Кордафлекс против "смертельного квартета"

Происхождению, диагностической концепции, клиническому значению метаболического Х-синдрома и патогенетическим аспектам антигипертензивной терапии посвятила свое выступление Л.И. Ольбинская. В основе метаболического синдрома лежат длительная гиперсимпатикотония и инсулинорезистентность тканей, причем они взаимосвязаны и образуют "порочный круг". Инсулинорезистентность - это первичное состояние, сопровождающееся селективным и специфическим нарушением биологического действия инсулина. Это приводит к снижению потребления глюкозы тканями, преимущественно скелетными мышцами, гиперинсулинемии и развитию толерантности тканей к глюкозе. Гиперинсулинемия и гиперреактивность симпатической нервной системы, в свою очередь, сами вызывают активацию системы свертывания крови, нарушение липидного обмена, включение липидов в интиму сосудов, вазоконстрикцию, пролиферацию миоцитов сосудистой стенки, изменение реабсорбции натрия и воды. Поэтому метаболический синдром Х - это основа развития ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Инсулинорезистентность может привести также к ожирению, атеросклерозу и развитию явного сахарного диабета. Проведенные клинические исследования показывают, что у больных с артериальной гипертензией, которые имеют метаболические нарушения, происходит более раннее развитие ишемической болезни сердца. Тактика ведения таких пациентов должна предполагать не только эффективное снижение артериального давления, но и выявление этих нарушений, в частности инсулинорезистентности, а также их коррекцию. Диагностический поиск начинают с использования простого лабораторного исследования - стандартизированного теста толерантности к глюкозе. Дополнительные исследования включают определение иммунореактивного инсулина и С-пептида. Какие препараты могут использоваться для коррекции метаболических нарушений у больных с артериальной гипертензией? Прежде всего, это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, селективные альфа-адреноблокаторы и антагонисты имидазолиновых рецепторов. Все эти препараты способны не только контролировать артериальное давление, но и улучшать метаболизм. Показано, что ингибитор АПФ каптоприл существенно повышает усвояемость глюкозы тканями и улучшает утилизацию глюкозы, он также способен влиять на атерогенные компоненты липидного профиля плазмы крови, уменьшая содержание общего холестерина, триацилглицеридов и повышая уровень антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Антагонисты кальция, в частности, производное дигидропиридина нифедипин в дозе 30-60 мг, тоже влияют на атерогенность плазмы крови, причем содержание ЛПВП они повышают в большей степени, чем ингибиторы АПФ. И поэтому, когда уровень ЛПВП низкий, дигидропиридиновые антагонисты кальция предпочтительнее.

На российском рынке сегодня имеются нифедипин и каптоприл фирмы "Эгис" - препараты: кордафлекс и тензиомин. Будучи представителями таких групп как, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, они обладают способностью эффективно контролировать артериальное давление и, в отличие от других антигипертензивных средств, оказывают положительное влияние на метаболизм. Нифедипин и каптоприл, таким образом, являются препаратами выбора при долгосрочной терапии артериальной гипертензии, сочетающейся с ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом II типа, дислипидемией.

Обзор данных о применении дигидропиридиновых антагонистов кальция сделал Ф.В. Агеев. После опубликованного в 1995 году мета-анализа, в котором доказывалось, что применение дигидропиридинов повышает риск смерти больных ИБС, был проведен и опубликован еще целый ряд исследований, детальный анализ которых показал, что влияние антагонистов кальция на прогноз жизни не так уж негативно. Более того, оно во многом зависит от дозы. Отрицательно показали себя большие дозы, превышающие 80 и 100 мг нифедипина в сутки, в то время как в клинике используются, как правило, гораздо меньшие дозы и они не влияют на прогноз больных с ИБС, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Однако наличие негативного свойства у дигидропиридинов: способность вызывать компенсаторную гиперактивацию некоторых нейрогормональных систем, все же признается. В связи с этим предложены два пути, которые могли бы преодолеть эту проблему. Во-первых, это комбинация нифедипина с препаратами, которые сами способны подавлять нейрогормональную активацию - бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ, а во-вторых, создание длительнодействующих препаратов, что также позволяет нивелировать подобные побочные эффекты. Таким пролонгированным нифедипином, в частности, является препарат кордафлекс-ретард венгерской фирмы "Эгис".

Исследование STONE, в котором оценивалось влияние ретардной формы нифедипина на риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, показало достоверное их снижение по сравнению с плацебо. Такие результаты, полученные и в других исследованиях, возможно связаны с влиянием нифедипина на процесс ремоделирования сердца и гипертрофию. Эти процессы напрямую связаны с метаболическими эфффектами в сердечной мышце. В настоящее время в Европе и США проходит большое многоцентровое исследование, включающее в себя более 6 тысяч больных артериальной гипертонией, которое, возможно, ответит на вопрос, влияет ли и как пролонгированная форма нифедипина на судьбу этой категории больных.

В.И. Подзолков остановился на использовании антагонистов кальция в терапии артериальной гипертензии у больных с инсулинорезистентностью, которая является краеугольным камнем в патогенезе метаболического синдрома. Компоненты метаболического синдрома названы "смертельным квартетом", главным из которых является артериальная гипертензия. Подробно охарактеризовав роль кальция в ее патогенезе, докладчик поделился опытом применения препарата кордафлекс-ретард.

В исследование, которое длилось 6 месяцев, были взяты 30 пациентов с гипертонической болезнью II стадии, средний возраст которых был 44,6 года, а длительность болезни - 5,2 года. Четверо больных сразу же почувствовали головную боль и сами прекратили принимать препарат. У 12 из оставшихся больных был выявлен метаболический синдром. Самой значительной жалобой, которую предъявляли пациенты при приеме препарата, была головная боль, которая со временем проходила. Тахикардия оказалась менее значимой и была отчетливо выражена только в первые 2-3 месяца лечения. При проведении суточного мониторирования АД выявлено позитивное влияние кордафлекса-ретарда как на систолическое, так и на диастолическое давление. В ночные часы артериальное давление отчетливо снижалось и, что не менее важно, этот эффект сохранялся и в ранние предутренние часы. Существенно снизилась и нагрузка давлением - доля измерений превышающих норму в течение суток как диастолического, так и систолического АД. При проведении эхокардиографии отмечено значительное понижение гемодинамического артериального давления, и доминирующим фактором было снижение общего сосудистого сопротивления. Незначительно увеличились фракция выброса и скорость пульсовой волны, регистрируемая на сонных артериях, что может быть одним из косвенных показателей улучшения эластичности стенки аорты. Компьютерный анализ электрического поля миокарда показал достоверную тенденцию к регресии гипертрофии миокарда левого желудочка.

В исследовании оценено также влияние кордафлекс-ретарда на функцию почек. Препарат не вызывает гиперфильтрацию, которая способствует развитию гломерулосклероза и достоверно уменьшает экскрецию N-ацетил-бета-D-глюкозаминопептидазы (НАГ), что свидетельствует о нефропротективном действии.

Получены данные, позволяющие говорить о благоприятном влиянии кордафлекс-ретарда и в отношении метаболических нарушений. Отмечено снижение уровня общего холестерина и возрастание ЛПВП в плазме крови, уменьшилось содержание С-пептида, что указывает на позитивную роль препарата в отношении инсулинорезистентности у больных, страдающих артериальной гипертензией.

О клинической эффективности кордафлекса в лечении гипертонической болезни, основываясь на результатах собственных наблюдений, рассказала Г.Н. Гороховская. К современным антигипертензивным препаратам, в том числе и к антагонистам кальция, сегодня предъявляются следующие требования: они должны улучшать характеристики измененного суточного профиля АД, не должны оказывать неблагоприятного воздействия на нормальную вариабельность и одновременно должны уменьшать повышенную вариабельность АД, должны обеспечивать адекватный суточный контроль АД в утренние часы, иметь пролонгированное действие, не снижать качество жизни больного и, что не маловажно, быть финансово доступны для больного. В большей степени перечисленными качествами обладают антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, в частности, препарат кордафлекс. Проведена оценка влияния ретардной формы кордафлекса на суточный профиль артериального давления у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. В исследовании продолжительностью 4 недели принимали участие 25 больных в возрасте от 40 до 65 лет, которым проводилось суточное мониторирование АД. На фоне монотерапии отмечено значительное улучшение качества жизни пациентов: уменьшились головная боль, головокружение, шум в ушах, повышенная утомляемость. 65% больных отметили значительное улучшение самочувствия и существенное повышение физической работоспособности уже к концу первой недели приема препарата, причем эффект сохранялся на протяжении всего срока наблюдения. У 82% больных побочные эффекты не выявлены, у 7% - отмечались отеки голеней и у 11% - ощущение жара и "прилива". Четырехнедельная монотерапия кордафлексом привела к статистически значимому снижению систолического и диастолического артериального давления по среднесуточным величинам. Кроме того, произошло снижение систолического и диастолического АД по средним дневным и средним ночным величинам. Более выраженный антигипертензивный эффект отмечен у больных с умеренной гипертонией. Терапия кордафлексом привела к снижению вариабельности АД в дневное и, что особенно важно, в ночное время. Согласно последним литературным данным высокая вариабельность АД рассматривается как независимый фактор риска поражения органов-мишеней.

Обилие антигипертензивных средств на фармацевтическом рынке страны ставит перед практическими врачами непростую задачу выбора эффективного препарата. При мягкой и особенно умеренной артериальной гипертензии им может быть кордафлекс-ретард.

Клиническому применению препарата кордафлекс-ретард у пожилых пациентов посвятила свое выступление Л.И. Кательницкая. Известно, что у пациентов пожилого и старческого возраста снижается эластичность артерий и аорты, что приводит к ухудшению демпфирования пульсового перепада давления и возрастанию сердечного выброса. Таким образом, у больных пожилого возраста имеется неуклонная тенденция к снижению диастолического давления в силу тех анатомо-физиологических особенностей, которые обусловлены процессом старения, а систолическое артериальное давление продолжает увеличиваться, при этом растет и пульсовая разница. Этот "пульсовой удар" приводит к повреждению эндотелия и вызывает его дисфункцию, которая способствует формированию атеросклеротических процессов. Сегодня более 30% лиц старше 60 лет страдают артериальной гипертензией, часто изолированной систолической. Назначая лекарственную гипотензивную терапию пожилым необходимо помнить о наклонности пациентов этой категории к ортостатическим реакциям при перемене положения тела. Критерием ортостатической гипотонии является снижение систолического АД на 20 и более мм рт. ст., а диастолического - на 10 и более мм рт. ст.

Особенности антигипертензивной терапии у пожилых связаны не только с вышеуказанными сосудистыми изменениями, но и с изменением почечного и печеночного кровотока, всасывания в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, у ряда пациентов имеются сопутствующие заболевания, характеризующиеся симптомами сердечной и дыхательной недостаточности, недостаточности мозгового кровообращения и др. Таким образом, нужно выбирать антигипертензивный препарат, который бы эффективно снижал артериальное давление, уменьшал гипертрофию левого желудочка, а у больных пожилого возраста это особенно важно, имел хорошую переносимость, благоприятно влиял бы на метаболизм или не оказывал бы отрицательного влияния на него, а также хорошо комбинировался бы с другими лекарственными средствами. Все те группы препаратов, которые обычно применяются у больных артериальной гипертензией, у пожилых пациентов имеют свои ограничения: бета-адреноблокаторы должны осторожно назначаться или не назначаться вообще, учитывая вышеизложенные ситуации, ингибиторы АПФ, при всей нашей любви и доказанной их эффективности, иногда противопоказаны из-за наличия атеросклеротического стеноза почечной артерии, альфа-адреноблокаторы дают быструю постуральную реакцию, которая и без того может быть у стариков.

Препаратом выбора в данной ситуации может быть дигидропиридиновый антагонист кальция, например кордафлекс-ретард, который уже успел хорошо себя зарекомендовать у пациентов пожилого и старческого возраста благодаря своей эффективности и, что немаловажно для этой категории больных, относительно доступной цене.