Острый простатит
Простатит, как острый, так и хронический, в настоящее время является наиболее распространенным и социально значимым воспалительным заболеванием у мужчин. По мнению разных авторов, сегодня им страдает от 30 до 58% мужчин. Заболеванию подвержены мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста (30-45 лет). Простатит чаще не угрожает жизни больного, но отличается длительностью течения, малой эффективностью проводимой терапии, нарушением репродуктивной функции и развитием сексуальных расстройств. Прогрессивное снижение копулятивной функции служит причиной астенизации, нарушений психоэмоционального статуса, социальной дезадаптации. Как самостоятельная нозология воспаление простаты описано еще в 1857 г., но до сих пор данное заболевание считается малоизученным.
Этиопатогенетические механизмы.
Основными этиологическими факторами острого простатита являются инфекционные и конгестивные. Из инфекционных факторов преобладает развитие воспалительного процесса при проникновении в ткань предстательной железы грамотрицательной флоры (E.coli, Klebsiella, Рroteus, Рseudomonas aeruginosa). Возможно развитие острого простатита и при наличии грамположительной флоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки). В последние годы большую роль в развитии инфекционного простатита стали отводить возбудителям урогенитальных инфекций и атипичным микроорганизмам (хламидия, микоплазма, уреаплазма, гарднерелла и т.д.). Хламидии - облигатные грам-отрицательные внутриклеточные микроорганизмы, которые по данным ВОЗ, вызывают от 40 до 54% всех урогенитальных инфекций. Без лечения хламидии могут оставаться в уретре неопределенно долго и, при наличии предрасполагающих факторов, вызывать различные осложнения, в том числе острый простатит. В то же время значение микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, а также вирусов в этиологии острого простатита остается до конца не изученным.
Многочисленные выводные протоки в предстательной железе, открывающиеся на слизистой оболочке уретры, создают возможность трансканаликулярного внедрения патогенных микроорганизмов. Поэтому задний уретрит любой этиологии, как правило, осложняется воспалением простаты. Кроме того, микроорганизмы в железу могут проникать из инфицированной мочи, но это наблюдается значительно реже. Воспалительные изменения в задней уретре облегчают внедрение бактерий в железу вследствие возникающей при этом антиперистальтики выводных протоков, особенно при наличии факторов, предрасполагающих к развитию уретро-простатического рефлюкса. Этому способствуют стриктуры и другие заболевания уретры, вызывающие повышение внутриуретрального давления. Эндоуретральные манипуляции и операции также нередко приводят к острому воспалению предстательной железы. Острый простатит может развиться вследствие гематогенного заноса инфекции. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения предстательной железы, широко развитые венозные и артериальные анастомозы способствуют оседанию в ней циркулирующих с кровью микроорганизмов. Возможен и лимфогенный путь инфицирования из кишечника при проктитах, колитах, анальных трещинах. Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителя может возникнуть как острый, так и первично-хронический простатит. В основном это зависит от биологических свойств возбудителя и индивидуальных особенностей защитных реакций организма.
Наряду с инфекциями и инвазиями существуют и неинфекционные факторы, вызывающие острое воспаление предстательной железы, обусловленные стойкими застойными (конгестивными) явлениями в венах малого таза и нарушением дренирования предстательных ацинусов. Среди причин конгестии на одном из первых мест стоят половые нарушения и дизритмии половой жизни, такие как прерванный половой акт, половая абстиненция, отсутствие регулярной половой жизни, половые излишества. Патологическому депонированию крови в венах малого таза способствуют гиподинамия, переохлаждение, хроническая интоксикация (в основном алкогольная), а также анатомо-функциональные особенности венозной системы.
В этиопатогенезе острого простатита наиболее значимыми являются следующие факторы:
- инфекции (ИППП, условно-патогенная флора);
- факторы, способствующие развитию нарушений кровоснабжения, конгестии;
- нейровегетативные расстройства моторной функции (динамическая обструкция, уретро-простатические рефлюксы);
- нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна;
- нарушение барьерной функции предстательной железы;
- гормональный дисбаланс;
- нарушение иммунитета, в том числе аутоиммунные механизмы;
- инфекционно-аллергические процессы.
Если инфекция проникла в протоки предстательной железы, то первоначально воспалительный процесс может ограничиться поражением отдельных выводных протоков, что определяют как катаральное воспаление.
В дальнейшем воспалительный процесс может распространиться на отдельные фолликулы, вызывая очаговое поражение долей железы. Процесс становится фолликулярным.
Длительное течение фолликулярного простатита при отсутствии своевременного патогенетического лечения, а также низкая иммунная резистентность организма приводят к распространению патологического процесса на обе доли с поражением и соединительной ткани.
При этом гнойном воспалительном процессе возникает гиперсекреция железистого эпителия с выделением большого количества экссудата и последующего нагноения поврежденных участков. Гнойный экссудат, скапливаясь в альвеолах, вызывает их резкое растяжение, чему способствует обтурация выводных протоков густым гнойным содержимым.
Активация в результате воспаления кининобразующих энзиматических систем, выработка простагландинов, нарушение андрогенного баланса и свертывающей системы обусловливают широкий спектр клинических проявлений. Особо значимым в прогрессировании патологического процесса и развитии гнойных осложнений служит нарушение микроциркуляции.
Клиническое течение
Различают три клинические формы заболевания, которые трактуются и как его стадии. Это катаральный, фолликулярный, или гнойный очаговый, паренхиматозный, или диффузный гнойный, простатит. Абсцесс простаты может быть самостоятельным гематогенным заболеванием или следствием острого простатита.
Симптомы заболевания могут быть разделены на три основные группы - боль, ирритативные и обструктивные расстройства мочеиспускания, симптомы интоксикации.
При катаральном простатите боль, локализующаяся в промежности, и дизурические явления слабо выражены. Симптомы интоксикации отсутствуют. Лабораторные показатели мочи и крови в пределах нормы.
При фолликулярной стадии присутствует болевой синдром, дизурия выражена. Возможна гипертермия, сопровождающаяся ознобом. При исследовании мочи выявляются гнойные нити, при микроскопии - бактериурия, пиурия.
Паренхиматозный простатит - тяжелая форма заболевания. Воспаление носит тотальный гнойный характер. Поражение не ограничивается только паренхимой, а распространяется на интерстициальную ткань. Больного беспокоят острые боли в промежности, иррадирующие в головку полового члена и верхнюю часть бедер. Дизурия выражена и быстро нарастает. Сдавление простатического отдела уретры инфильтрированной железой может привести к острой задержке мочи. При поражении параректальной клетчатки возникают тягостные тенезмы, острые боли в области ануса. Дефекация при этом болезненна. В крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. В общем анализе мочи пиурия может не определяться. Температура тела повышается до гектических цифр, беспокоят потрясающие ознобы. Нередко заболевание принимает характер септического. Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение патологического процесса с утратой части функционирующей ткани при адекватном лечении, переход в хроническую форму, абсцедирование.
Патогенетически различают две формы абсцесса простаты: идиопатическую, или первичную (при наличии внеурогенного очага), и вторичную как осложнение простатита. Гематогенный абсцесс развивается, минуя стадии острого простатита. Инфицирование предстательной железы возможно при септикопиемии у больных фурункулезом, остеомиелитом и другими гнойными заболеваниями. Возможно гематогенное абсцедирование при острых и хронических тонзиллитах. При этом этиологическим фактором оказывается грамположительная флора.
Различают две стадии клинического течения абсцесса простаты. При первой стадии происходит активное формирование абсцесса с выраженными болями, гектическим подъемом температуры тела. Во второй стадии ограничение полости абсцесса пиогенной капсулой препятствует поступлению токсинов в кровеносное русло и приводит к нормализации температуры тела, уменьшению болевого синдрома.
В исходе возможен спонтанный прорыв гнойного содержимого в уретру, мочевой пузырь, прямую кишку. При прорыве гноя в окружающую жировую клетчатку возникает парапростатическая флегмона. В клинической картине данного осложнения преобладают симптомы интоксикации и бактериемии. Иногда данное осложнение протекает молниеносно, с развитием бактериемического шока.
Диагностика
В диагностике основное значение придается пальпации простаты с целью определения ее размеров, консистенции, гомогенности, симметричности, болевой реакции, очагов деструкции, признаков гнойного поражения окружающей ткани.
С учетом отсутствия возможности получения материала для бактериологического исследования при остром процессе, особую роль в выявлении атипичных микроорганизмов имеют иммунологические методы и ДНК-диагностика.
Будучи безопасным и информативным методом ультразвуковое сканирование является важным этапом диагностики. При наличии умеренного болевого синдрома возможно проведение трансректального, при выраженном воспалении - трансабдоминального УЗИ. УЗ-сканирование позволяет оценить форму, размеры, структурные очаговые и диффузные изменения предстательной железы, определить выраженность ретенции и эхогенность семенных пузырьков, оценить состояние детрузора и слизистой оболочки мочевого пузыря, а также дает информацию о наличии признаков инфравезикальной обструкции. Так, при катаральном остром простатите форма железы шаровидная, размеры несколько увеличены, доли симметричны, контуры четкие и ровные, зональная дифференциация смазана, ткань пониженной эхогенности с множеством мелких гипоэхогенных участков, что свидетельствует о наличии отека ткани и расширенных, заполненных секретом, ацинусов. При абсцедирующем простатите выявляется округло-овоидное эхонегативное образование с наличием плотной капсулы.
Для оценки сосудистых изменений возможно применение высокочувствительных методик - цветового допплеровского картирования и энергетической допплерометрии. Использование данных методик позволяет более дифференцированно изучить архитектонику сосудистой системы простаты, визуализировать уретру. Также возможна оценка симметричности кровотока, зон повышенной и пониженной васкуляризации, наличия аваскулярных участков.
С целью диагностики распространенности гнойного поражения предстательной железы, клетчатки малого таза и определения оптимальной тактики хирургического лечения основное значение придается проведению компьютерной, магнитно-резонансной томографии.
Для получения информации о характере и тяжести расстройств мочеиспускания применим метод урофлоуметрии. Наличие остаточной мочи при УЗИ и значительное снижение скорости потока мочи при урофлоуметрии позволяют принять решение о необходимости наружного дренирования нижних мочевых путей.
Лечение
Цель лечения острого воспалительного процесса предстательной железы - устранение возбудителя заболевания и дальнейшее восстановление структуры и функции простаты.
Ведущим направлением лечения острого простатита является этиотропная терапия. Антимикробные (антибактериальные, антитрихомонадные, противовирусные, антимикотические) препараты, безусловно, показаны в комплексной терапии и необходимы для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе, воспаленной уретре.
Эффект лечения зависит от точности установленной этиологии острого воспаления ткани простаты. Но, с учетом невозможности получения материала для бактериологического исследования в острой стадии процесса и необходимости незамедлительного лечения, антибактериальная терапия назначается эмпирически. Наиболее часто применяются препараты из группы фторхинолонов, что обусловлено широким спектром их действия, а также способностью достижения высокой терапевтической концентрации в органах мочеполовой системы. Биодоступность и низкая токсичность позволяют успешно применять фторхинолоны у тяжелобольных, при сниженном иммунном статусе, у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, препараты данной группы обладают активностью в отношении не только грамотрицательных микроорганизмов, но и наиболее значимых возбудителей инфекций, передающихся половым путем (Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealiticum, N.gonorrhoeae).
При лечении острого бактериального простатита следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защитные силы организма, облегчающими проникновение лекарственных средств в воспаленную ткань, способствующими ликвидации инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета, а также устранению ирритативной симптоматики и динамического фактора инфравезикальной обструкции.
При остром простатите оправдано назначение альфа-адреноблокаторов даже пациентам молодого возраста. Доказан положительный эффект данных лекарственных средств в отношении ликвидации интрапростатического рефлюкса, который играет значительную роль в развитии заболевания.
В комплексном лечении острого простатита также применяются нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, аналгетики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, антикоагулянты, иммуномодуляторы, энзимы, биорегуляторные пептиды, витамины и микроэлементы, растительные экстракты.
В лечении данного заболевания часто используются физиотерапевтические методы. Они оказывают противовоспалительное, противоотечное, болеутоляющее действие, улучшают микроциркуляцию, стимулируют местный иммунитет и улучшают биодоступность лекарственных препаратов.
Хирургические методы направлены на ликвидацию гнойного очага при абсцедировании предстательной железы и гнойном поражении клетчатки малого таза. Восстановление пассажа мочи из нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции осуществляется путем троакарной цистостомии.
Критериями излеченности острого простатита являются восстановление структуры, нормализация основных функций предстательной железы, местного иммунитета, состава секрета простаты (концентрация лейкоцитов, лецитиновых зерен, секреторных иммуноглобулинов, свободного цинка и т.д.), а также элиминация микроорганизмов, вызывающих воспаление.
Только комплексный подход к лечению острого простатита, основанный на патогенетической, этиотропной терапии и реабилитационных мероприятиях, позволяет добиться наилучших результатов у абсолютного большинства пациентов.
Сергей НЕСТЕРОВ, кандидат медицинских наук, заведующий урологическим отделением.
Владимир РОГАЧИКОВ.
Дмитрий ИЛЬЧЕНКО.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова.