МЕДФАР-АНАЛИСТ

Мониторинг здоровья на уровне первичной медицинской помощи и его значение для профилактических мероприятий в Нидерландах

Фокко де Вриз

Введение

Эта статья дает краткое представление о структуре голландской системы здравоохранения на уровне первичной медицинской помощи. В ней также обсуждается методология сбора данных по заболеваемости. Приводятся некоторые примеры профилактических мероприятий и обсуждается методика анализа отдельного случая. В конце даются некоторые заключения и краткий обзор полезных англоязычных веб-сайтов.

1. Организация первичной медицинской помощи в Голландии

У Голландии, по сравнению с Российской Федерацией, существенно иная история и инфраструктура, что отражается на организации системы здравоохранения. Территория Голландии меньше территории России более, чем в четыре сотни раз, но это одна из самых плотно населенных стран в мире – в среднем на 1 кв. км. проживает более 350 человек, тогда как в Российской Федерации на 1 кв. км. проживают всего лишь 9 человек.

Система здравоохранения финансируется за счет налоговых поступлений и взносов медицинского страхования. Почти у всех голландцев имеется медицинская страховка. Для лиц с ежегодным общим доходом менее тридцати тыс. долларов США, медицинская страховка («фонд на случай болезни») обязательна и главным образом оплачивается работодателем или фондом социального обеспечения. Это касается 70% населения. У остальных 30% частная медицинская страховка. Больничная помощь финансируется через оплату за услуги. Застрахованному пациенту затраты возмещаются по любой из медицинских страховок. Жесткая система направления пациента только врачом общей практики является необходимым условием для сдерживания цен. Медицинская помощь, которую предоставляют врачи общей практики, финансируется немного иначе. Пациенты, у которых имеется частная медицинская страховка, сами оплачивают платные услуги. За пациентов с обязательной медицинской страховкой, врач общей практики получает фиксированную плату (подушная оплата), независимо от числа консультаций, вмешательств и посещений на дому. Эта структура финансирования является ключевым элементом для профилактических мероприятий, потому что таким образом каждому гражданину гарантируется всеобщая доступность врача общей практики. Никто не исключается из системы медицинской помощи из-за недостатка финансовых ресурсов. Различные виды медицинского страхования участвуют и во вторичной профилактике. Например, они финансируют клубы физического здоровья для пациентов, которые поправляются после инфаркта миокарда.

Голландия располагает очень сильной первичной медицинской помощью, посредством чего медицинская помощь обеспечивается 7 тыс. врачей общей практики. Эти доктора, которых обычно называют «семейными врачами», прошли специальную трехгодичную последипломную подготовку. На каждого врача общей практики приходится приблизительно 2,6 тыс. пациентов и все они, как правило, по соседству с ним. Врач общей практики используют стандартные диагностические и лечебные принципы и подходы, которые основаны на так называемой доказательной медицине. Это означает, что их решения и вмешательства имеют научную основу и базируются на суждениях эпидемиологического плана. Врачи общей практики – это сторожа системы здравоохранения.

Только врачи общей практики могут направлять пациента в больницу. Никому не позволено самому непосредственно обращаться к врачу-специалисту. Даже если пациент готов сам заплатить за себя, он всегда должен обратиться к собственному врачу общей практики.

Врач общей практики считается мини-специалистом во всех областях медицины – педиатрии, терапии, хирургии, дерматологии и т.п. он способен лечить 80% представленной заболеваемости, которая крайне важна для сдерживания цен за счет избежания необязательных госпитализаций. Врач общей практики также принимает на себя лечение пациента врачом-специалистом, сразу после выписки пациента из больницы. Врачу общей практики, через систему лицензирования, участвует в курсах повышения квалификации через систему непрерывного обучения. Значительная часть его деятельности имеет отношение к профилактическим мероприятиям через практику расследования случая (см. ниже).

Хотя углубленное описание голландской системы здравоохранения лежит за рамками этой статьи, существует еще две ее характеристики – организация акушерской помощи и психосоциальная помощь.

Акушерскую помощь оказывают исключительно акушерки. Врачи, если только речь не идет о серьезной патологии, не привлекаются к приему родов. Голландия по-прежнему сильны традиции родов на дому (30%), хотя за последние годы доля их уменьшилась. Акушерки играют ключевую роль в профилактических мероприятиях через систему гигиенического воспитания во время дородовых консультаций. Считается, что это приносит успех из-за личностных отношений, которые устанавливаются между акушеркой и будущими родителями.

Амбулаторная психиатрическая и психосоциальная помощь оказывается на местном уровне через региональные учреждения амбулаторной психиатрической помощи. Туда может обратиться любой, но на практике большинство пациентов обращаются к своему врачу общей практики. Во время интенсивного амбулаторного приема устанавливается диагноз и выбирается наиболее подходящее лечение. Лечебные мероприятия могут также рассматриваться как один из видов вторичной профилактики. Во многих случаях направление в психиатрическую больницу можно избежать за счет раннего консультирования. Кроме денег, которые экономятся, пациент освобождается от позорного клейма (навешивание ярлыка психически больного) и ненужных человеческих страданий.

2. Мониторинг на уровне первичной медицинской помощи

Общая практика

Почти все врачи общей практики располагают компьютерной базой данных по своей практике. Она содержит не только медицинские данные о пациентах, но и дополнительную информацию о таких переменных, как состав семьи, профессия, вид медицинской страховки и т.п. Диагнозы устанавливаются на основе Международной классификации для первичной медицинской помощи. Эта система классификации, которой пользуются во многих странах, значительно отличается от Международной классификации болезней (МКБ-10). Существует широкое согласие в том, что МКБ-10 слишком усложнена для использования на уровне первичной медицинской помощи. Она запутана и отнимает массу времени. Более того, для надлежащего подтверждения диагноза она требует дополнительных процедур типа высевания бактериальных культур или патогистологической биопсии. Эти средства обычно недоступны врачу общей практики, да и не нужны на его уровне. И, наконец, большая часть категорий МКБ-10 (около 10 тыс.) никогда и не наблюдались на уровне первичной медицинской помощи. Международная классификация для первичной медицинской помощи содержит только заболевания, распространенность которых составляет более одного случая на 2000 контактов врача с пациентами в год. Она также принимает во внимание Причину Встречи, причину того, почему пациент посещает врача.

Даже если у врача нет возможности поставить конкретный диагноз, он по-прежнему будет способен зарегистрировать то, как пациент представляет свою личную проблему или жалобу. Также регистрируется и вид вмешательства на уровне первичной медицинской помощи.

Структура кода международной классификации для первичной медицинской помощи состоит из одной буквы, за которой следуют две цифры. Каждая из семнадцати букв латинского алфавита соотнесена с определенной локализацией:

Цифры соотнесены со следующими компонентами:

• 01-29 симптомы/жалобы
• 30-49 диагностика/профилактические службы
• 50-59 медикаменты/лечение/терапевтические службы
• 60-61 результаты
• 62 административные службы
• 63-69 направления и другие причины для посещения
• 70-99 диагноз/болезнь

Примеры:

• А60 железодефицитная анемия
• В67 направление на вторичный уровень
• D36 анализ кала
• F71 аллергический конъюнктивит
• Н01 ушная боль
• Р06 нарушения сна
• S50 рецепт
• U71 цистит
• Z12 проблемы

Большая часть патологии, представленной на уровне первичной медицинской помощи, полностью еще не развилась. Она начинается с легких жалоб («усталость», «отсутствие аппетита») и через какое-то время жалоба или проблема становится более выраженной и за время последующих встреч пациента с врачом развивается в конкретную диагностическую категорию. Поэтому международная классификация для первичной медицинской помощи ориентирована на типичный случай. Только спустя три месяца или тогда, когда проблема или жалоба выкристаллизовалась в конкретный диагноз, регистрируется заключительный диагноз в соответствии с международной классификацией. Такой мониторинг, ориентированный на эпизод, приводит к значительному расширению знаний о естественной истории болезней, что имеет последствия для профилактической деятельности, что будет обсуждено ниже.

Следует понимать, что большинство врачей общей практики используют международную классификацию для первичной медицинской помощи только в своей практике, а сведения, которые носят конфиденциальный характер, нигде больше не используются.

В Нидерландах не существует системы тотального надзора, когда врач общей практики предоставляет сведения о характере заболеваемости, о контактах пациента, т.д. в вышестоящие инстанции (например, Министерство здравоохранения). На уровне первичной медицинской помощи практикуется система мониторинга сигнального участка (sentinel site monitoring). Около 5% всех общих практик собирают сведения на постоянной основе для их использования на вышестоящем уровне. Эти общие практики систематически выбираются таким образом, чтобы они были репрезентативными для всех общих практик. Они также предоставляют такие дополнительные сведения о своих пациентах как возраст, профессия, вид страховки, уровень образования, состав семьи и пр. эти сведения обрабатываются и анализируются в нескольких Университетах и в Национальном Институте изучения первичной медицинской помощи. Тем самым становится возможным изучить отношения между различными факторами. Этот вид мониторинга также крайне важен для выявления факторов риска и групп риска. Вот несколько примеров того, какие вопросы могут быть заданы:

• 1. В чем различие патологии у мужчины и женщины?
• 2. Что характерно для пациентов, страдающих астмой?
• 3. обладают ли лучшим здоровьем лица с высшим образованием?
• 4. В сельской местности инфекционные заболевания распространены меньше?
• 5. Имеется ли отличие в продолжительности жизни у пациентов с частной медицинской страховкой?
• 6. Те, кто родился в Марокко, чаще болеют глазными болезнями?
• 7. Существуют ли сезонные изменения в жалобах на мигрень?
• 8. Семейные люди чаще испытывают депрессивные состояния?
• И так далее.

Международная классификация для первичной медицинской помощи была введена во многих западноевропейских странах. Готовится ее русский перевод.

Амбулаторная психиатрическая помощь

В ходе приема, лечения и выписки пациентов с психическими проблемами, психиатры и психологи-клиницисты пользуются четвертым изданием Международного учебника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV). Эта система классификации современной психиатрии, которой пользуются во многих странах мира, многомерна и строится на пяти осях, каждая из которых принимает во внимание различное измерение этиологии и представления психического расстройства. Прошлые системы классификации, которые обычно основывались на одномерной медицинской модели и игнорировали часто сопровождающуюся осложнениями и полипричинную этиологию психических расстройств, сегодня просто устарели.

• Ось 1. Описание клинических синдромов
• Ось 2. Описание расстройств личности
• Ось 3. Физические (соматические) расстройства
• Ось 4. Психосоциальные стрессоры, например. Травматизирующие события жизни
• Ось 5. Уровень (социальной) адаптивной функциональности

Пример диагноза по упомянутой выше классификации у гипотетического пациента:

• Ось 1 Алкогольная зависимость
• Ось 2 Расстройство личности
• Ось 3 Сахарный диабет, тип 2
• Ось 4 Сильный стрессор: потеря работы
• Ось 5 Пониженная функциональность: социальная изоляция

Для каждого из определений кодировка классификации дает выраженные определения для включения или исключения.

Более глубокое обсуждение этой классификации психических расстройств выходит за рамки статьи. Ее преимущества, которые также вполне пригодны для профилактических мероприятий, лежат в том факте, что развитие психического расстройства можно наблюдать во времени, оценивая воздействие терапии. Более того, она позволяет провести анализ взаимосвязей между такими событиями личной жизни как травмы, личностные характеристики и клинические синдромы.

Акушерство

Акушерки и гинекологи используют стандартизованную форму мониторинга, которая называется «поголовная акушерская регистрация». Сведения обрабатываются с охранением анонимности и содержат информацию о матери, беременности, родах, послеродовом периоде и о новорожденном. После обработки появляется много весьма полезных сведений по таким вопросам как, например, распространенность гепатита В, курение как материнский фактор риска, доля родов с наложением щипцов, средний вес новорожденного и т.п.

3. Профилактика на уровне первичной медицинской помощи

Молодежь и здоровье в школе

Все новорожденные проходят обследование на фенилкетонурию, врожденную пониженную функцию щитовидной железы и врожденную дисплазию бедра. Иммунизация предоставляется на добровольной основе и охват в среднем составляет около 95%. Схема иммунизации немного отличается от подобных схем в других европейских странах. Благодаря низкой распространенности туберкулеза, БЦЖ не поводится по причине того, что отслеживание внутрикожной реакции «манту» фактически невозможно из-за слишком большого числа ложно положительных случаев. Против гепатита А и В иммунизации не проводится. Для профилактики особой формы менингита детей прививают против бактерии Haemophilus Influenzae. Детские и школьные врачи проводят мониторинг сенсорного, моторного, физического и интеллектуального развития детей вплоть до 19-и лет.

Акушерство

Голландские матери по своему возрасту самые старые в мире. Отсюда более 15% рождений детей происходит у матерей в возрасте старше 35 лет (для сравнения, в Российской Федерации только 7% в 1997 году). Поэтому всем беременным женщинам старше 36 лет предлагается пройти дородовой скрининг на выявление врожденных пороков развития при помощи амниоцентоза. Эта процедура бесплатная и проводится она на добровольной основе, потому что женщины должны психологически быть готовы к аборту в том случае, если будет получен неблагоприятный результат. Всем беременным женщинам рекомендуется принимать небольшие дозы фолиевой кислоты, чтобы предупредить развитие синдрома «spina bifida». Всем им известны свои результаты скрининга на сифилис и гепатит В.

Акушерки играют ключевую роль в профилактических мероприятиях через систему гигиенического обучения кормления грудью, личной гигиене, питанию и предупреждению развития синдрома внезапной смерти младенца («смерть в колыбели»). В 1986 году 190 младенцев внезапно умерли без каких-либо видимых причин. После того, как была открыта связь между лежанием младенца на животе и внезапно наступающей смертью, акушерки развернули по всей стране кампанию против того, чтобы дети спали на животе. В 1995 году число смертей в колыбели сократилось до 50 случаев благодаря такого рода гигиеническому воспитанию.

Скрининг на уровне населения

По неизвестным причинам в Голландии самый высокий в мире уровень заболеваемости раком груди. Стандартизованный показатель смертности составляет 37 на 100 тыс. женщин, тогда как в Российской Федерации этот показатель всего 24 на 100 тыс. женщин (1997). В силу этого, была разработана обширная программа скрининга, по которой все женщины в возрасте от 50 до 70 лет каждый второй год проходят маммографию. Хотя добровольное участие в ней достаточно высокое (80%),она, к сожалению, привела к сокращению соответствующего показателя смертности всего лишь на 15%. Сейчас обсуждается вопрос начать подобную программу для женщин в возрасте 40 лет. В ходе обсуждения используются сложные компьютерные модели и принимаются во внимание финансовые и этические соображения.

Стандартизованная профилактика в работе врача общей практики

Все женщины в возрасте от 30 до 50 лет каждые пять лет приглашаются для взятия мазка с шейки матки для раннего выявления рака шейки матки. Эта процедура выполняется врачами общей практики благодаря высокой степени участия женщин соответствующий показатель смертности сократился на 30%.все лица старше 65 лет ежегодно прививаются против гриппа. Это вмешательство считается хорошим средством снижения затрат, потому что благодаря ему не происходят многочисленные госпитализации во время ежегодных эпидемий.

4. Врач общей практики и другие формы профилактики

Врач общей практики, благодаря своей центральной и сильной позиции, играет ключевую роль в профилактике. Для понимания этой позиции необходимо уделить внимание концепциям феномена айсберга и скрытой заболеваемости. Регистрация заболеваний на уровне медицинского учреждения имеет ограниченную ценность. Трудно и ненадежно делать заключения о состоянии здоровья всего населения, основываясь только на этих данных. То, что регистрируется на уровне медицинского учреждения, является только заболеваемостью по обращаемости. В отношении структуры заболеваемости врачи видят лишь вершину айсберга. На популяционном уровне существует так называемая скрытая заболеваемость, которая нигде не регистрируется.

Говоря в общем, скрытая заболеваемость, которая остается незамеченной как врачами, так и работниками здравоохранения, связаны следующие факторы:

a) Ограниченная доступность медицинской помощи

Существует несколько причин, по которым пациенты, к врачу не обращаются, хотя и нуждаются в этом: финансовые причины, когда они не могут позволить себе такой услуги, культурные причины и причины, связанные с расстоянием (медицинское учреждение находится слишком далеко и добраться до не него нет возможности). Кроме того, у пациентов, умерших до получения медицинской помощи, регистрируется только факт смерти, но не болезни.

b) Самоограничивающие болезни

Многие неопасные заболевания, в особенности инфекционные, через несколько дней проходят сами собой без какого-либо лечения. Они тоже нигде не регистрируются.

c) Самолечение

Многие пациенты занимаются самолечением, в силу чего они применяют лекарства по совету друзей или родственников. Либо приобретают лекарства без рецепта. Их болезни также нигде не регистрируются.

d) Альтернативное лечение

По различным причинам многие пациенты не консультируются со своим врачом, а предпочитают альтернативную медицину – акупунктуру, массаж, лечение травами и многие (сомнительные) виды терапии. Их патология, в свою очередь, тоже не регистрируется.

e) Стадия предболезни

Эта категория весьма значима для общей практики. Речь идет о пациентах, у которых уже развилось заболевание, но симптомы и жалобы еще отсутствуют. Например, это пациенты на ранней стадии рака чувствуют себя здоровыми. Пациенты, страдающие гипертонией, часто сами не знают об этом. Все это имеет отношение и к таким, например, факторам риска, как гиперхолестеринимия – очень часто пациент не знает о ее наличии. Как и в Российской Федерации, большинство случаев смерти в Голландии приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ). Очень часто эти болезни проявляются, когда что-либо предпринимать уже поздно. Они зачастую связаны с нездоровым образом жизни, а результаты лечебного воздействия ограничены и дорогостоящи, особенно в сравнении с тем, что может быть достигнуто профилактическими мерами. Не говоря уже о том, что ранним выявлением можно избежать дополнительных человеческих страданий. Главный вызов врачам заключается в том, чтобы вмешаться до того, как у пациента произойдет первый инфаркт миокарда или мозговой инсульт.

Чем больше факторов риска, тем выше вероятность, что эти заболевания разовьются. Поэтому в Голландии врачи общей практики используют так называемое расследование случая. Это одна из форм предупредительной медицинской помощи. Это означает, что врач общей практики активно ищет у пациентов факторы риска, независимо от конкретной причины, по которой обратился пациент к врачу. Хотя пациент может жаловаться на болезнь легких, или на кожную патологию, врач общей практики будет активно выявлять факторы риска для ИБС И ЦВЗ как в группах риска, так и во время консультации. Он будет измерять артериальное давление, уровень холестерина, сахара, а также будет выявлять подверженность воздействию таких факторов риска как излишний вес тела, курение, злоупотребление алкоголем, отсутствие физической активности и неблагоприятные условия жизни в семье. Конечная цель заключается в том, чтобы выявить скрытую заболеваемость и взяться за нее для того, чтобы предупредить (или отдалить) первый инфаркт миокарда или инсульт. За каждые два года врач общей практики видится с 60% своих пациентов и почти всех своих пациентов за три года. Еще чаще он общается с группами риска и пожилыми пациентами. Имея в виду тот факт, что с пациентами у него устанавливаются личностные отношения, врач общей практики будет иметь больше морального авторитета, убеждать пациента с помощью членов его семьи, изменить свой образ жизни. Более того, врач общей практики располагает доказательной базой данных по эффективности профилактических мер воздействия и скорее предпочтет немедикаментозное лечение гипертонии медикаментозному. Изменение образа жизни имеет еще и то преимущество, что оно влияет на так называемую сочетанную заболеваемость – снижение избыточного веса тела не только окажет благоприятное воздействие на артериальное давление, но и на колебания уровня сахара в крови и ревматические расстройства.

Как уже обсуждалось ранее, способ, которым врачи общей практики регистрируют заболевания и причины их возникновения, можно назвать ориентированным на типичный случай. Поэтому врач общей практики обладает, при наличии обширной компьютерной базы данных, широким видением на естественное развитие и историю болезней и симптомов. В частности, многие пациенты жалуются на усталость. Врачи, как правило, впадают в искушение начать диагностические процедуры типа анализа крови и прописать стимуляторы. Однако, наблюдая развитие этих отдельно взятых эпизодов, было выявлено, что 86% (!) жалоб на усталость исчезают месяц спустя после первого посещения врача. Это означает, что врачу общей практики позволительно и совершенно безопасно при первом обращении с такими жалобами вообще ничего не предпринимать. Этим можно сэкономить значительные финансовые средства и избежать назначения пациентам ненужных процедур, которые лишь добавят страха и лекарственной зависимости. Если месяц спустя пациент продолжает жаловаться на усталость, начинается процесс отбора и к этим лицам следует отнестись серьезнее. Мониторинг, ориентированный на отслеживание эпизода, показал, что 3% из них страдали сахарным диабетом, 5% депрессией, а 3% сердечной недостаточностью.

Эти знания весьма значимы для профилактических мероприятий. Так как врач общей практики знает наперед о том, что неопределенные жалобы могут предвещать серьезную патологи. Ему также известно из своего прошлого опыта, как серьезная патология может проявляться на начальной стадии. И тем не менее, следует в очередной раз следует осознать, что врачи видят лишь верхушку айсберга. Но, приняв за данность, что врач общей практики видит всех своих пациентов каждые три года, метод расследования случая может оказаться эффективным – а порой и единственным! – профилактическим инструментом.

5. Заключение

1. В Голландии иначе, чем в Российской Федерации, проводится мониторинг болезней на уровне первичной медицинской помощи:

   1. Международная классификации для первичной медицинской помощи против Международной классификации болезней десятого пересмотра
   2. Мониторинг, ориентированный на отслеживание типичного случая против регистрации каждого случая контакта врач/пациент
   3. мониторинг сигнального участка (5%) против тотального надзора

2. Акушерки, учреждения оказания амбулаторной психиатрической помощи, подростковые медицинские службы, службы школьной медицины и особенно врачи общей практики играют значительную роль в первичной и вторичной профилактике. Их успех основан на:

   1. Контактах со всеми пациентами, что гарантировано всеобщей доступностью медицинской помощи
   2. Мотивация и персональные отношения с пациентами
   3. Доказательные знания о воздействии профилактики

3. Заболеваемость по обращаемости часто представляет собой лишь вершину айсберга. Врач общей практики играет ключевую роль в выявлении скрытой заболеваемости путем применения метода расследования случая: независимо от причины, которая привела пациента к врачу, врач общей практики активно обследует группы риска на предмет наличия факторов риска. Ранее выявление, вмешательство и особенно изменение образа жизни являются ключевыми моментами в успешной профилактике ИБС и ЦВЗ.

6. Сайты Интернет

Следующие сайты Интернет предоставляют на английском языке информацию о различных сторонах системы здравоохранения Голландии:

Центральное Статистическое Бюро   www.cbs.nl

Институт укрепления здоровья и профилактики заболеваний Нидерландов   www.nigz.nl

Институт первичной медицинской помощи Нидерландов   www.nivel.nl

Институт социальных исследований в сексологии   www.nisso.nl

«Кейрнет Голландия» (Carenet Hollnd)   www.cnh.nl

Фонд борьбы со СПИДом   www.aidsfonds.nl

Институт поддержки благополучия Нидерландов   www.nizw.nl

Институт психического здоровья   www.trimbos.nl