ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение - совокупность клинических симптомов, которые возникают под влиянием низких температур и проявляются реактивным воспалением или некрозом тканей. Различают местное (отморожение) и общее (замерзание) влияние холода на организм человека.
Этиология. Неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды, вызывающих локальное или общее переохлаждение: низкая температура воздуха, воды, окружающих предметов, высокая влажность и ветер. Предрасполагают к развитию отморожения такие патологические состояния как шок, ранение, кровопотеря, атеросклеротическое поражение артериальных сосудов, переутомление, авитаминоз, голод.
Патогенез отморожений, главным образом, определяется сосудистыми расстройствами: длительным спазмом периферических сосудов, нарушениями микроциркуляции и последующим развитием микрососудистого тромбоза. Некротические изменения в тканях чаще всего являются следствием тяжелых местных нарушений кровообращения.
Выраженность холодового поражения во многом определяется длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Наиболее чувствительны к отморожению открытые части тела: нос, уши, щеки, кисти, а также стопы.
Отморожения классифицируют по степени повреждения тканей и этиологии. Различают до- и реактивный периоды отморожения.
В дореактивном периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие от отморожения во многих случаях узнают об этом от окружающих их людей, замечающих характерный белый цвет кожи отмороженного участка тела. Помимо побледнения или посинения кожных покровов, может наблюдаться также окоченение области отморожения. Этим, в основном, исчерпывается скудная симптоматика скрытого периода отморожения. Глубины некроза и его распространенность в этом периоде определить клинически не представляется возможным. Однако известно, что чем продолжительнее дореактивный период отморожения, тем значительнее разрушение тканей, что обнаруживается обычно только после согревания отмороженных участков тела.
В реактивный период отморожения начинают развиваться признаки некроза и воспаления, которые отчетливо проявляются после согревания. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы патологического процесса по протяженности и глубине. Обычно к этому же сроку становится возможным определить степень отморожения, то есть поражение тканей по глубине.
В клинической практике выделяют четыре степени отморожения.
Отморожения I степени имеют наиболее короткий скрытый период, а уровень падения температуры тканей - наименьший; сопровождаются бледностью, отечностью, синюшней окраской кожи. Боль, зуд, ломота в суставах самостоятельно исчезают через 5-7 дней.
При отморожениях II степени скрытый период относительно велик. Границы омертвения кожи охватывают роговой слой или только поверхностно сосочковый эпителиальный слой. Характерны пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибрином и чувствительно к болевым раздражителям. При отморожениях II степени всегда наблюдают полное восстановление нормального строения кожи, сошедшие ногти отрастают, грануляции и рубцы не развиваются.
Отморожения III степени - продолжительность скрытого периода и падение тканевых температур соответственно увеличиваются. Граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Возникшие пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета и нечувствительно к болевым раздражителям. Гибель всех эпителиальных элементов кожи служит причиной развития грануляций и образования рубцов, сошедшие ногти вновь не отрастают.
При отморожениях IV степени значительно удлиняется скрытый период и выражено падение тканевых температур. Граница омертвения проходит на уровне фаланг пястных, плюсневых и иных костей, на уровне различных суставов. В клиническом течении развиваются мумификация или влажная гангрена.
По этиологическому признаку различают:
- отморожения, возникающие под действием сухого мороза;
- "траншейная стопа";
- ознобления;
- контактные отморожения.
Для отморожений, возникающих при действии сухого мороза, характерна локализация на пальцах рук, лице. Однако возможно поражение пальцев стоп и самих стоп. Например, при алкогольном опьянении, когда в той или иной степени утрачивается или ослабляется сознание и уменьшается подвижность, возникает реальная опасность тяжелых отморожений рук и ног, вплоть до тотальных.
Для "траншейной стопы" характерна локализация и тяжесть повреждения. Это исключительно отморожение IV степени стоп, их полное или почти полное омертвение. Скрытый период выражен неотчетливо и продолжается обычно 4-5 дней. Тяжесть повреждения зависит от того, что из-за утраты чувствительности в участках отморожения пострадавшие не в состоянии оценить тяжесть поражения стоп. "Траншейная стопа" в мирное время встречается редко. Она характерна для позиционной войны, когда в результате длительного пребывания солдат в траншеях сырая обувь, увеличивая теплопроводность кожных покровов, способствует выравниванию внешних и тканевых температур и, следовательно, развитию местной гипотермии. "Траншейная стопа" возникает только в сырые и холодные осенние и весенние дни.
Для озноблений характерно сочетание действия умеренно низких температур и пониженной индивидуальной сопротивляемости к действию холода. Ознобления наиболее часто наблюдают у молодых людей. Типичная локализация - пальцы рук, лицо, уши. При озноблении отсутствуют макроскопически определяемое омертвение тканей и сосудистые некрозы кожи. В условиях постоянного пребывания на открытом воздухе зимой, весной и осенью ознобления развиваются у большинства людей, проживающих в полевых жилищах и на открытом воздухе. Как правило, ознобления исчезают при переводе пострадавших в условия стационарных жилищ.
Контактные отморожения развиваются при соприкосновении пальцев, губ, языка или иных частей тела с резко охлажденными металлами. Характерен очень короткий и резко выраженный скрытый период. Степень отморожения обычно III и IV. Контактные отморожения часто развиваются у рабочих, выполняющих работу на открытом воздухе, а также у детей, прикасающихся губами и языком к охлажденным на морозе металлическим предметам.
При длительном переохлаждении и обширных отморожениях или связанным с этим обострением хронических заболеваний следует обратиться к врачу.
Лечение включает в себя мероприятия общего характера и местное воздействие на область отморожения.
Первая помощь.
Прекратить дальнейшее воздействие холода, вывести пострадавшего в теплое помещение, устранить тесную обувь и одежду, не растирать пораженное место снегом, шерстью и прочее из-за опасности механического повреждения кожных покровов, применить сухое тепло на пострадавшие части тела, для общего согревания использовать обильное теплое питье.
Никогда не следует согревать пострадавшего у огня, так как вследствие потери чувствительности тканей возможно возникновение ожогов.
Алкоголь не давать! Вследствие фазного воздействия на тонус сосудов (сначала расширение, а затем сужение) алкоголь, соответственно, усиливает теплоотдачу, а в последующем - нарушения кровообращения в поврежденных тканях. Это может способствовать расширению зоны отморожения.
При госпитализации в стационар пострадавших с отморожениями III и IV cтепени, определении глубины и распространенности поражения необходимо, помимо общих мероприятий, без промедления удалить некротизированные ткани хирургическим путем. Своевременная операция имеет решающее значение в предупреждении нарастания интоксикации, возникновения гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности.
В комплексной терапии тяжелых отморожений используют корригирующую инфузионную, детоксикационную, антибактериальную, спазмолитическую, антикоагулянтную и дезагрегационную терапию, в ряде случаев - гипербарическую оксигенацию.
Виктор БАГДАТЬЕВ,
профессор
кафедры неотложной медицины с курсом экстренной медицинской
помощи Российской медицинской академии последипломного образования.