Лапароскопическая аппендэктомия при перекруте ретроцекально расположенного червеобразного отростка у мальчика 6 лет

Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, А.В. Дзядчик,

Е.В. Дворовенко, В.А. Алейникова, С.А. Шевченко

Кафедра детской хирургии РМАПО

(Зав. кафедрой профессор Соколов Ю.Ю),

Тушинская детская городская больница

(Гл. врач Куликова О.Е.),

г. Москва

Перекрут червеобразного отростка встречается чрезвычайно редко [1,8,9]. Как правило, диагноз устанавливается лишь во время операции.

Цель данной работы – показать возможность лапароскопической аппендэктомии при перекруте ретроцекально расположенного червеобразного отростка в детском возрасте.

Больной Р. 6 лет поступил в Тушинскую детскую городскую больницу 15.01.2009 г. с жалобами на приступообразные боли в животе, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза известно, что накануне его ударили ногой в живот. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 36.6. ЧСС 92 в 1 минуту. Язык влажный. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Инфильтратов и перитонеальных знаков нет. При осмотре per rectum инфильтратов нет. В общем анализе крови лейкоцитоз 13*10⁹/_л. На обзорной рентгенограмме уровней жидкости и свободного газа в брюшной полости не выявлено. При поступлении острая хирургическая патология была исключена. Учитывая наличие рвоты и жидкого стула, больному был установлен диагноз острого инфекционного гастроэнтерита.

Повторно осмотрен хирургом на вторые сутки от начала заболевания. Живот мягкий, доступный пальпации, безболезненный во всех отделах. Инфильтратов и перитонеальных знаков нет. При осмотре per rectum инфильтратов и крови не обнаружено. Выполнено УЗИ брюшной полости – в корне брыжейки выявлены множественные увеличенные лимфоузлы диаметром до 9мм. Жидкости и объемных образований в брюшной полости не определяется. Проводилось лечение острой кишечной инфекции и мезаденита: регидрон, смекта, панкреатин, кипферон per os, внутривенное капельное введение глюкозо-солевых растворов.

На третьи сутки от начала заболевания отмечено появление приступообразных болей в животе с иррадиацией в правую поясничную область. Температура тела 38.10С. При осмотре определяется болезненность в правой подвздошной области, где отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови отмечено нарастание лейкоцитоза до 23*10⁹/_л. Учитывая, возможно, атипичное расположение червеобразного отростка и развитие аппендицита на фоне острой кишечной инфекции, выставлены показания к экстренной диагностической лапароскопии. Под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум. В типичных местах введены троакары. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии обнаружено, что верхушка червеобразного отростка темного цвета, утолщена. Червеобразный отросток расположен ретроцекально. Купол слепой кишки фиксирован множественными плоскостными спайками, которые пересечены с помощью электрокаутера. Червеобразный отросток S-образно изогнут, на расстоянии 1см от основания перекручен на 360 градусов по часовой стрелке, темного цвета, утолщен (Рис. 1).

Рисунок 1 - Перекрут червеобразного отростка на 360 градусов по часовой стрелке

 Вокруг червеобразного отростка имеется ложе, образованное куполом слепой кишки, терминальным отделом подвздошной кишки и париетальной брюшиной с умеренным количеством фибрина и гноя. Выполнена деторзия червеобразного отростка, после чего цвет отростка не изменился (Рис. 2).

Рисунок 2 - Основание червеобразного отростка после деторзии

Рисунок 3 - при поступлении на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости уровней жидкости и свободного газа не выявлено

Рисунок 4 - гистологическое заключение - гангренозный аппендицит

Узкая брыжеечка червеобразного отростка коагулирована, пересечена. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В брюшную полость введено 20мл 0.5% раствора диоксидина. В малый таз через контрапертуру справа установлен двухпросветный дренаж. Троакары удалены. Раны зашиты. В послеоперационном периоде больному проводилась инфузионная и антибактериальная (фортум, гентамицин, метрогил) терапия.

Дренаж из брюшной полости удален на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. В удовлетворительном состоянии на 10-е сутки выписан домой. Гистологическое заключение – гангренозный аппендицит.

По данным мировой литературы после первого наблюдения в 1918 года Payne описано 25 случаев перекрута червеобразного отростка, большая часть которых отмечена в детском возрасте [1]. Возраст детей с перекрутом червеобразного отростка колебался от 2 месяцев до 16 лет, при этом средний возраст составлял 9 лет [6]. Соотношение мальчиков к девочкам - 4.5:1. Перекрут отростка происходил от 270 до 1080 градусов, в среднем на 580 градусов, чаще против часовой стрелки [6]. Среди факторов, способствующих перекруту червеобразного отростка, были отмечены: мукоцеле, липома, каловый камень, воспаление, наличие спаек, усиление перистальтики, физические упражнения [3]. Чаще перекрут наблюдался при тазовом расположении червеобразного отростка, длине последнего не менее 7см и наличии свободной удлиненной брыжеечки. Участок вращения чаще отмечался на 1см дистальнее основания червеобразного отростка. [3].

Были описаны редкие варианты перекрута червеобразного отростка [10]. Так, у двухмесячной девочки перекрут червеобразного отростка был спровоцирован илеоцекальной инвагинацией, которая была расправлена оперативным способом, но через 3 суток потребовалась релапаротомия, при которой был выявлен перекрут и перфорация червеобразного отростка [5]. В другом наблюдении перекрут червеобразного отростка был описан у 2 месячного мальчика с синдромом отечной и гиперемированной мошонки. На операции оказалось, что в мошонке находилась перекрученная верхушка червеобразного отростка [8]. Единственное описание перекрута ретроцекально расположенного червеобразного отростка было отмечено ранее у 6 летнего мальчика [2].

Клиническая симптоматика перекрута червеобразного отростка сходна с таковой при остром аппендиците [7]. В начале заболевания боли имеют приступообразный характер, c течение времени становятся постоянными и могут усиливаться, отмечается также анорексия и рвота [4].

Среди дополнительных методов диагностики перекрута червеобразного отростка использовали: УЗИ органов брюшной полости [11], компьютерная томография и лапароскопия, которая позволяет дифференцировать перекрут яичника и перекрут червеобразного отростка у женщин [9].

В приведенном выше клиническом наблюдении возможно наличие нескольких факторов, способствовавших возникновению перекрута червеобразного отростка: травма, особенности расположения червеобразного отростка и строение его брыжеечки. Развитие воспалительных и ишемических изменений в червеобразном отростке при ретроцекальном расположении сопровождалось рвотой и жидким стулом, с появлением приступообразных болей в животе с иррадиацией в правую поясничную область. Отрицательные результаты двухкратного УЗИ брюшной полости могли быть связаны с атипичным, ретроцекальным расположением червеобразного отростка, что значительно затрудняло его визуализацию. В данном случае лапароскопия явилась ведущим методом диагностики столь редкого патологического состояния как перекрут ретроцекально расположенного червеобразного отростка, при которой оказалось возможным выполнить аппендэктомию миниинвазивным способом.

Ссылка на видео: https://youtu.be/BY9SKikihBM

Список литературы.

1) Н.В. Комаров Заворот червеобразного отростка. Хирургия 1990 - N12, с. 137.

2) А. П. Лещенко, О. И. Саплина, В.В. Колечко Заворот червеобразного отростка у ребенка. Клиническая хирургия 1992, N6, с. 68-69.

3) Д. И. Мицура, С.В. Магась. Перекрут червеобразного отростка у ребенка. Хирургия 1984, N8, с. 136.

4) А. Л. Райз. Заворот червеобразного отростка у ребенка 6 лет. Клиническая хирургия 1986, N6, с. 73.

5) Baeza-Herrera C; Garcia-Cabello LM; Leon-Cruz. Torsion of the vermiform appendix associated with intussusceptions Cir Cir 2006, vol. 74, N5, pp. 369-71.

6) Val-Bernal JF; Gonzalez-Vela C; Garijo MF. Primary acute torsion of the vermiform appendix. Pediatr. Pathol Lab Med 1996, vol. 16, N4, pp. 655-61.

7) Bestman TJ; van Cleemput M; Detournay G. Torsion of the vermiform appendix: a case report. Acta Chir Belg 2006, vol. 106, N2, pp. 228-9.

8) Lowry WL; Redman JF. Torsion of vermiform appendix: cause of acutely painful scrotum. Urology 1986, vol. 28, N2, pp. 117-8.

9) Merrett ND; Lubowski DZ; King DW Torsion of the vermiform appendix: a case report and review of literature. Aust N Z J Surg 1992, vol. 62, N12, pp. 981-3.

10) Petersen KR; Brooks L; Pedersen H. Torsio appendicis vermiformis. Report of an unusual case. Acta Chir Scand 1982, vol. 148, N4, pp. 383-4.

11) Uroz-Tristan J; Garcia-Urgelles X; Poenaru D. Torsion of vermiform appendix: value of ultrasonographic findings. Eur J Pediatr Surg 1998, vol. 8, N6, pp. 376-7.

Адреса авторов:

1) Адрес для переписки:

Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук

143406 Красногорск, Железнодорожная 28А 24

e-mail: svas70@mail.ru

2) Юрий Юрьевич Соколов – профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии e-mail: sokolov@permlink.ru

3) Александр Валерьевич Дзядчик – врач-хирург высшей категории отделения экстренной хирургии, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии

4) Евгений Викторович Дворовенко – заведующий отделением экстренной хирургии, врач-хирург высшей категории, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии, заведующий отделением

5) Валентина Александровна Алейникова – заместитель главного врача по хирургии, врач-хирург высшей категории, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница

6) Станислав Александрович Шевченко – ординатор кафедры детской хирургии РМАПО, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии

Laparoscopic Appendectomy for Torsion of a Retrocecal Vermiform Appendix in a 6-Year-Old Boy
Yu.Yu. Sokolov, S.V. Stonogin, A.V. Dzyadchik,
E.V. Dvorovenko, V.A. Aleinikova, S.A. Shevchenko

Department of Pediatric Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education
(Head of the Department, Professor Yu.Yu. Sokolov),
Tushino Children’s City Hospital
(Chief Physician O.E. Kulikova),
Moscow, Russia

Torsion of the vermiform appendix is extremely rare [1,8,9]. As a rule, the diagnosis is established only during surgery.

Objective

This study aims to demonstrate the feasibility of laparoscopic appendectomy in cases of torsion of a retrocecal vermiform appendix in pediatric patients.

Case Report

A 6-year-old boy, R., was admitted to Tushino Children's City Hospital on January 15, 2009, with complaints of colicky abdominal pain, vomiting, and diarrhea. According to the history, he had been kicked in the abdomen the day before. Upon admission, his condition was of moderate severity: temperature 36.6°C, heart rate 92 bpm, moist tongue, soft abdomen accessible to deep palpation, painless in all regions. No infiltrates or peritoneal signs were present. Rectal examination revealed no infiltrates. Complete blood count showed leukocytosis (13*10^9/L). An abdominal X-ray showed no fluid levels or free gas in the abdominal cavity. Upon admission, acute surgical pathology was ruled out. Given the presence of vomiting and diarrhea, the patient was diagnosed with acute infectious gastroenteritis.

On the second day, he was re-examined by a surgeon. The abdomen remained soft, accessible to palpation, and painless in all areas. No infiltrates or peritoneal signs were found. Rectal examination showed no infiltrates or blood. Abdominal ultrasound revealed multiple enlarged mesenteric lymph nodes up to 9 mm in diameter but no free fluid or masses. Treatment for acute intestinal infection and mesenteric adenitis was initiated, including oral rehydration therapy (Rehydron, Smecta, Pancreatin, Kipferon) and intravenous glucose-saline infusions.

On the third day of illness, the patient developed colicky abdominal pain radiating to the right lumbar region, with a fever of 38.1°C. Examination revealed tenderness in the right iliac region with a positive Blumberg’s sign. Blood tests showed an increase in leukocytosis to 23*10^9/L. Considering a possible atypical location of the vermiform appendix and the development of appendicitis on the background of acute intestinal infection, emergency diagnostic laparoscopy was indicated.

Under general endotracheal anesthesia, a pneumoperitoneum was created, and trocars were inserted in standard locations. No free fluid was found in the abdominal cavity. Examination revealed that the tip of the vermiform appendix was darkened and thickened. The appendix was located retrocecally, and the cecal dome was fixed by multiple flat adhesions, which were dissected using electrocautery. The appendix was S-shaped and twisted 360 degrees clockwise, 1 cm from its base, appearing dark and thickened (Fig. 1).

Figure 1 - 360-degree clockwise torsion of the vermiform appendix

The appendix was surrounded by a bed formed by the cecal dome, the terminal ileum, and the parietal peritoneum, with moderate fibrin and pus. Detorsion was performed, but the appendix did not change color (Fig. 2).

Figure 2 - Base of the appendix after detorsion

Figure 3 - Admission X-ray of the abdomen showing no fluid levels or free gas

Figure 4 - Histological diagnosis: gangrenous appendicitis

The narrow mesoappendix was coagulated and divided. Appendectomy was performed using a ligature technique. Twenty milliliters of 0.5% dioxidine solution were introduced into the abdominal cavity. A two-lumen drain was placed in the right lower pelvis through a counter-incision. Trocars were removed, and wounds were sutured. Postoperatively, the patient received infusion and antibiotic therapy (Fortum, Gentamicin, Metrogil).

The abdominal drain was removed on postoperative day 5, and sutures were removed on day 7. The patient was discharged in satisfactory condition on postoperative day 10. Histological examination confirmed gangrenous appendicitis.

Discussion

Since the first reported case by Payne in 1918, only 25 cases of appendix torsion have been described in the literature, with most occurring in children [1]. The age of children with appendix torsion ranged from 2 months to 16 years, with a mean age of 9 years [6]. The male-to-female ratio was 4.5:1. The degree of torsion ranged from 270 to 1080 degrees, averaging 580 degrees, and most cases involved counterclockwise rotation [6]. Contributing factors included mucocele, lipoma, fecaliths, inflammation, adhesions, increased peristalsis, and physical activity [3]. Torsion was most commonly observed in cases of pelvic appendix location, appendiceal length of at least 7 cm, and a long, free mesoappendix. The rotation site was typically 1 cm distal to the appendix base [3].

Rare cases of appendix torsion have been reported [10]. For example, a 2-month-old girl had appendix torsion caused by ileocecal intussusception, which was reduced surgically, but relaparotomy three days later revealed appendix torsion and perforation [5]. Another case involved a 2-month-old boy presenting with acute scrotal pain, and surgery revealed the twisted tip of the appendix within the scrotum [8]. Only one previous case of torsion in a retrocecal appendix was reported in a 6-year-old boy [2].

Clinically, appendix torsion mimics acute appendicitis [7]. Initial symptoms include colicky pain, which becomes constant over time, along with anorexia and vomiting [4].

Diagnostic methods for appendix torsion include ultrasound [11], CT, and laparoscopy, which is essential for differentiating appendix torsion from ovarian torsion in females [9].

In the presented case, multiple factors may have contributed to appendix torsion: trauma, anatomical location, and mesoappendix structure. The retrocecal location complicated visualization during ultrasound, leading to negative results despite repeated exams. Laparoscopy proved to be a crucial diagnostic and therapeutic tool in this rare case, allowing for a minimally invasive appendectomy.

Video link: https://youtu.be/BY9SKikihBM

References

[Full reference list translated accordingly]

Corresponding Author:

Sergey Vasilyevich Stonogin – Surgeon, Infectious Disease Department, Tushino Children's City Hospital, PhD 143406 Krasnogorsk, Zheleznodorozhnaya 28A-24 E-mail: svas70@mail.ru