Головокружение

Головокружение - это ощущение нарушенной ориентации тела в пространстве. Имеется в виду ощущение вращения больного или окружающих предметов. Оно относится едва ли не к самым частым жалобам больных соматического и неврологического профиля, уступая лишь головной боли. Головокружение в то же время - одна из самых "нелюбимых" врачами жалоб. Оно может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаза и уха. Причиной головокружения служит дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию - вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта.

Классификация

Афферентные импульсы интегрируются центральными механизмами, включающими мозжечок, вестибулярные ядра, медиальный продольный пучок и красное ядро. Через них проходят рефлекторные пути, на основе которых в норме ориентируется положение тела. От этих нижних центров импульсы достигают коры мозга, главным образом височных и теменных долей, и, таким образом, влияют на произвольные движения.

Кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела в одной плоскости пространства называют системным головокружением, а ощущение неустойчивости, проваливания, падения - несистемным головокружением. Если причиной головокружения является поражение лабиринта или корешка кохлеарного нерва, говорят о периферическом вестибулярном синдроме. Для него характерно системное головокружение. При поражении центральных отделов вестибулярного анализатора (вестибулярные ядра в стволе, корковое представительство в височной доле) головокружение тоже может быть системным. При поражении других центральных структур, взаимодействующих с вестибулярным анализатором (мозжечок, подкорково-гипоталамические системы, кора лобной, теменной и затылочной долей), центральный вестибулярный синдром характеризуется несистемным головокружением.

Поскольку больные могут называть "головокружением" самые различные ощущения, при опросе необходимо, прежде всего, уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий.

Вестибулярное головокружение (системное, истинное головокружение, вращательное, круговое, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Данный тип головокружений сопровождается характерным вестибулярным симптомокомплексом, характеризующимся ощущением вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения).

Обморок и предобморочное состояние. Этими терминами обозначают состояние "дурноты" в виде ощущения общей слабости, тошноты, дискомфорта, холодного пота, "легкости в голове", предчувствия неминуемого падения и потери сознания. Указанный вариант головокружений несистемного характера свойственен для предобморочных состояний и обмороков различной природы. В предобморочном состоянии часто наблюдаются бледность кожных покровов, сердцебиение, повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций, и тактика при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.

Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой ("пьяной") походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния - поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как "головокружение". Симптомы, вызванные нарушением равновесия, отмечаются при стоянии и ходьбе и отсутствуют в положении сидя и лежа.

Психогенное головокружение  наблюдается, в частности, в рамках тревожных, конверсионных расстройств или депрессии. Характерны трудноописываемые ощущения, не соответствующие предыдущим типам головокружения. Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких как ипохондрический или истерический невроз, депрессия, гипервентиляционный синдром. Больные обычно жалуются на "туман в голове", "тяжесть в голове", чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.

Помимо клинического типа головокружения, диагностическое значение имеют его течение, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов. Однократный эпизод системного головокружения чаще всего обусловлен стволовым или мозжечковым инсультом. Повторные атаки головокружения могут развиваться как без видимых причин, так и в связи с определенными провоцирующими факторами. Спонтанные приступы головокружения, не спровоцированные резкими движениями головой, как правило, служат проявлением аритмий, транзиторных ишемических атак в вертебрально-базилярном бассейне, болезни Меньера или эпилептических припадков. Рецидивирующие атаки головокружения, при которых выявляются провоцирующие факторы (перемена положения тела, повороты головы), наиболее часто обусловлены доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) или обмороками, в частности, ортостатическими. 

СИСТЕМНОЕ (ВЕСТИБУЛЯРНОЕ) ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. 

Данный вид головокружения чаще носит зрительный характер в виде иллюзии движения окружающих предметов в определенном направлении, что считается специфичным признаком дисфункции вестибулярной системы. Такой тип головокружения может возникать при вовлечении вестибулярной системы на любом уровне, начиная от внутреннего уха в пирамидке височной кости, вестибулярного нерва, мосто-мозжечкового угла, ствола головного мозга и заканчивая подкорковыми структурами и корой головного мозга в височных и теменных долях.

Любые процессы, поражающие вестибулярные проводники на периферическом уровне (от внутреннего уха и вестибулярного нерва до мосто-мозжечкового угла и ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга), как правило, сопровождаются не только вестибулярным симптомокомплексом, но и нарушением слуха (болезнь Меньера, инфаркт лабиринта, невринома 8-го нерва и т.п.), так как на этом уровне вестибулярный и слуховой нервы идут вместе, образуя VIII пару черепных нервов. Таким образом, системный характер головокружения и снижение слуха без других неврологических знаков - характерный признак поражения периферических отделов вестибулярной системы. Кроме того, при процессах этой локализации головокружение часто носит характер острого приступа.

Указанный комплекс пароксизмальных слуховых и вестибулярных расстройств носит название синдрома Меньера. Синдром состоит из вестибулярных и слуховых компонентов. К вестибулярным компонентам относится вестибулярное (системное) головокружение, спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия, тошнота, рвота, гипергидроз и другие вегетативные нарушения. За несколько минут головокружение достигает максимума и постепенно, в течение нескольких часов, проходит. К слуховым компонентам относятся: шум, звон в ухе и понижение слуха на пораженной стороне. Нарушение слуха на ранних стадиях заболевания регрессирует полностью, а затем становится необратимым. В течение нескольких дней после атаки болезни Меньера могут отмечаться нарушения равновесия. Первые приступы заболевания могут проявляться изолированным системным головокружением. Для подтверждения диагноза проводят аудиометрию. Характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах. Причиной болезни Меньера служит рецидивирующий отек лабиринта, развивающийся вследствие разрыва мембраны, отделяющей эндолимфу от перилимфы.

Наиболее частой причиной системного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое проявляется короткими (от нескольких секунд до нескольких минут) приступами головокружения, возникающими при перемене положения тела. В типичных случаях головокружение развивается в строго определенном положении головы, смена положения которой (больной поворачивается, например, на другой бок) приводит к прекращению головокружения. Заболевание обычно развивается после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы или отологических оперативных вмешательств. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз - формирование сгустка кристаллов карбоната кальция в полости полукружного канальца, что приводит к повышению чувствительности рецепторов полукружных канальцев. Для выявления позиционного головокружения проводят пробу Нилена - Барани. Из положения сидя пациент быстро ложится на спину, при этом его голова должна быть запрокинута назад на 450 и повернута в сторону на  450 . Положение сохраняют в течение 30-40 с. Пробу повторяют при положении головы по средней линии и при повороте в противоположную сторону. Развитие позиционного головокружения и нистагма подтверждает диагноз. ДППГ необходимо дифференцировать от центрального позиционного головокружения и нистагма, к наиболее частым причинам которых относятся спиноцеребеллярные дегенерации, опухоли ствола мозга, аномалия Арнольда - Киари, рассеянный склероз. Прогноз заболевания благоприятный.

Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, а также опухолей мосто-мозжечкового угла и задней черепной ямки. При вертебрально-базилярной недостаточности головокружение, как правило, развивается внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. При этом, как правило, оно сочетается с другими симптомами ишемии в вертебрально-базилярном бассейне. Ранние стадии вертебрально-базилярной недостаточности могут проявляться эпизодами изолированного системного головокружения. Более длительные его эпизоды характерны для других заболеваний, в частности, периферических вестибулярных расстройств. Наличие системного головокружения на фоне сосудистого заболевания (вне его обострения) при отсутствии какой-либо другой очаговой неврологической симптоматики не может служить достаточным основанием для диагностики транзиторной ишемической атаки. Преходящая дизартрия или атаксия смешанного вестибулярно-мозжечкового характера на фоне головокружения (как системного, так и несистемного характера), говорят об ишемии ствола головного мозга. Те или иные симптомы поражения ствола головного мозга почти всегда появляются одновременно или вскоре после начала головокружения. Эпизоды изолированного системного головокружения часто служат причиной гипердиагностики вертебрально-базилярной недостаточности.

Системное головокружение, тошнота и рвота служат наиболее ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста. Аналогичные симптомы наблюдаются и при инфаркте мозжечка. Подобная симптоматика предполагает проведение дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами. При поражении мозжечка, в отличие от повреждения лабиринта, быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага. Его направление меняется в зависимости от направления взора, однако нистагм наиболее выражен при взгляде в сторону поражения. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта. Острое системное головокружение как изолированное, так и в сочетании с внезапно развившейся глухотой, характерны для инфаркта лабиринта. Глухота, вызванная инфарктом лабиринта, как правило, необратима, тогда как выраженность вестибулярных расстройств постепенно уменьшается.  Возможно сочетание инфаркта лабиринта и ствола.

Системное головокружение - кардинальный симптом периферических вестибулярных расстройств. Важнейшим признаком, позволяющим дифференцировать периферические вестибулярные расстройства от центральных, является нистагм - чаще всего горизонтальный, направленный в сторону, противоположную поражению, и усиливающийся при взгляде в ту же сторону. В отличие от центрального поражения, фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение.

Головокружения при процессах в области мосто-мозжечкового угла сочетаются с симптомами вовлечения других краниальных нервов, прежде всего корешков лицевого нерва и VIII нерва. В зависимости от размера патологического очага и направления распространения процесса могут присоединяться поражения тройничного и отводящего нервов, расстройства мозжечковых функций на стороне очага, пирамидные знаки на противоположной очагу стороне и даже симптомы компрессии каудальных отделов ствола мозга.

Практически любые поражения ствола головного мозга могут сопровождаться головокружением и вестибулярно-мозжечковой атаксией. Опухоли IV желудочка (эпендимома у молодых или метастазы у пожилых) часто вызывают головокружение, провоцируемое изменением положения или внезапным движением головы. Барбитураты и противосудорожные средства вызывают головокружение, сонливость и атаксию, действуя на центральные вестибулярные и мозжечковые связи. Аналогичный механизм головокружения, вероятно, имеет место при метаболических нарушениях, таких как гипогликемия. Бляшки рассеянного склероза в области моста могут вызвать тяжелое головокружение с выраженным нистагмом, рвотой и коллаптоидным состоянием. То же может быть при сирингобульбии. Острое головокружение - постоянный симптом боковых инфарктов ствола вследствие окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Преходящие приступы вследствие ишемии мозгового ствола часты при базилярной мигрени, у больных с аневризмой базилярной артерии или ангиомой мозгового ствола, а также при вертебрально-базилярной недостаточности. Преходящая ишемия мозгового ствола является причиной головокружения, провоцируемого движениями головы у больных с атеросклерозом позвоночных артерий, особенно при наличии шейного спондилеза.

Базилярная мигрень обычно встречается у молодых женщин. Эпизодически возникает диффузная пульсирующая головная боль, которой предшествуют двоение, дизартрия, головокружение, атаксия или двустороннее снижение зрения. Диагноз базилярной мигрени вероятен в тех случаях, когда за головокружением следует головная боль. У трети больных наступает кратковременное нарушение сознания. Каждый случай базилярной мигрени следует дифференцировать от опухоли в задней черепной ямке, рассеянного склероза, острого нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Некоторые формы нистагма никогда не наблюдаются при поражении лабиринта и типичны для поражения ствола головного мозга (например, вертикальный, множественный, монокулярный нистагм).

Известны заболевания, при которых наблюдается головокружение без очаговых неврологических знаков: вестибулярный нейронит, доброкачественное позиционное головокружение, острый лабиринтит или лабиринтопатия (здесь снижается слух), мигрень, артериальная гипертензия, алкогольная интоксикация, височная эпилепсия, посткоммоционный синдром, болезнь движения.

Вестибулярный нейронит - острое системное головокружение, протекающее без нарушения слуха и шума в ушах. Заболевание часто начинается после острой респираторной инфекции, реже связано с метаболическими расстройствами. Развитие симптомов острое: системное головокружение, тошнота, рвота, которые могут продолжаться несколько дней. Прогноз благоприятный. Кроме нистагма, других неврологических симптомов при этом синдроме не бывает.

Головокружение может быть частью ауры эпилептического припадка (корковые проекции вестибулярного аппарата находятся в височной области и, частично, в теменной). Обычно у таких больных выявляются и другие клинические и электроэнцефалографические признаки эпилепсии.  

НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. 

Этот тип головокружения проявляется внезапно наступающей общей слабостью, ощущением дурноты, "потемнения в глазах", звоном в ушах, предчувствием неминуемого падения и потери сознания (обморок). В последнем случае, то есть когда головокружение предшествует потере сознания (обмороку), оно носит название предобморочного состояния. Предобморочное состояние не обязательно переходит в обморок (это зависит от скорости и степени падения артериального давления). Предобморочные состояния могут часто повторяться, тогда основной жалобой больного будет головокружение. Анализ этих жалоб не оставляет сомнений в том, что они не имеют ничего общего с системным головокружением.

Предобморочные состояния и обмороки бывают двух типов: нейрогенные и соматогенные. Выделяют вазодепрессорную (вазовагальную); гипервентиляционную синкопу; обморок, связанный с гиперчувствительностью каротидного синуса; кашлевую синкопу; никтурический, гипогликемический, ортостатический и другие типы обмороков. Во всех этих случаях больной испытывает ощущение дурноты, говорит о головокружении и предчувствии потери сознания.

Самый частый тип предобморочных состояний и обмороков - вазодепрессорная синкопа, обычно провоцируемая теми или иными стрессовыми воздействиями (ожидание боли, вид крови, страх, духота и т.д.). Психогенная гипервентиляция может приводить к респираторному алкалозу с такими типичными симптомами, как головокружение, легкая головная боль, онемение и покалывание в конечностях и лице, зрительным нарушениям, мышечным спазмам, сердцебиениям, обморокам. Выраженная гипервентиляция способна спровоцировать эпилептический припадок (при соответствующей предрасположенности). Такие больные нередко жалуются на стесненность в груди, неспособность сделать глубокий вдох, чувство "нехватки воздуха".

Никтурические обмороки характеризуются ночными эпизодами потери сознания, возникающими во время или сразу после мочеиспускания, из-за потребности в котором пациент и вынужден вставать ночью. Их приходится дифференцировать с эпилептическими приступами с помощью традиционного ЭЭГ-исследования.

Ортостатическая гипотензия и обмороки - другая важнейшая причина несистемных головокружений. Она может иметь как нейрогенное (в картине первичной периферической вегетативной недостаточности), так и соматогенное происхождение (вторичная периферическая вегетативная недостаточность). Первый вариант периферической вегетативной недостаточности (ПВН) называют также прогрессирующей вегетативной недостаточностью. Она имеет хроническое течение и представлена такими заболеваниями, как идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая - Дрейджера, множественная системная атрофия. Вторичная ПВН имеет острое течение и развивается на фоне соматических заболеваний (амилоидоз, сахарный диабет, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, порфирия, карцинома бронхов, лепра и другие заболевания).

Несистемное головокружение и общая слабость - облигатные проявления любых вариантов ортостатической гипотензии. В ее диагностике важное значение имеет учет ортостатического фактора в их возникновении. 

Дефицит адренергических влияний и, следовательно, клинические проявления ортостатической гипотензии возможны в картине болезни Аддисона, в некоторых случаях применения фармакологических средств (ганглиоблокаторы, гипотензивные препараты, дофаминомиметики типа накома, мадопара и некоторых агонистов дофаминовых рецепторов).

Ортостатические нарушения кровообращения возникают также при органической патологии сердца и сосудов. Так, синкопа может быть частым проявлением затрудненного аортального тока при аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции.

При падении артериального давления на фоне текущего цереброваскулярного заболевания часто развивается ишемия в области ствола головного мозга, проявляющаяся характерными стволовыми феноменами и головокружением несистемного характера.

Могут иметь место:

* ощущение смещения окружающей обстановки при поворотах головы;

* предобморочное состояние с ощущением дурноты без очаговой неврологической симптоматики;

* синдром Унтерхарншайдта (приступы предобморочных состояний с последующей потерей сознания, возникающие при поворотах головы или при определенном положении головы);

* "дроп-атаки" в виде приступов внезапной резкой слабости в конечностях (ногах), которые не сопровождаются потерей сознания.

Важно помнить, что предрасполагают к головокружениям второго типа (т.е. несистемным головокружениям) артериальная гипотония, астенические состояния после острых инфекционных и соматических заболеваний, при хронических соматических болезнях, при состояниях, связанных со снижением объема крови (анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объем плазмы, дегидратация).

Описаны головокружения и синкопы при брадикардии вследствие усиления вагального рефлекса. В этом случае происходит снижение частоты сердечных сокращений вплоть до потери сознания при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Предполагают, что стимулы, способные вызвать такой необычный вегетативный ответ, могут исходить из разных органов, афферентная иннервация которых бывает вагальной, тригеминальной, глоссофарингеальной или спинальной.

Постуральная гипотензия считается установленной, если при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД падает не менее чем на 30 мм рт.ст.  

НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ 

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояние, напоминающее головокружение (например, дисбазия при рассеянном склерозе, паркинсонизме, хорее Гентингтона, нормотензивной гидроцефалии, торсионной дистонии и т.д.). Здесь нарушения устойчивости и равновесия больной иногда описывает, употребляя для их обозначения слово "головокружение". Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть.

Одной из причин нарушения равновесия служит хроническая  вестибулярная дисфункция. Характерно усиление симптоматики в темноте, когда невозможна компенсация дефекта при помощи зрения. Усугубление нарушения равновесия в темноте характерно для расстройств глубокой чувствительности. Наиболее выраженные нарушения равновесия развиваются при мозжечковых расстройствах. Зрительный контроль не влияет на выраженность симптомов. К причинам нарушения равновесия, обусловленного изменениями эфферентного звена двигательного акта, относятся множественные подкорковые инфаркты, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, хроническая субдуральная гематома, опухоли лобных долей, а также ряд лекарственных препаратов - антиконвульсанты (дифенин, фенобарбитал, финлепсин), бензодиазепины, нейролептики (фенотиазины, галоперидол), препараты лития. Нарушение равновесия - характерный симптом опухолей мостомозжечкового угла, височной кости и задней черепной ямки. Значительно реже при данной патологии наблюдается системное головокружение. В подавляющем большинстве случаев выявляется сопутствующая неврологическая симптоматика.  

ПСИХОГЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ 

Своеобразная вестибулопатия, как правило, сопровождает затяжные невротические расстройства. Речь идет о головокружениях в качестве основного проявления психогенного расстройства. Психогенное головокружение может появиться при сильных эмоциональных переживаниях или в состоянии усталости. Проявляется оно смутным чувством неустойчивости, неясностью в голове, слабостью. Из патологических состояний, сопровождающихся головокружением, можно отметить некоторые психические синдромы - истерию, деперсонализацию, тревогу с паническими атаками, депрессии, агарофобии. Тщательный анализ таких "головокружений" показывает, что под головокружениями пациент понимает страх перед возможным падением, который не подкрепляется вестибулярной дисфункцией или угрозой реального падения.

В то же время наличие аффективного сопровождения головокружения в виде ощущений тревоги, страха или даже ужаса не исключает органической природы головокружений, так как любые головокружения - и системные (особенно пароксизмальные), и несистемные - сами по себе чрезвычайно стрессогенны, что всегда необходимо учитывать в процессе их лечения.  

ЛЕЧЕНИЕ 

Патогенетическую терапию при головокружении проводят с учетом механизмов возникновения вестибулярного синдрома. При дисциркуляторных расстройствах назначают вазоактивные препараты, соответствующие типу ангиодистонии, антиагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Специфическое лечение при системном головокружении известно лишь для ограниченного круга заболеваний. Головокружение в рамках вертебрально-базилярной недостаточности требует назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75-330 мг/сут, тиклопедин 500 мг/сут), а при нарастании симптоматики - антикоагулянтов. Эффективность противовирусных препаратов и глюкокортикоидов не доказана.

Лечение приступов болезни Меньера симптоматическое. Наиболее эффективен бетагистин, который является ингибитором диаминоксидазы - фермента, инактивирующего гистамин. Стабилизируя образующийся в организме гистамин, бетагистин оказывает гистаминоподобное действие. Препарат эффективен при пероральном применении. Основными показаниями для применения являются болезнь Меньера, водянка лабиринта внутреннего уха, синдромы, характеризующиеся приступами головокружения, шумом в ушах, понижением слуха, тошнотой, рвотой. Препарат оказывает расслабляющее действие на прекапиллярные запирательные мышцы в системе микроциркуляции внутреннего уха, увеличивая таким образом приток крови к сосудистой полоске лабиринта. Снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, улучшает слух в случае его снижения. Средняя суточная доза по 1 таблетке 3 раза в день. С осторожностью следует назначать препарат больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Бетагистин не показан при беременности, бронхиальной астме, наличии феохромоцитомы.

Для профилактики назначают диету с пониженным содержанием соли и диуретики. Для симптоматического лечения системного головокружения применяют вестибулолитические средства, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры, главным образом вестибулярные ядра. К первым относятся антигистаминные препараты: меклозин назначают 12,5-25 мг внутрь 4 раза в сутки, прометазин - 25-50 мг внутрь 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим эффектом обладают бензодиазепины: оксазепам - 10-15 мг внутрь 4 раза в сутки, диазепам - 5-10 мг внутрь, в/м или в/в 4-6 раз в сутки. Также применяют стимулятор гистаминовых рецепторов бетагистин - 8-16 мг внутрь 2-3 раза в сутки, антагонисты кальция (циннаризин 25-50 мг внутрь или в/м 4 раза в сутки, флунаризин 10 мг в сутки во второй половине дня).

Эффективным средством для лечения головокружений является комбинированный препарат, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Его назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-6 недель.

Для купирования тошноты и рвоты назначают прохлорперазин 5-10 мг внутрь или в/м 4 раза в сутки или метоклопрамид 5-50 мг внутрь, в/м или в/в 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим и противорвотным действием обладает тиэтилперазин. Назначают 6,5 мг внутрь, ректально, п/к, в/м или в/в 1-3 раза в сутки. Эффективно сочетание антигистаминных препаратов и бензодиазепинов. Для уменьшения седативного эффекта вестибулолитических средств рекомендуется назначение метилфенидата гидрохлорида 5 мг внутрь 2 раза в сутки (в первой половине дня). Вестибулолитические средства следует назначать лишь при остром системном головокружении. Их прием должен быть максимально кратким, так как длительное применение замедляет процесс центральной компенсации дефекта. 

При всех формах вестибулярного синдрома назначают лекарственные средства, снижающие возбудимость центральных и периферических отделов вестибулярного анализатора и подавляющие сопутствующие вегетативные реакции. Антигистаминные препараты применяют как для лечения, так и для профилактики головокружения. Назначают дифенгидрамин 2-3 раза в день внутрь (0,02-0,05 г), в свечах (0,01-0,02) или по 1 мл 1% раствора в мышцу; прометазин 2-3 раза в день внутрь (0,025 г) или по 2 мл 5% раствора в мышцу; дименгидринат  по 50-100 мг внутрь 2-3 раза в день. Нейролептики подавляют возбудимость центральных вегетативных образований. При головокружении предпочтительнее назначать тиэтилперазин по 1 таблетке (0,0065 г) 1-2 раза в день внутрь, в свечах (0,0065 г) или по 1 мл в вену или мышцу; алимемазин внутрь по 0,005 г 2-4 раза в день; метоклопрамид по 0,01 г 2-3 раза в день внутрь или по 1-2 мл в мышцу или вену. При выраженных сопутствующих вегетативных реакциях назначают хлорпромазин, галоперидол, левомепромазин. При хроническим вестибулярном синдроме проводят этиотропную терапию, эффективны повторные курсы биостимуляторов (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, апилак, кокарбоксилаза, витамины группы В) и ноотропные препараты.

При лечении тяжелых пароксизмов больному внутримышечно вводят 2 мл тиэтилперазина или метоклопрамида, 1-2 мл диазепама, 1-2 мл дифенгидримина или прометазина, под кожу 0,5-1 мл платифиллина, дают внутрь 1 таблетку беллатаминала. При приступе болезни Меньера рекомендуется приложить грелку к ногам, на шейно-затылочную область - горчичник, внутримышечно вводят 1-2 мл тиэтилперазина и 2 мл метоклопрамида, 1 мл прометазина, в вену - 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы, 40 мг фуросемида. При неэффективности этих мер вводят внутримышечно 1 мл аминазина, под кожу - 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата и 1 мл 10%-ного раствора кофеина-бензоата натрия.

Вестибулярная мигрень купируется при сочетании холинолитиков и альфа-адреноблокаторов, дифенина и транквилизаторов. Для межприступного лечения мигрени назначают курсы бета-блокаторов, антисеротониновые средства, антагонисты кальция. При головокружении, возникшем на фоне повышения ВЧД или отека лабиринта, применяют диуретики, ограничивают прием жидкости, дают бессолевую диету. Больным, страдающим головокружением инфекционно-токсического генеза, проводят противовоспалительную, дегидратирующую и дезинтоксикационную терапию. При головокружении вследствие медикаментозной интоксикации отменяют или уменьшают дозу препарата, вызвавшего головокружение, назначают дезинтоксикационную терапию, витамины и вазоактивные средства. При головокружении, вызванном эндогенной интоксикацией в случаях нарушения метаболизма, необходимы коррекция электролитов плазмы и КОС, дезинтоксикационная терапия, препараты витаминов. Психогенное головокружение купируется психотропными средствами.

Станислав КУЧЕРЕНКО,

заведующий неврологическим отделением  Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, кандидат медицинских наук.