невозможности осуществления венозного доступа (более 90 сек) при необходимости (быстрое снижение АД более 40 мм рт. ст. и/или развитие асистолии) препараты вводятся внутрикостно. При отсутствии доступа к сосудистому руслу возможно эндотрахеальное  введение препаратов  или (однократно) в корень языка.

Брадиаритмия и остановка сердца являются основанием к началу сердечной реанимации (закрытый массаж сердца, введение адреналин). При транспортировке более часа катетеризируют мочевой пузырь.                            

Медикаментозное лечение

Проводят инфузионную терапию: стартовый раствор - 6% - или 10% гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (ГЭК). Скорость введения - 60 - 120 капель в 1 минуту под контролем АД и ЧСС (необходимо поддерживать верхнюю границу возрастной нормы, см.  Табл. 3).

Табл.3 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ НОРМЫ У ДЕТЕЙ

Типичное АД для детей в возрасте от 1 года до 10 лет: 80 мм рт. ст. + (возраст в годах х 2)

Расчет нижнего предела систолического АД для детей в возрасте от 1 до 10 лет:

70 мм рт. ст. + (возраст ребенка в годах x 2)

При развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно применяют адреномиметики (дофамин 4% 3 - 5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличивают до 10 мкг/кг и более в 1 минуту;  а при неэффективности - в комбинации - адреналин или мезатон  в возрастной дозе.

При развитии и нарастании дислокационной симптоматики применяют гиперосмолярные растворы.  Используют 3% раствор NaCl в декстране в дозе 0,1 - 1,0 г/кг/час или 15% раствор маннитола в начальной дозе 1 г/кг в течение 20 минут. Гиперосмолярные растворы могут быть использованы при транспортировке длительностью более 2-х часов.   Допустима кратковременная гипервентиляция в течение не более 30 мин.

Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 5мг/кг веса) вводят внутривенно при шокогенной травме. Антиоксиданты (мексидол 100 -200 мг)  вводят внутривенно однократно. Ангиопротекторы  вводят внутривенно (дицинон 250мг).

Седацию и релаксацию пострадавшего проводят бензодиазепинами короткого и ультракороткого действия: реланиум, дормикум в возрастной дозировке  (при их отсутствии - 20%  раствор ГОМК  в дозе 10 мг/кг веса).

Транспортировку пострадавшего с изолированной и сочетанной тяжелой ЧМТ производят в ближайший педиатрический многопрофильный стационар с круглосуточной компьютерной томографией, лабораторно-диагностической, хирургической, травматологической и нейрохирургической службами. При невозможности -  госпитализируют в ближайший стационар с реанимационным отделением и одновременно оповещают педиатрическую нейрохирургическую службу. Оптимальной является госпитализация больного в течение первого часа после травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения.

  Необходимо, чтобы на место происшествия выезжали специализированные  реанимационные бригады.     Документация, заполняемая на догоспитальном этапе, должна отражать предварительный диагноз,  состояние гемодинамики, динамику за время наблюдения, объем неотложной помощи на месте происшествия и в процессе транспортировки.

Доктор медицинских наук Жанна Семенова,

руководитель отдела нейрохирургии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии , Москва