ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Острый инфаркт миокарда остается основной проблемой неотложной кардиологии. Тем не менее в экономически  развитых странах госпитальная смертность при этом потенциально летальном заболевании резко снизилась. Сейчас она составляет 6-9%, что еще несколько лет назад казалось нереальным. Существенно уменьшился риск рецидива инфаркта  и развития постинфарктной сердечной недостаточности. Это стало возможным благодаря лучшему пониманию патогенеза инфаркта миокарда, улучшению его диагностики и внедрению новых методов лечения.

Патогенез

С момента описания клинической картины острого инфаркта миокарда   его связывали с двумя процессами в коронарных артериях: атеросклерозом и тромбозом. Атеросклероз коронарных сосудов  является морфологической основой ИБС. Сужение просвета питающих миокард артерий прекрасно объясняет развитие стенокардии напряжения. Однако для возникновения острого инфаркта миокарда постепенного сужения просвета сосуда медленно растущей атеросклеротической бляшкой недостаточно.  Даже если произойдет полная окклюзия, случится это настолько медленно, что успеют развиться коллатеральные сосуды. О том, что одним атеросклерозом объяснить возникновение острого инфаркта невозможно, говорит и тот факт, что хотя атеросклеротические бляшки в коронарных артериях находят у абсолютного большинства больных, перенесших инфаркт миокарда, их количество и степень исходного стенозирования просвета сосуда может варьировать в самых широких пределах.  В одном случае инфаркт может развиться на фоне одной небольшой гемодинамически незначимой бляшки, закрывающей всего 20-30% просвета сосуда. В другом, при резком стенозировании практически всех коронарных артерий, пациент много лет может страдать только стенокардией, а густая сеть коллатералей  спасает его от развития инфаркта.

Гораздо более вероятной непосредственной причиной ишемического некроза сердечной мышцы является тромбоз коронарного сосуда. Тромб может развиться в течение очень короткого времени и за несколько минут перекрыть просвет коронарного сосуда. Никакие коллатерали за это время, естественно, развиться не успевают. Однако, если нет серьезной патологии системы гемостаза, внутри сосуда, выстланного нормальными эндотелием,  тромбоз не возникает. Эндотелиальные клетки в норме выделяют целый ряд веществ (NO, простациклины и др.), которые препятствуют тромбообразованию. Тромбы нередко образуются в артериях, пораженных атеросклерозом. Однако конкретный механизм связи атеросклероза и тромбоза долгое время оставался непонятным. Дело в том, что атеросклеротическая бляшка растет из субэндотелиального слоя сосудистой стенки, и пока она остается покрытой нормально функционирующими эндотелиальными клетками, существенного риска тромбоза нет, даже если атеросклеротический процесс вызывает выраженное сужение просвета сосуда. Атеросклеротическая бляшка запускает процесс тромбообразования только тогда, когда повреждается покрывающий ее эндотелиальный слой. Это происходит чаще всего в тех случаях, когда лопается ее фиброзная капсула и в непосредственный контакт с кровью вступает очень тромбогенное содержимое ядра бляшки. (Ядро, как известно, состоит главным образом из липидов и продуктов распада клеток. Недавние исследования выявили там высокую концентрацию тканевого тромбопластина, непосредственно запускающего плазменный каскад свертывания.) 

Склонные к разрыву бляшки получили название нестабильных. Морфологически они  характеризуются большим студнеобразным ядром и истонченной соединительнотканной капсулой. Достаточно небольшого механического воздействия, сдавливающего полужидкое ядро (повышение давления крови в сосуде или спазм сосудистой стенки), и тонкая покрышка может не выдержать и лопнуть. Важно, что при этом исходные размеры бляшки могут быть относительно небольшими, и при коронарографии она  может выглядеть вполне безобидно. В отличие от нестабильных, не склонные к разрыву стабильные бляшки состоят из небольшого плотного ядра и толстой, мощной покрышки.

 Одним из наиболее интересных вопросов является причина, по которой одни из бляшек развиваются по "стабильному", а другие - по "нестабильному" пути. Основная роль здесь, видимо, принадлежит активности воспалительной реакции в бляшке. Оказалось, что в крышке нестабильной бляшки содержится много активированных макрофагов, которые выделяют ферменты металлопротеазы, разрушающие соединительно-тканевые структуры, прежде всего коллагеновые волокна.  Активация макрофагов и последующая нестабильность бляшки обусловлена влиянием провоспалительных цитокинов (С-реактивного белка, фактора некроза опухолей, некоторых интерлейкинов). Их высокий уровень в крови (прежде  всего это относится к определенному высокочувствительным методом  С-реактивному белку) четко коррелирует с риском развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Концентрация провоспалительных цитокинов в крови повышается при воспалительных процессах любой локализации. Это объясняет интригующие результаты эпидемиологических исследований, выявившие взаимосвязь между риском инфаркта миокарда и такими, казалось бы, не имеющими отношение к сердечно-сосудистой системе заболеваниями, как пародонтоз или парапроктит.

После того как оболочка атеросклеротической бляшки лопнула, дальнейшая судьба больного зависит от соотношения активности свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови. Если преобладает тромбогенный  потенциал, то быстро развивается тромб, полностью окклюзирующий просвет коронарных артерий, и крупноочаговый инфаркт миокарда становится, как правило, неизбежным. К счастью, в большинстве случаев, благодаря собственной противосвертывающей и фибринолитической системам, рост тромба удается ограничить и полного прекращения кровотока в пораженном участке не происходит. В этом случае процесс может протекать субклинически или дело ограничивается нестабильной стенокардией. Однако даже частичная окклюзия достаточно крупной коронарной артерии, особенно на фоне распространенного атеросклеротического процесса в других участках коронарного русла, может привести к гибели кардиомиоцитов в наиболее уязвимых, субэндокардиальных слоях миокарда (субэндокардиальный инфаркт миокарда). Кроме того, от свежеобразованного рыхлого коронарного тромба могут отрываться кусочки, вызывающие тромбоэмболию дистальных  участков коронарного русла. В этих случаях в толще миокарда образуются мелкие, но, как правило, множественные очаги некрозов (интрамуральный инфаркт миокарда).

Классификация

Патологоанатомы выделяют среди инфарктов крупно- и мелкоочаговые формы. Для клиницистов  главное различие этих двух форм заболевания не столько в разных размерах некроза кардиомиоцитов, сколько в разном патогенезе. К крупноочаговому инфаркту приводит, как правило, полная тромботическая окклюзия коронарной артерии, а к мелкоочаговому - частичная. Именно это  состояние коронарного кровообращения в пораженной артерии, собственно, и определяет принципиально лечебную тактику. Однако если для патологоанатома определить, с крупно- или с мелкоочаговым инфарктом он имеет дело, не столь сложно, то в клинике о величине поражения судят косвенно - по наличию или отсутствию патологического зубца Q на ЭКГ. В связи с этим было предложено пользоваться не патологоанатомической, а электрокардиографической классификацией, выделяя инфаркты миокарда с образованием зубца Q и без него. Это оказалось не очень удобно, так как патологический зубец Q может появиться на ЭКГ только через 2-3 дня  после развития инфаркта миокарда, а выбирать тактику лечения необходимо немедленно.

 Поэтому современная классификация инфаркта миокарда основывается на электрокардиографическом признаке, который появляется немедленно и также позволяет судить о состоянии коронарного кровотока в пораженной зоне. Речь, естественно, идет о подъеме сегмента ST. Если у больного с инфарктом миокарда имеется подъем сегмента ST, то это указывает на трансмуральную ишемию миокарда, которая, как правило, обусловлена полной окклюзией коронарной артерии. Если же подъема сегмента ST нет, а регистрируются только его депрессия или отрицательные зубцы T , то, скорее всего, мы имеем дело лишь с частично окклюзированной коронарности сосудом.

Таким образом, в настоящее время мы выделяем инфаркты миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркты миокарда без подъема сегмента ST. Несмотря на некоторую неуклюжесть этих терминов, подобный подход позволяет врачу быстро сориентироваться в ситуации и принять решение о немедленной реперфузии миокарда, если, исходя из наличия подъема сегмента ST, он считает, что окклюзия коронарной артерии полная и кровоток в зоне инфаркта  отсутствует.

Диагностика

 Диагноз инфаркта миокарда основывается, прежде всего, на клинике, анализе ЭКГ и определении в крови биохимических маркеров, отражающих гибель кардиомиоцитов.

Классическая клиническая картина острого инфаркта миокарда общеизвестна и сводится в типичных случаях к  длительным (> 20-30 мин) болям, как правило давящего, сжимающего или жгучего характера, локализующимся за грудиной и (или) в области сердца и ирадиирущими в шею,  челюсть, спину, руки и эпигастрий. Очень характерны психоэмоциональный и вегетативный компоненты приступа - чувство страха и холодный пот. В отличие от обычной стенокардии, нитроглицерин эти приступы не купирует или приносит только кратковременное облегчение.

Диагностические трудности могут возникнуть, если боль за грудиной отсутствует, а неприятные ощущения локализируются только в местах классической иррадиации: челюсти, руке, эпигастрии. Именно в этих случаях больной с инфарктом может обратиться к стоматологу, травматологу или хирургу. Избежать ошибки, помимо характерного "узора" (боли со страхом смерти и холодным потом), поможет настороженность врача и целенаправленное исключение инфаркта миокарда, пусть даже при не совсем типичной клинической картине, прежде всего у больных с факторами риска (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, стенокардия напряжения или ранее перенесенные инфаркты в анамнезе, признаки атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов). В ряде случаев ангинозные боли могут маскироваться другими симптомами - чаще всего одышкой. Если инфаркт миокарда осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, то больной часто не может различить два ощущения - удушье и давящие боли за грудиной. Поэтому любой приступ сердечной астмы, особенно если он возник без явного провоцирующего фактора в виде гипертонического криза или пароксизмального нарушения ритма сердца, требует исключения острого инфаркта миокарда. Особенно трудна клиническая диагностика инфаркта сердечной мышцы у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Здесь на первый план могут выйти симптомы, связанные с дальнейшим ухудшением мозгового кровообращения. Нарушение болевой чувствительности - всем известная причина возможного стертого течения инфаркта миокарда у больных  сахарным диабетом.

Во всех случаях, когда возникает хотя бы малейшее клиническое подозрение на острый инфаркт миокарда, конечно, необходимо как можно быстрее снять ЭКГ, которая была, есть и, видимо, еще очень долго будет основным инструментальным методом диагностики инфаркта миокарда. Достоинства ее столь широко известны, что важнее перечислить недостатки. К ним относятся сложности диагностики при исходной деформации желудочкового комплекса (блокады ножек пучка Гиса, синдром WPW, ранее перенесенные инфаркты миокарда), циркулярных, переднее-задних инфарктах и инфарктах в "немых" для стандартной ЭКГ зонах (базальные отделы левого желудочка, правый желудочек). Очень коварна так называемая поздняя динамика ЭКГ, когда электрокардиографические признаки инфаркта отсутствуют на первой снятой  ЭКГ и появляются только спустя несколько часов. Улучшить электрокардиографическую диагностику инфаркта может широкое использование дополнительных отведений (прежде всего V3R,V4R, V 7,8,9) и повторный контроль ЭКГ в динамике.

Во всех случаях, когда имеется клиническое подозрение на острый инфаркт миокарда, а ЭКГ этот диагноз не подтверждает, решающее значение приобретает определение биохимических маркеров. В настоящее время практически отказались от использования для диагностики инфаркта миокарда трансаминаз и ЛДГ ввиду, прежде всего, их малой специфичности. Наиболее широко используемым маркером инфаркта миокарда долгие годы была КФК и ее кардиоспецифический изофермент МВ-КФК. В последнее время, однако, пальма первенства переходит к кардиоспецифическим тропонинам. По своей специфичности они превосходят МВ-КФК. Так как в норме они практически отсутствуют в крови, то не возникает проблемы "серой зоны", когда при 2-3-кратном повышении тех же КФК и МВ-КФК диагноз инфаркта миокарда нельзя уверенно ни подтвердить, ни опровергнуть. Главным недостатком кардиоспецифических тропонинов является как раз слишком высокая чувствительность.  Их уровень в крови может повыситься при любых, даже очень незначительных повреждениях миокарда (например, при растяжении камер сердца при острой сердечной недостаточности, не говоря уже о миокардитах, перикардитах, электроимпульсной терапии). Однако если двукратный анализ на кардиоспицифический тропонин оказался отрицательным, диагноз острого инфаркта миокарда может быть исключен с очень высокой долей вероятности. Двукратный забор крови с интервалом 8-12 часов необходим, так как выход тропонинов в кровь начинается только через 6-8 часов после гибели кардиомиоцитов, и первый анализ может попасть именно в этот временной интервал.

Эхокардиограмму необходимо делать всем больным с острым инфарктом миокарда для оценки сократительной функции левого желудочка и подозрений на такие осложнения, как разрыв миокарда, дисфункция сосочковой мышцы, аневризма левого желудочка. Может помочь ЭхоКГ и для диагностики самого инфаркта. Наличие зон сниженной сократимости и особенно участков дискинеза, безусловно, подтверждает диагноз. Однако отсутствие очаговых изменений сократимости не позволяет исключить небольших участков некроза. О давности же инфаркта ЭхоКГ позволяет судить только по очень косвенным признакам. 

Лечение

В основе лечения острого инфаркта с подъемом сегмента ST лежит экстренная реперфузия миокарда. Только восстановив коронарный кровоток, мы можем реально уменьшить размеры некроза и тем самым снизить летальность и риск развития в последующем сердечной недостаточности.

Существует два основных способа реперфузии: тромболитическая терапия и экстренная ангиопластика инфаркт-связанной артерии. Спор о том, какой их них эффективнее, можно считать законченным. Метаанализ 23 рандомизированных исследований окончательно доказал преимущество инвазивного метода по сравнению с фармакологическим. Основными недостатками тромболизиса являются относительно невысокий процент эффективности (восстановить кровоток в пораженной артерии удается только в 50-60% случаев), высокий риск ретромбоза коронарной артерии с развитием  рецидива острого инфаркта, а также угроза кровотечений. Экстренная ангиопластика, особенно при использовании стентов, позволяет полностью восстановить  кровоток в инфаркт-связанной артерии более чем у 90% больных. Рецидив инфаркта миокарда при использовании этого метода в 2 раза ниже по сравнению с тромболизисом. Гораздо ниже риск и геморрагий. В связи с этим международные рекомендации как Европейского общества кардиологов, так и Американской ассоциации сердца рассматривают экстренную ангиопластику как метод выбора в том случае, если ее удастся организовать в течение 90 минут после первого  контакта больного с врачом. Проблема, однако, заключается в том, что даже, если отбросить финансовую сторону вопроса, то возможность столь быстро проводить инвазивное вмешательство в течение 24 часов 7 дней в неделю является очень сложной организационно. Держать в постоянной готовности рентгеноперационные во всех госпиталях, куда могут поступить больные с инфарктом миокарда, может себе позволить очень ограниченное количество стран. А иметь такое число высококвалифицированных специалистов, чтобы обеспечить круглосуточную работу, не может практически никто. Показано, что результаты ангиопластики напрямую зависят от опыта врача, поэтому, готовые к круглосуточной работе рентгенооперационные, как правило, имеются только в крупных клиниках. Если пациент с острым инфарктом миокарда попадает в такое медицинское учреждение, то вопроса, какой метод реперфузии лучше выбрать, обычно не возникает - пациентам показаны экстренная ангиопластика и стентирование коронарной артерии. Если же больной попадает в госпиталь, не имеющий инвазивных возможностей, то первоначальная попытка восстановить коронарный кровоток обычно предпринимается с помощью внутривенного введения тромболитических препаратов. Однако если их применение эффекта добиться не помогло (сохраняются ангинозные боли, отсутствует быстрая динамика сегмента ST, сохраняется гемодинамическая или электрическая нестабильность миокарда), следует рассмотреть вопрос о возможности срочного перевода больного в клинику, имеющую возможность проводить ангиопластику. В немедленном переводе для проведения экстренного вмешательства на коронарных артериях, безусловно, нуждаются больные с противопоказаниями для проведения тромболизиса и пациенты с кардиогенным шоком (в последнем случае только вовремя проведенная ангиопластика дает шанс выжить).

Список  тромболитических препаратов, используемых для растворения коронарного тромба, за последнее время существенно не изменился. Чаще всего в нашей стране используются стрептокиназа, главным достоинством которой является относительная дешевизна, а главным недостатком - частые аллергические реакции, включая гипотонию. Производные урокиназы стоят существенно дороже. Их  единственным преимуществом является меньшая аллергенность. Более эффективны в клинической практике, оказались препараты тканевого активатора плазминогена (альтеплаза).  По сравнению со стрептокиназой, альтеплаза не только лучше растворяет тромбы и достоверно снижает летальность (по данным исследования GUSTO-1, использование тканевого антикватора плазменогена вместо стрептокиназы позволяет спасти 9 дополнительных жизней на 1000 лизированных больных). Синтезированные в последующем производные альтеплазы (ретеплала, тенектеплаза) не улучшили клинических результатов лечения. Их единственным преимуществом перед альтеплазой является возможность болюсного введения, что особенно удобно при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе.

Реперфузионная терапия при остром инфаркте считается оправданной в первые 12 часов от начала заболевания. Полагают, что в более поздние сроки основная масса кардиомиоцитов в зоне ишемии  погибла, и восстанавливать их кровоснабжение уже поздно. Но даже в пределах этого 12-часового окна, чем раньше будет восстановлен коронарный кровоток,  тем большую массу миокарда удается спасти. Особенно важны быстрые сроки при проведении тромболизиса. Здесь играет роль дополнительный фактор - чем дольше существует тромб, тем устойчивее он к действию тромболитических препаратов. Показано, что если проводить тромболитическую терапию в первые 2-3 часа инфаркта миокарда, то по эффективности восстановления коронарного кровообращения она существенно не уступает ангиопластике. В более же поздние сроки эффективность тромболизиса по сравнению с интервенционной реперфузией резко падает. Это делает все более популярной идею догоспитального тромболизиса. Бригада скорой медицинской помощи первой контактирует с пациентом, и немедленное начало реперфузии дает выигрыш в 30-40 мин.

Однако даже ранее проведенный по всем критериям тромболизис в настоящее время рассматривается только как паллиативная мера. Ахиллесовой пятой этого способа реваскулярной васкуляризации является риск ретротромбоза  и, соответственно, рецидивы инфаркта миокарда. Как правило, даже в случае полного восстановления коронарного кровотока на месте окклюзии после тромболизиса остается выраженный остаточный стеноз, образованный разрушенной атеросклеротической бляшкой и остатками частично распавшегося под действием тромболитического препарата тромба. Этот потенциальный субстрат является очень тромбогенным, и высокая вероятность реокклюзии удивления не вызывает. Для уменьшения риска повторного тромбоза тромболитические препараты в обязательном порядке сочетаются с дезагрегантами (см. ниже), но и это полностью проблему не решает.

 Поэтому все большую популярность приобретает лозунг: "Лизируй немедленно, стентируй потом". Смысл его заключается в следующем. Если невозможно в течение 90 минут больному с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST провести экстренную ангиопластику и у больного нет противопоказания к тромболизису, надо как можно быстрее   (желательно еще на догоспитальном этапе) начать введение тромболитического препарата. Если фармакологическая реперфузия оказалась неэффективной, или ее было невозможно провести из-за высокого риска геморогических осложнений, или инфаркт осложнился кардиогенным шоком, то следует как можно быстрее провести баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий. Однако даже если тромболизис по клиническим и электрокардиографическим критериям оказался эффективным, успокаиваться рано. В течение ближайших суток желательно надежно восстановить коронарное кровообращение путем стентирования пораженной артерии. Только если в госпитале такой возможности нет и течение инфаркта неосложненное (нет ранней постинфарктной стенокардии, серьезных нарушений ритма сердца, признаков сердечной недостаточности),  решение о проведении реваскуляризации можно отложить до конца госпитального периода. Перед выпиской такому пациенту необходимо провести стресс-тест и, если признаки ишемии все-таки будут выявлены, то его надо направить на плановую коронарографию с последующей ангиопластикой или, при необходимости, операцией аорто-коронарного шунтирования.

Независимо от того, каким именно способом проводилась реперфузия миокарда и проводилась ли она вообще, любому больному с острым инфарктом миокарда жизненно необходимы дезагреганты. Еще в исследовании ISIS-2, проведенном в 1998 г., было показано, что прием аспирина столь же эффективно снижает летальность, как введение стрептокиназы, а наиболее действенной оказалась их комбинация. Прием аспирина до начала тромболитических средств позволяет увеличить их эффективность и резко снизить риск ретромбоза. Это же относится и к экстренной ангиопластике, которую никогда не проводят без использования антитромбоцитарных препаратов. Поэтому, как только поставлен диагноз инфаркт миокарда, пациент должен принять 250-325 мг аспирина, причем для быстроты наступления эффекта таблетку следует разжевать, а затем рассосать во рту. Указанную достаточно высокую суточную дозу аспирина следует сохранять в течение 5-7 дней. Затем она может быть уменьшена до 100 мг, которые больной должен получать постоянно.

Накапливается все больше данных, что эффективность антиагрегантной терапии при остром инфаркте повышается, если к аспирину добавить другой антиагрегант - относящийся к группе тиенопиридинов клопидогрель. Прием последнего является абсолютно необходимым при непереносимости аспирина. Еще одним, не вызывающим сомнения показанием к назначению клопидогреля, является планируемая процедура ангиопластики. Для более быстрого наступления эффекта клопидогрель назначают в ударной дозе (300-600 мг) с последующим переходом на поддерживающий режим (75 мг в сутки).

В распоряжении врачей имеется еще одна наиболее мощная группа антиагрегантов - блокаторы IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов. Этим механизмом действия обладают такие препараты, как абцикцимаб, интегрилин, тирофибан. Их используют только для внутривенного введения, главным образом, в случае проведения экстренной ангиопластики. Комбинация этих средств с тромболитическими препаратами оказалась опасной из-за высокого риска кровотечений.

 Помимо антиагрегантов на процесс тромбообразования могут влиять антикоагулянты - препараты, препятствующие активации плазменных факторов свертывания и тем самым подавляющие образование фибрина. В острой ситуации чаще всего с этой целью используют гепарин, который всегда вводят больным при проведении экстренной ангиопластики. При проведении тромболизиса он увеличивает эффективность лечения, если использовались препараты типа альтеплазы. Если же вводилась стрептокиназа или реперфузии вообще не проводилась, то введение гепарина считается оправданным главным образом при наличии дополнительных показаний: аневризмы левого желудочка с риском внутрижелудочкового тромбоза и тромбоэмболических осложнений, высокого риска тромбоэмболии легочной артерии (признаки тромбоза глубоких вен ног, выраженная сердечная недостаточность, длительный постельный режим и т.д.).

Помимо препаратов, влияющих на процесс тромбообразования в коронарных артериях, для лечения  острого инфаркта миокарда используют лекарственные средства, влияющие на тонус коронарных сосудов и системную гемодинамику. К ним относятся нитраты, ?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

В этой группе положительный эффект на летальность доказан прежде всего для ?-адреноблокаторов. Их должен получать каждый больной с инфарктом миокарда, не имеющий абсолютных противопоказаний. К последним относятся брадикардия (< 50 в 1 мин), гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), бронхообструктивный синдром. Если течение острого инфаркта миокарда осложнилось острой сердечной недостаточностью, то к вопросу о назначении ?-адреноблокатора следует вернуться немедленно после стабилизации состояния больного. Использовать можно все препараты этого класса, кроме обладающих собственной симпатомиметической активностью. При наличии признаков избыточной активации симпатической нервной системы (тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, болевой синдром, плохо купируемый наркотическими аналгетиками) начинают обычно с внутривенного введения с последующим переходом на таблетировнные формы. Для длительного приема обычно используют метопролол, атенолол, при наличии сердечной недостаточности - дилатренд.

В отличие от ?-блокаторов, назначение нитратов не оказывает существенного дополнительного влияния на течение острого неосложненного инфаркта. Добавление к терапии внутривенной инфузии нитроглицерина не снижает летальность, особенно если пациенту проводилась реперфузионная терапия. Внутривенное введение нитратов в первые 24-48 часов острого инфаркта рекомендуется главным образом при наличии дополнительных показаний - ранней постинфарктной стенокардии, острой левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии. При неосложненном течении заболевания инфузия нитроглицерина в первые сутки, возможно, целесообразна при обширном переднем инфаркте миокарда для предотвращения острого ремоделирования левого желудочка и развития сердечной недостаточности. В то же время при инфарктах задней стенки левого желудочка и, особенно, при поражениях правого желудочка нитроглицерин надо использовать с крайней осторожностью -   в этих случаях легко может произойти падение АД.

Таблетированные пролонгированные формы нитратов в острейшем периоде инфаркта применяться не должны - при их передозировке гипотония будет носить длительный характер, что очень опасно на фоне острой ишемии миокарда. Единственным показанием для длительного назначения нитратов per os в дальнейшем является постинфарктная стенокардия. Однако необходимо учитывать, что даже в этой ситуации они дают только симптоматический эффект, а само по себе наличие постинфарктной стенокардии является показанием к коронарографии и реваскуляризации миокарда.

Антагонисты кальция также не улучшают прогноз при неосложненном течении инфаркта миокарда. Более того, верапамил и дилтиазем в силу присущего им отрицательного инотропного эффекта повышают летальность у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Дигидропиридины короткого действия (коринфар) опасны из-за возможности резкого падения АД и рефлекторной активации симпатической нервной системы. Достаточно безопасны при остром инфаркте миокарда препараты дигидропиридинов пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, исрадипин и т.д.), которые могут назначаться в случаях артериальной гипертензии или постинфарктной стенокардии при неэффективности ?-адреноблокаторов и нитратов. У больных с нормальной фракцией выброса по этим же показаниям могут быть использованы верапамил или дилтиазем.

Гораздо большим положительным влиянием на прогноз больных с острым инфарктом миокарда обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В первую очередь это относится к пациентам с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса. В таких случаях назначение этих средств остается обязательным, если нет гипотонии или доказанного двустороннего поражения почечных артерий. Прием ингибиторов АПФ должен быть начат в первые сутки инфаркта с небольших доз, во избежание резкого падения АД, затем доза постепенно повышается.

Накапливается все больше данных, что ингибиторы АПФ могут быть полезны и при инфаркте миокарда с сохраненной сократительной функцией левого желудочка. В этом случае их положительное действие связано не с влиянием на системную гемодинамику, а со стабилизацией атеросклеротических бляшек и предотвращением рецидивов инфаркта миокарда. Ангиотензин II оказался одним из ключевых веществ, способствующих разрушению фиброзной капсулы бляшки, а со снижением его активности путем блокады АПФ, соответственно, уменьшается вероятность ее разрыва.

В настоящее время не удалось получить данные, позволяющие рекомендовать использование при остром инфаркте миокарда препаратов с так называемым метаболическим действием (глюкозо-калиево-инсулиновой смеси, магния, триметазидина, неотона и т.д.). Аргументы за их назначение основываются, как правило, на небольших нерандомизированных работах, в то время как многоцентровые рандомизированные исследования или не проводились, или дали отрицательный результат. 

Особенности лечения инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

Как говорилось выше, отсутствие подъема сегмента ST указывает на отсутствие полной тромботической окклюзии инфарктсвязанной артерии. Сосуд закрылся только частично. В этой ситуации первоочередной задачей является недопущение роста тромба и перехода неполной окклюзии в полную.  Экстренная реперфузия, в отличие от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, не является немедленной задачей. Более того, результаты рандомизированных исследований показали, что введение тромболитических препаратов больным без подъема сегмента ST только ухудшает прогноз. Активация при тромболизисе тромбоцитарного звена гемостаза увеличивает риск перехода неполной окклюзии коронарного сосуда в полную. Наиболее эффективным медикаментозным способом предотвратить рост коронарного тромба является антиагрегантная терапия. Комбинация аспирина с клопидогрелем является в настоящее время стандартной и при инфаркте без подъема сегмента ST, и при нестабильной стенокардии. Блокаторы IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов используются, как правило, в тех случаях, когда проводится экстренная ангиопластика. В отличие от крупноочагового инфаркта, в обязательную схему лечения всех больных в острой стадии инфаркта без подъема сегмента ST при отсутствии противопоказаний входят гепарин и нитраты. Имеющиеся данные позволяют отдать предпочтение низкомолекулярному гепарину - эноксапарину. Внутривенное введение нитроглицерина продолжается, по крайней мере,  до прекращения ангинозных приступов в покое. В связи с тем, что у большинства пациентов после перенесенного инфаркта имеется постинфарктная стенокардия им, как правило, требуется прием нитратов вплоть до проведения реваскуляризации миокарда.

?-блокаторы играют важнейшую роль при всех формах острого коронарного синдрома и  при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST также назначаются всем больным при отсутствии противопоказаний. Антагонисты кальция, с учетом тех ограничений, о которых говорилось выше, используются при постинфарктной стенокардии, резистентной к действию нитратов и ?-адреноблокаторов. Роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST нуждается в уточнении.

Ангиопластика и стентирование пораженной артерии являются наиболее радикальным способом устранить ишемию миокарда и предупредить развитие крупноочагового инфаркта миокарда. Если, несмотря на медикаментозную терапию, включая прием клопидогреля и внутривенную инфузию нитроглицерина, у больного рецидивируют ангинозные боли, то ангиопластику следует постараться провести как можно быстрее. Однако, как показали результаты последних рандомизированных исследований, даже в тех случаях, когда ситуацию удается взять под контроль медикаментозно, оптимальным является стентирование пораженной артерии в течение 48 часов. Если такой возможности нет, то коронарография и последующая ангиопластика проводятся в плановом порядке всем больным с постинфарктной стенокардией, а также тем пациентам, у которых признаки ишемии выявляются при стресс-тесте,  проведенном перед выпиской из стационара.

Амбулаторное ведение больных после перенесенного инфаркта миокарда. В центре внимания поликлинического врача должно находиться устранение факторов риска: прекращение курения, снижение уровня холестерина, эффективный контроль уровня АД и сахара крови. Для достижения этих целей прежде всего необходимо назначить диету с низким содержанием холестерина. Не так давно было показано, что содержащиеся главным образом в рыбе полиненасыщенные омега-3-жирные кислоты могут встраиваться в структуру клеточных мембран кардиомиоцитов, изменять их электрофизиологические свойства   и существенно уменьшать риск фибрилляции желудочков. Учитывая этот факт, больным после инфаркта   рекомендуется съедать по крайне мере 2 рыбных блюда в неделю. При наличии артериальной гипертензии или недостаточности кровообращения необходимо ограничение потребления поваренной соли.

Из лекарственных препаратов больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны неопределенно долго получать аспирин и ?-адреноблокаторы. Желательно продолжить прием клопидогреля. Обязательно назначение этого препарата при непереносимости аспирина и в течение 9-12 месяцев после стентирования коронарных артерий.  Практически всем пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда, показаны статины. Целью их назначения является не только снижение уровня "вредного" холестерина липопротеинов низкой плотности, но и, что не менее важно, подавление воспалительной активности в атеросклеротических бляшках. Это так называемое плеотропное действие статинов позволяет уменьшить риск нарушения целостности покрывающей бляшку соединительнотканной капсулы. Как обсуждалось выше, именно разрыв атеросклеротической бляшки является непосредственным пусковым моментом в развитии острого коронарного синдрома. В связи с этим при подборе адекватной дозы статина желательно ориентироваться не только на содержание в крови холестерина липопротеинов низкой плотности, но и на уровень определяемого специальным высокочувсвительным методом С-реактивного белка, отражающего активность воспалительного процесса. Его концентрация коррелирует как с течением острого инфаркта миокарда, так и с риском его рецидива в последующем. Рекомендуется поддерживать содержание холестерина липопротеинов низкой плотности в крови менее 70 мг%, а высокочувствительного С-реактивного белка менее 2 мг%.  Прием статинов целесообразно начинать как можно раньше (в идеале еще в стационаре), а продолжаться он должен неопределенно долго.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента безусловно показаны пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка и (или) артериальной гипертонией. Необходимость их длительного приема в случае сохраненной сократительной функции нуждается в дополнительных исследованиях.

Особого внимания требуют больные, которым после перенесенного инфаркта не проводилась реваскуляризация миокарда. Если им не делался стресс-тест перед выпиской из стационара, то его необходимо провести амбулаторно, после чего решить вопрос о направлении пациента на коронарографию. Несомненно, в реваскуляризации нуждаются пациенты с постинфарктной стенокардией и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Несмотря на достигнутые успехи, целый ряд вопросов в лечении острого инфаркта миокарда остается нерешенным. Прежде всего это касается летальности на догоспитальном этапе (половина смертей от острого инфаркта миокарда приходится на первый час заболевания, когда пациент еще не успевает получить врачебную помощь), лечения кардиогенного шока и разрывов миокарда. 

 Продолжается активный поиск и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов - прежде всего более эффективных дезагрегантов и антикоагулянтов (новых производных тиенопиридинов и прямых ингибиторов тромбина). Совершенствуется техника  реваскуляризации миокарда, все шире используются стенты с лекарственным покрытием, резко уменьшающие риск рестеноза. Большие надежды возлагались на использование стволовых клеток для восстановления массы сокращающегося миокарда. К сожалению, результаты их использования у больных, перенесших инфаркт миокарда, пока разочаровывают. Однако и в этой области исследования продолжаются. 

Александр ШПЕКТОР, профессор.

Елена ВАСИЛЬЕВА, профессор.

Кафедра кардиологии факультета последипломного образования

Московского государственного медико-стоматологического университета.