Эра долота и молотка уходит в прошлое

"МГ" на протяжении последних лет внимательно наблюдала за бурным развитием оториноларингологии. Приятно отметить, что Россия не стояла в стороне от общемировых процессов, тенденций. Так, за последнее десятилетие ушедшего века ринологи с помощью новых технологий совершили головокружительный (в переносном смысле этого слова) прорыв от операций на носовой перегородке до вмешательств на самых глубоких структурах головного мозга. Замечательны успехи и отохирургии, однако, как и в ринологии, здесь предстоит продолжить путь внедрения современных методик из центральных клиник в региональные. Об этом - в беседе корреспондента "МГ" Альберта ХИСАМОВА с членом Европейской академии отологии и нейроотологии, доктором медицинских наук, профессором Сергеем КОСЯКОВЫМ.

- Сергей Яковлевич, период бурного подъема отохирургии в нашей стране пришелся на 60-70-е годы прошлого века, когда, например, впервые в СССР была сделана стапедопластика, отмеченная Государственной премией. Как проходило дальнейшее развитие направления?

- После взлета наступил период, когда, на мой взгляд, широко использовались основные, устоявшиеся методики, а "высший пилотаж" слухоулучшающей хирургии, в частности хирургия стремени, был сосредоточен только в крупных центрах. В этой когорте ведущих отохирургов были член-корреспондент РАМН Владимир Пальчун, профессор Ольга Патякина и другие.

Затем изменились подходы к лечению патологии уха, заметно улучшилось качество материалов, используемых для протезов. И если раньше больной лежал после слухоулучшающей операции два-три дня не вставая, то современные титановые протезы позволяют вернуться к активному образу жизни уже на вторые сутки после операции. Хирургия стала поистине прецизионной, восстановительный период значительно сократился. Раньше врачи были вынуждены подтачивать, подрезать протез, подгоняя его под необходимый размер, но это уже вчерашний день. Современные технологии позволили в подавляющем большинстве случаев получать хороший результат. То, что раньше считалось искусством, доступным немногим, сейчас, именно за счет передовых технологий, стало рутинной хирургией. Стапедопластика из разряда "сверхестественного" перешла в каждодневную практику. Тончайший протез позволяет, например, избегать неблагоприятных ситуаций, связанных с анатомическими особенностями среднего уха, которые раньше являлись непреодолимым препятствием в достижении результата.

Изменились методологические подходы, тактика ведения пациентов. Так, при хроническом гнойном отите, когда после консервативного лечения ухо "высыхало", хирург должен был выждать 6 месяцев, прежде чем приступить к слухоулучшающей операции. Сегодня же стандартом является одномоментное выполнение этапов санации и слухоулучшения. Больному больше не нужно ждать повторной операции!

Если раньше с обострением хронического отита или его последствиями пациенту предлагалось только радикальное вмешательство - вскрытие сосцевидного отростка с вариантом сохранения оставшихся структур, то сегодня в ведущих клиниках эта операция занимает все меньшее место, речь идет о единичных случаях. Сохраняющая, щадящая, минимально инвазивная  хирургия - вот лозунг сегодняшнего дня: не разрушать то, что можно сохранить, санировать и восстановить.

Однако, отохирурги, работающие в скоропомощных больницах, часто становятся заложниками ситуации: больного привозят с тяжелыми осложнениями, и надо спасать его жизнь. Тогда современные методики реализовать бывает сложно, особенно принимая во внимание уровень оснащенности больниц оборудованием, вернее зачастую его отсутствие.

- Вы единственный представитель России в Европейской академии отологии и нейроотологии, поэтому именно вам уместно задать вопрос: в каком направлении развивается и будет развиваться отохирургия? Какими проблемами вы занимаетесь?

- Одним из важнейших направлений развития нашей специальности является преодоление такого заболевания, как хронический отит и, главное, его последствий. Ведь около половины всех заболеваний уха, сопровождающихся нарушениями слуха, связано с хроническим отитом. Это очень большая проблема, и многие будущие исследования и разработки будут направлены на ее решение.

Помните молодого доктора Эндрю Мэнсона - героя романа А.Кронина "Цитадель"? Во время экзамена на вопрос профессора о том, что является его принципом, основным правилом, которым он руководствуется в профессиональной практике, Мэнсон отвечает: "ничего не считать аксиомой". Действие романа разворачивается в 20-е годы прошлого столетия, но  принцип доктора Мэнсона актуален и сегодня! Мы привыкаем к известным знаниям, кочующим годами из монографии в монографию, и, не осмысливая, зачастую воспринимаем как аксиому. Пример: в среднем ухе находится респираторный эпителий, который постоянно колеблется. В учебниках написано, что этот эпителий находится только в устье слуховой трубы. Мы решили изучить эти колебания. Брали образцы слизистой из разных отделов барабанной полости при хроническом отите и обнаружили, что респираторный эпителий... есть везде! В зависимости от длительности процесса, размера перфорации барабанной перепонки, от анамнеза его активность может быть различна - вплоть до полного подавления. В своем исследовании мы наблюдали воздействие различных ушных капель на эпителий. Оказалось, что большинство из них действует на реснички эпителия подавляюще, то есть наносит вред. В ходе эксперимента мы выяснили, что действующее начало этих капель (допустим, антибиотик) негатива не привносит, но консерванты действуют угнетающе. Так что необходимо пересмотреть состав ушных капель, используемых в клинической практике, дать соответствующие рекомендации производителям. Кстати, в свое время, в Германии противогрибковые капли, содержащие ототоксичные консерванты, перевели на водную основу.

Сегодня нам удается максимально воплотить в жизнь принципы минимально инвазивной хирургии в отохирургии. Так, например, если раньше создавали (надо это или не надо) большую операционную полость, убирали огромный массив костей, чтобы добраться до очага воспаления, то сейчас при помощи оптической техники (тончайшие фрезы, бормашины и т.д.) и небольшого разреза мы можем приоткрыть "дверцу" в среднее ухо, убедиться в локализации процесса. Это так называемая микрохирургия по процессу.

Современная отохирургия идет по пути совершенствования слуховых протезов, масштабных исследований физических процессов передачи звука при помощи этих протезов. До сих пор не решена проблема такого заболевания, как холестеатома, когда через перфорацию барабанной перепонки кожа проникает в полости среднего уха и начинает расти в закрытом объеме. При этом разрушаются окружающие структуры. Коварность заболевания кроется в том, что зачастую оно провоцирует хирурга на более радикальные действия, чем того требует ситуация. Кроме того, холестеатома может рецидивировать.

Сторонники радикального хирургического подхода, который, к сожалению, по-прежнему считается более традиционным, вольно или невольно наносят непоправимый ущерб больному. Образование в ухе неоправданно большой вычищенной полости может привести  к стойкой утрате слуха и инвалидизации больного. Но сегодня существует и другая, щадящая методика, которой мы стараемся придерживаться в своей практике. Более кропотливая и трудоемкая, она также требует постоянного последующего наблюдения пациента. Зато ее по праву можно назвать истинно функциональной! Такой подход позволяет сохранить пациенту слух и избежать многих других негативных факторов, сопряженных  с радикальным подходом.

В ходе одной операции мы сейчас проводим под микроскопом одномоментное вмешательство на носовой перегородке и на среднем ухе. Таким образом, пациенту за время одной госпитализации одномоментно делают две операции, он получает всего один наркоз и при этом полностью восстановленную функцию не только уха, но и носа, патология которого очень часто бывает причиной ушных заболеваний. Это европейский стандарт, так работают ведущие специалисты в области отохирургии - Вольф Манн (Майнц, Германия), Мирко Тош (Копенгаген, Дания), автор трехтомной "библии" нашей специальности - "Руководства по отохирургии" Якоб Саде (Иерусалим, Израиль) и другие.

- Сейчас вы делитесь своими знаниями с коллегами, преподаете на  кафедре оториноларингологии Российской медицинской академией последипломного образования...

- А когда-то только и делал, что учился. Я, например, очень благодарен президенту Международного общества аудиологов, директору Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Минздравсоцразвития России, профессору Георгию Таварткиладзе за предоставленную возможность увидеть, как работают ведущие специалисты в зарубежных странах. Мне посчастливилось пройти полуторамесячный курс обучения в США, в клиниках Лос-Анджелеса, в лаборатории височных костей. Там мне предоставили современное оборудование для овладения навыками новых оперативных пособий. Это дало возможность оценить свои способности и возможности. Затем были практические семинары в Чехии, Австрии, Дании и других странах.

Продолжал искать возможности выполнять операции более качественно. Что для этого было необходимо? Полное взаимопонимание со "своим" анестезиологом (в частности, возможность работать на управляемой гипотонии - кровотечений быть не должно), набор удобных инструментов, а не просто стандартных.

Появилось желание поделиться освоенными навыками с коллегами, тем более что именно в 90-е годы в связи с технологическим взлетом в оториноларингологии разрыв между специалистами ведущих клиник и ЛОР-врачами центральных районных и даже областных больниц в плане оперативных навыков стал очень большим. С 2000 г. я работаю на кафедре оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, которую возглавляет член-корреспондент РАМН Геннадий Пискунов. Он доверил мне вести раздел отологии, и у меня появились новые возможности делиться накапливаемым опытом и получаемой информацией.

Работу кафедры мы начали практически с нуля, не имея современного оборудования. Постепенно у нас появились многие инструменты и даже первый в России (и 6-й в мире!) большой операционный микроскоп со встроенной видеокамерой, а также полностью оборудованный для проведения телетрансляций зал. Одними из первых мы получили возможность транслировать в зал действия отохирурга из операционной. Отсюда и учебные видеопособия по различным операциям, выпускаемые нами вместе с монографиями, брошюрами, методическими рекомендациями. Сегодня нашу кафедру, расположенную на базе Центральной клинической больницы гражданской авиации, по праву можно назвать передовым учреждением с точки зрения как оснащенности, так и высокопрофессиональных кадров, работающих здесь. Ежемесячно около 40 курсантов со всех уголков России проходят здесь курс повышения квалификации; мы также проводим семинары по отохирургии, которые традиционно собирают большую заинтересованную аудиторию. На них также съезжаются врачи со всех концов страны, от Калининграда до Чукотки, а также коллеги из Белоруссии, Казахстана, Украины.

Наша задача как кафедры - популяризировать изменившееся положение в отохирургии. В 2000 г. в Ницце проходил 1-й Европейский семинар по отохирургии, куда приехали люди из разных стран мира на обучение. Мы неоднократно бывали на других подобных семинарах в ведущих зарубежных клиниках и такую же схему внедрили в Москве. Во время наших учебных курсов в РМАПО курсанты из всех регионов России и стран СНГ смотрят показательные операции, получают необходимые знания, литературу. Когда же требуется пройти более детальную практическую подготовку, мы приглашаем ЛОР-врачей на стажировку на рабочее место. Мы хотим заразить их своим энтузиазмом, в том числе и в работе с современной аппаратурой.

- Обученный специалист должен применить полученные знания у себя в больнице, поликлинике...

- Разумеется. Почему сейчас, например, будет неуклонно возрастать роль детской оториноларингологии? Большинство пациентов, которые приходят к нам взрослыми и ложатся на операционный стол, - это те, у кого патология была упущена в детстве. При этом либо были погрешности в лечении, либо имел место неправильный диагноз. А что нужно для правильной диагностики в оториноларингологии? Чтобы было правильно и хорошо оборудовано рабочее место ЛОР-специалиста. "У нас не должно быть представления об оториноларингологе, как о человеке с рефлектором, сидящем за столиком с лампой", - любит повторять мой учитель член-корреспондент РАМН Геннадий Захарович Пискунов. Кабинет специалиста должен быть оснащен комбайном со встроенными микроскопом, орошением, вакуум-отсосом и т.д., чтобы можно было в комфортных условиях осмотреть пациента и поставить правильный диагноз без каких-либо сомнений. Приятно отметить, что таких кабинетов становится в России все больше и больше.

Да и количество российских стационаров с современным оборудованием растет. В целом, несомненно, поднимается и растет авторитет и престиж нашей профессии, возрастает интерес к ней молодого поколения врачей. А поэтому можно смело говорить о том, что уходит в небытие эра, когда отохирурги работали с помощью долота и молотка.