Курс лекций по теме: «избранные вопросы медицинской экспертизы»

организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

По итогам проведения осмотров медицинская организация не позднее чем через 30 дней после завершения периодического медицинского осмотра обобщает результаты проведенных периодических осмотров работников и совместно с территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения, и представителями работодателя составляет заключительный акт.

Принятие конкретных решений по защитным, профилактическим, оздоровительным и лечебным мерам должно основываться на:

1) оценке показателей гигиенической аттестации рабочих мест;

2) оценке вероятных причин, обусловивших заболевание (в случае его развития), их покогортной зависимости от уровня, длительности и дозы воздействия производственного (радиационного и других видов) фактора, пола, возраста, стажа работы;

3) результатах прямых медицинских наблюдений и обследований.

Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза профессиональной пригодности

1. Назовите цель проведения экспертизы профессиональной пригодности.

3. Укажите количество групп здоровья взрослых.

4. На кого возложены обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников?

5. Кто является председателем врачебной комиссии, созданной для проведения предварительного или периодического осмотра в медицинской организации?

Основная литература

1. Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медико- социальная, военно-врачебная.- Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-688 с.

2. Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. Ю.Г1. Лисицына. - Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.

3. Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - Изд. 5-е. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 656 с.

4. Санаторно-курортная реабилитация работников железнодорожного транспорта: руководство для врачей/ под общ. ред. О К). Атькова. - М: Г'ЭОТАР-Медиа, 2008. - 464с.

Дополнительная литература

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 302Н от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Лекция 4. Экспертиза качества медицинской помощи

Цель: формирование профессиональных компетенций врачей-

организаторов здравоохранения по вопросам медицинской экспертизы путем совершенствования знаний в области экспертизы качества медицинской помощи.

§ 1. Подходы к оценке качества медицинской помощи

§ 2. Особенности экспертизы качества медицинской помощи

§ 3. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы

§4. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

§ 1. Подходы к оценке качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения

запланированного результата .

Основными критериями, характеризующими качество медицинской помощи, считаются:

1. Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

К факторам, влияющим на доступность медицинской помощи, можно отнести: сбалансированность необходимых объемов медицинской помощи ¹⁸

¹⁸ Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об осшвах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 21, ст. 2

населению с возможностями государства, наличие и уровень квалификации медицинских кадров, наличие в регионе необходимых медицинских технологий, возможность свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, транспортное обеспечение, гарантирующее своевременное получение медицинской помощи, уровень общественного образования по вопросам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Возможные пути решения проблем доступности медицинской помощи связаны с:

• обеспечением равного доступа к самым эффективным медицинским технологиям;

• оценкой медицинских технологий с использованием медицины,

основанной на доказательствах, и клинико-экономического анализа и сокращением расходов на неэффективные виды медицинских

вмешательств;

• развитием стандартизации медицинских технологий (в федеральные

стандарты как обязательный закладывается гарантируемый минимум качественного оказания медицинской помощи, требования максимальной (оптимальной) помощи выполняются по мере необходимости

(медицинские показания) и включают дорогостоящие виды медицинских технологий).

2. Адекватность медицинской помощи, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), - показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. Адекватность характеризуют такие критерии, как доступность и своевременность медицинской помощи. Последняя понимается как возможность получения пациентом необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами.

3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи - это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и медицинскими организациями. Преемственность при оказании медицинской помощи в значительной степени обеспечивается стандартными требованиями к медицинской документации, техническому оснащению, процессу и персоналу. Такая координация деятельности медицинских работников гарантирует стабильность лечебно-диагностического процесса и его результата.

4. Эффективность и действенность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективная организация системы здравоохранения должна обеспечивать в первую очередь оптимальную (при имеющихся ресурсах) медицинскую помощь, т.е. соответствовать стандартам качества и нормам

этики. Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения.

5. Безопасность процесса оказания медицинской помощи - критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретной медицинской организации с учетом санитарно-эпидемиологической безопасности. Безопасность и эффективность лечения конкретного пациента в значительной мере зависят от полноты информации, которой располагает лечащий врач. Поэтому безопасность процесса оказания медицинской помощи напрямую зависит от стандартизации лечебно-диагностического процесса и непрерывного медицинского образования врачей.

6. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании ему медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь, но и на внимательное и чуткое отношение медицинского персонала (медицинский сервис) и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство, соблюдение других прав пациентов.

7. Своевременность медицинской помощи - оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, в оптимальные для его здоровья сроки. Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации.

8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. Эта составляющая качественной медицинской помощи напрямую зависит от уровня подготовки врача, использования современных диагностических и лечебных технологий, а также установления критериев квалификации на конкретном рабочем месте в форме инструкций, лицензий, аккредитаций и обеспечения санитарно-гигиенических и метрологических требований.

9. Уровень развития медицинской науки и техники. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики и профилактики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений в области медицинских знаний и технологий. Эта характеристика качества медицинской помощи иногда включается в критерий адекватности.

Очевидно, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без создания нормативно-правовой базы, регламентирующей процесс на всех уровнях ее оказания. Стандарты оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи) выступают в качестве важнейшего научно обоснованного механизма, позволяющего принимать решения об общедоступности или ограничении доступности тех или иных медицинских вмешательств на основе доказательной медицины и результатов клинико-экономического анализа. Стандарты выполнения медицинских услуг также играют важную роль в системе управления качеством медицинской помощи, так как обновление стандартов происходит при совершенствовании и внедрении в практику новых медицинских технологий.

Мировое признание получил подход к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, основанный на триаде A. Donabedian:

1. Ресурсы (или структура), включающие оценку стандартов ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники, материально- технические условия пребывания больных и работы медицинского персонала).

2. Процесс (или технологии), включающий стандарты технологий лечения, диагностики, профилактики.

3. Результаты (или исходы), включающие стандарты результатов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.

В конечном итоге развитие системы стандартизации в

здравоохранении должно быть направлено на создание и

совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступность и гарантию высокого качества медицинской помощи по следующим основным направлениям стандартизации:

• медицинские технологии;

• санитарно-гигиенические технологии;

• образовательные стандарты;

• организационные и управленческие технологии;

• информационные технологии;

• технологии обращения лекарственных средств;

• технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.

Оценка качества медицинской помощи может проводиться также в зависимости от преобладающего механизма исследования на основе:

• непосредственной количественной оценки: методика

интегрированнсй оценки качества (МИОК), оценка уровня качества лечения (УКЛ), оценка уровня качества диагностики и лечения (УКДЛ) и

др-;

• оценки связи процесса и отрицательного результата медицинской помощи (фиксация и анализ неблагоприятных побочных явлений оказания медицинской помощи);

• алгоритма исследования качества медицинской помощи при отдельном заболевании (экспертные карты);

• формализации экспертных суждений (формализация терминов и математическая обработка);

• перечня критериев качества для отдельного заболевания (разработка критериев качества врачебного процесса для отдельного заболевания);

• индикаторов качества для отдельного заболевания (формируются критерии - индикаторы, наиболее значимые с точки зрения ближайших и отдаленных результатов);

• перечня элементов врачебного процесса (учитываются технологии выполнения услуг);

• интеграции разных подходов к исследованию качества медицинской помощи (автоматизированная технология экспертизы) - вопросно-ответная форма алгоритмов, наличие различных классификаторов, утвержденный порядок организации и проведения экспертных исследований.

Согласно законодательству Российской Федерации критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Данная норма вступает в силу с 1 января 2015 года¹⁴.

§ 2. Особенности экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза - исследование объекта, проводимое сведущим лицом (экспертом), основанное на специальных (профессиональных) знаниях, с применением особых методов, имеющее целью получение нового знания об объекте, которое оформляется в виде мотивированного заключения.

Признаки экспертизы:

• применение специальных знаний в форме исследования к определенному объекту;

• осуществление особым субъектом - экспертом, являющимся специалистом в исследуемой области;

• применение особых методов исследования, отвечающих требованию проверяемости;

• получение новых фактических данных об объекте, их профессиональная оценка и оформление результатов в виде заключения эксперта. ¹⁹

¹⁹ Федеральный закон от 21.11.2011 г. К» 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 4, сг 64

Задачи экспертизы:

• выявление проблемы: идентификация фактических данных;

• диагностика ситуации: определение характера, специфики

проблемы; систематизация и классификация проблем; количественная и качественная характеристика исследуемого объекта;

• прогнозирование развития ситуации: установление причин и

условий, определяющих развитие ситуации; установление факторов, способствующих и препятствующих нежелательным отклонениям в развитии ситуации;

• планирование изменений: выработка альтернативных вариантов решений выявленных проблем и обоснование предпочтительного варианта.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата²⁰.

Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти²¹.

Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными нормативноправовыми актами.

Особенностью экспертизы качества медицинской помощи является то, что результаты медицинской помощи зависят от целого ряда фактов:

• профессионализма врача;

• материально-технического обеспечения лечебно-диагностического процесса;

• особенностей состояния здоровья пациента;

• условий оказания помощи;

• уровня развития медицинской науки и техники;

• социальных факторов.

²⁰ Федеральный закон от 21Л1.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 1, ст. 64

²¹ Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 4, ст. 64

Например, правильное решение медицинского работника по поводу невыполнения «излишней» манипуляции может вступить в острое противоречие с ожиданиями пациента, который уверен в ее необходимости - субъективность суждений. Поэтому экспертная оценка, как результат экспертизы качества медицинской помощи, должна быть свободной от субъективизма, беспристрастной, в ее формировании должны использоваться последние достижения медицинской науки, если требуется, проводиться анализ медицинской литературы.

В связи с этим к эксперту качества медицинской помощи должны предъявляться особые требования. С одной стороны, это должен быть специалист соответствующей специальности (специалист определенного медицинского профиля) и квалификации, обладающий определенными познаниями в собственно экспертной деятельности, имеющий возможность не только дать оценку профессиональным навыкам своего коллеги по медицинскому направлению, но и использующий для этого определенный алгоритм действий, умеющий правильно оформить результаты своих исследований. С другой стороны, для медицинского специалиста, участвующего в экспертизе в качестве эксперта, важным условием является необходимость подняться выше понятий «цеховости», корпоративности, присущих в обычных условиях общности людей определенной специальности, профессии, и вынести экспертное заключение, вердикт в отношении действий своего коллеги, особенно неблагоприятный.

Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. В связи с этим выделяют три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи:

• со стороны производителя медицинских услуг (ведомственная экспертиза, внутренний контроль качества);

• со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (вневедомственная экспертиза, внешний контроль качества);

• со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества).

Ведомственная экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются в плановом порядке по распоряжению вышестоящих должностных лиц. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи - основной вид контроля, наиболее приближенный к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут использоваться для дифференцированной оплаты труда медработников.

Вневедомственная экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинской организации, применяемых технологий, а также показателей объемов и результатов деятельности. Деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи осуществляется по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (лицензирующих органов, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и др.).

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи - организация экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и др.

§ 3. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы

Экспертиза и внутриведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляются экспертными должностными лицами организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций на договорной основе.

Экспертиза качества медицинской помощи включает исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени риска возникновения осложнения, удовлетворенности пациента.

Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.).

Экспертизы качества медицинской помощи подразделяются на:

• первичные;

• повторные;

• выборочные;

• текущие;

• тематические;

• проспективные;

• ретроспективные.

Первичная экспертиза - это первое исследование состояния качества медицинской помощи для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи осуществляется параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза). В процессе метаэкспертизы проводится сопоставление мнения специалистов о принципах лечения и диагностики с целью выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их следствиях.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При назначении повторного исследования качества медицинской помощи эксперту вновь задаются вопросы, по которым уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации.

Выборочная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза, проводимая на основании результатов каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи, неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки профессиональной деятельности, оплате труда и другому). Выборочный контроль осуществляется соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического метода «случайной выборки».

Текущие и тематические экспертизы относятся к превентивным мероприятиям по управлению качеством медицинской помощи, соблюдению его гарантий и должны учитываться при оценке эффективности деятельности экспертных групп.

Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов, получавших или получающих медицинскую помощь в данной медицинской организации, ее подразделении или у конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов, отражающих процесс медицинской помощи на определенном этапе, осуществляется случайным образом.

Тематическая экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего качества медицинской помощи, оказанной определенным врачом.

Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях:

• необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;

• письменной жалобы пациента, его родственников или страхователя;

• летального исхода;

• инвалидизации пациента.

Проспективная экспертиза проводится с целью контроля обеспечения гарантий качества медицинской помощи в процессе ее выполнения или необходимости активно ограничить влияние неблагоприятных факторов на качество медицинской помощи до момента ее завершения конкретным больным.

Ретроспективная экспертиза осуществляется для оценки использования организацией ее возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определения условий предотвращения типичных нарушений в будущем.

По численности и составу исполнителей экспертиза качества медицинской помощи подразделяется на:

• единоличную;

• комиссионную;

• комплексную.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт качества медицинской помощи при анализе совокупности технологических медицинских документов, когда каждому члену группы экспертов качества медицинской помощи предоставляется определенное их количество.

Комиссионная экспертиза качества медицинской помощи проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексная экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза с привлечением в комиссию к врачам-экспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций.

Различают плановые и внеплановые экспертные экспертизы.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом, предусматривающим эту работу не реже одного раза в квартал в определенные периоды в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений в медицинской организации.

Основанием для внеплановых проверок являются:

• нарушение прав граждан в части объема и качества медицинской помощи:

• необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;

• дефекты в оказании медицинской помощи;

• несоответствие представленного финансового отчета объемам оказанной медицинской помощи;

• причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи;

• расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в диагнозах клиническом и и патологоанатомическом;

• применение нещадящих методов лечения при возможности их исключения;

• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

• случаи с удлиненными или укороченными сроками лечения по сравнению с нормативами;

• повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания;

• злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе: необоснованное взимание или требование платы с пациентов, нарушения режима и условий лечения, нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе, возможных рисках, последствиях и результатах лечения;

• отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической, финансовой информации.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в конкретном подразделении случаям.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

• случаи летальных исходов;

• случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

• случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

• случаи с расхождением диагнозов;

• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной выборки».

В течение месяца заведующий стационарным подразделением должен проводить экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий медицинской организации определяется задачами в области обеспечения качества и

эффективности медицинской помощи, поставленными как данной медицинской организацией, так и, возможно, вышестоящими органами управления здравоохранением.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских организациях штатными и внештатными экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.

Внештатным врачом-экспертом должен быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы, как правило, не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

Штатным врачом-экспертом должен быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по общественному здоровью и организации здравоохранения.

На время проведения экспертизы медицинская организация должна предоставлять эксперту необходимую документацию, в том числе из архива, как правило, на срок до 10 дней. Эксперт имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход подразделений с целью осмотра пациентов и анализа условий их пребывания в организации.

Эксперт не должен:

• создавать препятствия основной деятельности организации;

• принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебнодиагностического процесса:

• оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

• выявляет дефекты и устанавливает их причины;

• готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Методики экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, утверждаются уполномоченным на то органом.

Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Выделяют подготовительный этап экспертизы качества медицинской помощи, этап проведения экспертизы, включая формирование экспертного заключения, этап завершения работ, в том числе контроль качества экспертной работы.

Независимо от видов и предназначения экспертиз качества медицинской помощи, метода их проведения они должны завершаться экспертным заключением.

При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи выполняются:

• проведение проверок соблюдения стандартов медицинской помощи;

• получение и анализ сведений о соблюдении стандартов медицинской помощи;

• сбор и сводный анализ обращений граждан и организаций с жалобами на несоблюдение стандартов медицинской помощи.

Продолжительность плановых и внеплановых мероприятий по контролю не должна превышать один месяц. В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения специальных исследований (испытаний), экспертиз со значительным объемом мероприятий по контролю, на основании мотивированного предложения должностного лица, осуществляющего мероприятие по контролю, руководителем органа государственной власти или его заместителем срок проведения мероприятия по контролю может быть продлен, но не более чем на один месяц.

§ 4. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

В целях обеспечения реализации прав граждан на получение медицинской помощи предусматривается экспертиза качества медицинской помощи. Она должна соответствовать объемам и условиям, предусмотренным в территориальной программе обязательного медицинского страхования, и договору об оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц.

Согласно ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»²² экспертиза качества медицинской помощи - выявление

^п Федеральный закон от 29.11.2010 г, №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации

специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по

соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации²³ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

²³ Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ст, 41

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования²⁴ конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся в клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

• целевой экспертизы;

• плановой экспертизы.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

• летальных исходов при оказании медицинской помощи;

• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же

заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно

поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по случаям:

• отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату;

• повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания, установленные сроки исчисляются с момента представления

“ Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском)’ страхованию» (ред. от 1608.2011 г.)

на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их законных представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих их проведения.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее:

• в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

• в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

• при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

• методом «случайной выборки»;

• по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом «случайной выборки» проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе

обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

• больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

• результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

• выявление, установление характера и причин типичных

(повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

• сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер.

На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза качества медицинской помощи

1. Дайте определение понятию «качество медицинской помощи».

2. Назовите основные критерии, характеризующие качество медицинской помощи.

3. С какой целью проводится экспертиза качества медицинской помощи?

4. Назовите три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

5. Назовите виды экспертизы качества медицинской помощи.

6. В каких случаях проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи?

Основная литература

1. Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная, военно-врачебная.- Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 688 с.

2. Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. Ю.П. Лисицына. - Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.

Дополнительная литература

1. Александров М.А. Организационно-правовые аспекты экспертизы качества мед. помощи / М.А. Александров // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2011. - № 7. - С.13-19.

2. Игнатовский А. Экспертиза качества медицинской помощи /

А. Игнатовский, Е. Соколовский // Врач. - 2010. - № 7. - С. 79-80.

3. Линденбратен А.Л. Контроль качества организации медпомощи:

современные подходы / А.Л. Линденбратен, В.В. Ковалева //

Здравоохранение. - 2011. - № 6. - С.50-56.

4. Москвичева М. Г. Организация ведомственной экспертизы качества

работы среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Челябинской области / М.Г. Москвичева // Главная медицинская сестра. - 2009. - №12. - С. 55-77.

5. Науменко Л.Л. Качество медико-социальной экспертизы в педиатрии

/ Л.Л. Науменко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008,-№2.-С. 5-9.

6. О некоторых организационных аспектах обеспечения качества

экспертной деятельности в учреждениях здравоохранения // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи.-2010.-№ 12,- С.10-13.

7. Трифонова Н.Ю. Методика экспертизы качества диспансерного

наблюдения больных туберкулезом на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах / Н.Ю. Трифонова //Здравоохранение. - 2011. - № 4. - С.32-39.

8. Экспертиза соответствия стандарту предоперационного

обследования для оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в условиях федерального центра / Е.В. Шляхто и др. // Заместитель главного врача. - 2011. - №6. - С.44-54.

9. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС: попытка

новой правовой терминологии / А.А. Старченко [и др.]. - (Юридические аспекты специальности) // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2007. - Т. 4, № 3.- С.43-49.

10. Экспертиза качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2008. - № 2.- С. 26-60.

11. Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

12. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

13. Методические указания «О порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС», утвержденные председателем ФОМС 17.02.2011г.

14. Письмо председателя ФОМС от 15.03.2011 г. № 257/30-4/ и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 г. №230».

Ответы на вопросы и задания по темам лекций

Лекция 1.

1. Назовите цели проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Ответ: экспертиза временной нетрудоспособности проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медикосоциальную экспертизу.

2. Как подразделяют нетрудоспособность в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции? Ответ: временная, постоянная (стойкая).

3. На какой срок имеет право выдать листок нетрудоспособности пациенту лечащий врач (единолично)? Ответ: лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.

4. Каким образом решается вопрос дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней? Ответ: при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.

5. Назовите цель/цели создания врачебной комиссии в медицинской организации. Ответ: врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам.

Лекция 2.

1. Какой вид экспертизы используется для признания лица инвалидом? Ответ: медико-социальная экспертиза.

2. Назовите условия признания лица инвалидом (перечислите три обязательные позиции). Ответ: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); 3) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

3. Какие документы выдают в бюро МСЭ гражданину,

признанному инвалидом? Ответ: справка, подтверждающая факт

установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, а также индивидуальная программа реабилитации.

4. Перечислите категории и группы инвалидности. Ответ: I, II и III группа инвалидности; категория «ребенок-инвалид» (лицам в возрасте до 18 лет).

5. От чего зависит установление группы инвалидности? Ответ: гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов.

Лекция 3.

1. Назовите цель проведения экспертизы профессиональной

пригодности. Ответ: экспертиза профессиональной пригодности

проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ.

2. Укажите условия труда с учетом вредности и опасности (на основании «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»). Ответ: оптимальные условия труда, допустимые условия труда, вредные условия труда, опасные (экстремальные) условия труда.

3. Укажите количество групп здоровья взрослых. Ответ: четыре.

4. На кого возложены обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников? Ответ: обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя.

5. Кто является председателем врачебной комиссии, созданной для проведения предварительного или периодического осмотра в медицинской организации? Ответ: врач-профпатолог.

Лекция 4.

1. Дайте определение понятию «качество медицинской помощи». Ответ: качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

2. Назовите основные критерии, характеризующие качество

медицинской помощи. Ответ: доступность медицинской помощи,

адекватность, преемственность и непрерывность, эффективность и действенность, безопасность процесса оказания, ориентированность на пациента, своевременность, отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, уровень развития медицинской науки и техники.

3. С какой целью проводится экспертиза качества медицинской помощи? Ответ: экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения спланированного результата.

4. Назовите три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Ответ: со стороны производителя медицинских услуг; со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг; со стороны потребителя медицинских услуг.

5. Назовите виды экспертизы качества медицинской помощи. Ответ: первичные, повторные, выборочные, текущие, тематические, проспективные, ретроспективные.

6. В каких случаях проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи? Ответ: целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится при необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; письменной жалобы пациента, его родственников или страхователя; летального исхода; инвалидизации пациента.

Глоссарий

Адекватность медицинской помощи	показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни (по мнению экспертов ВОЗ). Адекватность характеризуют такие критерии, как доступность и своевременность медицинской помощи. Последняя понимается как возможность получения пациентом необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами
Безопасность процесса оказания медицинской помощи	- критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретной медицинской организации с учетом санитарно- эпидемиологической безопасности
Временная нетрудоспособность	- состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер
Доступность медицинской помощи	- это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров
Инвалид	- лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты
Индивидуальная программа реабилитации инвалида	разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями медикосоциальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, 84

Качество

медицинской

помощи

Медико-социальная

жепертиза

Медицинская

жепертиза

Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (форма № 315/у)

объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности

совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата

- вид медицинской экспертизы, проводимый в целях определения потребностей

освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма

проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина

учетная форма, которая заполняется в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве (Приказ Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 г. № 160), а выдается по запросу организации, индивидуального

предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве, незамедлительно после поступления запроса

Нетрудоспособность	- неспособность к труду в связи с состоянием здоровья, возрастом и в других предусмотренных законом случаях
Ограничение жизнедеятельности	- полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью
Ориентированность медицинской помощи на пациента, его удовлетворенность	- означает участие пациента в принятии решений при оказании ему медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами
Полная временная нетрудоспособность	- полная невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения
Преемственность и непрерывность медицинской помощи	- это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и медицинскими организациями
Реабилитация инвалидов	- система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности
Своевременность медицинской помощи	- это оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, в оптимальные для здоровья пациента сроки
Социальная защита инвалидов	- система гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества

('оциальиая

поддержка

инвалидов

Справка о

ыключительном

диагнозе

пострадавшего от несчастного случая на производстве (форма № 316/у)

Iрудоспособность

Частичная

временная

нетрудоспособность

’ )кономические потери от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения

')кспертиза

Экспертиза

временной

нетрудоспособности

- система мер, обеспечивающая социальные
гарантии инвалидам, устанавливаемая законами и
иными нормативными правовыми актами, за
исключением пенсионного обеспечения

- учетная форма, которая выдается на руки
пострадавшему в результате несчастного случая на
производстве медицинской организацией по
окончании лечения

- состояние человека, при котором совокупность
физических, умственных и эмоциональных
возможностей позволяет выполнять работу
определенного объема и качества

- временная невозможность выполнять свою
обычную профессиональную работу при
сохранении способности выполнять другую работу
с иным облегченным режимом или уменьшенным
объемом

- потери, связанные с недопроизводством валового
внутреннего продукта из-за выбытия человека из
трудовой деятельности по указанным причинам

- исследование объекта, проводимое сведущим
лицом (экспертом), основанное на специальных
(профессиональных) знаниях, с применением
особых методов, имеющее целью получение нового
знания об объекте, которое оформляется в виде
мотивированного заключения

- вид медицинской экспертизы, проводимый в

целях определения способности работника
осуществлять трудовую деятельность,

необходимости и сроков временного или
постоянного перевода работника по состоянию
здоровья на другую работу, а также принятия

Экспертиза качества

медицинской

помощи

Экспертиза

профессиональной

пригодности

Экспертиза связи заболевания с профессией

Эффективность и действенность медицинской помощи

решения о направлении гражданина на медико-
социальную экспертизу

- вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях выявления нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценки
своевременности ее оказания, правильности выбора
методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации, степени достижения

запланированного результата

- вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях определения соответствия состояния
здоровья работника возможности выполнения им
отдельных видов работ

- вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях установления причинно-следственной связи
заболевания с профессиональной деятельностью

- соответствие фактически оказанной медицинской
помощи оптимальному для конкретных условий
результату

Приложение

Сводные таблицы по экспертизе профессиональной пригодности

Таблица 1. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)

ВСЕМ: общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорография или цифровая рентгенография в двух проекциях (прямая и правая боковая), ЭКГ, исследование г глюкозы, холестерина, осмотр гинеколога (плюс два мазка: на флору и цитологию), для женщин после 40 лет -1 раз в 2 года УЗИ молочных желез или маммография.
№ ПП	Наименование вредных и (или) опасных производственных факторов; периодичность осмотров	Участие врачей- специалистов	Лабораторные и функциональные исследования
1 Химические факторы*
1.1.1.	Аллергены «А» 1/1г	тлд *ОА	♦спец. Ад *ФВД с бронходилятационной пробой
1 1.2.	Канцерогены «К» 1/1г	ТДЛР *ОУ	Р-гр/2пр. ♦УЗИ орг. миш.
1.1.3.	Химические вещества, влияющие на «Р» 1/1г	ТХ *УЭО	УЗИ омт
1 1.4.	Аэрозоли
1.1.4.1.	Кремний диоксид кристаллический 1/2г	ТЛДР *ОА	ФВД, Р-гр./2пр
1 14 2.	Кремнийсодержащне аэрозоли 1/2г	ТДДР *ОА	ФВД, Р-гр./2пр
1 1.4.3.	Силикатсодержащие пыли
1.1.4.3.1.	Асбесты природные 1/2г	ТЛДР *ОА	ФВД, Р-гр./2пр
1 1.4.3.2.	Глина, шамот, боскиты 1/2г	ТЛДР *А	ФВД, Р-гр./2пр
11.4.3.3.	Цемент, аэрозоли железорудных концентратов 1/2г	ТЛДР *АОО	ФВД, Р-гр./2пр
1 1.4.4.	Аэрозоли металлов (железо, алюминий)	ТЛДР *АООк	ФВД, Р-гр./2пр
1 1.4.5.	Аэрозоли абразивные 1/2г	ТЛДР *А	ФВД, Р-гр./2пр
1 1.4.6.	Углерода пыли 1/2г
1 1.4.6.1.	Антрацид 1/2г	ТЛДР ♦АО	ФВД, Р-гр./2пр
II.4.6.2.	Алмазы 1/2г	ТЛДР ♦АО	ФВД, Р-гр./2пр

1 1.4 6.3	Коксы 1/2г	ТЛДР ♦АО	ФВД, Р-гр./2пр
1.1.4.6.4.	Сажи черные 1/2г	ТЛДР ♦АО	ФВД, Р-гр./2пр
1.1.4.7.	Руды полиметаллические	ТЛДР ♦АОк	ФВД, Р-гр./2пр
1.1.4.8.	Сварочные аэрозоли
1.1.4.8.1.	Содержащие марганец, хром, никель	ТЛДРН ♦АООк	ФВД, Р-гр./2пр При наличии свинца: АЛК, КП мочи, свинец в крови
1.1.4.8.2.	Содержащие менее 20% марганца, а также оксиды железа, алюминий, магний и т.п.	ТЛДРГГХ ♦АООк	ФВД, Р-гр./2пр
1.2.1.	Азота неорганического соединения (аммиак, азотная кислота)	ТЛД	ФВД, АК(тр., рет.) ♦бил, ACT, АЛТ, *Р-гр./2пр
1.2.2.	Альдегиды алифатические и ароматические (формальдегид, ацетальдегид, акролеин) 1/1 г	ТЛДНОк ♦АОУР	ФВД, АК (рет,тр, бзэ) *Р-гр./2пр, УЗИ б/п (тер)
1.2.3.	Альдегидов и кетонов галогенопроизводные (фтор-ацетон, хлорацетофенон и т.п.)	ТДНОкЛ ♦А	АК (рет, тр)
1.2.4.	Алюминий и его соединения
1.2.4.1.	Алюминий, его сплавы	ТРЛ ♦ДНА	ФВД, Р-гр./2пр Р тр. костей(1р/4г) АК (рет. тр, бзэ)
1.2.4.2.	Алюмоплатиновые катализаторы	ТРЛДОк ♦АН	ФВД, Р-гр./2пр *АК (рет, бзэ)
1.2.5.	Амины, амиды органических кислот, анилиды	ТЛДН ♦УОкРА	ФВД *Р-гр./2пр
1.2.6.	Бериллий и его соединения	ТРЛДХ *УОкРА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр. рет) ♦бил, УЗИ б/п
1.2.7.	Бор и его соединения
1.2.7.1.	Тетраборкарбид, борнитрид, борная кислота	ТРЛ *ОкА	ФВД, Р-гр./2пр
1.2.7.2.	Бороводороды	ТЛ *Ок	ФВД
1.2.8.	Галогены
1.2.8.1.	Хлор, бром, йод	ТЛДОк ♦А	ФВД
1.2.8.2.	Фтор и его соединения	ТРЛДНХОк	ФВД, Р-гр/2пр, Р тр.

		*ОрСтУ	костей ♦Одм, бил, АЛТ, ACT, ЩФ; фтор в моче
1.2. 9	Фосген	ТРЛД *НОк	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр), бил, ACT, АЛТ
1.2.10	Гидразин и его производные	тдн *ло	ФВД, АК (рет, тр, метгемоглобин, тельца Гейнца ♦АЛТ, ACT, бил, ВСК, УЗИ б/п
1 2.11.	Дибензодиоксины полихлорированные	ТЛД *НУО	ФВД, АК (рет,тр) ♦БЗЭ, бил, ACT, АЛТ, УЗИ б\п
1,2,12.	Кадмий и его соединения	ТРЛНХ ♦СтУОА	ФВД, Р-гр./2пр, ♦Р тр. костей, бил, АЛТ, ACT, моч, креат, УЗИ почек и мочевого пузыря
1.2.13.	Карбонилы металлов	ТРДЛ ♦ОкНА	ФВД, Р-гр./2пр,
1 2.14	Кетоны
1.2.14.1.	Кетоны алифатические, ароматические	ТДЛН *А	АК (рет, бзэ), ВСК
1,2.14.2.	Ацетон 1/1г	тднхл ♦У	АК (рет, бзэ), ВСК
1 2.15.	Кислоты органические	ТОкДЛ *н
1.2.16.	Изофталевая, терефталевая кислоты, барбитурат натрия	ТДЛН ♦ОкА	АК (рет, тр, бзэ)
1 2.17.	Кобальт, ванадий, молибден, вольфрам	ТРДЛ ♦ОкА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр) ♦ Спец. Ад
1 2.18.	Кремния органические соединения	ТРДЛ *А	ФВД, Р-гр./2пр, ♦ACT, АЛТ, бил
1 2.19.	Марганец и его соединения	ТРНЛХ ♦УДОкОА	ФВД, Р-гр./2пр,
1 2.20.	Медь, золото, серебро и их соединения
1 2.20.1	Медь и ее соединения	ТРЛ ♦НА	ФВД, Р-гр./2пр, ♦ACT, АЛТ, медь в крови
1 2.20.2.	Золото и его соединения	ТРЛД ♦НА	ФВД, Р-гр./2пр, ♦АЛТ, ACT
1 2.20.3	Серебро и его соединения	ТЛ ♦ДНУА	ФВД
1.2.21.	Металлы щелочные, щелочно-земельные
1.2.21.1.	Натрий, калий, цезий и др	тдл ♦н	ФВД, Р-гр./2пр,
1 2.21.2.	Ванадий, европий	ТРДЛ ♦УНА	ФВД, Р-гр./2пр,
1,2.22.	Литий и его соединения	ТНОк ♦Л	Гл. дно ♦УЗИ щ. ж.
1 2.23.	Мышьяк и его	ТДЛОкН	Метгемоглобин, тельца

	соединения	♦УОА	Гейнца, АК (рет, тр), бил, АСТ,АЛТ ♦УЗИ б/п
1.2.24.	Никель и его соединения	ТРЛДСт *ОкОУА	ФВД, Р-гр./2пр, ♦УЗИ б/п, * спец. Ад
1.2.25.	Озон	ТЛ ♦НА	ФВД
1.2.26.	Оксиды органические и перекиси	ТДНЛ ♦ОкУОА	ФВД ♦бил, ACT, АЛТ. *УЗИ б/п
1.2.27.	Олово и его соединения	тлд *Н	ФВД
1.2.28.	Платиновые мет. и их соединения	тдл ♦РОкА	ФВД * Р-гр./2пр. спец. Ад
1.2 29.	Ртуть и ее соединения	ТНОкСт *УПс	Ртуть в моче
1.2.30.	Свинец
1.2.30.1.	Свинец и его неорганические соединения	ТНЛ *ОкСтУ	АК (рет, тр, бзэ), АЛК или КП в моче, свинец в крови
1.2.30.2.	Свинца органические соединения	ТН ♦ДОкСт	АК (рет, тр, бзэ),
1.2.31.	Селен, теллур и их соединения	ТЛ ♦ДНА	ФВД
1.2.32.	Сера и ее соединения
1.2.32.1.	Серы оксиды, кислоты	ТЛДОк *РА	ФВД *Р-гр/2пр
1.2.32.2	Дигидросульфид	ТНЛОкД	ФВД
1.2.32.3.	Углерод дисульфид	ТНОкСтПс ♦ДЛУ
1.2.32.4.	Тиолы	тлн *ДОк
1.2.32.5	Тиурам Д	тлд *ОкНА	*бил, ACT, АЛТ, спец. Ад
1.2.33.	Спирты:
1.2.33.1.	Алифатические и ароматические	ТНОк ♦ПсНаркДЛ
1.2.33.2.	Метанол 1/1г	ТНОк *ПсНаркДЛ
1.2.34.	Сурьма и ее соединения	ТЛД ♦НУА	ФВД * спец. Ад
1.2.35.	Таллий, индий, галлий и их соединения	ТРВДЛ ♦ПсА	АК (бзэ, рет.тр) ♦Р-гр./2пр, бил, ACT, ♦АЛТ, ГГТ
1.2.36.	Титан, цирконий, гафний	ТРЛОк ♦ДНА	ФВД, Р-гр./2пр,
1.2.37.	Углерод оксид	ТН *У	Карбоксигемоглобин ♦АК (рет)
1.2.38.	Углеводороды ароматические (бензол,	тнд *Л0кУ011сНарк	АК (рет, тр, бзэ) АЛТ ACT бил

	толуол и пр.)		•ПТ, ЭЭГ, ЭНМГ, УЗИ б/п
1 2.39.	Углеводородов ароматических амино- и нитросоединения и их производные	ТНОкД *Пс	АК (рет, тр, бзэ) бил •АЛТ, ACT, ITT
1 2 40.	Изоцианаты	ТРДЛОк •НА	ФВД, Р-гр./2пр, •АК (тр, бзэ), * спец Ад
12 41	1 -амино-2-метибензол	ТРУ •ДЛЮ	Р-гр./2пр, * спец. Ад
1,2.42.	Углеводородов ароматических галогенопроизводные: хлорбензол, бромбензол	ТРНЛОк *ДА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр, рет) •бил, ACT, АЛТ, ГГТ
1.2.43.	Углеводороды ароматические полициклические (нафталин, антрацен)	ТРДЛОк *НУОА	ФВД, Р-гр/2пр, АК (тр, рет) •бзэ, бил, ACT, АЛТ, УЗИ б/п
1.2.44.	Углеводороды гетероциклические (фуран, пиридин)	ТДЛОк *А	АК (тр, рет) •бил, ACT, АЛТ
1.2.45.	Углеводороды алифатические предельные, непредельные
1 2.45.1	Метан, этан, пропан, ацетилен	ТЛ *НДА	АК (тр, рет), бил •ACT, АЛТ
1.2.45.2.	Бута-1,3-диен	тдл •НОкУО	* бил, ACT, АЛТ УЗИ б/п
1 2.45.3	Скипидар	тдл •ОкНА	ФВД • бил, ACT, АЛТ спец. Ад
1.2.46.	Углеводородов алифатических галогенопроизводные
1.2.46.1.	Дихлорметан, тетрахлорметан, трихлорметан (хлороформ), фторотан	ТДЛНСт •ОкУНар	ФВД * бил, ACT, АЛТ
1 2.46.2.	Хлорэтен, хлорвинил	ТРДНЛХСт •ОкУО	Р-гр./2пр, АК (тр, рет) бил, ACT, АЛТ •ГГТ, P-кистей, РВГ, УЗИ б/п
1.2.47.	Углеводородов алифатических амино- и нитросоединения (метиламин, этиленимин)	тдл •ОкНА	АК (тр, рет) •метгемоглобин. тельца Гейнца, бил, ACT, АЛТ
1.2.48.	Гидроксибензол (фенол)	тдл *ОкУА	АК (тр, рет) * бил, ACT, АЛТ
1 2.49.	Фосфор и его соединения

1.2.49.1.	Фосфор и его неорганические соединения	ТЛСт ♦ОкДНРОртА	ФВД, *Р - тр. костей, бил, ХЭ, ACT, АЛТ
1.2.50	Хиноны и их производные (нафтохиноны, бензохиноны)	ТДЛОк ♦А	ФВД
1.2.51	Хром триоксид, хромовая кислота	ТРДЛОк ♦УОА	ФВД, Р-гр./2пр ♦бил, ACT, АЛТ, ГТТ, спец. Ад
1.2.52.	Цианистые соединения
1.2.52.1.	Цианистоводородная кислота, соли (цианистый калий, хлорциан)	ТДЛНСт *Ок	ФВД, АЛТ, ACT, бил
1.2.52.2.	Акрилонитрил	ТДНЛ *ОкУА	’ACT. АЛТ, бил,
1.2.53.	Цинк и его соединения	тлд ♦А	ФВД
1.2.54.	Эфиры сложные кислот органич.
1.2.54.1.	Эфиры сложные уксусной кислоты	ТДНЛ ♦У	♦бил, ACT, АЛТ, ЭНМГ
1.2.54.2.	Эфиры сложные акриловой кислоты (метилакрилат и ир.)	тдл *н	ФВД ♦бил, ACT, АЛТ
1.2.54.3.	Эфиры сложные фталевой и терефталевой кислот	ТДНЛ *А	ФВД, АК (тр, бзэ) ♦бил, ACT, АЛТ, ЭНМГ
1.3.1.	Красители и пигменты органические	ТРДУЛ *ОкО	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр) ♦бил, ACT, АЛТ, ГТТ, УЗИ б/п
1.3.2.	Пестициды
1.3.2 1.	Хлорорганические	ТДНЛОк ♦А	ФВД, АК (тр, рет) ♦бил, ACT, АЛТ, ГГТ
1.3.2.2.		ТДНЛОк ♦А	ФВД, АК (тр, рет) ♦бил, ACT, АЛТ, ГГТ
1.3.2.2.	Фосфорорганические	ТДНЛОк *АПс	ФВД, АК (тр,рет)ХЭ ♦бил. ACT, АЛТ, ГГТ
1.3.2.3.	Ртутьорганические	тн ♦ДЛПсСтОкА	Ан, мочи на ртуть ♦Ан крови на ртуть, моч, креат, ЭЭГ
1.3.2.4.	Производные кислот карбаминовых	ТРДЛОк ♦А	ФВД, Р-г/к, АК (тр, рет) ♦метгемоглобин, тельца Гейнца, бил, ACT, АЛТ
1.3.2.5.	Производные кислот алифатических хлорированных	ТЛ *А	ФВД ♦бил, ACT, АЛТ
1.3.2.6.	Производные кислоты хлорбензойной	ТДЛНОк ♦А	ФВД ♦бил, ACT, АЛТ
1.З.2.7.	Производные кислоты хлороксиуксусной	ТДЛНОк ♦А	ФВД ♦бил, ACT, АЛТ
1.3.2 8.	Кислоты хлорфенокси- масляной производные	ТДНЛОк ♦А	ФВД, АК (тр) ♦бил, ACT, АЛТ

1.3.2.9

Кислот карбоновых анилиды

галоидозамещенные

ТДНЛОк

♦А

* ACT, АЛТ, ГГТ

1.3.2.10

1.3.2.11

1.3.2.12

Производные

мочевины и гуанедина

ТДЛОк

*ЭНА

*УЗИ щ.ж.

Производные

симмгразипов

ТШ1

*АК (тр, ♦ACT, АЛТ

рет),

Гетероциклические
соединения различных

групп

ТДНЛОк

♦А

ФВД, АК (тр, рет), *АЛТ, ACT, бил

1.3. 2.13.

Хлорацетоанилиды

ТДЛОк

♦НА

ФВД

* АЛТ, ACT, бил

I. 3 2.14

Пиретроиды (бифентрин, перметрин и пр.)______________

ТЛОк

*Н

ФВД

* АЛТ, ACT, бил

I 3 2 15.

Производные

сульфанилмочевины

ТЛОк

*НЭ

ФВД

* АЛТ, ACT, бил, ГТТ

I 3,2.16.

Азолы

ТНЛОкД

*А

ФВД

* АЛТ, ACT, бил

1.3..3.

Синтетические моющие средства

ТРДЛОк

*А

ФВД, Р-гр./2пр * АЛТ, ACT, бил, спец.

Ад_________________

1.3. 4____

1.3.4.1

Синтетические полимерные материалы (смолы, лаки, клеи и пр.)

Аминопласты,

карбопласты

ТДЛН

♦А

ФВД

спец. Ад

1.3.4.2.

I 1 437"

I 3.4А~

Полиакрилаты

ТДЛН

♦А

ФВД, АК( рет) * спец. Ад

Полиамиды

ТДЛОк

♦А

ФВД

* спец. Ад

Поливинилхлорид

1.3 4.4.1.

I 3.4 4.2.

I 3.4.4 3.

I.3. 4. 5

I.3.4..6 1.3.4.7.

В условиях производства ___

В условиях применения

ТРДНЛХ

♦ОкОА

ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр), Р-кистей, бил, ACT, АЛТ *ГГТ, УЗИ б/п, спеп. Ад

Полимер бензола с этенилбензолом

ТДЛОкУ

ФВД, АК (рет, тр)

* АЛТ, ACT, бил, ГГТ

Полиолефины

ТДЛОк

♦НА

ФВД

* АЛТ. ACT, бил

Полисилоксаны

ТДЛ

♦А

ФВД

Полистиролы

ТДЛ

♦Ок

ФВД, АК (тр, рет)

I. 3. 4. 8.

Полиуретаны

ТДЛ

♦ОкНА

ФВД ♦спец. Ад

I .3. 4..9.

Полиэфиры

ТДЛ

♦Окна

ФВД

♦ спец. Ад

I. 3. 4.10.

Угле- и органопластики

ТРДЛ

♦НА

ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр)

I .3. 4. 11.

Фенопласты

ТДЛ

♦НОкА

ФВД, Р-гр./2пр

I .3.4..12.

Фторопласты

ТЛДН

ФВД

		*А
1.3.4.13.	Фурановые полимеры	ТДЛОк *А	ФВД
1.3.4.14.	Эпоксидные полимеры	ТДЛОк *НА	ФВД
1.3.5.	Смеси углеводородов: нефти, бензины 1/1г	ТРДНЛ *ОкУОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр) *бил, ACT. АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п
1.3.6.	Бесхлорметиловый и хлорметиловый 1/1 г	ТРДНЛ *ОкУОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр) *бил, ACT, АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п
1.3.7.	Г азы шинного пр-ва вулканизационные	ТРДНЛ *ОкУОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр) *бил, ACT, АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п
1.3.8.	Агрохимикаты
1.3.8 1.	Фосфорные удобрения	ТДЛ *ОкА
1.3.8.2.	Азотные удобрения	ТДЛ *ОкА
1.3.9.	Вредные производственные факторы фармакологических производств, в т.ч.
1.3.9.1.	Антибиотики	ТДЛ *ОкАН	ФВД "спец Ад
1.3.9.2.	Противоопухолевые
1.3.9.2.1.	Производство 1/1г	ТРЛД *НОкОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр) *бил, ACT, АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п, спец. Ад
1.3.9.2.2.	Применение 1/1 г	ТРЛД *НУОкОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр) *бил, ACT,АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п, спец. Ад
1.3.9.3.	Сульфаниламиды	ТДЛОк *А	ФВД АК рет, тр)
1.3.9.4.	Гормоны
1.3.9.4.1.	Производство 1/1г	ТДЛОкН *ЭРОА	ФВД, Р-гр./2пр, *бил, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, УЗИ б/п, гормон, проф
1.3.9.4.2.	Применение	ТДЛОк *НЭРОА	ФВД, Р-гр./2пр, "бил, ACT, АЖ, ЩФ, ГГТ, УЗИ б/п, гормон, проф.
1.3.9.5.	Витамины	ТДЛ *АНОк	ФВД * спец. Ад
1.3.9.6.	Наркотики, психотропные 1/1 г	ТННар *ПсА	Психологическое тестирование бил. ACT, АЛТ, ГТТ
1.3.9.7.	Лекарственные прей., не вошедшие в и 1 3 8 1-1.3.86 1/1г	ТДЛ *АНОк	ФВД * спец. Ад

'2. Биологические факторы
2.1	Грибы продуценты, дрожжи, БВК	ТРДЛ ‘АНОкСт	ФВД, Р-гр./2пр ‘микроскопия мокроты, микологическое исследование ♦бил, ACT, АЛТ, ГГТ
2.2	Ферментные препараты, биостимуляторы	ТДЛ *АНОк	ФВД бил, ACT, АЛТ, ГГТ, спец. Ад
2.3	Аллергены, препараты крови, иммунобиологические препараты	ТДЛР *АНОк	ФВД, Р-гр./2пр * HBsAg. IgMG, AntiHCV, ВИЧ (при согласии работника)
2.4	Инфицированный материал или материал, подозрительный на заражение микроорганизмами 3-4 групп патогенности или гельминтами 1/1 г	тид *ЛОкА	Анализ кала на я/г
2.5	Материалы, зараженные или подозрительные на заражение
2.5.1	Микроорганизмами 1-2 групп 1/1г	ТИДЛОк *СтА
2.5.2	Вирусами гепатитов В, С, СПИДа 1/квартал	ТИЛДОк *ОА	* HBsAg, IgMG, AntiHCV, ВИЧ (при согласии работника) ‘бил, ACT, АЛТ, УЗИ б/п,
2.6	Биологические токсины (яды животных, рыб, растений) 1/1г	ТДНЛ *А	‘спец. Ад
2.7	Пыль животного и растительного происхождения ИДР- __________________	ТРЛД *ОкОА	ФВД, Р-гр./2пр
\|3. Физические факторы
3.1	Ионизирующие излучения, радиоактивные вещества 1 /1 г	ТДОкНЛХ *0		ФВД, АК (тр, рет), Р-гр./2пр *УЗИ б/п, щ.ж., маммография (ж)
3.2	Неионизирующие излучения
3.2.1	Электромагнитное излучение оптического диапазона (излучение от лазеров Ш, IV классов опасности)	ТОкДН		Ак (тр, рет) Глазное дно
3.2.2	Электромагнитное поле
3.2.2.1	Электромагнитное поле	ТНОк		Ак (тр, рет)

	(10 кГц-300 ГГц)	*ЭД	♦бзэ, гормональный статус
3.2.2.2.	Электромагнитное поле промышленной частоты	ТН *Э	Ак (тр, рет) ♦бзэ
3.2.2.3.	Электростатическое поле, постоянное магнитное поле	ТНОк	Ак (тр, рет)
3.2.2.4.	Электромагнитное поле от ПЭВМ более 50% рабочего времени	тно	Глазное дно
3.2.2.5.	Измененное геомагнитное поле (экранированные помещения, заглубленные сооружения)	ТН *э	Ак (тр, рет) ♦бзэ
3.3.	Ультрафиолетовое излучение	ТДОкЛ ♦НО	Результаты осмотра окулиста
3.4.	Вибрация
3.4.1.	Локальная вибрация	ТНЛОкХ *ДР	Паллестезиомегрия, 03 ♦хол. проба, РВГ, УЗИ пер.сос, P-кистей, ис. вестиб. ап
3.4.2.	Общая вибрация	ТНЛОкХ	Паллестезиометрия, 03 ♦хол. проба, РВГ УЗИ пер.сос, P-кистей, ис. вестиб. ап., аудиометрия
3.5.	Производственный шум 1/1г	ТЛНОк	Аудиометрия ♦ис. вестиб. ап.
3.6.	Ультразвук контактный, воздушный	тих ♦ЛОк	*РВГ, ис. вестиб ап, ЭНМГ, глазное дно
3.7.	Инфразвук	ТЛИ *Ок	Аудиометрия, ис. вестиб. Ап
3.8.	Пониженная температура воздуха в производственных помещениях	тндлх	Термометрия ♦холодовая проба, РВГ вен нижних конечностей
3.9	Повышенная температура воздуха в производственных помещениях	ТДНОк	♦РВГ/ УЗИ пер сое
3.10.	Тепловое излучение	ТДНОк	♦РВГ/УЗИ пер. сос.
3.11.	Повышенное и пониженное давление окружающей газовой и водной среды 1/1г	ТЛНОкХДСт	АК (рет, тр, бзэ), Р-придат. пазух
3.12.	Световая среда 1/1г	ОкН
4. Факторы трудового процесса

4.1	Физические перегрузки 1/1г	ТНХОк *Р	03 с коррекцией ♦УЗИ пер. сос., Р-гр. сует., поз-ка
4.2	Пониженная гравитация (невесомость) 1/1г	ТНХОкЛД АСтНарПс УЭР	Аудиометрия, ис. вестиб. ап, УЗИ б/п, щ.ж., омт, УЗИ пер.сос., Р-прид паз *Р- сует., поз-ка, ФВД, ACT, АЛТ, бил, глюк, креат, хс, К, Na, Са, Э1СГ, ЭЭГ, коагулограмма
4.3	Повьппенная гравитация 1/1г	ТНХОкЛД АСтНарПс УЭР	Аудиометрия, ис. вестиб ап, УЗИ б/п, щ.ж., омт, УЗИ пер. сос., Р-прид.паз ♦Р-суст, поз-ка, ФВД, ACT, АЛТ, бил, глюк, креат, хс, К, Na, Са, ЭКГ, ЭЭГ, коагулограмма
4.4	Сенсорные нагрузки
'4.4.1	Размер объекта различения (подкласс вредности 3.2.) 1/1г	ТОк *Н
4.4.2	Размер объекта различения (подкласс вредности 3.1.)	ТОк ♦Н
4.4.3	Работы с оптическими приборами	ТОк ♦НА

* дополнительно привлекаются необходимые для проведения осмотра врачи-специалисты, осуществляются дополнительные лабораторные и функциональные исследования и учитываются дополнительные медицинские противопоказания.

Вещества, отмеченные в перечне знаком «А», являются аллергенами, шиком «К» - канцерогенами, знаком «Ф» - обладают фиброгенным эффектом, знаком «Р» - опасны для репродуктивного здоровья человека.

Т-терапевт

Н- невролог

Х - хирург

Ок - окулист

Л - лор

Д - дерматолог А - аллерголог

Ст - стоматолог Нap - нарколог Пс - психиатр

У - уролог

Э- эндокринолог

Р - рентгенолог

О - онколог

Инф - инфекционист

ФВД - функция внешнего дыхания

Р тр. костей -рентгенография длинных трубчатых костей

Р-гр./2пр - рентгенография грудной клетки в 2 проекциях

Р - кистей - рентгенография кистей

Р - прид. паз. - рентгенография придаточных пазух

АК - общий анализ крови

бил, ACT, АЛТ - билирубин, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза при биохимическом исследовании крови ВСК - время свертывания крови

УЗИ б/п, щ.ж., омт - УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза

УЗИ пер. сос. - УЗИ периферических сосудов

УЗИ орг. миш. - УЗИ органов-мишеней

РВГ - реовазография 03 - острота зрения

ис. вестиб. ап. - исследование вестибулярного аппарата спец. Ад - специфическая аллергодиагностика

1/1г-один раз в год

1/2г - один раз в два года

1/квартал - один раз в квартал

Таблица 2. Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников __________________________

№ п.п.	Наименование работ и профессий; периодичность осмотров	Участие врачей- специалистов	Лабораторные и функциональные исследования
г	Работы на высоте 1/1г	ТНОкХЛПс	03, аудиометрия, ис вестиб. ап.
и.	Крановщик 1/2г	ТНОкХЛПс	03, аудиометрия, ие. вестиб. ап.
1.2.	Работа лифтера 1/2г	ТНОкЛ	03, аудиометрия, ис. вестиб. ап.
2.	Работы по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок 1/2г	ТОкЛН	03, аудиометрия, ие. вестиб. ал.
3.	Работы по охране и восстановлению лесов 1/2г	ТНХЛОк	03, аудиометрия, ис вестиб. ап., РВГ нижних конечностей

100

4	Работы в особых географических регионах 1/1г	ТНОкХЛСтД Пс	ФВД, ис. вестиб. ап., аудио метрия
4. 1	Работы в нефтяной и газовой 1промышленности
4.2	Работы на Гидрометеорологических станциях, сооружениях связи
4 .3	Геологоразведочные и строительные работы
4 .4	Работы по трудовому договору в районах Крайнего Севера
5	Работы по обслуживанию сосудов под давлением 1/2г	ТОкЛНДСт	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия
6	Работы с взрывч. мат. 1/1г	ТНОкЛПсД	ФВД
7	Работы в военизированной охране 1/1 г	ТНЛОкДХПс Нар	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия
8	Работы, выполняемые газоспасательной службой 1/1 г	ТНЛОкХСтП сНа	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия
9	Работы аварийно- спасательной службы при чрезвычайных ситуациях 1/1г	ТЛНОкХПсН арСт	ФВД, ис. вестиб ап., аудиометрия
10	Работы на механическом оборудовании, с открытыми движущимися механизмами 1/2г	ТОкНЛ	ис. вестиб. ап., аудиометрия
11	Работы под водой 1/2г	ТНЛОкХСт	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия
12	Подземные работы 1 /1 г	ТЛОкХСт *Пс	ФВД, ис. вестиб. ап., аудио метрия
13	Работы, выполняемые в противогазе 1/2г	ТЛНОкХПсС т	ФВД
14	Работы в организациях пищевой	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной

101

	промышленности 1/1г		тиф, гельминтозы; мазок из зева
15.	Работы в организациях общественного питания 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф, гельминтозы; мазок из зева
16.	Работы, выполняемые учащимися в период практики в организациях, где сотрудники проходят предварительные и периодические медицинские осмотры 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф, гельминтозы; мазок на гонорею
17.	Работы медперсонала роддомов, детских больниц, детских поликлиник 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на гельминтозы; мазок на гонорею
18	Работы в образовательных организациях 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW. исследования на брюшной гиф, гельминтозы; мазок на гонорею; мазок из зева
19.	Работы в детских и подростковых оздоровительных организациях 1 /1 г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции брюшной тиф, гельминтозы; мазок на гонорею
20.	Работы в дошкольных образовательных организациях, домах ребенка 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф; мазок на гонорею
21.	Работы в организациях бытового обслуживания 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф; мазок на гонорею
22.	Работы в бассейнах, водолечебницах 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, мазок на гонорею
23.	Работы в гостиницах, общежитиях, пассажирских вагонах, в должности стюардессы 1/1г	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, мазок на гонорею
24.	Работы в организациях медпромышленности и аптечной сети 1/1г	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на гельминтозы; мазок на гонорею
25.	Работы на водопроводных сооружениях, по обслуживанию	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на гельминтозы; мазок на гонорею

102

	водопроводных сетей 1/1г
26	Работы, связанные с переработкой молока и изготовлением молочных продуктов 1/1г	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф, гельминтозы; мазок на гонорею
27	Управление наземными	ТНОкЛХДПс	Рост, вес, группа крови,
	транспортными	На	аудиометрия, ис. вестиб. ап.,
	средствами 1/2г	*Э	определение нолей зрения

ис вестиб. ап. - исследование вестибулярного аппарата Р-гр./2пр - рентгенография грудной клетки в 2 проекциях RW - анализ крови на сифилис

0З- острота зрения

исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф - исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое исследование на брюшной тиф

I /1 г - один раз в год

I /2г - один раз в два года

Сокращения наименований врачей-специалистов указаны в табл. 1 приложения.

103

ГОНЧАРОВ Николай Гавриилович СТОНОГИНА Вера Петровна – кандидат медицинских наук, svas70@mail.ru

ЛУКЪЯНЦЕВА Дарья Валерьевна МАРКОВА Яна Валерьевна ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ Марина Игоревна

скачать курс лекций